5系统性红斑狼疮.pptx

1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施2、熟悉SLE的免疫学检查3、了解SLE病因、发病机制和病理特点讲授目的和要求第1页/共45页讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第2页/共45页SLESLE是有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病是有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLESLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点以病情缓解和急性发作交替为特点SLESLE好发于好发于20204040岁的育龄女性岁的育龄女性我国的患病率为我国的患病率为1/10001/1000概 述第3页/共45页 确切病因未明，与多种因素有关确切病因未明，与多种因素有关1.1.遗传：遗传：部分患者亲属中部分患者亲属中SLESLE的发病率高的发病率高易感基因：如易感基因：如HLA-IIHLA-II类的类的DR2DR2，DR3DR3频率异常，并与自身频率异常，并与自身抗抗体种类和症状有关；体种类和症状有关；DR4DR4减少减少SLESLE与狼疮肾炎的易感性等与狼疮肾炎的易感性等2.2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等3.3.雌激素：发病在更年期前女性多，男雌激素：发病在更年期前女性多，男:女女=1:9=1:9病 因第4页/共45页发病机制发病机制易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调，B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤第5页/共45页病病 理理主要病理改变为炎症反应和血管异常主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变受损器官的特征性改变 (1)(1)苏木紫小体苏木紫小体 (2)(2)“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变第6页/共45页 WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（I I型）型）系膜病变型（系膜病变型（IIII型）型）局灶增殖型（局灶增殖型（IIIIII型）型）弥漫增殖型（弥漫增殖型（IVIV型）型）膜性病变型（膜性病变型（V V型）型）肾小球硬化型（肾小球硬化型（VIVI型）型）第7页/共45页临床表现临床表现 1 1、全身症状：发热、疲倦、全身症状：发热、疲倦、体重下降等体重下降等2 2、皮肤黏膜：、皮肤黏膜：8080患者在病患者在病程中出现皮疹程中出现皮疹颊部蝶形红斑，最具特征颊部蝶形红斑，最具特征性性盘状红斑盘状红斑指掌部或甲周红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑第8页/共45页网状青斑雷诺现象光过敏光过敏(photosensitivity)网状青斑网状青斑（livedo reticularis）口腔无痛性溃疡口腔无痛性溃疡(oral ulcers)脱发脱发（alopecia）雷诺现象雷诺现象(raynauds phenomenon)第9页/共45页 与与SLESLE相关的特殊皮肤类型：相关的特殊皮肤类型：亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型深层脂膜炎型 panniculitislupus profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节不累及表皮，表现为皮下结节第10页/共45页3 3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4 4、肌肉骨骼、肌肉骨骼 关节痛、红肿，股骨头坏死关节痛、红肿，股骨头坏死 肌痛，肌炎肌痛，肌炎5 5、狼疮肾炎（、狼疮肾炎（lupus nephritis,LN)约约7575患者有患者有LNLN的临床表现，尿异常、的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症氮质血症、肾性高血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型可为急进性肾炎型第11页/共45页6 6、心血管、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭衰竭 7 7、肺、肺35%35%患者有双侧中小量胸腔积液患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎狼疮性肺炎肺间质性病变肺间质性病变肺动脉高压肺动脉高压第12页/共45页8 8、神经系统、神经系统 神经精神狼疮（神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP）提示提示SLESLE病情活动病情活动,病变累及脑表现头痛、呕病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状 脊髓、周围神经均可受累脊髓、周围神经均可受累第13页/共45页9 9、消化系统、消化系统 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关 约约30%30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等水等 