抗血小板治疗争议与选择讲稿.ppt

关于抗血小板治疗争议与选择第一页，讲稿共三十页哦Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb.2011;18(6):431-42.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷FDA批准的口服抗血小板药物批准的口服抗血小板药物 19881988年FDAFDA批准 单用疗效有限，剂量过大可能增加出血风险 19911991年年FDAFDA批准批准 第一个噻吩并吡啶类不可逆P2Y12P2Y12受体拮抗剂 副作用：中性粒细胞减少/血小板减少性紫癜 19981998年FDAFDA批准 P2Y12P2Y12受体拮抗剂，不可逆结合 20012001年中国上市，ACSACS常用药物之一 20092009年FDAFDA批准 P2Y12P2Y12受体拮抗剂，不可逆结合 快速起效，更强血小板抑制 20112011年FDAFDA批准 P2Y12P2Y12受体拮抗剂，可逆性结合 快速起效，更强血小板抑制，主要 出血与氯吡格雷相当第二页，讲稿共三十页哦P2Y12受体拮抗剂药代动力学特性受体拮抗剂药代动力学特性受体拮抗剂药代动力学特性受体拮抗剂药代动力学特性ESC the task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011,3种药物的说明书氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛分类分类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类环戊基三唑嘧啶类环戊基三唑嘧啶类(CPTP)(CPTP)激活激活前体药物，前体药物，经肝脏代谢活化经肝脏代谢活化前体药物，前体药物，经肝脏代谢活化经肝脏代谢活化非前体药物非前体药物与与P2YP2Y1212受受体结合体结合不可逆不可逆不可逆不可逆可逆可逆起效时间起效时间2-42-4小时小时3030分钟分钟3030分钟分钟持续作用时持续作用时间间3-103-10天天5-105-10天天3-43-4天天给药方案给药方案300mg300mg负荷负荷,75mg/d75mg/d维持维持60mg60mg负荷负荷,10mg/d10mg/d或或5mg/d5mg/d维持维持180mg180mg负荷负荷,90mg bid90mg bid维持维持半衰期半衰期7-97-9小时小时7 7小时小时7 7小时小时第三页，讲稿共三十页哦第四页，讲稿共三十页哦血小板对抗血小板药物治疗的反应多样性血小板对抗血小板药物治疗的反应多样性血小板对抗血小板药物治疗的反应多样性血小板对抗血小板药物治疗的反应多样性 5M ADP-诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率(%)-20-10,011,2031,4051,6071,8091,100患者数患者数低反应者缺血性事低反应者缺血性事件率更高件率更高?高反应者出血风险高反应者出血风险更高更高?Serebruany V et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:2465110%80%80%血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性 (Variability Of ResponseVariability Of ResponseVariability Of ResponseVariability Of ResponseVariability Of ResponseVariability Of Response,VOR),VOR),VOR),VOR),VOR),VOR)：不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不：不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不：不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不：不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不：不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不：不同患者对同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应同抗血小板效应同抗血小板效应同抗血小板效应同抗血小板效应同抗血小板效应 