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甲亢七制教材现在学习的是第1页，共116页概述p甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称甲亢），简称甲亢）由由于于甲甲状状腺腺本本身身功功能能亢亢进进，合合成成和和分分泌泌甲甲状状腺腺激激素素（thyroid thyroid hormone,hormone,THTH）增增多多所所致致的的一一组组疾疾病病，其其特特征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。p甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）：是是指指血血循循环环中中THTH过过多多，引引起起以以神神经经、循循环环、消消化化等等系系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征2现在学习的是第2页，共116页甲状腺毒症甲状腺毒症o甲状腺功能亢进症类型n甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢)o非甲状腺功能亢进类型n甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多（破坏性甲状腺毒症，甲状腺功能无亢进）（甲状腺炎）n异位甲状腺组织的功能亢进n外源性甲状腺素的使用等3现在学习的是第3页，共116页甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（1 1）一、甲状腺甲亢一、甲状腺甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）毒性腺瘤（单发或多发，毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）病）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌）甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢（碘甲亢（Jod-Basedow）病）病 TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢4现在学习的是第4页，共116页甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（2 2）二、垂体性甲亢（二、垂体性甲亢（TSH）垂体垂体TSH瘤或瘤或TSH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢 垂体型垂体型TH不敏感综合征不敏感综合征 三、伴瘤综合征和（或）三、伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢相关性甲亢 恶性肿瘤恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌亢（分泌TSH类似物）类似物）HCG相关性甲亢相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）萄胎、多胎妊娠等）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢5现在学习的是第5页，共116页甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（3 3）五、医源性甲亢五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干扰素亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干扰素、白介素、白介素2、锂盐等）、锂盐等）3亚急性损伤性甲状腺炎亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等）手术、活检、药物等）4亚急性放射性甲状腺炎亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎广义甲亢甲状腺毒症非甲状腺功能亢进类型6现在学习的是第6页，共116页弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿o弥漫性毒性甲状腺肿(diffusetoxicgoiter,Gravesdisease,GD)o为引起甲亢的最常见病因o是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病7现在学习的是第7页，共116页Graves病一般情况病一般情况由由Parry于于1825年首次报告，年首次报告，Robert Graves 和和Von Basedow分别于分别于1835年和年和1840年详细报告年详细报告GD是甲亢中最常见是甲亢中最常见（约占（约占80-85%）的病因的病因普通人群中患病率约普通人群中患病率约0.5%，发病率约，发病率约15-50/10万万女性显著高发（女性显著高发（4-6：1）高发年龄高发年龄20-40岁岁多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征8现在学习的是第8页，共116页发病机制发病机制机制未明，目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫（一）自身免疫o突出特征是血中存在与甲状腺组织的自身抗体，最主要的有nTSH受体抗体（TSHRAb）n甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）-TMAbn甲状腺球蛋白抗体（TGAb）9现在学习的是第9页，共116页TSH受体抗体（受体抗体（TSHRAb，TRAb）o甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体（TSAb）：与：与TSHR细胞外结合域结合，细胞外结合域结合，激活激活THSR，引起甲亢和甲状腺肿，引起甲亢和甲状腺肿o甲状腺生长刺激免疫球蛋白（甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）:与与TSHR结合，仅促进结合，仅促进甲状腺肿大甲状腺肿大o甲状腺功能抑制性抗体（甲状腺功能抑制性抗体（TFIAb）或甲状腺生长封闭性抗体）或甲状腺生长封闭性抗体（TGBAb）：阻断和抑制甲状腺功能）：阻断和抑制甲状腺功能10现在学习的是第10页，共116页发病机制发病机制（二）遗传因素（二）遗传因素o一定的家族倾向，30-60%(同卵双生)o与一定的HLA类型有关（三）精神和应激因素精神和应激因素o发病前有明显的应激刺激或精神创伤史，可能因免疫监视功能降低而诱发GD（四）感染因素感染因素o针对某些病原微生物的抗体与TSHR有交叉反应11现在学习的是第11页，共116页发病机制发病机制 