白蛋白过去现状和未来.ppt

白蛋白过去现状和未来现在学习的是第1页，共65页白白 蛋蛋 白白 ALBUMINALBUMIN-过去、现在和未来过去、现在和未来现在学习的是第2页，共65页内容内容白蛋白的定义、来源白蛋白的定义、来源 白蛋白的生理作用和药理作用白蛋白的生理作用和药理作用 白蛋白的临床适应症及不良反应白蛋白的临床适应症及不良反应 白蛋白充满争议的十年白蛋白充满争议的十年 白蛋白在国内临床目前使用的误区白蛋白在国内临床目前使用的误区 白蛋白科学合理的使用白蛋白科学合理的使用 白蛋白的制造方法、制剂类型白蛋白的制造方法、制剂类型 总结总结现在学习的是第3页，共65页白蛋白的定义白蛋白的定义现在学习的是第4页，共65页白蛋白的定义白蛋白的定义白蛋白白蛋白 广泛存在于生物体细胞或体液中广泛存在于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质的总称。的一类单纯蛋白质的总称。由肝实质细胞合成，在血浆中由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为的半衰期为15-1915-19天天，是血浆中含，是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的40%-60%40%-60%。现在学习的是第5页，共65页白蛋白的分子结构白蛋白的分子结构l白蛋白的分子白蛋白的分子结构已于构已于1975年年阐明，明，为含含585个氨个氨基酸残基的基酸残基的单链多多肽，分子量，分子量为66458，分子中含，分子中含17个二硫个二硫键，不含有糖的，不含有糖的组分。分。l在体液在体液pH7.4的的环境中，白蛋白境中，白蛋白为负离子，每分子离子，每分子可以可以带有有200个以上个以上负电荷。荷。现在学习的是第6页，共65页l它是血它是血浆中很主要的中很主要的载体，体，许多水溶性差的物多水溶性差的物质可以通可以通过与白蛋白的与白蛋白的结合而被运合而被运输。l这些物些物质包括胆包括胆红素、素、长链脂肪酸（每分子可脂肪酸（每分子可以以结合合4-6个分子）、胆汁酸个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。物（如阿司匹林、青霉素等）。现在学习的是第7页，共65页白蛋白在体内的代谢白蛋白在体内的代谢l白蛋白（白蛋白（albumin,Alb）合成率）合成率虽然受食物中蛋然受食物中蛋白白质含量的影响，但主要受血含量的影响，但主要受血浆中白蛋白水平中白蛋白水平调节，在肝，在肝细胞中没有胞中没有储存，在所有存，在所有细胞外液中都胞外液中都含有微量的白蛋白。含有微量的白蛋白。l关于白蛋白在关于白蛋白在肾小球中的小球中的滤过情况，一般情况，一般认为在在正常情况下其量甚微，正常情况下其量甚微，约为血血浆中白蛋白的中白蛋白的0.04%，按此，按此计算每天从算每天从肾小球小球滤过液中排出的液中排出的白蛋白即可达白蛋白即可达3.6g，为终尿中蛋白尿中蛋白质排出量的排出量的30-40倍，可倍，可见滤过液中多数白蛋白是可被液中多数白蛋白是可被肾小管重小管重新吸收的。新吸收的。现在学习的是第8页，共65页l有有实验证实白蛋白在近曲小管中吸收，在小管白蛋白在近曲小管中吸收，在小管细胞中被溶胞中被溶酶体中的水解体中的水解酶降解降解为小分子片段小分子片段而而进入血循入血循环。l白蛋白可以在不同白蛋白可以在不同组织中被中被细胞内吞而胞内吞而摄取，取，其氨基酸可被用其氨基酸可被用为组织修修补。现在学习的是第9页，共65页白蛋白的来源白蛋白的来源l白蛋白是血白蛋白是血浆中含量最高的蛋白中含量最高的蛋白质，占血，占血浆总量的量的50-60%，t1/2为为18-20d。l肝肝脏是人是人类血血浆白蛋白的主要合成白蛋白的主要合成场所。一般所。一般情况下分解和合成保持平衡。情况下分解和合成保持平衡。l外源性外源性输注的白蛋白注的白蛋白2h后后约10%进入血管外的入血管外的组织间隙，隙，20天达平衡。天达平衡。l临床人血白蛋白是天然血液制品。床人血白蛋白是天然血液制品。l低蛋白血症的患者低蛋白血症的患者输注白蛋白可提高血清白蛋注白蛋白可提高血清白蛋白水平。白水平。现在学习的是第10页，共65页l白蛋白有白蛋白有584个氨基酸，其中谷、天个氨基酸，其中谷、天门冬、冬、赖、精氨酸精氨酸较多，而人所必多，而人所必须的氨基酸如色氨酸和的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸缺乏，比例不均衡。