护理病历书写规范及质量控制讲稿.ppt

关于护理病历书写规范及质量关于护理病历书写规范及质量控制控制第一页，讲稿共五十二页哦一、基本概念一、基本概念 1 1 1 1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（急）诊病历和住院病历。（急）诊病历和住院病历。（急）诊病历和住院病历。2 2 2 2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为。为。为。第二页，讲稿共五十二页哦一、基本概念一、基本概念3 3、何谓护理病历：是指护理人员在护理、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。活动的过程中所形成的文字、符号等资料。4 4、何谓护理记录：是病历中所有有关护理文、何谓护理记录：是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。书资料统称为护理记录。第三页，讲稿共五十二页哦一、基本概念一、基本概念5 5、护理病历主要包括哪些内容：、护理病历主要包括哪些内容：主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。记录单。第四页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则医疗事故处理条例医疗事故处理条例病历书写要求病历书写要求第五页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1 1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。时、完整、避免编造。2 2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。素墨水笔（体温单绘制除外）。3 3、书写时每项记录字、行之间不得留有空书写时每项记录字、行之间不得留有空格。格。4 4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。的外文缩写。第六页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则5 5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。表述准确、语句通顺、标点正确。6 6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在划在“错字错字”上，再进行更正。不得采用刮、上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则7 7、书写护理病历，由具有护士职业资格、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。盖章无效。8 8、实习、试用期的护理人员书写的护理、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。第八页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则9 9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。能书写护理病历。1010、上级护理人员有审查修改下级护理人员、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。修改时，应当注明修书写护理病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。可辨。第九页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1111、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后有关护理人员应当在抢救结束后6 6小时内据实小时内据实补记，并加以注明。补记，并加以注明。1212、对按照有关规定需取得患者书面同意、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗有创的护理操作）应当由患者本人签署同意有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。法定代理人签字。第十页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1313、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。同意书。1414、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病历资料。第十一页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1515、书写内容要真实，应用规范医学术语。、书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如避免使用自编缩略语，如“地米地米”、“氢氢可可”、“庆大庆大”等。等。1616、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。项填写，不得有空项、漏项。1717、日期和时间记录：、日期和时间记录：日期：公元纪年日期：公元纪年时间：北京时间时间：北京时间2424小时小时 如：如：0101：0000第十二页，讲稿共五十二页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1818、书写护理病历一律采用中华人民共和、书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：国法定计量单位及相应外文编写：长度用米（长度用米（长度用米（长度用米（m m m m）、厘米（）、厘米（）、厘米（）、厘米（cmcmcmcm）、毫米（）、毫米（）、毫米（）、毫米（mmmmmmmm）、微米（）、微米（）、微米（）、微米（mmmm）表示；）表示；）表示；）表示；容量用升（容量用升（容量用升（容量用升（l l l l）、毫升（）、毫升（）、毫升（）、毫升（mlmlmlml）表示；）表示；）表示；）表示；重量用千克（重量用千克（重量用千克（重量用千克（kgkgkgkg）、克（）、克（）、克（）、克（g g g g）、毫克（）、毫克（）、毫克（）、毫克（mgmgmgmg）、微克（）、微克（）、微克（）、微克（gggg）表示；）表示；）表示；）表示；血压用毫米汞柱（血压用毫米汞柱（血压用毫米汞柱（血压用毫米汞柱（mmHgmmHgmmHgmmHg，kPakPakPakPa）表示。）表示。）表示。）表示。1919、护理病历必须严格管理，保持其准确、护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。并保存（归档）。第十三页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制体温单为表格式，主要由护士填写，用于体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温单排列在病历最前面。期间体温单排列在病历最前面。第十四页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（一）体温单书写内容（一）体温单书写内容1 1、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。年龄、性别、入院日期、床号、住院号。第十五页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制 2 2 2 2、顶栏填写：、顶栏填写：、顶栏填写：、顶栏填写：（1 1 1 1）、住院日期：每页第）、住院日期：每页第）、住院日期：每页第）、住院日期：每页第1 1 1 1日应填写月、日，其余日应填写月、日，其余日应填写月、日，其余日应填写月、日，其余6 6 6 6天可以只天可以只天可以只天可以只填写日。填写日。填写日。填写日。