阿司匹林低反应：阿司匹林低反应：阿司匹林低反应：阿司匹林低反应：药物治疗后花生四烯酸（药物治疗后花生四烯酸（药物治疗后花生四烯酸（药物治疗后花生四烯酸（AAAAAAAA）诱导的血小板聚集率）诱导的血小板聚集率）诱导的血小板聚集率）诱导的血小板聚集率 20%20%20%20%氯吡格雷低反应：氯吡格雷低反应：氯吡格雷低反应：氯吡格雷低反应：聚集率聚集率聚集率聚集率10%10%10%10%（聚集率聚集率聚集率聚集率 =基线最大聚集率基线最大聚集率基线最大聚集率基线最大聚集率 药物治疗后最大聚集率）药物治疗后最大聚集率）药物治疗后最大聚集率）药物治疗后最大聚集率）第五页，讲稿共三十页哦研究提示亚洲人群慢代谢基因型比例较其他人种高研究提示亚洲人群慢代谢基因型比例较其他人种高研究提示亚洲人群慢代谢基因型比例较其他人种高研究提示亚洲人群慢代谢基因型比例较其他人种高*2*2频率频率频率频率*3*3频率频率频率频率%IM%IM%PM%PM高加索人高加索人高加索人高加索人0.140.140.00.024%24%2%2%非洲裔美国人非洲裔美国人非洲裔美国人非洲裔美国人0.180.180.0080.00830%30%3.5%3.5%亚洲人亚洲人亚洲人亚洲人0.270.270.090.0946%46%10.0%10.0%CYP2C19 LoFCYP2C19 LoF等位基因对血小板反应的贡献：等位基因对血小板反应的贡献：12%12%中间代谢产物中间代谢产物(IM)(IM)：*1/*2*1/*2、*1/*3*1/*3弱代谢物弱代谢物(PM)(PM)：*2/*22/*2、*2/*32/*3、*3/*33/*3第六页，讲稿共三十页哦使用第一代使用第一代使用第一代使用第一代DESDESDESDES：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生率相似，：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生率相似，：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生率相似，：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生率相似，较西方注册研究的数据低。较西方注册研究的数据低。较西方注册研究的数据低。较西方注册研究的数据低。但真实世界中亚洲人发生但真实世界中亚洲人发生但真实世界中亚洲人发生但真实世界中亚洲人发生DESDESDESDES术后支架血栓比例较西方术后支架血栓比例较西方术后支架血栓比例较西方术后支架血栓比例较西方人群低人群低人群低人群低 随访（年）随访（年）发生率发生率(%)(%)伯尔尼伯尔尼伯尔尼伯尔尼/鹿特丹鹿特丹鹿特丹鹿特丹 注册研究注册研究注册研究注册研究j-Cypherj-Cypher(日本注册研究日本注册研究日本注册研究日本注册研究)AMC AMC(韩国中心注册研究韩国中心注册研究韩国中心注册研究韩国中心注册研究)0 01 13 30.00.01 12 23 35 54 42 21.7%1.7%2.3%2.3%2.2.9 9%0.5%0.5%0.6%0.6%0.0.5 5%0.0.8 8%1.01.0%0.0.7 7%1.21.2%RCTsRCTs第七页，讲稿共三十页哦已知的遗传和非遗传因素已知的遗传和非遗传因素已知的遗传和非遗传因素已知的遗传和非遗传因素仅解释了仅解释了VPRVPR机制中的一小部分机制中的一小部分(11.5%11.5%11.5%11.5%)；CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性的影响的影响在氯吡格雷反应多样性变化中只占在氯吡格雷反应多样性变化中只占5.2%5.2%5.2%5.2%，对于治疗后高残留血，对于治疗后高残留血小板聚集的检测敏感性仅小板聚集的检测敏感性仅45.1%45.1%，特异性，特异性75%75%。