异亮氨酸缺乏，比例不均衡。l白蛋白白蛋白输入人体分解后重新合成白蛋白的利用入人体分解后重新合成白蛋白的利用率很低，反而促率很低，反而促进自身蛋白自身蛋白质的分解，所以白的分解，所以白蛋白并不适合作蛋白并不适合作为营养蛋白。并且人体养蛋白。并且人体仅能利能利用降解的氨基酸，当日用降解的氨基酸，当日输注的白蛋白不能注的白蛋白不能发挥营养作用，而养作用，而t1/2为为20天，故外源性的白蛋白天，故外源性的白蛋白不能及不能及时迅速迅速发挥作用。作用。现在学习的是第11页，共65页白蛋白的生理白蛋白的生理和药理功能和药理功能现在学习的是第12页，共65页白蛋白的生理药理功能白蛋白的生理药理功能维持人体血管内的胶体渗透压（维持人体血管内的胶体渗透压（COPCOP）扩容扩容 结合胆红素、游离脂肪酸、阴离子、阳离子、结合胆红素、游离脂肪酸、阴离子、阳离子、活性物质和有毒物质，还可清除自由基活性物质和有毒物质，还可清除自由基 现在学习的是第13页，共65页白蛋白的生理药理功能白蛋白的生理药理功能l维持人体血管内的胶体渗透压（维持人体血管内的胶体渗透压（COPCOP）白蛋白占全部血浆的白蛋白占全部血浆的50%50%以上以上,且白蛋白分子且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因此是维持渗透压的主要因素。因素。人体人体COPCOP靠白蛋白，约占靠白蛋白，约占80%80%的作用。的作用。当肝硬化和肾病时，可致低蛋白血症、水肿，当肝硬化和肾病时，可致低蛋白血症、水肿，外源性白蛋白可提高患者的生存率。外源性白蛋白可提高患者的生存率。现在学习的是第14页，共65页白蛋白的生理药理功能白蛋白的生理药理功能l扩容容对各种原因所致低血容量患者（手各种原因所致低血容量患者（手术失血、失血、创伤等或感染）等或感染）输注白蛋白后可使注白蛋白后可使3.5倍体倍体积的水分的水分吸收入血液循吸收入血液循环，白蛋白是一种极好的血容量，白蛋白是一种极好的血容量扩张剂。现在学习的是第15页，共65页白蛋白的生理药理功能白蛋白的生理药理功能l结合胆红素、游离脂肪酸、阴离子、阳离子、活性物结合胆红素、游离脂肪酸、阴离子、阳离子、活性物质和有毒物质，还可清除自由基质和有毒物质，还可清除自由基 具有活性的激素或药物当与白蛋白结合时，可以不具有活性的激素或药物当与白蛋白结合时，可以不表现其活性，而视为其储存形式，由于这种结合的可表现其活性，而视为其储存形式，由于这种结合的可逆性和处于动态平衡，因此在调节这些激素和药物的逆性和处于动态平衡，因此在调节这些激素和药物的代谢上，具有重要意义。代谢上，具有重要意义。白蛋白能与许多物质可逆性结合白蛋白能与许多物质可逆性结合,能运输许多性能能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质不同的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官运输至解毒器官,然后然后排出体外。排出体外。现在学习的是第16页，共65页l低蛋白血症、外科手低蛋白血症、外科手术、创伤、急性胰腺炎患、急性胰腺炎患者、者、ICU患者等低蛋白血症患者。可因血清白患者等低蛋白血症患者。可因血清白蛋白下降而死亡率增加，当白蛋白低于蛋白下降而死亡率增加，当白蛋白低于25g/L的危重患者，并的危重患者，并发症症发生率提高生率提高4 4倍、病死率倍、病死率升高升高6 6倍，但研究中倍，但研究中发现用与不用白蛋白两用与不用白蛋白两组的的结果一致。表明危重患者使用白蛋白会造成果一致。表明危重患者使用白蛋白会造成生存率降低。生存率降低。结果果说明，除低蛋白血症外，白明，除低蛋白血症外，白蛋白并不是蛋白并不是抢救危重患者的救命稻草，反而增救危重患者的救命稻草，反而增加患者的加患者的负担。担。现在学习的是第17页，共65页白蛋白的临床适用症白蛋白的临床适用症现在学习的是第18页，共65页白蛋白的临床适应症白蛋白的临床适应症1.烧伤性，创伤性失血性休克烧伤性，创伤性失血性休克2.低蛋白血症低蛋白血症3.新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症4.脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿肝功能严重受损及肾病引起的水肿现在学习的是第19页，共65页白蛋白的不良反应白蛋白的不良反应l过敏样反应、热源样反应、精神障碍、肾功能过敏样反应、热源样反应、精神障碍、肾功能损害、喉头水肿、心率失常、消化道出血、急损害、喉头水肿、心率失常、消化道出血、急性溶血、腮腺肿大以及其他不良反应。性溶血、腮腺肿大以及其他不良反应。现在学习的是第20页，共65页白蛋白：白蛋白：充满争议的充满争议的1010年年现在学习的是第21页，共65页l大量大量临床床观察数据，察数据，绝大多数大多数临床医床医师看到看到检验结果回果回报，提示自己的患者有低蛋白血症，提示自己的患者有低蛋白血症时，最直接的最直接的线性思性思维就是就是补充白蛋白。充白蛋白。l缺什么缺什么补什么，什么，这似乎是天似乎是天经地地义的事情。的事情。l但是，我但是，我们的努力真的有效的努力真的有效吗？现在学习的是第22页，共65页l19901990年年FoleyFoley等首先对此提出了质疑：尽管等首先对此提出了质疑：尽管多数研究表明危重病患者的病死率与白蛋白水多数研究表明危重病患者的病死率与白蛋白水平呈现明显的负相关关系，但它是危重病的结平呈现明显的负相关关系，但它是危重病的结果，还是危重的原因，抑或是因果交织？是否果，还是危重的原因，抑或是因果交织？是否就意味着补充白蛋白能够改变患者的危境？随就意味着补充白蛋白能够改变患者的危境？随后的一系列研究似乎打碎了人们的梦想。争论后的一系列研究似乎打碎了人们的梦想。争论由此开始并持续至今。由此开始并持续至今。白蛋白白蛋白-充满争议的十年充满争议的十年现在学习的是第23页，共65页l纷争中的选择：纷争中的选择：FoleyFoley等等1515将将4040例低白蛋例低白蛋白血症（白血症（25 g/L25 g/L25 g/L，而对照组则仅予以常规治，而对照组则仅予以常规治疗。疗。l结果提示：无论是病死率、住院日、结果提示：无论是病死率、住院日、ICUICU停留日停留日还是机械通气时间，两组患者均无明显差异。还是机械通气时间，两组患者均无明显差异。l但是大量使用白蛋白的昂贵价格却不能带来相应但是大量使用白蛋白的昂贵价格却不能带来相应的成本的成本/效益比。效益比。现在学习的是第24页，共65页l有一些病理生理有一些病理生理证据似乎支持据似乎支持这个个结论：既往在低血容量休克既往在低血容量休克时,人人们更更倾向于向于给白蛋白蛋白溶液而不是晶体溶液白溶液而不是晶体溶液,其理由是白蛋白可能其理由是白蛋白可能增加从增加从组织间隙的重吸收隙的重吸收,因而使液体在血管因而使液体在血管中存留得更久些。中存留得更久些。l但是但是,近年来毛近年来毛细血管静脉端重吸收液体的假血管静脉端重吸收液体的假说受到受到质疑。疑。现在学习的是第25页，共65页毛毛细血管壁通透血管壁通透综合症合症l在某些少数情况下在某些少数情况下,例如低血容量休克时例如低血容量休克时,可发生可发生短暂的少量液体重吸收短暂的少量液体重吸收(自体输血自体输血)；但在多数疾；但在多数疾病状态下，例如严重烧伤和脓毒症病状态下，例如严重烧伤和脓毒症,由于直接细胞由于直接细胞损伤或受到炎性介质的影响损伤或受到炎性介质的影响,毛细血管壁的通透性毛细血管壁的通透性大大增加大大增加,大量液体和蛋白质一起被滤出并且进入大量液体和蛋白质一起被滤出并且进入到组织间隙到组织间隙,与淋巴回流量不相匹配。与淋巴回流量不相匹配。现在学习的是第26页，共65页l由于由于组织损伤使使组织间隙的静水隙的静水压下降下降,导致致滤出率出率进一步增加。一步增加。l传统的做法是的做法是给这些患者用胶体液些患者用胶体液,例如白蛋白例如白蛋白,试图维持血管内容量。持血管内容量。l但是但是,由于血管通透性增加由于血管通透性增加,比起具有正常通透性比起具有正常通透性的健康状的健康状态,白蛋白溶液保持血白蛋白溶液保持血浆容量的效果大容量的效果大大降低。大降低。l当蛋白当蛋白丢失和血管漏出的液体超失和血管漏出的液体超过淋巴从淋巴从组织间隙引流的液体隙引流的液体时,危及生命的肺水危及生命的肺水肿就就发生了。生了。