教学查房之急慢性肾衰讲稿.ppt
关于教学查房之急慢性肾衰第一页，讲稿共五十页哦病例特点病例特点1.患者，男，患者，男，85岁，因岁，因“反复胸闷、胸痛反复胸闷、胸痛5年，加重半月。年，加重半月。”入院。入院。2.患者患者2009年年11月查肾功能肌酐明显增高，最高达月查肾功能肌酐明显增高，最高达242umol/l，诊断为慢，诊断为慢性肾功能不全失代偿期，长期服用肾衰宁、开同片。性肾功能不全失代偿期，长期服用肾衰宁、开同片。3.查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率率80次次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未及分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未及S3、S4，未闻及心，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，包摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphys征阴性，征阴性，肝脾肋下未触及，未触及异常包块。双下肢无浮肿。肝脾肋下未触及，未触及异常包块。双下肢无浮肿。第二页，讲稿共五十页哦11.25患者诉头晕，恶心、欲吐。生化：肾功能：肌酐患者诉头晕，恶心、欲吐。生化：肾功能：肌酐 680umol/l，尿酸，尿酸 0.701mmol/l，尿素，尿素 30.70mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶；心肌酶谱：肌酸激酶 1249u/l，TNT 79ng/l；BNP 9000Pg/ml；血常规：；血常规：WBC 14.4109/L，N 89.3，RBC 2.731012/L，HB 88g/l。血气分析：。血气分析：O2Sat:97.1%,PCO2:2.77KPa,PH:7.297,PO2:14.8KPa,HCO3:12.7mmol/l。11.26 肾功能：肌酐肾功能：肌酐 692umol/l，尿酸，尿酸 0.675mmol/l，尿素，尿素 36.29mmol/l；心肌酶；心肌酶谱：肌酸激酶谱：肌酸激酶 1192u/l，TNT 76ng/l，CK-MB 10.33ng/ml；BNP 9000Pg/ml；电解质：；电解质：钙钙 1.04mmol/l，磷，磷 8.76mmol/l。泌尿系彩超示膀胱内尿量约。泌尿系彩超示膀胱内尿量约740ml，膀胱过度充盈，膀胱过度充盈伴双肾中度积水，伴两侧输尿管全程扩张，前列腺增生。伴双肾中度积水，伴两侧输尿管全程扩张，前列腺增生。建议患者行血液透析，患者家属拒绝。给予留置导尿，停用阿托伐他汀钙等药建议患者行血液透析，患者家属拒绝。给予留置导尿，停用阿托伐他汀钙等药物，静滴物，静滴SB纠酸，促红细胞生成素纠正贫血，心活素改善心衰，异舒吉扩冠，头孢匹纠酸，促红细胞生成素纠正贫血，心活素改善心衰，异舒吉扩冠，头孢匹罗抗感染等治疗。罗抗感染等治疗。第三页，讲稿共五十页哦11.27生化：肾功能：肌酐生化：肾功能：肌酐 486umol/l，尿酸，尿酸 0.694mmol/l，尿素，尿素 30.00mmol/l；心肌酶谱：肌酸；心肌酶谱：肌酸激酶激酶 1268u/l，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 1261mmol/l，CKMB 55.0u/l，TNT 73ng/l，肌红蛋白，肌红蛋白 351ng/ml；BNP 9000Pg/ml。11.28生化：肾功能：肌酐生化：肾功能：肌酐 393umol/l，尿酸，尿酸 0.656mmol/l，尿素，尿素 29.00mmol/l；心肌酶谱：肌酸；心肌酶谱：肌酸激酶激酶 903u/l，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 1049mmol/l，CKMB 38.0u/l，TNT 66ng/l；电解质：钙；电解质：钙 1.30mmol/l，磷，磷 1.90mmol/l。BNP 9000Pg/ml。血常规：。血常规：WBC 10.4109/L，N 97.0，RBC 2.341012/L，HB 78g/l。血气分析：。血气分析：O2Sat:98.9%,PCO2:4.31KPa,PH:7.458,PO2:17.0KPa,HCO3:24.0mmol/l。11.29生化：肾功能：肌酐生化：肾功能：肌酐 307umol/l，尿酸，尿酸 0.600mmol/l，尿素，尿素 27.9mmol/l；心肌酶谱：肌酸；心肌酶谱：肌酸激酶激酶 555u/l，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 952mmol/l，CKMB 31.0u/l，TNT 71ng/l，肌红蛋白，肌红蛋白178ng/ml；电解质：；电解质：钙钙 1.60mmol/l，磷，磷 1.60mmol/l。BNP 9000Pg/ml。