GD遗传因素（易感性）遗传因素（易感性）HLAHLA类型类型环境因素环境因素感染、精神创伤感染、精神创伤体内免疫功能紊乱体内免疫功能紊乱TsTsThoughThoughB BTSHTSHTSHRTSHRTGTGTPOTPONaNa+/I/I-T T 自自自自身身身身抗抗抗抗体体体体TRAbTSAbTSBAb甲状腺甲状腺增生增生THTH合成合成 分泌增加分泌增加甲状腺肿甲状腺肿大大甲亢甲亢12现在学习的是第12页，共116页病理病理1.甲状腺甲状腺甲状腺对称性、弥漫性肿大，甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，滤泡细胞增生肥大，血管增生、血管增生、淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2.眼眼球后纤维组织增生，脂肪细胞、淋巴细胞浸润，粘多糖、透明球后纤维组织增生，脂肪细胞、淋巴细胞浸润，粘多糖、透明质酸增多，以至体积增大而使眼球前突质酸增多，以至体积增大而使眼球前突3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿纤维组织增生，透明质酸沉积，伴肥大细胞、吞噬细胞、纤维组织增生，透明质酸沉积，伴肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润，电镜下可见大量糖蛋白沉积成纤维细胞浸润，电镜下可见大量糖蛋白沉积13现在学习的是第13页，共116页临床表现临床表现 o甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现o甲状腺肿甲状腺肿o眼征眼征o特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型14现在学习的是第14页，共116页甲状腺毒症表现（1）o高代谢症候群高代谢症候群n怕热多汗怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重下降、低热。o神经系统神经系统n交感神经兴奋症状：如心慌、易激动、烦躁、手抖、失眠、焦虑、神经过敏。n有时有幻想，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠。n体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进15现在学习的是第15页，共116页甲亢患者的双手细颤甲亢患者的双手细颤16现在学习的是第16页，共116页甲状腺毒症表现（2）o心血管系统心血管系统o心悸、胸闷、气短o心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快休息和睡眠时心率仍快；o心尖区第一心音亢进，级收缩期杂音；o心律失常，以房颤等房性心律失常多见；o心脏增大；o心力衰竭；o收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大。17现在学习的是第17页，共116页甲状腺毒症表现（3）o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统n绝大多数病人均有肌肉软弱无力n部分患者发展为甲亢性肌病，表现为：急性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病眼肌麻痹性突眼症甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹甲亢性重症肌无力18现在学习的是第18页，共116页甲亢伴重症肌无力甲亢伴重症肌无力 右眼睑下垂右眼睑下垂19现在学习的是第19页，共116页甲状腺毒症表现（4）o消化系统消化系统n食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多n老年和重症患者可有食欲减退、厌食o生殖系统生殖系统n女性月经减少月经减少或闭经，男性勃起功能障碍o内分泌系统内分泌系统nTH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量异常20现在学习的是第20页，共116页甲状腺毒症表现（5）o造血系统造血系统n淋巴细胞及单核细胞增多，但白细胞总数偏低o皮肤、毛发及肢端表现皮肤、毛发及肢端表现n皮肤光滑细腻，温暖湿润，颜面潮红n毛发脱落n指端粗厚n特异性皮肤损害（胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿）21现在学习的是第21页，共116页TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状22现在学习的是第22页，共116页高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热23现在学习的是第23页，共116页精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞24现在学习的是第24页，共116页o呈弥漫性、对称性甲状腺肿大o质地中等、无压痛、久病者较韧o可触及局部震颤、闻及血管杂音，为诊断本病的重要体征o肿大程度与甲亢轻重无明显关系，部分患者无甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大25现在学习的是第25页，共116页甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大26现在学习的是第26页，共116页o约有约有2550%2550%伴有眼征伴有眼征o突眼为突眼为GDGD重要而特异的体征之一重要而特异的体征之一o突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后亢治疗之后 