现在学习的是第27页，共65页白蛋白白蛋白-充满争议的十年充满争议的十年 19981998年年:白蛋白引发死亡危险增加白蛋白引发死亡危险增加 19981998年年7 7月月CochraneCochrane协作网创伤协作组做了协作网创伤协作组做了输注白蛋白对危重症患者死亡率影响的研究并输注白蛋白对危重症患者死亡率影响的研究并在在BMJBMJ上发表了题为上发表了题为 “Meta-Meta-anaysis:the efficacy of Albuminanaysis:the efficacy of Albumin（Br Med Br Med J 317:235-240,1998J 317:235-240,1998）”文章。文章。现在学习的是第28页，共65页1 1，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率；低蛋白血症患者的死亡率；2 2，强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡，强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率率”；3 3，多位评论员置疑白蛋白的输注；，多位评论员置疑白蛋白的输注；4 4，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究；床研究；5 5，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响,同时也催生更多进一步研究同时也催生更多进一步研究.这篇文章通过循证医学的方法研究得出这样的这篇文章通过循证医学的方法研究得出这样的结论结论:现在学习的是第29页，共65页然而，然而，另一项荟萃分析却显示相反结果：另一项荟萃分析却显示相反结果：l一一项荟萃分析萃分析(55个个试验，3504例患者例患者)却却认为使用白蛋白复使用白蛋白复苏没有没有导致一般患者死亡危致一般患者死亡危险的的增加增加.现在学习的是第30页，共65页白蛋白白蛋白-充充满争争议的十年的十年 20012001年年:白蛋白与死亡危险降低相关白蛋白与死亡危险降低相关 美国红十字会支持的另一个基于美国红十字会支持的另一个基于RCTRCT的系的系统评价在统评价在Ann Intern MedAnn Intern Med上发表。上发表。研究指研究指出出:白蛋白治疗并不增加死亡风险并且与死白蛋白治疗并不增加死亡风险并且与死亡危险降低有关亡危险降低有关.现在学习的是第31页，共65页白蛋白更多的研究白蛋白更多的研究l20042004年年发表了具有划时代意义的发表了具有划时代意义的“白蛋白白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究和生理盐水在容量复苏中的比较研究（SAFESAFE）”，它触及到了重症监护治疗中最基，它触及到了重症监护治疗中最基本也是最具争议的问题。本也是最具争议的问题。l这项主要在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、这项主要在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、多中心、随机、双盲试验包括多中心、随机、双盲试验包括1616个个ICUICU的的69976997例患者。在为期例患者。在为期2828天的时间里，天的时间里，35003500例患者接例患者接受生理盐水治疗，受生理盐水治疗，34973497例患者接受例患者接受4%4%白蛋白治白蛋白治疗，两组患者的基本背景相似。疗，两组患者的基本背景相似。现在学习的是第32页，共65页研究研究结果果显示示l在白蛋白在白蛋白组与与盐水水组的病死率没有差的病死率没有差别；l在两在两组中有新出中有新出现的的单个器官和多器官衰竭的个器官和多器官衰竭的患者数是相似的；患者数是相似的；l两两组ICU住院住院时间没有没有显著差异；著差异；l机械通气机械通气时间相近；相近；现在学习的是第33页，共65页l肾脏替代治替代治疗时间方面的比方面的比较也没有也没有显著差异。著差异。l JP2 根据不同基根据不同基础病症病症亚组进一步一步观察提示，察提示，在生理在生理盐水水组创伤患者似乎病死率稍低，而在患者似乎病死率稍低，而在严重感染患者中重感染患者中则倾向于白蛋白向于白蛋白组有有较低的病低的病死率。死率。l但由于各但由于各组的病例数的病例数较少，尚不能作出少，尚不能作出结论。现在学习的是第34页，共65页白蛋白：医师的迷茫在继续白蛋白：医师的迷茫在继续l尽管现有的临床研究结果在白蛋白安全性问题上相尽管现有的临床研究结果在白蛋白安全性问题上相互矛盾，但至少从现有的大规模临床试验互矛盾，但至少从现有的大规模临床试验SAFESAFE和和SOAPSOAP结果看，在全部危重病患者群体中，使用白蛋结果看，在全部危重病患者群体中，使用白蛋白的益处有限。