VORVORVORVOR（血小板反应多样性）机制探讨：（血小板反应多样性）机制探讨：遗传因素只起部分作用，更多其它因素值得关注遗传因素只起部分作用，更多其它因素值得关注根据多元线性回归模型，分析氯吡格雷反应多样性的影响因素根据多元线性回归模型，分析氯吡格雷反应多样性的影响因素CYP2C19*2基因多态性年龄（每增加1年）高血压糖尿病BMI（kg/m2）血小板（x109/L）ACE抑制剂硝酸盐类维拉帕米/地尔硫卓既往使用球囊血管成形术CABG史左室功能受损CCS 心绞痛 III级或者IV级第八页，讲稿共三十页哦为一项前瞻性、单中心、单盲研究，为一项前瞻性、单中心、单盲研究，5555例例STEMISTEMI患者行直接患者行直接PCIPCI治疗，随机分为普拉格雷组治疗，随机分为普拉格雷组(60mg/10mg)(60mg/10mg)和替格瑞洛组和替格瑞洛组(180mg/90mgbid)(180mg/90mgbid)，随访，随访5 5天，分别在随机时及随机后天，分别在随机时及随机后1,2,6,24h1,2,6,24h以及以及5d5d时检时检查血小板活性。查血小板活性。最新临床研究：对最新临床研究：对STEMISTEMISTEMISTEMI患者，患者，患者，患者，替格瑞洛、普拉格雷治疗后亦均存在一定比例替格瑞洛、普拉格雷治疗后亦均存在一定比例替格瑞洛、普拉格雷治疗后亦均存在一定比例替格瑞洛、普拉格雷治疗后亦均存在一定比例VPRVPRVPRVPR208PRU208PRU(事后分析的临界值事后分析的临界值)230PRU230PRU(研究设计中的临界值研究设计中的临界值)采用采用VerifyNowVerifyNow分析法检测分析法检测接受治疗后接受治疗后2h2h(临界值临界值208PRU):208PRU):替格瑞洛组替格瑞洛组46.2%46.2%出出现血小板低反应现血小板低反应普拉格雷组普拉格雷组34.6%34.6%出出现血小板低反应现血小板低反应PRU=P2YPRU=P2Y1212反应单位反应单位第九页，讲稿共三十页哦血小板反应与临床结局：相关性尚待进一步确认血小板反应与临床结局：相关性尚待进一步确认新近多项临床研究显示，血小板功能检测结果与临床结局新近多项临床研究显示，血小板功能检测结果与临床结局无明确相关性无明确相关性，通过检，通过检测结果调整治疗的策略并测结果调整治疗的策略并无显著优势无显著优势研究研究研究研究研究设计研究设计研究设计研究设计研究结论研究结论研究结论研究结论TRILOGY ACSTRILOGY ACS亚亚组研究组研究1 1（20122012）普拉格雷普拉格雷 vs vs 氯吡格雷，氯吡格雷，VerifyNowVerifyNow检测检测ACSACS患者基线及治患者基线及治疗后血小板功能疗后血小板功能未发现血小板反应与临床终点的未发现血小板反应与临床终点的发生存在相关性发生存在相关性SCAARSCAAR亚组研究亚组研究2 2（20112011）VerifyNowVerifyNow、VASPVASP两种方法检测两种方法检测明确出现支架内血栓明确出现支架内血栓(STh)(STh)和心梗和心梗(MI)(MI)患者血小板反应性患者血小板反应性对于对于PCIPCI术后发生术后发生STh/MISTh/MI事件者，事件者，血小板功能检测结果与结局血小板功能检测结果与结局无明无明确相关性确相关性ARCTICARCTIC研究研究3 3（20122012）调控治疗组调控治疗组vsvs常规治疗组常规治疗组调控治疗组支架置入前后检测血调控治疗组支架置入前后检测血小板活性，并据此调整抗血小板小板活性，并据此调整抗血小板药物或剂量药物或剂量支架置入前后通过血小板功能检支架置入前后通过血小板功能检测调整治疗的策略并测调整治疗的策略并未改善患者未改善患者临床结局临床结局1.Gurbel PA,Erlinge D,Ohman EM,et al.JAMA.2012;308(17):1785-94.2.Varenhorst C,Koul S,Erlinge D,et al.Am Heart J.2011;162(2):363-71.3.Collet JP,Cuisset T,Rang G,et al.N Engl J Med.2012;367(22):2100-9.