“住院日期住院日期住院日期住院日期”如在本页中跨越新年度或新月份，应如在本页中跨越新年度或新月份，应如在本页中跨越新年度或新月份，应如在本页中跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。填写年、月、日或月、日。填写年、月、日或月、日。填写年、月、日或月、日。（2 2 2 2）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。日。日。日。（3 3 3 3）、手术（产）后日数：以手术（产）后第）、手术（产）后日数：以手术（产）后第）、手术（产）后日数：以手术（产）后第）、手术（产）后日数：以手术（产）后第1 1 1 1日，用红墨日，用红墨日，用红墨日，用红墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14141414日为止。日为止。日为止。日为止。若患者术后若患者术后若患者术后若患者术后14141414天内行第二次手术，如第一次手术后第天内行第二次手术，如第一次手术后第天内行第二次手术，如第一次手术后第天内行第二次手术，如第一次手术后第7 7 7 7天，第二次手术后天，第二次手术后天，第二次手术后天，第二次手术后3 3 3 3天，填写天，填写天，填写天，填写3/73/73/73/7；若术后；若术后；若术后；若术后14141414天内行第三次手天内行第三次手天内行第三次手天内行第三次手术，填写术，填写术，填写术，填写1/3/71/3/71/3/71/3/7，应连续记录至最后一次手术的第，应连续记录至最后一次手术的第，应连续记录至最后一次手术的第，应连续记录至最后一次手术的第14141414日为止。日为止。日为止。日为止。第十六页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制3 3、体温单、体温单40-4240-42之间填写内容包括之间填写内容包括 患者入院、转入、转出、转院、出院、患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在手术、分娩、死亡等内容，应记录在40-40-4242之间，时间记录具体到分钟，以之间，时间记录具体到分钟，以2424小时小时计，以中文竖写在相应格内，计，以中文竖写在相应格内，“手术手术”可不写可不写具体时间。具体时间。第十七页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制 4 4 4 4、低栏填写：内容包括：体重（、低栏填写：内容包括：体重（、低栏填写：内容包括：体重（、低栏填写：内容包括：体重（kgkgkgkg）、血压（）、血压（mmHgmmHg）、身高（）、身高（cmcm）、大便（次）、小便（次、）、大便（次）、小便（次、）、大便（次）、小便（次、）、大便（次）、小便（次、mlml）、）、入量（入量（mlml）、出量（）、出量（mlmlmlml）、页码等。）、页码等。（1 1）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压的记录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1 1次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用在体重栏内用在体重栏内用在体重栏内用“平车平车平车平车”或或或或“卧床卧床卧床卧床”文字表示。文字表示。文字表示。文字表示。第十八页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（2 2 2 2）大便记录：）大便记录：）大便记录：）大便记录：每每每每24242424小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大便小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大便记记“0”0”；大便失禁或人工肛门以；大便失禁或人工肛门以；大便失禁或人工肛门以；大便失禁或人工肛门以“”表示。三天表示。三天表示。三天表示。三天以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次数记录于体温单内。数记录于体温单内。数记录于体温单内。数记录于体温单内。灌肠以灌肠以灌肠以灌肠以“E”E”E”E”表示。如表示。如“0/E”0/E”表示灌肠表示灌肠1 1次后无次后无次后无次后无排便；排便；排便；排便；“1/E”1/E”表示灌肠表示灌肠表示灌肠表示灌肠1 1 1 1次后排便次后排便次后排便次后排便1 1次；次；次；次；“1-2/E”1-2/E”1-2/E”1-2/E”表示灌肠前有表示灌肠前有1 1 1 1次排便，灌肠后有次排便，灌肠后有次排便，灌肠后有次排便，灌肠后有2 2 2 2次排便；次排便；次排便；次排便；“3/2E”3/2E”表示灌肠表示灌肠表示灌肠表示灌肠2 2 2 2次后排便次后排便次后排便次后排便3 3次。次。第十九页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制特殊情况需记录大便量时，以斜线区分特殊情况需记录大便量时，以斜线区分大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如斜线下表示大便量。如2/5002/500表示大便表示大便2 2次，次，大便量大便量500g500g。需要密切观察大便量，还应将。需要密切观察大便量，还应将每次量记录于患者护理记录单内。每次量记录于患者护理记录单内。第二十页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（3 3）小便记录：）小便记录：每每24h24h记录记录1 1次，以阿拉伯数字表示。若导次，以阿拉伯数字表示。若导尿，留置尿管用（尿，留置尿管用（ml/Cml/C）表示，尿失禁以）表示，尿失禁以“*”“*”表示。表示。（4 4）输入液量记录根据医嘱及病情需要汇）输入液量记录根据医嘱及病情需要汇总填写总填写24h24h静脉输入液量。静脉输入液量。第二十一页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（5 5）入量和出量记录根据医嘱及病情需要）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写汇总填写24h24h总入量、总出量。总入量、总出量。入量包括：药物、输液、饮食量等，以入量包括：药物、输液、饮食量等，以mlml为单位。为单位。按医嘱及病情需要如实填写按医嘱及病情需要如实填写2424小时总量，小时总量，并记录在相应时段栏内，如并记录在相应时段栏内，如1616日晨所统计日晨所统计的前的前2424小时量，应记录在小时量，应记录在1515日时间栏内。日时间栏内。第二十二页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制5 5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制（1 1）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸1 1 1 12 2 2 2次，将测量结果绘制在相应时间格内。次，将测量结果绘制在相应时间格内。（2 2）异常体温测量和体温曲线绘制）异常体温测量和体温曲线绘制）异常体温测量和体温曲线绘制）异常体温测量和体温曲线绘制 体温在体温在体温在体温在37.537.538.938.938.938.9之间者，每天之间者，每天4 4次，至正常次，至正常3 3 3 3天后改为每天测量天后改为每天测量天后改为每天测量天后改为每天测量1 12 2次。次。体温在体温在体温在体温在38.938.9以上者，每以上者，每以上者，每以上者，每4h4h4h4h测量测量测量测量1 1 1 1次，至正常次，至正常3 3 3 3天天后改为每天测量后改为每天测量1 1 1 12 2次。次。第二十三页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求 1 1 1 1、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“”“”“”“”表示；腋温以蓝表示；腋温以蓝表示；腋温以蓝表示；腋温以蓝“”表示；肛温以蓝表示；肛温以蓝表示；肛温以蓝表示；肛温以蓝“”“”“”“”表示。