白的益处有限。l在亚组分层研究中，似乎提示对创伤患者使用白蛋在亚组分层研究中，似乎提示对创伤患者使用白蛋白没有益处；白没有益处；l对脓毒症患者使用白蛋白可能有益，但这又与北美对脓毒症患者使用白蛋白可能有益，但这又与北美共识会议共识会议(North American consensus(North American consensus conference)conference)达成的一致意见即达成的一致意见即“对脓毒症休克的对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白治疗不应使用白蛋白”相矛盾，使临床医师们再次相矛盾，使临床医师们再次陷入决断的困惑中。陷入决断的困惑中。现在学习的是第35页，共65页医学研究是不断进步的：医学研究是不断进步的：l但是但是，历史往往有其重复性，历史往往有其重复性，19901990年以前，许多年以前，许多临床医师并不相信那些显示在心肌梗死后预防性临床医师并不相信那些显示在心肌梗死后预防性使用抗心律失常药物会增加病死率的结论使用抗心律失常药物会增加病死率的结论,直到这直到这个事实被中国的急性卒中试验个事实被中国的急性卒中试验(CAST)(CAST)肯定。肯定。l近近10 10 年过去了，在美国年过去了，在美国,由于观念更新而摒弃使由于观念更新而摒弃使用这些药物所避免过早死亡的患者人数超过越南用这些药物所避免过早死亡的患者人数超过越南战争中死亡的美国士兵人数战争中死亡的美国士兵人数2727。l平息争论最好的方式就是用像平息争论最好的方式就是用像CASTCAST一样设计充分一样设计充分有力的对照试验来解答是否纠正低蛋白血症是有有力的对照试验来解答是否纠正低蛋白血症是有益的问题益的问题,并提出补充疗法的真正合理机制。并提出补充疗法的真正合理机制。现在学习的是第36页，共65页白蛋白的应用现状白蛋白的应用现状我国医院符合美国我国医院符合美国UHCUHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1 1疾病种疾病种类调查的病人数的病人数符合符合标准的人数准的人数符合符合标准的百分比准的百分比(%)休克休克42930.7肝切除肝切除42181.9心心脏手手术42181.9新生儿高胆新生儿高胆红素血症素血症41751.2肝硬化肝硬化412409.7肾病症候群病症候群415225.3总计8620.8 与美国与美国UHCUHC的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为2020左右，之所左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人。营养不良的病人。中国药学杂志中国药学杂志20052005年年7 7月第月第4040卷第卷第l3l3期期现在学习的是第37页，共65页白蛋白国内目前白蛋白国内目前临床使用的误区临床使用的误区现在学习的是第38页，共65页白蛋白：是白蛋白：是营养制养制剂吗？l白蛋白的白蛋白的扩容作用肯定容作用肯定l血血浆白蛋白水平反映机体白蛋白水平反映机体营养状养状态l那么，白蛋白是那么，白蛋白是营养制养制剂吗？l国内白蛋白的国内白蛋白的应用极不恰当：用极不恰当：术后病人：白蛋白后病人：白蛋白 20gqd 3d！我我们医生和病人医生和病人错误地地认为：白蛋白可促白蛋白可促进伤口愈合！口愈合！现在学习的是第39页，共65页现代医学对伤口愈合的认识现代医学对伤口愈合的认识 l白蛋白白蛋白可可纠正低蛋白血症，可正低蛋白血症，可维持胶渗持胶渗压，但不可能但不可能纠正正营养不良，不是养不良，不是伤口愈合的关口愈合的关键成分。成分。l参与参与创伤修复的主要因素是：修复的主要因素是：1 1，细胞（胞（PMN、巨噬、巨噬细胞、淋巴胞、淋巴细胞等）；胞等）；2 2，生，生长因子（因子（IGF-1、TGF-等等）；）；3 3，纤维连接蛋白；接蛋白；4 4，胶原合成，瘢痕形成。，胶原合成，瘢痕形成。现在学习的是第40页，共65页影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素l全身全身营养状养状态l精湛的手精湛的手术技巧技巧l无无张力力缝合（吻合）合（吻合）l良好的微循良好的微循环l充分的充分的组织氧供氧供 我我们的的结论：血血浆白蛋白水平并不是白蛋白水平并不是伤口愈合的影响因素。