约约4040患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻第14页/共45页1010、血液系统、血液系统 贫血：见于贫血：见于60%60%的活动期的活动期SLESLE，10%10%为为AIHAAIHA，CoombsCoombs试验试验阳性阳性 白细胞减少：白细胞减少：40%40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性 血小板减少：血小板减少：20%20%患者，抗血小板抗体阳性患者，抗血小板抗体阳性 轻中度淋巴结肿大：轻中度淋巴结肿大：20%20%患者，病理示淋巴组织反应性患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎增生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大：脾大：15%15%患者患者1111、眼：约、眼：约15%15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经第15页/共45页抗磷脂综合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS)临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性 APSAPS出现在出现在SLESLE者为继发性者为继发性APSAPS第16页/共45页干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）SSSS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性分为原发性和继发性 约约30%30%的的SLESLE患者有继发性患者有继发性SSSS，表现为口、眼干，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗燥，腮腺肿大，抗SSASSA（+），抗），抗SSBSSB（+）第17页/共45页实验室和其他检查血常规异常血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白血生化指标异常：白蛋白，球蛋白球蛋白，严重肾，严重肾损害者尿素氮损害者尿素氮，肌酐肌酐 血沉血沉增快增快第18页/共45页（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱 1.1.抗抗 核核 抗抗 体体（antinuclear antibodies，ANA）ANAANA是是筛筛选选结结缔缔组组织织病病的的主主要要试试验验,见见于于几几乎乎所所有有的的SLESLE患者，特异性低患者，特异性低 2.2.抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体 诊断诊断SLESLE的标记抗体之一的标记抗体之一 多出现在多出现在SLESLE的活动期的活动期自身抗体ANAANA（+）均质型）均质型ANAANA（+）斑点型）斑点型第19页/共45页 3.ENAENA抗体抗体（1 1）抗抗SmSm抗体：诊断抗体：诊断SLESLE的标记抗体之一。特异性的标记抗体之一。特异性9999，敏感性敏感性2525。阳性不代表疾病活动性。阳性不代表疾病活动性（2 2）抗）抗RNPRNP抗体：阳性率抗体：阳性率4040（3 3）抗）抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLESCLE、SLESLE合并干燥综合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4 4）抗）抗SSB(La)SSB(La)抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗SSASSA抗体相同抗体相同（5 5）抗）抗rRNPrRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有抗体：阳性说明病情活动，提示有NPNP狼疮或狼疮或 其他重要内脏的损害其他重要内脏的损害第20页/共45页（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，C Coombsoombs试验阳试验阳性，抗血小板相关抗体性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于抗神经原抗体多见于NPNP狼疮狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体性粒细胞胞浆抗体p pANCAANCA第21页/共45页 补补 体体 常用的有总补体（常用的有总补体（CH50CH50）、）、C3C3、C4C4的检测的检测 C3C3下降是下降是SLESLE活动的指标之一活动的指标之一 C4 C4低下除表示低下除表示SLESLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLESLE易感性（易感性（C4C4缺乏）的表现缺乏）的表现第22页/共45页一、狼疮带试验一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（疫球蛋白（I Ig g）沉积带沉积带 SLESLE的阳性率约为的阳性率约为50%50%，狼疮带试验代表狼疮带试验代表SLESLE活动性活动性狼疮带试验阳性病理检查 第23页/共45页 二、肾活检病理二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值治疗和预后估计均有价值LN LN 的免疫病理表现的免疫病理表现 第24页/共45页X X线及影像学检查线及影像学检查 X X线线平平片片、MRIMRI、CTCT有有助助于于早早期期发现器官损害发现器官损害 超超声声心心动动图图对对心心包包积积液液、心心肌肌、心心瓣瓣膜膜病病变变、肺肺动动脉脉高高压压等等有有较较高敏感性而有利于早期诊断高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液多浆膜腔积液第25页/共45页1.1.