相邻两次体温之间用蓝线表示。相邻两次体温之间用蓝线表示。相邻两次体温之间用蓝线表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。相连。相连。相连。2 2 2 2、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红纵格内，以红纵格内，以红纵格内，以红“”“”“”“”表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“”“”“”“”表示。表示。表示。表示。第二十四页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制3 3、患者体温不升，低于、患者体温不升，低于35353535者，用蓝墨水笔在者，用蓝墨水笔在35353535线下顶格竖写线下顶格竖写线下顶格竖写线下顶格竖写“不升不升不升不升”，前后体温均，前后体温均，前后体温均，前后体温均“不升不升不升不升”者，两次体温相连。者，两次体温相连。者，两次体温相连。者，两次体温相连。4 4、患者因病情需要测量体温患者因病情需要测量体温24h24h24h24h超过超过6 6次，给予次，给予物理降温后的体温，应记录在护理记录单。物理降温后的体温，应记录在护理记录单。5 5、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35353535以下相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写以下相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写“病人病人不在不在”。第二十五页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制6 6、脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红、脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红“”“”表示；心率以红表示；心率以红“”“”表示；相邻表示；相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。两次脉搏或心率之间均用红线相连。7 7、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红搏用红“”“”绘于体温外。绘于体温外。8 8、脉搏短拙心率用红脉搏短拙心率用红“”“”表示，两次表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。间用红直线相连。第二十六页，讲稿共五十二页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制9 9、呼吸用黑笔绘制。以黑、呼吸用黑笔绘制。以黑“”“”表示，相邻表示，相邻两次呼吸之间用黑线相连。两次呼吸之间用黑线相连。1010、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在相应、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在相应时间栏。时间栏。第二十七页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求医嘱：是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医嘱：是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，是护士执行医嘱的依据。医学指令，是护士执行医嘱的依据。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱：指有效时间在长期医嘱：指有效时间在24h24h以上，需要定期执以上，需要定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。行的医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。临时医嘱：指有效时间在临时医嘱：指有效时间在临时医嘱：指有效时间在临时医嘱：指有效时间在24h24h24h24h以内，即刻执行的医以内，即刻执行的医嘱，并在嘱，并在15min15min15min15min内执行，临时备用医嘱（内执行，临时备用医嘱（SOSSOS），只），只），只），只执行一次。执行一次。执行一次。执行一次。第二十八页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求（一）长期医嘱单填写内容（一）长期医嘱单填写内容1 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。院号、医保号、科室以及页码。2 2、长期医嘱内容：由医生开据医嘱的长期医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、起始停止时间、内容、医生签名、日期、起始停止时间、内容、医生签名、执行医嘱具体时间和护士的签名。执行医嘱具体时间和护士的签名。“重整重整医嘱医嘱”；“术（分娩）后医嘱术（分娩）后医嘱”、“转科转科医嘱医嘱”，均为红杠蓝字。，均为红杠蓝字。第二十九页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求3 3 3 3、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱粘贴式的使用要求：粘贴式的使用要求：长期医嘱单也可选用粘贴式长期医嘱单也可选用粘贴式长期医嘱单也可选用粘贴式长期医嘱单也可选用粘贴式适合电脑打印的医适合电脑打印的医适合电脑打印的医适合电脑打印的医嘱；嘱；嘱；嘱；粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第2 2；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。第三十页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求（二）临时医嘱单填写内容二）临时医嘱单填写内容1 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。院号、医保号、科室以及页码。2 2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、护士执行时间、签名。内容、护士执行时间、签名。其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另设表格进行记录。设表格进行记录。第三十一页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求（三）执行医嘱质控要求（三）执行医嘱质控要求1 1、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、及时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查主、主查夜）。夜查主、主查夜）。2 2、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签全名，查对后，在医嘱联系本上打上全名，查对后，在医嘱联系本上打上全名，查对后，在医嘱联系本上打上全名，查对后，在医嘱联系本上打上“”“”“”“”，表示，表示，表示，表示该医嘱已执行。该医嘱已执行。该医嘱已执行。该医嘱已执行。3 3 3 3、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。