口愈合的影响因素。现在学习的是第41页，共65页关于白蛋白的新信息关于白蛋白的新信息来自德国外科教授来自德国外科教授l直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗 （H.J.BuhrH.J.Buhr，2005.3.2005.3.，上海），上海）BuhrBuhr教授教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授 “International J of colorectal diseaseInternational J of colorectal disease”杂志杂志主主编编l白蛋白并不是伤口愈合的影响因素白蛋白并不是伤口愈合的影响因素l限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低l术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；l输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重现在学习的是第42页，共65页l l在德国，临床上，已基本不用白蛋白，在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。甚至不测血白蛋白水平。现在学习的是第43页，共65页为什么白蛋白不宜作什么白蛋白不宜作为营养制养制剂?l白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白的半衰期长达白蛋白的半衰期长达16-2116-21天天,其输入人体后其输入人体后需要经过一段时间需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后分解为游离的氨基酸后,才能才能合成机体自身需要的蛋白质。合成机体自身需要的蛋白质。正常情况下，白蛋白的合成和降解呈稳态过正常情况下，白蛋白的合成和降解呈稳态过程，输注外源性白蛋白后程，输注外源性白蛋白后2h2h，约有，约有10%10%的白蛋白的白蛋白开始进人血管外组织间隙，约开始进人血管外组织间隙，约20d20d后达到平衡。后达到平衡。临床使用的人血白蛋白是一种天然的血液制品。临床使用的人血白蛋白是一种天然的血液制品。.现在学习的是第44页，共65页为什么白蛋白不宜作什么白蛋白不宜作为营养制养制剂?l白蛋白作白蛋白作为氮源成本氮源成本过高高:白蛋白白蛋白(10克克/支支)乐凡命凡命8.5%每日用量每日用量5支支750ml蛋白蛋白质补充充50克克57.2克克每日花每日花费1500元元/天天103元元/天天v一般成年人每日至少补充一般成年人每日至少补充5050克蛋白质克蛋白质.现在学习的是第45页，共65页为什么白蛋白不宜作什么白蛋白不宜作为营养制养制剂?l输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。成。白蛋白输入人体并分解后，重新合成蛋白质的白蛋白输入人体并分解后，重新合成蛋白质的再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解，再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解，因此白蛋白并不适合于作为营养制剂；因此白蛋白并不适合于作为营养制剂；而且由于白蛋白的血浆半衰期约为而且由于白蛋白的血浆半衰期约为16-2116-21天天,人人体仅能利用降解而成的氨基酸体仅能利用降解而成的氨基酸,当日输入的白蛋白当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。并不能发挥营养作用。现在学习的是第46页，共65页为什么白蛋白不宜作什么白蛋白不宜作为营养制养制剂?l输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。合成。现在学习的是第47页，共65页l l2020世纪世纪5050年代，人们发现营养不良的患者中大年代，人们发现营养不良的患者中大多有低白蛋白血症，给予外源性白蛋白，提高多有低白蛋白血症，给予外源性白蛋白，提高患者血清白蛋白水平，已成为当时治疗营养不患者血清白蛋白水平，已成为当时治疗营养不良的主要手段。