o突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼与甲亢严重程度无明显关系眼征眼征27现在学习的是第27页，共116页o单纯性眼征单纯性眼征n甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高o浸润性眼征浸润性眼征nGravesGraves眼病（眼病（GOGO）n眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症眼征眼征28现在学习的是第28页，共116页眼征眼征非浸润性突眼非浸润性突眼p无症状p轻度突眼轻度突眼突眼度一般不超过突眼度一般不超过20mm(20mm(正常正常16)16)p眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(Dalrymmple征，达尔林普尔征征，达尔林普尔征)p瞬目减少和凝视瞬目减少和凝视(Stellwag(Stellwag征，施特尔瓦格征征，施特尔瓦格征)29现在学习的是第29页，共116页 眼裂增宽、瞬目减少眼裂增宽、瞬目减少30现在学习的是第30页，共116页上睑挛缩上睑挛缩上睑挛缩上睑挛缩(Von Graefe(Von Graefe(Von Graefe(Von Graefe征，格雷费征征，格雷费征征，格雷费征征，格雷费征):):):):向下看时向下看时向下看时向下看时,上睑不能随眼球向下移动上睑不能随眼球向下移动上睑不能随眼球向下移动上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜 31现在学习的是第31页，共116页皱额减退皱额减退皱额减退皱额减退(Joffroy(Joffroy征，征，征，征，若夫鲁瓦征若夫鲁瓦征若夫鲁瓦征若夫鲁瓦征)：向上看，前额皮肤：向上看，前额皮肤：向上看，前额皮肤：向上看，前额皮肤不能皱起不能皱起不能皱起不能皱起32现在学习的是第32页，共116页 辐辐辐辐辏辏辏辏无无无无能能能能(Mobius(Mobius(Mobius(Mobius征征征征 墨墨墨墨比比比比厄厄厄厄斯斯斯斯征征征征)：两两两两眼眼眼眼球球球球向向向向内内内内聚聚聚聚合合合合能能能能力力力力减弱减弱减弱减弱33现在学习的是第33页，共116页眼征眼征浸润性突眼浸润性突眼o症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降o眼球显著突出n突眼度多超过18毫米n两侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼o眼睑肿胀，结膜充血水肿o眼球活动受限，严重者眼球固定o眼睑闭合不全o角膜溃疡、视神经受累，导致失明34现在学习的是第34页，共116页 恶性突眼恶性突眼35现在学习的是第35页，共116页o良性恶性比例多见，95少见，约5症状无症状，但有其他眼征：症状明显。可有视力疲劳、异物感、怕光、复视、视力减退，甚至眼部胀痛、刺痛、流泪等。突眼度一般不超过18mm(正常不超过16mm)突眼度一般在19mm以上原因交感神经兴奋使眼外肌群和上睑肌，张力增高眼球后软组织水肿和淋巴细胞浸润预后良好。病情控制后突眼常自行消失因高度突眼，不能闭眼、结膜角膜经常暴露，受外界刺激，引起充血、水肿、继而感染。可出现角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。36现在学习的是第36页，共116页胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿o5%GD患者可出现特异性皮肤损害o多见于小腿胫前下1/3处o初期暗紫红色皮损，继而皮肤增厚，呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状37现在学习的是第37页，共116页 胫前粘液性水肿（浸润性皮肤改变）胫前粘液性水肿（浸润性皮肤改变）38现在学习的是第38页，共116页甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o主要诱因主要诱因o应激状态（感染、手术、创伤等）应激状态（感染、手术、创伤等）o严重躯体疾病（心肌梗死等严重躯体疾病（心肌梗死等)o口服过量的甲状腺制剂口服过量的甲状腺制剂o严重的精神创伤严重的精神创伤o手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺o放射碘治疗放射碘治疗39现在学习的是第39页，共116页甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o临床表现临床表现o早期表现为甲亢症状的加重早期表现为甲亢症状的加重o高热，高热，39390 0C C以上，呼吸急促，大汗淋漓以上，呼吸急促，大汗淋漓o心率达心率达140140次次/分以上，可伴房颤、房扑，出现分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿心衰或肺水肿o厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸o烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷oWBCWBC、NN升高；升高；T3T3、T4T4升高，升高，TSHTSH降低降低40现在学习的是第40页，共116页甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病o甲状腺功能亢进诊断成立甲状腺功能亢进诊断成立o病人表现为病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭o排除其它器质性心脏病排除其它器质性心脏病o甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复41现在学习的是第41页，共116页淡漠型甲亢淡漠型甲亢o多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显征及甲状腺肿大不明显o主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦明显消瘦o有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤心房纤颤o由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象42现在学习的是第42页，共116页T