第十页，讲稿共三十页哦欧美指南尚未推荐血小板功能检测为常规项目欧美指南尚未推荐血小板功能检测为常规项目欧美指南尚未推荐血小板功能检测为常规项目欧美指南尚未推荐血小板功能检测为常规项目 Jneid H,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(7):645-81.Jneid H,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(7):645-81.Levine GN,et al.J Am Coll Cardiol.2011.58(24):e44-122.Levine GN,et al.J Am Coll Cardiol.2011.58(24):e44-122.Eur Heart J(2013)34,29493003Eur Heart J(2013)34,29493003Eur Heart J of Cardio-Thoracic Surgery 46(2014)517592Eur Heart J of Cardio-Thoracic Surgery 46(2014)517592指南指南指南指南推荐内容推荐内容推荐内容推荐内容证据等级证据等级证据等级证据等级2011 ACC/AHA 2011 ACC/AHA/SCAI PCI/SCAI PCI使用氯吡格雷治疗的使用氯吡格雷治疗的使用氯吡格雷治疗的使用氯吡格雷治疗的PCIPCI患者患者患者患者不推荐进行常规不推荐进行常规不推荐进行常规不推荐进行常规血小板功血小板功血小板功血小板功能检测能检测能检测能检测C C2012 ACC/AHA 2012 ACC/AHA UA/NSTEMIUA/NSTEMI对于使用噻吩吡啶类治疗的对于使用噻吩吡啶类治疗的对于使用噻吩吡啶类治疗的对于使用噻吩吡啶类治疗的UA/NSTEMIUA/NSTEMI（或（或（或（或ACSACS和和和和PCIPCI后）患者，后）患者，后）患者，后）患者，当血小板功能测定结果可能影响治疗方当血小板功能测定结果可能影响治疗方当血小板功能测定结果可能影响治疗方当血小板功能测定结果可能影响治疗方案时案时案时案时，可考虑进行该检测，可考虑进行该检测，可考虑进行该检测，可考虑进行该检测B B2013 ESC 2013 ESC UA/NSTEMIUA/NSTEMI择期择期择期择期PCIPCI患者（氯吡格雷或阿司匹林）患者（氯吡格雷或阿司匹林）患者（氯吡格雷或阿司匹林）患者（氯吡格雷或阿司匹林）不推荐进行常规不推荐进行常规不推荐进行常规不推荐进行常规血小板功能检测来调整用药方案血小板功能检测来调整用药方案血小板功能检测来调整用药方案血小板功能检测来调整用药方案C C2014 ESC 2014 ESC EACTEACT血运重建指南血运重建指南血运重建指南血运重建指南高风险的特殊患者高风险的特殊患者高风险的特殊患者高风险的特殊患者（支架血栓病史，考虑药物抵抗，（支架血栓病史，考虑药物抵抗，（支架血栓病史，考虑药物抵抗，（支架血栓病史，考虑药物抵抗，高出血风险）可考虑行血小板功能检测、基因检测高出血风险）可考虑行血小板功能检测、基因检测高出血风险）可考虑行血小板功能检测、基因检测高出血风险）可考虑行血小板功能检测、基因检测C C不推荐择期不推荐择期不推荐择期不推荐择期PCIPCI术前或术后常规血小板功能检测（氯吡术前或术后常规血小板功能检测（氯吡术前或术后常规血小板功能检测（氯吡术前或术后常规血小板功能检测（氯吡格雷和格雷和格雷和格雷和ASAASA）并根据检测结果调整用药方案）并根据检测结果调整用药方案）并根据检测结果调整用药方案）并根据检测结果调整用药方案C C a b 第十一页，讲稿共三十页哦第十二页，讲稿共三十页哦抗血小板治疗相关出血：越来越受临床关注抗血小板治疗相关出血：越来越受临床关注抗血小板治疗相关出血：越来越受临床关注抗血小板治疗相关出血：越来越受临床关注出血已成为出血已成为出血已成为出血已成为ACSACS治疗中的一个重要预后指标治疗中的一个重要预后指标缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合复合”结果结果减少出血事件减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标成为进一步提高治疗结果的主要目标第十三页，讲稿共三十页哦大出血大出血大出血大出血/输血持续影响输血持续影响ACSACSACSACS远期结局，且甚于缺血远期结局，且甚于缺血远期结局，且甚于缺血远期结局，且甚于缺血ACUITYACUITY研究中，对于研究中，对于研究中，对于研究中，对于ACSACS患者远期死亡的影响患者远期死亡的影响患者远期死亡的影响患者远期死亡的影响 再发再发再发再发MIMI：随时间而减弱，：随时间而减弱，：随时间而减弱，：随时间而减弱，3030天已无显著性天已无显著性天已无显著性天已无显著性 大出血和非大出血和非大出血和非大出血和非CABGCABG相关输血：存在持续影响，相关输血：存在持续影响，相关输血：存在持续影响，相关输血：存在持续影响，1 1年时仍具显著性年时仍具显著性年时仍具显著性年时仍具显著性大出血大出血 0-10-1天天 2-72-7天天 8-308-30天天 3131天天HR(95%CIHR(95%CI)死亡死亡P P值值0.5 1 2 4 8 16 320.5 1 2 4 8 16 320.0010.0010.0010.0010.0010.0010.120.