良的主要手段。l l8080年代末有研究者通过氨基酸分析发现，白蛋年代末有研究者通过氨基酸分析发现，白蛋白有白有584584个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必须的氨基酸如须的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸色氨酸和异亮氨酸则缺乏，则缺乏，所含必需氨基酸比例十分不均衡。所含必需氨基酸比例十分不均衡。现在学习的是第48页，共65页为什么白蛋白不宜作什么白蛋白不宜作为营养制养制剂?l白蛋白白蛋白输注有医源性感染的危注有医源性感染的危险:白蛋白注射液是血白蛋白注射液是血浆制品制品,虽经加加热消毒消毒,但但仍无法完全避免肝炎仍无法完全避免肝炎,爱滋病等滋病等传染性疾病的染性疾病的可能性可能性.最近的白蛋白缺乏和假最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的白蛋白的问题已已经引起关注！引起关注！现在学习的是第49页，共65页l对营养不良的患者，寄希望于输入外源性白蛋对营养不良的患者，寄希望于输入外源性白蛋白纠正低蛋白血症，只能在检验结果上带给医白纠正低蛋白血症，只能在检验结果上带给医师某种师某种“成就感成就感”，而对于纠正患者营养失衡，而对于纠正患者营养失衡状态本身，无异于缘木求鱼。状态本身，无异于缘木求鱼。现在学习的是第50页，共65页白蛋白：白蛋白：WHO的的选择：l因此，2000年世界卫生组织（WHO）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。现在学习的是第51页，共65页争论也在持续争论也在持续l一个看似简单的问题，一种日常的治疗手段，一个看似简单的问题，一种日常的治疗手段，在迷茫中纷争，在纷争中选择，在在迷茫中纷争，在纷争中选择，在“做做”与与“不做不做”、在、在“生存生存”与与“死亡死亡”中徘徊。中徘徊。l这就是目前临床使用白蛋白的现状。这就是目前临床使用白蛋白的现状。现在学习的是第52页，共65页白蛋白的剂型白蛋白的剂型和制造方法和制造方法现在学习的是第53页，共65页白蛋白制剂白蛋白制剂 白蛋白制剂是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血白蛋白制剂是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆经低温乙醇法分离提取，经浆经低温乙醇法分离提取，经60106010小时加温灭活小时加温灭活病毒后制成的液体制剂。白蛋白含量病毒后制成的液体制剂。白蛋白含量96%96%以上，含适以上，含适宜的稳定剂，不含防腐剂和抗生素，专供静脉输注。宜的稳定剂，不含防腐剂和抗生素，专供静脉输注。现在学习的是第54页，共65页白蛋白的制造要求白蛋白的制造要求-原料原料l新新鲜分离的液体血分离的液体血浆；l过期血分离的血期血分离的血浆；l半成品、成品半成品、成品检定剩余血定剩余血浆；l轻度溶血或脂肪血度溶血或脂肪血浆；l或去除其他血或去除其他血浆蛋白的蛋白的组分，均可用于制分，均可用于制备白白蛋白。蛋白。现在学习的是第55页，共65页l所用之血所用之血浆或血清的来源或血清的来源应符合符合原料血原料血浆采采集（集（单采血采血浆术）规程程。l 血血浆或血清或血清应尽可能保持无菌，否尽可能保持无菌，否则应及及时投料制造或低温冰投料制造或低温冰冻保存。保存。l低温冰低温冰冻保存血保存血浆长保存期不保存期不应超超过两年。两年。现在学习的是第56页，共65页白蛋白的制造要求白蛋白的制造要求-原料原料l制造工作室制造工作室应符合制造工符合制造工艺流程。冷流程。冷库及各种及各种生生产用具必用具必须专用，用，严禁与其他异种蛋白禁与其他异种蛋白质混混用。用。l 生生产用水用水应符合符合饮用水用水标准，直接用于制品准，直接用于制品的水的水应符合注射水符合注射水标准。所用各种化学准。所用各种化学药品品应符合符合中国生物制品主要原材料中国生物制品主要原材料试行行标准准规定定。现在学习的是第57页，共65页白蛋白的制造工艺白蛋白的制造工艺l采用低温乙醇法，应含适量的稳定剂。采用低温乙醇法，应含适量的稳定剂。