T3 3型甲亢型甲亢o见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者碘地区的甲亢患者o甲亢的症状较轻甲亢的症状较轻o血血TTTT3 3与与FTFT3 3均增高，而均增高，而TTTT4 4与与FTFT4 4正常正常o摄摄131131I I率正常或偏高，但不受外源性率正常或偏高，但不受外源性T T3 3抑制抑制43现在学习的是第43页，共116页亚临床型甲亢亚临床型甲亢o特征为血特征为血T T3 3、T T4 4正常，正常，TSHTSH降低降低o患者无症状或有甲亢的某些表现患者无症状或有甲亢的某些表现o可能是早期可能是早期GDGD、GDGD经手术或放射碘治疗后、甲状腺经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象炎恢复期的暂时性临床现象o可持续存在，少数可进展为临床型甲亢可持续存在，少数可进展为临床型甲亢o排除其他能够抑制排除其他能够抑制TSHTSH水平的疾病水平的疾病44现在学习的是第44页，共116页妊娠期甲亢妊娠期甲亢o妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢n体重不随月份增加，四肢消瘦，休息时心率体重不随月份增加，四肢消瘦，休息时心率100100次次/分分n血血FTFT4 4增高，增高，TSHTSH0.10.1oHCGHCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）n大量大量HCGHCG刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢受体而出现甲亢 nTSABTSAB阴性，但血阴性，但血HCGHCG显著增高显著增高n属一过性，症状较轻，终止妊娠或分娩后甲亢症属一过性，症状较轻，终止妊娠或分娩后甲亢症状消失状消失 45现在学习的是第45页，共116页辅助检查辅助检查o血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定o甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率oT T3 3抑制试验抑制试验oTRHTRH兴奋试验兴奋试验oTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)o影像学检查影像学检查46现在学习的是第46页，共116页实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o血清甲状腺激素血清甲状腺激素-TT3-TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4o血清中血清中99.95%99.95%以上的以上的T T4 4与蛋白结合，主要与蛋白结合，主要指甲状腺激素结合球蛋白（指甲状腺激素结合球蛋白（TBGTBG）o99.5%99.5%以上的以上的T T3 3与蛋白结合与蛋白结合oTTTT3 3、TTTT4 4是指与蛋白结合的总量，故受是指与蛋白结合的总量，故受TBGTBG等结合蛋白的影响等结合蛋白的影响47现在学习的是第47页，共116页实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o影响影响TBGTBG升高的因素升高的因素n妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎o影响影响TBGTBG下降的因素下降的因素n雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松泼尼松48现在学习的是第48页，共116页实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定oFT3FT3、FT4FT4可直接反映甲状腺功能，其敏感性和可直接反映甲状腺功能，其敏感性和特异性明显高于特异性明显高于TT3TT3、TT4TT4oTT3TT3、TT4TT4受受TBGTBG的影响，在一定程度上也可反的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能映甲状腺功能oT3T3为早期为早期GDGD、治疗中疗效观察及停药后复发的、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断敏感指标，是诊断T3T3型甲亢的特异性指标。型甲亢的特异性指标。49现在学习的是第49页，共116页实验室检查实验室检查 -促甲状腺激素促甲状腺激素TSH测定测定o反映下丘脑反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏感指标甲状腺轴功能的敏感指标o诊断甲亢的首选检查指标诊断甲亢的首选检查指标,可作为单一指标进可作为单一指标进行甲亢筛查。行甲亢筛查。