颧部红斑颧部红斑 (Malar rash)2.2.盘状红斑盘状红斑 (Discoid rash)3.3.光过敏光过敏 (Photosensitivity)4.4.口腔溃疡口腔溃疡 (Oral ulcers)5.5.关节炎关节炎 (Arthritis)6.6.浆膜炎浆膜炎 (Serositis)7.7.肾病变肾病变 (Renal disorder)8.8.神经系统病变神经系统病变 (Neurologic disorder)9.9.血液系统异常血液系统异常 (Hematologic disorder)10.10.免疫学异常免疫学异常 (Immunologic disorder)(与与19821982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APLAPL阳性阳性)11.11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)如如果果1111项项中中有有4 4项项阳阳性性者者，在在除除外外感感染染、肿肿瘤瘤和和其其他他结结缔缔组组织织病病后后，可可诊诊断断为为SLESLE。其其特特异异性性为为8585，敏感性为，敏感性为95%95%SLESLE分类标准分类标准(美国风湿学会美国风湿学会19971997年修订）年修订）诊断标准第26页/共45页SLESLE病情的判断病情的判断 疾病的活动性疾病的活动性 常用常用SLESLE疾病活动指数（疾病活动指数（SLEDAISLEDAI）进行评估）进行评估疾病的严重性疾病的严重性 依依据据受受累累器器官官的的部部位位和和程程度度，伴伴心心、脑脑、肾肾等等主主要要脏脏器器受累，发生受累，发生AIHAAIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重第27页/共45页 鉴别诊断鉴别诊断 需需与与各各种种皮皮炎炎、癫癫痫痫病病、精精神神病病、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、原原发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎、药药物物性性狼狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别 第28页/共45页治治 疗疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗疗处理难控制的病例处理难控制的病例,抢救抢救SLESLE危重症危重症处理或防治药物副作用处理或防治药物副作用第29页/共45页心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染注意避孕，防治感染1.一般治疗一般治疗 第30页/共45页2.2.糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid,GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用根据病情以及对激素的反应行个体化使用 对不甚严重病例，泼尼松每日对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg1mg/kg，晨起顿服，晨起顿服 至至4 48 8周后逐渐减量，每周后逐渐减量，每1 12 2周减周减1010，减至每日减至每日0.5mg/kg0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量，减量应更慢，再维持量 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLESLE，甲泼尼龙，甲泼尼龙 l000mg/dl000mg/d，连用，连用3 3天，接着泼尼松治疗天，接着泼尼松治疗第31页/共45页 不良反应不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量常用激素的等效剂量 泼尼松泼尼松5mg5mg、甲泼尼龙、甲泼尼龙4mg4mg、地塞米松、地塞米松0.75mg0.75mg 大大剂剂量量激激素素联联用用免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗4 41212周周，激激素素在在病病情情允许情况下，宜尽快减小剂量允许情况下，宜尽快减小剂量第32页/共45页3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 较严重的较严重的SLESLE，应用大剂量激素联合免疫抑，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制制剂，更好地控制SLESLE活动，减少活动，减少SLESLE暴发，暴发，减少激素减少激素 应监测免疫抑制剂的副作用应监测免疫抑制剂的副作用第33页/共45页（1 1）环磷酰胺（）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTXCTX冲冲击击疗疗法法，每每次次剂剂量量101016mg16mgkgkg，每每2 24 4周周1 1次次，6 6次次后后，改改为为每每3 3个个月月1 1次次，至至活活动动静静止止后后1 1年年 副副作作用用:胃胃肠肠道道反反应应、脱脱发发、肝肝损损害害及及骨骨髓髓抑抑制制等，当血白细胞等，当血白细胞3103109 