骨关节炎诊治指南.pptx

AAOS美国外科医师协会OARSI国际骨关节炎研究协会第1页/共51页膝关节OA危害严重 WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%膝关节OA已成为老年人致残头号杀手！第2页/共51页膝关节炎（膝关节炎（OAOA）病因）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境继发性继发性OA先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发第3页/共51页定 义 膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病 退行性关节炎 骨关节病 增生性关节炎第4页/共51页膝关节OA临床表现 关节疼痛，活动受限 第5页/共51页膝关节OA炎体征 关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）触痛（压痛）骨摩擦音（感）畸形功能障碍 第6页/共51页膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻畸 形 第7页/共51页影像学分级 Kellgren分级（根据放射学检查所见）0级 正常1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化 以及关节似有变形4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形 第8页/共51页实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性膝关节OA患者 原发病的实验室检查出现异常 第9页/共51页X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形 第10页/共51页膝关节OA诊断标准 1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少关节液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000个个/ml 4中老年患者（中老年患者（40岁）岁）5晨僵晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）符合符合1+2条或条或1+3+5+6条或条或1+4+5+6条条 诊断膝关节诊断膝关节OA 掌握和应用掌握和应用第11页/共51页影影 像像 诊诊 断断关节间隙不对称 关节间隙狭窄第12页/共51页治疗 减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量 治疗目的治疗目的第13页/共51页治疗原则治疗原则 非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度第14页/共51页非药物治疗 初次就诊症状不重目的减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础第15页/共51页非药物治疗强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线第16页/共51页 自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗患者教育 非药物治疗第17页/共51页 减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲自我行为疗法非药物治疗第18页/共51页减轻骨关节的负荷 减 肥 非药物治疗第19页/共51页 骑自行车骑自行车 游泳游泳 散步散步 有氧锻炼 非药物治疗第20页/共51页 关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 关节和肌力训练 非药物治疗第21页/共51页增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应物理治疗 热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS）非药物治疗第22页/共51页 减少受累关节负重减少受累关节负重行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗第23页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐第24页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥（减少原体重的5%）。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。第25页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第26页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。第27页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。第28页/共51页药物治疗 局部药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚3000mg or 4000mg3000mg or 4000mg？非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）其他止痛剂其他止痛剂关节腔注射？改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗 第29页/共51页 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微药物治疗 第30页/共51页全身药物治疗 用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月 根据病情检查血 大便常规大便潜血及肝肾功能-强调第31页/共51页NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1 1高龄（年龄高龄（年龄 65 65岁）岁）2 2长期应用长期应用 3 3口服糖皮质激素口服糖皮质激素 4 4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史 5 5使用抗凝药使用抗凝药 6 6酗酒史酗酒史 第32页/共51页NSAIDsNSAIDs治疗治疗心脑肾危险因素的评估心脑肾危险因素的评估（高危）1高龄（年龄高龄（年龄 65岁）岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺 血发作）血发作）3心血管病史心血管病史 4肾脏病史肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）第33页/共51页NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物 曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂 第34页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第35页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚（3000mg/天）、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。第36页/共51页OARSI指南 与AAOS的更强烈建议不同的是，OARSI也支持多数患者口服NSAID，但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服NSAID。OARSI建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。第37页/共51页OARSI指南 更近期的研究结果已“加剧了对运用诸如对乙酰氨基酚和阿片类之类治疗的安全性担忧，与此同时，支持使用诸如度洛西汀的证据正在加强”。OR第38页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基氨基葡萄糖和软骨素。葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第39页/共51页透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次 关节腔注射？第40页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。第41页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第42页/共51页OARSI指南 透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间的缓解，这一发现使得OARSI提出了将透明质酸膝部注射剂列为“不明确”。AAOS反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。第43页/共51页治疗目的治疗目的 进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分外科治疗第44页/共51页治疗方法 游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）第45页/共51页AAOS指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。第46页/共51页AAOS推荐 对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术（除非伴有半月板破裂和游离体）。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。第47页/共51页AAOS指南 对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。第48页/共51页目前对于膝关节炎的治疗非手术争议仍在继续，对于各位学者的研究之路任重而道远。第49页/共51页谢谢 谢谢第50页/共51页感谢您的观看。第51页/共51页