11.30生化：肾功能：肌酐生化：肾功能：肌酐 243umol/l，尿酸，尿酸 0.489mmol/l，尿素，尿素 25.0mmol/l；心肌酶谱：肌；心肌酶谱：肌酸激酶酸激酶 234u/l，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 860mmol/l，CKMB 25.0u/l，TNT 68ng/l，肌红蛋白，肌红蛋白 1151ng/ml；电；电解质：钙解质：钙 1.60mmol/l，磷，磷 1.10mmol/l。BNP 9000Pg/ml。12.01生化：肾功能：肌酐生化：肾功能：肌酐 237umol/l，尿酸，尿酸 0.418mmol/l，尿素，尿素 19.68mmol/l；心肌酶谱：；心肌酶谱：肌酸激酶肌酸激酶 43u/l，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 229mmol/l，CKMB 7.5u/l，TNT 56ng/l；电解质：钙；电解质：钙 1.81mmol/l，磷磷 0.74mmol/l。BNP 4359Pg/ml。血常规：。血常规：WBC 8.6109/L，N84.3，RBC 2.291012/L，HB 76g/l。第四页，讲稿共五十页哦诊断思路诊断思路 该患者可能的诊断是什么？该患者可能的诊断是什么？功能诊断、病因诊断、并发症诊断功能诊断、病因诊断、并发症诊断第五页，讲稿共五十页哦诊断思路一诊断思路一功能诊断功能诊断肾功能衰竭肾功能衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰？是急性肾衰还是慢性肾衰？第六页，讲稿共五十页哦ARF概念概念 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血剧下降的临床综合征，其血剧下降的临床综合征，其血剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加肌酐平均每日增加肌酐平均每日增加肌酐平均每日增加44.244.2umol/Lumol/L，尿素氮每日增加尿素氮每日增加尿素氮每日增加尿素氮每日增加 3.6 3.6 mmol/Lmmol/L（非高分非高分非高分非高分解代谢性解代谢性解代谢性解代谢性ARFARF）ARFARF在在在在CRFCRF的基础上，的基础上，的基础上，的基础上，CcrCcr较原水平较原水平较原水平较原水平 15%15%狭义的狭义的狭义的狭义的ARFARF急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATNATN）第七页，讲稿共五十页哦CRF概念概念GFR 80ml/min：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。床症状组成的综合征。贫血、双肾萎缩、低钙高磷贫血、双肾萎缩、低钙高磷第八页，讲稿共五十页哦慢性肾功能不全分期慢性肾功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)第一期（肾功能不全代偿期）80-50133-177第二期（肾功能不全失代偿期）50-20186-442第三期（肾功能衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒症期）707第九页，讲稿共五十页哦 (140-年龄年龄)体重（体重（kg）血肌酐（血肌酐（mg/dl）72 女性再乘以女性再乘以0.85，可间接反映，可间接反映GFRCcr(ml/min)=第十页，讲稿共五十页哦诊断思路二诊断思路二病因诊断病因诊断急性肾功能衰竭病因？慢性肾功能衰竭病因？第十一页，讲稿共五十页哦 肾性肾性 肾前性肾前性 肾后性肾后性ARF病因病因第十二页，讲稿共五十页哦ARF病因病因第十三页，讲稿共五十页哦(一一)肾前性肾前性ARF(Prerenalfailure)原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足临床特点：具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。尿量减少，尿钠1.020500350尿钠40尿钠排泄分数2尿肌酐/血肌酐406.5mmol/L)l严重酸中毒(13.5mmol/L)l明显的尿毒症症状透析疗法的目的：尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入第三十七页，讲稿共五十页哦CRF一体化治疗一体化治疗营养治疗营养治疗并发症的治疗并发症的治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾移植肾移植第三十八页，讲稿共五十页哦治疗原发病和去除致肾功能治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键恶化的危险因素是治疗的关键治疗原发病治疗原发病积积极极寻寻找找并并纠纠正正加加重重病病情情的的可可逆逆因因素素：水水、电电解解质质及及酸酸碱碱失失衡衡，感感染染，使使用用肾肾毒毒性性药药物物，尿尿路路梗梗阻阻，心心衰衰、心心率率失失常常，高血压等高血压等第三十九页，讲稿共五十页哦营养治疗营养治疗:合理的饮食结构与摄入量水水,电解质电解质/矿物质：矿物质：H2O，Na，K,Ca,P等等 碱性药物：碱性药物：S.B.