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0013131天天输血输血 0-10-1天天 2-72-7天天 8-308-30天天 3131天天HR(95%CI)HR(95%CI)Mehran R,Pocock SJ,Stone GW,et al.Eur Heart J.2009;30(12):1457-66.Mehran R,Pocock SJ,Stone GW,et al.Eur Heart J.2009;30(12):1457-66.第十四页，讲稿共三十页哦ACSACS患者患者(n=396)(n=396)成功置入支架，接受成功置入支架，接受ASA+ASA+普拉格雷普拉格雷1 1个月个月小出血临床常见，显著降低患者治疗依从性小出血临床常见，显著降低患者治疗依从性小出血临床常见，显著降低患者治疗依从性小出血临床常见，显著降低患者治疗依从性1 1个月内普拉格雷总停药率个月内普拉格雷总停药率个月内普拉格雷总停药率个月内普拉格雷总停药率6%*6%*滋扰性出血滋扰性出血滋扰性出血滋扰性出血 63%63%内出血内出血内出血内出血 33.3%33.3%令人惊恐的出血令人惊恐的出血 3.7%3.7%1 1个月内总体出血发生率个月内总体出血发生率个月内总体出血发生率个月内总体出血发生率13.6%13.6%采用采用RoysRoys出血分类及定义：出血分类及定义：令人惊恐的出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。令人惊恐的出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。内出血：血肿、内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。小出血小出血=滋扰性或内出血滋扰性或内出血因滋扰性出血或因滋扰性出血或因滋扰性出血或因滋扰性出血或内出血停药内出血停药内出血停药内出血停药 其他原因其他原因其他原因其他原因停药停药停药停药 15.315.3%4 4%P=0.03P=0.03*79%*79%为患者自发停药为患者自发停药第十五页，讲稿共三十页哦合并分析：纳入合并分析：纳入PURSUIT,PARAGON A&B,SYNERGYPURSUIT,PARAGON A&B,SYNERGY四项四项RCTsRCTs，共，共2645126451例例ACSACS患者患者出血后过早停用抗血小板治疗导致临床结局更差出血后过早停用抗血小板治疗导致临床结局更差出血后过早停用抗血小板治疗导致临床结局更差出血后过早停用抗血小板治疗导致临床结局更差32.4%32.4%患者患者患者患者(n=8582)(n=8582)发生院内出血，其中近发生院内出血，其中近发生院内出血，其中近发生院内出血，其中近1/101/10出院后出院后出院后出院后停用任何抗血小板药物：停用任何抗血小板药物：停用任何抗血小板药物：停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加出院后停用抗血小板药物显著增加6 6个月死个月死亡亡/MI/MI/卒中风险卒中风险(14.3%vs(14.3%vs 用药者用药者7.8%7.8%，P0.0001P0.0001)PCIPCI亚组分析：亚组分析：亚组分析：亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内过早停用抗血小板治疗对院内PCIPCI患者长期预后患者长期预后更具危险性更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件事件AT=AT=抗血小板治疗抗血小板治疗第十六页，讲稿共三十页哦TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38研究：普拉格雷的总体疗效与安全性研究：普拉格雷的总体疗效与安全性研究：普拉格雷的总体疗效与安全性研究：普拉格雷的总体疗效与安全性Wiviott SD,Braunwald E,McCabe CH,et al.N Engl J Med.2007;357:2001-15.Wiviott SD,Braunwald E,McCabe CH,et al.N Engl J Med.2007;357:2001-15.