9L L时，暂停使用时，暂停使用第34页/共45页（2 2）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（azathioprine）疗疗效效不不及及CTXCTX好好，适适用用于于中中等等严严重重病病例例，脏脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mg2mgkg kg （3 3）环孢素（）环孢素（cyclosporin）大大剂剂量量激激素素联联合合免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用4 41212周周，病病情情仍仍不不改改善善，应应加加用用环环孢孢素素，每每日日5mg5mgkgkg，分分2 2次次服服，3 3个个月月后后渐渐减减量量，维维持持治治疗疗，注注意意肝肝、肾肾损害损害 第35页/共45页（4 4）麦麦考考酚酚吗吗乙乙酯酯(mycophenolate mofetil，MMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用 （5 5）羟氯喹）羟氯喹(hydroxychloroquine)对对皮皮疹疹、关关节节痛痛及及轻轻型型患患者者有有效效，久久服服可可能对视力有影响能对视力有影响（6 6）雷公藤总甙）雷公藤总甙(tripterygium Glycosides)有有一一定定疗疗效效，不不良良反反应应较较大大，如如对对性性腺腺的的毒性毒性第36页/共45页IVIGIVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者度衰弱者或（和）并发严重感染者每日每日0.4g/kg0.4g/kg，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用3 35 5天天4.4.大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白第37页/共45页轻轻型型：以以皮皮损损和和(或或)关关节节痛痛为为主主，可可选选用用羟羟氯氯喹喹(或或氯氯喹喹)，辅辅以以非非甾甾体体抗抗炎炎药药。无无效效应应尽尽早早服用激素，每日泼尼松服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg0.5mg/kg一一般般型型：有有发发热热、皮皮损损、关关节节痛痛及及浆浆膜膜炎炎，并并有有 轻轻 度度 蛋蛋 白白 尿尿 者者，泼泼 尼尼 松松，每每 日日 0.5mg0.5mg1mg/kg1mg/kg药物治疗方案药物治疗方案第38页/共45页重重型型：伴伴心心、脑脑、肾肾等等脏脏器器受受累累，发发生生溶溶贫贫或或血血小小板板减减少少伴伴出出血血倾倾向向时时，泼泼尼尼松松每每日日1mg1mgkgkg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。缓解期：每日晨服泼尼松缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg7.5mg药物治疗方案药物治疗方案第39页/共45页SLESLE与妊娠与妊娠 SLESLE具备下列条件者能够安全妊娠具备下列条件者能够安全妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏损害没有中枢神经系统、肾或心脏损害停用免疫抑制剂停用免疫抑制剂3 3月以上，仅小剂量泼尼松维月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上持，病情缓解半年以上密切监测密切监测第40页/共45页非缓解期非缓解期SLESLE易流产、早产或死胎易流产、早产或死胎妊娠可诱发妊娠可诱发SLESLE活动，特别在妊娠早期和产后活动，特别在妊娠早期和产后6 6周周有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（时应服低剂量阿司匹林（50mg/d50mg/d）激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗个月内均可按病情需要给予激素治疗产后避免哺乳产后避免哺乳第41页/共45页多系统受累临床表现多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害有无重要脏器功能损害轻轻合并感染？合并感染？慢性损害评估慢性损害评估是否诊断是否诊断SLESLE是否存在病情活动是否存在病情活动活动性评估活动性评估自身免疫证据自身免疫证据重重4 46 6周后评估是否有效周后评估是否有效大剂量大剂量GCGC大剂量大剂量GC+CTXGC+CTX4 41212周后评估是否有效周后评估是否有效对症治疗对症治疗避免免疫抑制避免免疫抑制保护脏器功能保护脏器功能避免免疫抑制避免免疫抑制是是是是是是是是否否否否否否GCGC减量减量+CTX+CTXGCGC减量减量使用其他免疫抑制剂使用其他免疫抑制剂对症治疗对症治疗抗疟药抗疟药NSAIDNSAID小剂量小剂量GCGCSLE诊断治疗思路否否第42页/共45页预预 后后生存率生存率 5 5年约年约85%85%，1010年约年约75%75%，2020年约年约68%68%有下述者预后差有下述者预后差 血肌酐已升高；血肌酐已升高；高血压；高血压；心肌损害伴心功能不全；心肌损害伴心功能不全；严重严重NPNP狼疮狼疮第43页/共45页预预 后后死亡原因死亡原因 死于死于SLESLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIESIE并发症者亦约占半数，主要是感染并发症者亦约占半数，主要是感染第44页/共45页谢谢大家观赏！第45页/共45页