l热处理：每批制品必须经热处理：每批制品必须经600.5600.5加温加温1010小时处小时处理。热处理可在除菌过滤前或分装后理。热处理可在除菌过滤前或分装后2424小时内进行。小时内进行。l分批：同一制造工艺、同一容器混合的制品作为一分批：同一制造工艺、同一容器混合的制品作为一批批 。l半成品检定：液体制剂于除菌过滤后应做理化检查半成品检定：液体制剂于除菌过滤后应做理化检查（残余乙醇含量（残余乙醇含量0.03%0.03%）及热原质试验）及热原质试验 l冻干：除菌过滤后制品应及时分装、旋冻、冻干。冻干：除菌过滤后制品应及时分装、旋冻、冻干。现在学习的是第58页，共65页白蛋白的化学检定方法白蛋白的化学检定方法l水分：冻干制剂的水分含量应水分：冻干制剂的水分含量应1%1%（g/gg/g）。）。lPHPH值：值：用生理盐水稀释成用生理盐水稀释成1%1%蛋白质浓度，在蛋白质浓度，在202202测定，测定，pHpH值应为值应为6.46.47.47.4。l蛋白质含量及总量：用钨酸沉淀法测定，蛋白蛋白质含量及总量：用钨酸沉淀法测定，蛋白质含量应不低于标示量的质含量应不低于标示量的95%95%，每瓶蛋白质总，每瓶蛋白质总量应不低于出品规格。量应不低于出品规格。l纯度：白蛋白含量应不低于蛋白质总量的纯度：白蛋白含量应不低于蛋白质总量的96%96%。现在学习的是第59页，共65页l钠离子测定：钠离子含量应钠离子测定：钠离子含量应160mmol/L160mmol/L。l钾离子测定：钾离子含量应钾离子测定：钾离子含量应2mmol/L2mmol/L。l吸收度测定：吸收度测定：1%1%蛋白质溶液在蛋白质溶液在1cm1cm比色池比色池403nm403nm波长下测定吸收度，应波长下测定吸收度，应0.15 0.15 l多聚体含量：多聚体含量应多聚体含量：多聚体含量应5%5%。l辛酸钠含量：辛酸钠含量应辛酸钠含量：辛酸钠含量应0.18mmol/g0.18mmol/g蛋蛋白质。白质。现在学习的是第60页，共65页白蛋白制剂的类型白蛋白制剂的类型l高纯度高纯度95%95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分为以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分为25%25%、20%20%和和5%5%。其中浓度为。其中浓度为20%-25%20%-25%的具有脱水作用；的具有脱水作用；l含白蛋白并含少量球蛋白的含白蛋白并含少量球蛋白的5%5%溶液溶液,主要作用是补充血容量。主要作用是补充血容量。现在学习的是第61页，共65页总结1 1：白蛋白白蛋白-充充满争争议的十年的十年 今天今天:白蛋白的有效性成为新的问题白蛋白的有效性成为新的问题 现在白蛋白的有效性如何仍然是悬而未决的问题。此外：现在白蛋白的有效性如何仍然是悬而未决的问题。此外：l哪些疾病是白蛋白治疗的最佳适应症？哪些疾病是白蛋白治疗的最佳适应症？l何种剂型最佳？何种剂型最佳？l多大剂量能够取得最佳疗效？多大剂量能够取得最佳疗效？这些问题也没有得到解决这些问题也没有得到解决.但我们相信在循证医学的正确导向但我们相信在循证医学的正确导向下下,通过严格的随机对照方法通过严格的随机对照方法,我们一定能对这些问题作出合理的我们一定能对这些问题作出合理的科学的解答。科学的解答。现在学习的是第62页，共65页l白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢l白蛋白作为氮源成本过高白蛋白作为氮源成本过高l输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成l白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸酸l白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总结总结2 2：白蛋白在临床营养中不是白蛋白在临床营养中不是 有效的氮源有效的氮源复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理。在临床营养中的应用更为合理。现在学习的是第63页，共65页 白蛋白不是营养品，白蛋白不是营养品，也不是救命药！也不是救命药！现在学习的是第64页，共65页谢谢各位！谢谢各位！现在学习的是第65页，共65页