事件率事件率()CVCV死亡死亡/MI/MI/卒中卒中CVCV死亡死亡非致死性非致死性MIMI非致死性卒中非致死性卒中(P0.001)(P0.001)(P=0.31)(P=0.31)(P0.001)(P0.001)(P=0.93)(P=0.93)HR=0.81 HR=0.81(0.730.90)(0.730.90)HR=0.76 HR=0.76(0.670.85)(0.670.85)疗效：疗效：普拉格雷普拉格雷显著降低显著降低1515个月个月CVCV死亡死亡/MI/MI/卒中风险卒中风险(主要缺血终点主要缺血终点)达达19%19%；获益主要源于；获益主要源于非致死性非致死性MIMI的降低。的降低。TIMITIMI大出血大出血危及生命危及生命出血出血非致命性非致命性出血出血致命性致命性出血出血颅内出血颅内出血出血率出血率()(P=0.002)(P=0.002)(P=0.03)(P=0.03)(P=0.01)(P=0.01)(P=0.23)(P=0.23)(P=0.74)(P=0.74)HR=4.19 HR=4.19(1.5811.11)(1.5811.11)HR=1.32 HR=1.32(1.031.68)(1.031.68)HR=1.52HR=1.52(1.082.13)(1.082.13)氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷出血：出血：普拉格雷普拉格雷显著增加显著增加非非CABGCABG相关相关TIMITIMI大大出血风险出血风险(主要安全终点主要安全终点)达达32%32%；包括危及生；包括危及生命、致命性出血等。命、致命性出血等。（非（非CABGCABG相关出血）相关出血）合理选择抗血小板药物，积极规避出血风险合理选择抗血小板药物，积极规避出血风险第十七页，讲稿共三十页哦PLATOPLATOPLATOPLATO研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.疗效：替格瑞洛显著降低12个月血管源性死亡/MI/卒中风险(主要缺血终点)达16%；预防卒中无明显获益。随机化时间(天)致命性颅内出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02)(P=0.03)HR=1.19(1.021.38)非CABG相关PLATO大出血非CABG相关TIMI大出血颅内出血(P=0.03)HR=1.25(1.03,1.53)(P=0.06)HR=1.87(0.983.58)出血率()出血：PLATO大出血(主要安全终点)两组无显著差异；但替格瑞洛显著增加非CABG相关大出血风险达19-25%，并增加颅内出血(包括致死性)。060120180240300360121110987654321013累累积发生率积发生率(%)9.811.7HR 0.84(95%CI 0.77-0.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelorMI:5.8%vs 6.9%(p=0.005)心血管死亡4.0%vs.5.1%,(P=0.001)全因死亡：4.5%vs.5.9%(P0.001).strokestroke：1.5%vs.1.3%,（P=0.22)RRR=16%合理选择抗血小板药物，积极规避出血风险合理选择抗血小板药物，积极规避出血风险第十八页，讲稿共三十页哦积极应对积极应对积极应对积极应对ACSACSACSACS抗血小板治疗相关出血抗血小板治疗相关出血标准化出血定义及研究数据收集标准化出血定义及研究数据收集标准化出血定义及研究数据收集标准化出血定义及研究数据收集积极风险评估，识别高出血人群积极风险评估，识别高出血人群积极风险评估，识别高出血人群积极风险评估，识别高出血人群优化治疗，合理选择抗血小板药物优化治疗，合理选择抗血小板药物优化治疗，合理选择抗血小板药物优化治疗，合理选择抗血小板药物抗血小板治疗方案的调整抗血小板治疗方案的调整抗血小板治疗方案的调整抗血小板治疗方案的调整出血处理出血处理出血处理出血处理策略策略策略策略深化深化深化深化出血认知出血认知出血认知出血认知加强加强加强加强出血预防出血预防出血预防出血预防 