o正常值：正常值：0.4-3.0mU/L0.4-3.0mU/Lo甲亢：降低（甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L)o垂体性甲亢不降低或升高垂体性甲亢不降低或升高50现在学习的是第50页，共116页实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o主要用于鉴别病因，不是常规检查项目主要用于鉴别病因，不是常规检查项目o正常值正常值n3h 525%3h 525%；24h 2045%24h 2045%，高峰在，高峰在2424小时小时o甲亢时摄碘率增高，高峰前移甲亢时摄碘率增高，高峰前移o破坏性甲状腺毒症时，摄碘率降低破坏性甲状腺毒症时，摄碘率降低51现在学习的是第51页，共116页实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o影响因素影响因素n降低：降低：含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、ACTHACTH、强的松、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、D860D860等）及某些疾病（如应等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）激状态、腹泻、吸收不良综合征等）n升高：升高：女性避孕药、肾病综合征女性避孕药、肾病综合征o测定前应停用上述药物测定前应停用上述药物2-42-4周周o孕妇、哺乳期禁用此项检查孕妇、哺乳期禁用此项检查52现在学习的是第52页，共116页实验室检查实验室检查 -T-T3 3抑制试验抑制试验o原理：甲状腺吸原理：甲状腺吸131131I I功能受功能受TSHTSH的调控和血中的调控和血中T T3 3和和T T4 4的反馈调节的反馈调节 o方法：口服方法：口服L-TL-T3 3 20ug 20ug，每天，每天3 3次，连续次，连续6 6日（或日（或干甲状腺片干甲状腺片60mg60mg每次，每天每次，每天3 3次，连续次，连续7 7日）。日）。服药前后测定服药前后测定131131I I摄取率，前后对比摄取率，前后对比o反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降当下降50%50%以上，甲亢患者则不被抑制以上，甲亢患者则不被抑制53现在学习的是第53页，共116页实验室检查实验室检查 -T-T3 3抑制试验抑制试验oT T3 3抑制试验的禁忌抑制试验的禁忌o妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女 o儿童慎用，剂量减半儿童慎用，剂量减半 o老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和心衰者禁用心衰者禁用 54现在学习的是第54页，共116页实验室检查实验室检查-TRH-TRH兴奋试验兴奋试验o原理：原理：TRHTRH促进促进TSHTSH的合成与释放的合成与释放o方法：静脉注射方法：静脉注射TRH400-600ugTRH400-600ug，分别于注射，分别于注射前、注射后前、注射后1515分、分、3030分、分、6060分、分、9090分及分及120120分分钟取血测血清钟取血测血清TSHTSH浓度浓度o正常人正常人TSHTSH水平较基础值升高水平较基础值升高3-53-5倍，峰值在注倍，峰值在注射后射后3030分钟出现，并且持续分钟出现，并且持续2-32-3个小时个小时o如如TSHTSH无升高或反而下降，提示甲亢无升高或反而下降，提示甲亢55现在学习的是第55页，共116页实验室检查实验室检查 -TRH-TRH兴奋试验兴奋试验o诊诊断断甲甲亢亢：由由于于敏敏感感（超超敏敏）TSHTSH的的应应用用，典典型型的的甲甲亢亢已已经不必再用此试验经不必再用此试验o鉴鉴别别继继发发性性甲甲减减，患患者者T T4 4降降低低、TSHTSH也也降降低低，如如果果TRHTRH兴兴奋奋试试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减o鉴鉴别别TSHTSH瘤瘤伴伴甲甲亢亢（多多为为无无反反应应）和和垂垂体体性性甲甲状状腺腺激激素素抵抗综合征（全部有反应）抵抗综合征（全部有反应）o了了解解腺腺垂垂体体TSHTSH储储备备功功能能。垂垂体体瘤瘤、SheehanSheehan综综合合征征、肢肢端端肥大症等可引起肥大症等可引起TSHTSH分泌不足，对分泌不足，对TRHTRH反应下降反应下降56现在学习的是第56页，共116页实验室检查实验室检查 -甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体oTSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂oTRAbTRAb(TSH(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒o抗原抗原-抗体反应抗体反应,不反映生物活性不反映生物活性,包括了包括了TSAbTSAb和和TSBAbTSBAbo未治疗的未治疗的GDGD患者阳性率患者阳性率80100%80100%o有早期诊断意义有早期诊断意义o对判断病情活动、是否复发亦有价值对判断病情活动、是否复发亦有价值o可作为治疗后停药的指标之一可作为治疗后停药的指标之一57现在学习的是第57页，共116页o甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAb）o甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）n甲状腺微粒体抗体（甲状腺微粒体抗体（TMAb）o若长期持续阳性且滴度较高，有进展为若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫自身免疫性甲减性甲减的可能的可能o 50%90%的的GD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。实验室检查实验室检查 -甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体58现在学习的是第58页，共116页实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查p甲状腺甲状腺B B超超p了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径缺少。