等等蛋白质：蛋白质：单用单用LPD(动物蛋白、植物蛋白的特动物蛋白、植物蛋白的特点点)LPD EAA/-KA(必需氨基酸必需氨基酸/-酮酸酮酸)碳水化合物：碳水化合物：(占总热量的占总热量的占总热量的占总热量的3/4)3/4)脂肪：脂肪：(占总热量的占总热量的占总热量的占总热量的1/41/41/3)1/3)足量的足量的足量的足量的PUFA(PUFA/SFA1PUFA(PUFA/SFA12)2)维生素：维生素：B B族族族族,叶酸等叶酸等叶酸等叶酸等第四十页，讲稿共五十页哦营养治疗营养治疗 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食+酮酸酮酸 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/minCcr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 1.01.2 g g Ccr 2550ml/min Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 0.81.0 g g Ccr 25 ml/min Ccr 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白每天每公斤体重摄入蛋白0.6 0.6 g g酮酸利用含氮废物合成必需氨基酸第四十一页，讲稿共五十页哦治疗并发症治疗并发症代谢性酸中毒代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打轻、中度：口服小苏打轻、中度：口服小苏打轻、中度：口服小苏打1.02.0 1.02.0 g g，每日三次每日三次每日三次每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充脉补充脉补充脉补充5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析第四十二页，讲稿共五十页哦治疗并发症治疗并发症 肾性贫血肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用Hct25%Hct400 PTH400 ng/mlng/ml时时时时，补补补补充充充充活活活活性性性性维维维维生生生生素素素素D3D3，常用罗钙全，常用罗钙全，常用罗钙全，常用罗钙全，0.25 0.25 gg，口服，每日一次口服，每日一次口服，每日一次口服，每日一次如如如如仍仍仍仍未未未未控控控控制制制制，采采采采取取取取罗罗罗罗钙钙钙钙全全全全冲冲冲冲击击击击治治治治疗疗疗疗，2424gg，口口口口服服服服，每每每每周周周周二二二二次次次次。至血至血至血至血PTH200 ng/mlPTH28.6 28.6 mmol/Lmmol/L，血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐707 707 mol/Lmol/L，肌肌肌肌酐清除率酐清除率酐清除率酐清除率5 5 ml/minml/min，即可开始透析即可开始透析即可开始透析即可开始透析如如如如未未未未达达达达以以以以上上上上数数数数值值值值，但但但但出出出出现现现现严严严严重重重重消消消消化化化化道道道道症症症症状状状状、药药药药物物物物难难难难以以以以控控控控制制制制的的的的高高高高血血血血压压压压、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心包包包包炎炎炎炎、脑脑脑脑病病病病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析神经病变及严重营养不良等，均可开始透析神经病变及严重营养不良等，均可开始透析神经病变及严重营养不良等，均可开始透析儿儿儿儿童童童童、老老老老年年年年人人人人及及及及糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者开开开开始始始始透透透透析析析析时时时时间间间间较较较较一一一一般般般般患者早患者早患者早患者早第四十八页，讲稿共五十页哦本患者给予留置导尿，停用阿托伐他汀钙等药物，静滴本患者给予留置导尿，停用阿托伐他汀钙等药物，静滴SB纠酸，促红细胞生成素纠酸，促红细胞生成素纠正贫血，心活素改善心衰，异舒吉扩冠，头孢匹罗抗感染，胺碘酮控制心纠正贫血，心活素改善心衰，异舒吉扩冠，头孢匹罗抗感染，胺碘酮控制心室率等治疗。室率等治疗。第四十九页，讲稿共五十页哦感谢大家观看第五十页，讲稿共五十页哦