应对应对应对应对出血并发症出血并发症出血并发症出血并发症第十九页，讲稿共三十页哦2014 ACC/AHA UA/NSTEMI2014 ACC/AHA UA/NSTEMI指南指南 出血风险评估已成为出血风险评估已成为出血风险评估已成为出血风险评估已成为ACSACSACSACS指南推荐的重要一环指南推荐的重要一环2011 ESC UA/NSTEMI2011 ESC UA/NSTEMI指南指南 第二十页，讲稿共三十页哦CRUSADECRUSADECRUSADECRUSADE评分是预测评分是预测评分是预测评分是预测ACSACSACSACS出血风险的有利工具出血风险的有利工具CRUSADE出血评分计算器http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html第二十一页，讲稿共三十页哦缺血高危因素与出血高危因素大多一致缺血高危因素与出血高危因素大多一致缺血高危因素与出血高危因素大多一致缺血高危因素与出血高危因素大多一致Hector Bueno,Francisco Fernandez-Aviles.Heart 2012;98:162-168Hector Bueno,Francisco Fernandez-Aviles.Heart 2012;98:162-168老年患者和肾功能不全等特殊人群老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡ACSACS缺血风险主要预测因素缺血风险主要预测因素年龄较大男性糖尿病肾功能衰竭贫血冠心病/血管史心力衰竭血流动力学障碍（SBP、心率）临床指征不稳定（休克，室性心律不齐）ST段变异心肌标志物升高ACSACS出血风险主要预测因素出血风险主要预测因素年龄较大女性肾功能衰竭糖尿病贫血出血史ST段变异心肌标志物升高冠脉介入治疗过度抗栓（抗栓药使用过多、过量）第二十二页，讲稿共三十页哦发生出血后抗血小板策略调整需基于发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡缺血与出血风险的平衡缺血与出血风险的平衡缺血与出血风险的平衡Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.Circulation.2008;118(18):1894-909.Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志中华内科杂志.2009:48(7):607-11.2009:48(7):607-11.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略缺血出血对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物第二十三页，讲稿共三十页哦2013 ACC/AHA STEMI2013 ACC/AHA STEMI指南指南指南指南PCI术前162-325mg维持剂量81-325mg相对而言，81mg维持剂量更优（当与替格瑞洛合用时）氯吡格雷75mg每天一次普拉格雷10mg每天一次替格瑞洛90mg每天两次氯吡格雷75mg每天一次普拉格雷10mg每天一次替格瑞洛90mg每天两次一旦诊断尽早使用或在PCI时使用600mg氯吡格雷一旦诊断尽早使用或在PCI时使用60mg普拉格雷一旦诊断尽早使用或在PCI时使用180mg替格瑞洛氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛使用超过1年既往有卒中或TIA病史的STEMI患者：不推荐使用普拉格雷负荷剂量维持剂量使用12个月：使用12个月：STEMI行PPCI患者抗栓策略推荐最近几年国内外指南对抗血小板药物推荐一览最近几年国内外指南对抗血小板药物推荐一览最近几年国内外指南对抗血小板药物推荐一览最近几年国内外指南对抗血小板药物推荐一览第二十四页，讲稿共三十页哦2014 ACC/AHA UA/NSTEMI2014 ACC/AHA UA/NSTEMI2014 ACC/AHA UA/NSTEMI2014 ACC/AHA