可以发现直径0.5cm0.5cm的小结节的小结节p通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加血流量增加p“火海火海”征为甲亢的较特异表现征为甲亢的较特异表现 59现在学习的是第59页，共116页实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查p甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查p原理：原理：131I131I引入人体后，大部份在引入人体后，大部份在2424小时内经尿排出，小时内经尿排出，存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，通过医学显像装置获得的体内放射性影像具有很高内，通过医学显像装置获得的体内放射性影像具有很高的特异性的特异性 p99mTc99mTc也可用于有功能的甲状腺也可用于有功能的甲状腺60现在学习的是第60页，共116页实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查o正常甲状腺影像：正常甲状腺影像：o正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接分左右两页，中间有峡部连接o每叶上下径约为每叶上下径约为4.5cm4.5cm，横径约为，横径约为2.5cm2.5cm，峡部，峡部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶o两叶发育可不一致，甚至一叶缺如两叶发育可不一致，甚至一叶缺如o甲状腺内放射性分布均匀甲状腺内放射性分布均匀 61现在学习的是第61页，共116页实验室检查实验室检查 -甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查o发现异位甲状腺发现异位甲状腺o甲状腺大小和重量的估计甲状腺大小和重量的估计o甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节62现在学习的是第62页，共116页实验室检查实验室检查 -甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRIoB B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，甲状腺癌时，CTCT和和MRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性 o能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 oCTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况解胸腔内甲状腺情况63现在学习的是第63页，共116页实验室检查实验室检查 -眶后眶后CTCT、MRIMRIo有助于诊断有助于诊断GravesGraves眼病眼病o了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围变范围oMRIMRI更优于更优于CTCT64现在学习的是第64页，共116页65现在学习的是第65页，共116页o临床甲亢临床甲亢n高代谢的临床表现高代谢的临床表现n多数患者有甲状腺的体征，如甲状腺肿或结节多数患者有甲状腺的体征，如甲状腺肿或结节nTSH0.1mIU/L，T4、T3升高升高诊断诊断66现在学习的是第66页，共116页GDGD的诊断的诊断1.1.甲亢诊断成立甲亢诊断成立2.2.甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大（少数患者可无甲状腺肿大）（少数患者可无甲状腺肿大）3.3.甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病4.4.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿5.5.TRAbTRAb、TPOAbTPOAb、TgAbTgAb阳性阳性必备辅助具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他3项进一步支持诊断项进一步支持诊断67现在学习的是第67页，共116页诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲亢甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb 突眼突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病甲状腺肿大甲状腺肿大68现在学习的是第68页，共116页鉴别诊断鉴别诊断甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史病史甲状腺体征甲状腺体征甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率亚甲炎：有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛亚甲炎：有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛（伴放射），（伴放射），131I131I摄取摄取各种原因的各种原因的甲状腺炎甲状腺炎69现在学习的是第69页，共116页鉴别诊断鉴别诊断甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别o眼征及浸润性突眼眼征及浸润性突眼o弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿o胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿oTRAbTRAb和和TSAbTSAb阳性阳性GD的特征的特征70现在学习的是第70页，共116页鉴别诊断鉴别诊断o无眼征无眼征o多为单一结节多为单一结节o甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制摄碘功能受抑制oB B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜甲状腺自主性高功甲状腺自主性高功能腺瘤能腺瘤71现在学习的是第71页，共116页鉴别诊断鉴别诊断无眼征无眼征为多结节为多结节甲状腺放射性核素扫描核素分布不均甲状腺放射性核素扫描核素分布不均B