第三十二页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求4 4 4 4、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，嘱，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。5 5 5 5、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间须在规定时间15151515分钟内执行，对急、危、重患者长分钟内执行，对急、危、重患者长分钟内执行，对急、危、重患者长分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过期医嘱处置时间不超过期医嘱处置时间不超过期医嘱处置时间不超过3030分钟，平诊患者的医嘱执分钟，平诊患者的医嘱执行不超过行不超过1 1小时。小时。第三十三页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求6 6、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。再执行。再执行。再执行。7 7、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录表。表。表。表。8 8、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士签名。执行护士签名。第三十四页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求9 9、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，试验结果阳性用红笔试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结表示，阴性结果用蓝笔果用蓝笔“（-）”表示。表示。药物过敏试验结果必须由护士二人共药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验不能在同一时间内记录二种药物过敏试验的结果。的结果。第三十五页，讲稿共五十二页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求1010、执行输血医嘱时，必须由护士、执行输血医嘱时，必须由护士2 2人认真核人认真核对并签名。对并签名。1111、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有查对日期、时间、项目（患者一览表、病历、查对日期、时间、项目（患者一览表、病历、各项治疗护理处置等医嘱内容）以及执行人各项治疗护理处置等医嘱内容）以及执行人签名的记录。签名的记录。第三十六页，讲稿共五十二页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求护理记录分为：一般患者护理记录和危重护理记录分为：一般患者护理记录和危重护理记录。护理记录。（一）一般患者护理记录（一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理。二级护理、对象：未下病危的一级护理。二级护理、三级护理患者。三级护理患者。第三十七页，讲稿共五十二页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求记录内容：记录内容：1 1 1 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号、科室及页码。住院病历号、科室及页码。2 2、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。护理措施和效果、护士签名等。3 3 3 3、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。情发生变化时应及时记录。情发生变化时应及时记录。情发生变化时应及时记录。第三十八页，讲稿共五十二页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求 一般患者护理记录质控要求：一般患者护理记录质控要求：一般患者护理记录质控要求：一般患者护理记录质控要求：1 1 1 1、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。2 2 2 2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。的记录。的记录。的记录。3 3 3 3、使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。者家属签字认可的记录。者家属签字认可的记录。者家属签字认可的记录。4 4 4 4、病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。饮食、排泄、用药反应等异常情况。饮食、排泄、用药反应等异常情况。饮食、排泄、用药反应等异常情况。第三十九页，讲稿共五十二页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求5 5、手术患者，应有手术前护理准备和患者、手术患者，应有手术前护理准备和患者评估记录，手术后应有患者返回病室时间、评估记录，手术后应有患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理级别来确定。级别来确定。第四十页，讲稿共五十二页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求6 6、医嘱改、医嘱改“特级护理特级护理”或者或者“一级护理病危一级护理病危”时应及时转记到时应及时转记到“危重患者护理记录单危重患者护理记录单”，同时在一般患者护理记录单上注明转单记录的同时在一般患者护理记录单上注明转单记录的原因如原因如“特级护理或一级护理病危特级护理或一级护理病危”。转单记。转单记录的页码与原记录单的页码顺延。录的页码与原记录单的页码顺延。7 7、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，每次、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，每次记录后，签全名。记录后，签全名。第四十一页，讲稿共五十二页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求（二）危重患者护理记录（二）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理全过程客观动态的记录。院期间护理全过程客观动态的记录。记录的对象：特别护理、一级护理病危患记录的对象：特别护理、一级护理病危患者。者。第四十二页，讲稿共五十二页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求记录内容：记录内容：1 1 1 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号、科室及页码。院病历号、科室及页码。院病历号、科室及页码。院病历号、科室及页码。2 2、记录日期和时间，时间应具体到小时、分钟。准、记录日期和时间，时间应具体到小时、分钟。准、记录日期和时间，时间应具体到小时、分钟。准、记录日期和时间，时间应具体到小时、分钟。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、体位等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签神志、体位等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签神志、体位等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签神志、体位等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签名。名。名。名。3 3 3 3、入量：包括药物、输液、血量、饮食（水）量等。、入量：包括药物、输液、血量、饮食（水）量等。、入量：包括药物、输液、血量、饮食（水）量等。