UA/NSTEMI指南指南对NSTE-ACS的PCI患者抗血小板的推荐（无肠溶衣的阿司匹林）一旦诊断，立即给予继之以维持剂量对无法服用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷负荷剂量继之以维持剂量使用氯吡格雷/替格瑞洛与阿司匹林双抗治疗12个月-氯吡格雷-替格瑞洛冠脉支架植入后的患者使用P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）治疗至少持续12个月替格瑞洛在早期侵入性治疗或者缺血指导治疗方面优于氯吡格雷第二十五页，讲稿共三十页哦稳定型冠心病行PCI的患者抗栓推荐择期PCI的患者在术前2小时或者更早服用600mg氯吡格雷对于稳定性冠心病患者，推荐使用氯吡格雷预处理规律服用氯吡格雷75mg的患者，有PCI指征时推荐立即服用600mg负荷剂量氯吡格雷择期PCI术前使用阿司匹林如果没有使用预处理，推荐口服负荷剂量150-300mg（或80-150mg iv）择期PCI推荐氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg维持剂量）GP IIb/IIIa受体拮抗剂只在危急情况下使用2014 ESC EACT 2014 ESC EACT 血运重建指南血运重建指南第二十六页，讲稿共三十页哦2014 ESC EACT 2014 ESC EACT 血运重建指南血运重建指南NSTEMI行PCI患者的抗栓推荐推荐阿司匹林150-300mg负荷剂量口服继之以75-100mg每天一次长期服用常规推荐P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林合用，可以选择的策略有：普拉格雷（60mg负荷剂量继之以10mg/d维持剂量，用于冠脉解剖明确且无禁忌症者）替格瑞洛（180mg负荷剂量继之以90mg bid维持剂量，用于中-高危缺血风险患者）氯吡格雷（600mg负荷剂量继之以75mg/d维持剂量，用于普拉格雷或者替格瑞洛的替代治疗）GPIIb/IIIa受体拮抗剂在紧急情况下或者血栓并发症时使用不推荐对冠脉解剖情况不明的患者使用普拉格雷不推荐对冠脉解剖情况不明的患者使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂第二十七页，讲稿共三十页哦2015 2015 中国中国STEMISTEMI诊疗指南对抗血小板的推荐诊疗指南对抗血小板的推荐阿司匹林更新要点：维持治疗给予75100mg，并推荐长期维持P2YP2Y1212抑制剂相关推荐如图所示抑制剂相关推荐如图所示STEMISTEMI患者类型患者类型患者类型患者类型药物推荐药物推荐药物推荐药物推荐负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量维持时间维持时间维持时间维持时间直接直接直接直接PCIPCI患者患者患者患者挽救性挽救性挽救性挽救性PCIPCI患者患者患者患者延迟延迟延迟延迟PCIPCI患者患者患者患者氯吡格雷氯吡格雷(I A(I A级级级级)600mg600mg75mg/d75mg/d至少至少1212个月个月替格瑞洛替格瑞洛(I B(I B级级级级)180mg180mg90mg bid90mg bid静脉溶栓患者静脉溶栓患者静脉溶栓患者静脉溶栓患者氯吡格雷氯吡格雷(I A(I A级级级级)7575岁岁300mg300mg75mg/d75mg/d1212个月个月7575岁岁75mg75mg75mg/d75mg/d1212个月个月未接受再灌注治疗的未接受再灌注治疗的未接受再灌注治疗的未接受再灌注治疗的患者患者患者患者氯吡格雷氯吡格雷(I B(I B级级级级)75mg/d75mg/d至少至少1212个月个月替格瑞洛替格瑞洛(I B(I B级级级级)90mg bid90mg bid合并房颤需持续抗凝合并房颤需持续抗凝合并房颤需持续抗凝合并房颤需持续抗凝的直接的直接的直接的直接PCIPCI患者患者患者患者氯吡格雷氯吡格雷(IIa B(IIa B级级级级)600mg600mg75mg/d75mg/d未给出持续时间未给出持续时间中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.第二十八页，讲稿共三十页哦总结总结 亚洲人群血小板反应多样性还存在争议亚洲人群血小板反应多样性还存在争议 血小板功能检测与临床结局的关系仍不明确，指南尚血小板功能检测与临床结局的关系仍不明确，指南尚未常规推荐未常规推荐 使用抗血小板药物需要注意缺血与出血的平衡，应充分评估出血风险，防患于未然第二十九页，讲稿共三十页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十页，讲稿共三十页哦