B超等可与腺瘤鉴别超等可与腺瘤鉴别结节毒性结节毒性甲状腺肿甲状腺肿 72现在学习的是第72页，共116页鉴别诊断鉴别诊断非甲状腺毒症疾病非甲状腺毒症疾病o无甲亢症状无甲亢症状oT3T3、T4T4正常正常oTSHTSH正常或偏高正常或偏高o摄碘率增高但高峰不前移摄碘率增高但高峰不前移o血中甲状腺抗体阴性血中甲状腺抗体阴性单纯性单纯性甲状腺肿甲状腺肿 73现在学习的是第73页，共116页鉴别诊断鉴别诊断无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常下心率正常无甲状腺肿大及突眼无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常甲状腺功能正常神经官能症神经官能症 注意与眶内肿瘤鉴别注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或球后超声或CT检查检查甲状腺功能甲状腺功能单侧突眼单侧突眼74现在学习的是第74页，共116页治疗治疗 o一般治疗一般治疗n注意休息n补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素，禁用高碘食物或药物n三高一忌一适量：指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食，适量补充钙、磷。n失眠较重者可给镇静安眠剂75现在学习的是第75页，共116页抗甲状腺药物抗甲状腺药物放射性放射性131I手术手术疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多甲亢治疗甲亢治疗76现在学习的是第76页，共116页抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物作用机制抗甲状腺药物作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（抑制甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性）活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成77现在学习的是第77页，共116页抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o抗甲状腺药物n（antithyroidagents，ATA）o硫脲类：n甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)n丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)o咪唑类：n甲巯咪唑（Methimazole,MMI,他巴唑)n卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)78现在学习的是第78页，共116页抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗病情轻、中度患者病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大年龄在年龄在2020岁以下岁以下年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠甲亢妊娠甲亢手术或放射碘治疗前的准备手术或放射碘治疗前的准备手术后复发不适宜放射碘治疗者手术后复发不适宜放射碘治疗者适应症适应症79现在学习的是第79页，共116页抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o对抗甲状腺药物有严重过敏反应者对抗甲状腺药物有严重过敏反应者o白细胞持续低于白细胞持续低于3.0103.0109 9/L/L，且中性粒细，且中性粒细胞低于胞低于50%50%o有严重的肝肾疾病患者亦应慎用有严重的肝肾疾病患者亦应慎用禁忌症禁忌症80现在学习的是第80页，共116页抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗短程治疗：短程治疗：61:1年半年半 治愈率治愈率5060%5060%初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程81现在学习的是第81页，共116页抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗oPTU 300450mg/dPTU 300450mg/doMMI 3045mg/dMMI 3045mg/d，分，分3 3次口服次口服oPTU 50mg/PTU 50mg/片片 MMI 5mg/MMI 5mg/片片 赛治赛治 10mg/10mg/片片 o症状缓解，血症状缓解，血T T3 3、T T4 4恢复正常进入减量期恢复正常进入减量期,大约需要大约需要6868周周oATDATD开始发挥作用多在开始发挥作用多在4 4周左右周左右o甲状腺内储存的甲状腺内储存的THTH释放约需释放约需2 2周周初治期初治期82现在学习的是第82页，共116页抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗减量期约减量期约2424周减量一次周减量一次每次减每次减PTU 50-100mgPTU 50-100mg或或MMI 5-10mg/dMMI 5-10mg/d3434月减至维持量月减至维持量维持期用最小的剂量维持症状不复发，维持期用最小的剂量维持症状不复发，T3T3、T4T4正常正常,PTU 50-100mg,PTU 50-100mg或或MMI 5-MMI 5-10mg/d10mg/d总疗程一般为总疗程一般为1.521.52年年减量期减量期维持期维持期83现在学习的是第83页，共116页抗甲状腺药物抗甲状腺药物常见副作用：常见副作用：白细胞减少白细胞减少一一般般不不需需要要停停药药，减减少少抗抗甲甲状状腺腺药药物物，加加用用升升白白细细胞胞药物药物应应注注意意甲甲亢亢本本身身能能造造成成白白细细胞胞减减少少