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疼痛的治疗药物现在学习的是第1页，共130页一、疼痛与镇痛药一、疼痛与镇痛药 （Pain and Analgesics)疼痛：疼痛：伤害刺激伤害刺激 传入传入 痛感觉痛感觉 痛反应痛反应 表现：感觉疼痛的同时伴有运动性、植物性表现：感觉疼痛的同时伴有运动性、植物性内脏反应和情绪变化。内脏反应和情绪变化。疼痛的性质疼痛的性质包括锐痛、钝痛两种类型：包括锐痛、钝痛两种类型：锐痛锐痛（刺痛、快痛）：（刺痛、快痛）：特点：感觉清楚、尖锐、定位明确、迅速发特点：感觉清楚、尖锐、定位明确、迅速发生和消失、伴情绪变化。生和消失、伴情绪变化。现在学习的是第2页，共130页钝痛钝痛（灼痛、酸痛、胀痛、绞痛）灼痛、酸痛、胀痛、绞痛）（1）灼痛：）灼痛：特点：形成慢、时间长、定位特点：形成慢、时间长、定位差、不易忍受，伴随自主神经系统反应；差、不易忍受，伴随自主神经系统反应；（2）酸痛、胀痛、绞痛，属内脏或深组织）酸痛、胀痛、绞痛，属内脏或深组织痛，性质不易描述，痛，性质不易描述，定位很差、伴情绪变定位很差、伴情绪变化和化和内脏躯体反应；内脏躯体反应；一、疼痛与镇痛药一、疼痛与镇痛药 （Pain and Analgesics)现在学习的是第3页，共130页镇痛药（镇痛药（analgesics）是一类作用于）是一类作用于CNS缓解疼痛的药物。用于各种原因引起的急缓解疼痛的药物。用于各种原因引起的急慢性疼痛。慢性疼痛。1806年德国药师从阿片中提取获得吗啡年德国药师从阿片中提取获得吗啡;20世纪世纪50年代前后合成了哌替啶、美沙酮、年代前后合成了哌替啶、美沙酮、埃托啡和芬太尼等一系列具有吗啡样作用埃托啡和芬太尼等一系列具有吗啡样作用的强效镇痛药物。的强效镇痛药物。镇痛药镇痛药的概念的概念 现在学习的是第4页，共130页（一）中枢（一）中枢镇痛药镇痛药 （二）解热镇痛药（二）解热镇痛药 （三）抗神经痛药（三）抗神经痛药镇痛药镇痛药分类分类（四）抗偏头痛药（四）抗偏头痛药临床用于临床用于治疗疼痛治疗疼痛药物药物包括包括（五）解痉止痛药（五）解痉止痛药现在学习的是第5页，共130页1）天然品）天然品：吗啡吗啡(morphine)、可待因可待因(codeine)2）人工合成品）人工合成品：哌替啶哌替啶（pethidine,度冷丁度冷丁dolantin)3）其他）其他：罗痛定罗痛定 (rotundine)、曲马朵曲马朵 麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药镇痛药镇痛药分类分类 现在学习的是第6页，共130页（一）非选择性环氧酶抑制药（一）非选择性环氧酶抑制药:1 1、水杨酸类：、水杨酸类：2 2、苯胺类：、苯胺类：3 3、吡唑酮类：、吡唑酮类：4 4、有机酸类：有机酸类：乙酸类、丙酸类、烯酸类乙酸类、丙酸类、烯酸类 （二）选择性环氧酶抑制药：（二）选择性环氧酶抑制药：尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布 解解热热镇镇痛痛药药分分类类镇痛药镇痛药分类分类 现在学习的是第7页，共130页1)抗癫痫药抗癫痫药：苯妥英钠苯妥英钠 2)抗抑郁剂抗抑郁剂：阿米替林阿米替林 3)局部麻醉药局部麻醉药：利多卡因 4)其他药物：其他药物：神经妥乐平神经妥乐平 抗抗神神经经痛痛药药镇痛药镇痛药分类分类 现在学习的是第8页，共130页抗抗偏偏头头痛痛药药5-HT受体阻断药：美西麦角受体阻断药：美西麦角5-HT1受体激动剂：舒马曲坦受体激动剂：舒马曲坦麦角类生物碱：麦角胺麦角类生物碱：麦角胺受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔钙通道阻滞药：尼膜地平钙通道阻滞药：尼膜地平镇痛药镇痛药分类分类 现在学习的是第9页，共130页镇痛药镇痛药分类分类 解解痉痉止止痛痛药药维生素维生素K：V-k3硝酸酯类：硝酸甘油硝酸酯类：硝酸甘油M受体阻断药：阿托品受体阻断药：阿托品现在学习的是第10页，共130页 二、常用镇痛药简介二、常用镇痛药简介 The brief introduction of analgesics 讲述内容讲述内容 （一）一）中枢中枢镇痛药镇痛药:（三）三）治疗神经痛的药物治疗神经痛的药物:（二）（二）解热镇痛药解热镇痛药:现在学习的是第11页，共130页1）天然品）天然品 吗啡吗啡(morphine)、可待因可待因(codeine)2）人工合成品）人工合成品哌替啶哌替啶（pethidine,度冷丁度冷丁dolantin);安那度安那度(anadol)；美沙酮美沙酮（methadone);镇痛新镇痛新 (fortral又名喷他佐辛又名喷他佐辛 pentazocine);二氢埃托啡二氢埃托啡 (dihydroetorphine)；（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药镇痛药现在学习的是第12页，共130页3）其他）其他曲马朵曲马朵 (tramadol)罗痛定罗痛定 (rotundine)布桂嗪布桂嗪(bucinnazine 又名强痛啶又名强痛啶)现开发新药现开发新药：依那朵林、舒芬太尼依那朵林、舒芬太尼等（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药：镇痛药：现在学习的是第13页，共130页（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药：镇痛药：吗啡吗啡 (morphine)【药理作用药理作用】（中枢、心血管、平滑肌、免疫）（中枢、心血管、平滑肌、免疫）1、中枢神经系统作用：、中枢神经系统作用：（1）镇痛、镇静、欣快感；）镇痛、镇静、欣快感；（2）抑制呼吸；）抑制呼吸；（3）镇咳；）镇咳；（4）其它：缩瞳、恶心、呕吐、抗利尿；）其它：缩瞳、恶心、呕吐、抗利尿；现在学习的是第14页，共130页2、心血管系统、心血管系统：扩血管，降血压，增高颅內压；扩血管，降血压，增高颅內压；3、平滑肌、平滑肌：兴奋胃肠、胆道、输尿管平滑肌、奥狄氏、膀兴奋胃肠、胆道、输尿管平滑肌、奥狄氏、膀胱括约肌；胱括约肌；（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药：镇痛药：现在学习的是第15页，共130页（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药：镇痛药：4.抑制免疫系统：抑制免疫系统：抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖减少细胞因子的分泌减少细胞因子的分泌减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用抑制抑制HIV蛋白诱导的免疫反应蛋白诱导的免疫反应作用作用机制机制现在学习的是第16页，共130页吗啡受体脑内分布吗啡受体脑内分布 mechanism of action阿片受体亚型及功能阿片受体亚型及功能脑啡肽脑啡肽 Nnkephalin抗痛系统抗痛系统抗抗痛痛系系统统研研究究史史现在学习的是第17页，共130页吗啡受体脑内分布吗啡受体脑内分布 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质：疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受；疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受；边缘系统：边缘系统：情绪及精神活动。情绪及精神活动。蓝斑核：蓝斑核：欣快感欣快感;中脑盖前核：中脑盖前核：缩瞳；缩瞳；延脑孤束核：延脑孤束核：镇咳、抑制呼吸、交感张力降低；镇咳、抑制呼吸、交感张力降低；极后区、孤束核：极后区、孤束核：胃肠道胃肠道 活动；活动；迷走神经背核等部位：迷走神经背核等部位：胃肠道活动；胃肠道活动；回肠及输精管等部位回肠及输精管等部位 亦存在吗啡受体亦存在吗啡受体。mechanism of action现在学习的是第18页，共130页 阿片受体亚型及功能阿片受体亚型及功能 已发现已发现8种亚型，介绍清楚的几种：种亚型，介绍清楚的几种：1：镇痛、镇静、镇痛、镇静、欣快感、依赖性；欣快感、依赖性；2：呼吸抑制，降低胃肠运动；呼吸抑制，降低胃肠运动；：镇痛、抑制呼吸、降血压、欣快感；镇痛、抑制呼吸、降血压、欣快感；：镇痛、镇静、缩瞳；镇痛、镇静、缩瞳；：镇痛、抑制呼吸、降血压、缩瞳、欣快感；镇痛、抑制呼吸、降血压、缩瞳、欣快感；：呼吸兴奋、心率加快、升压、扩瞳、幻觉呼吸兴奋、心率加快、升压、扩瞳、幻觉；mechanism of action现在学习的是第19页，共130页脑啡肽脑啡肽 Nnkephalin脑内阿片受体的存在，意味着脑内有相应内源性配体存脑内阿片受体的存在，意味着脑内有相应内源性配体存在。继后从脑中分离出两个具有吗啡样活性的五肽物质：在。继后从脑中分离出两个具有吗啡样活性的五肽物质：甲硫氨酸脑啡肽甲硫氨酸脑啡肽（M-enkephalin）亮氨酸脑啡肽亮氨酸脑啡肽 （L-enkephalin）垂体中分离出有：垂体中分离出有：、-内啡肽内啡肽（endorphin）等）等 mechanism of action现在学习的是第20页，共130页痛觉冲动产生痛觉冲动产生传入神经末梢传入神经末梢释放谷氨酸、释放谷氨酸、P物质物质痛觉冲动传入中枢痛觉冲动传入中枢痛觉产生痛觉产生释放内源性阿片肽释放内源性阿片肽激动阿片受体激动阿片受体抑制腺苷酸环化酶抑制腺苷酸环化酶促进促进K+外流、减少外流、减少Ca 2+内流内流谷氨酸释放减少谷氨酸释放减少P物质释放减少物质释放减少突触后膜超级化突触后膜超级化阻滞痛觉信号的传递阻滞痛觉信号的传递产生镇痛作用产生镇痛作用 morphine receptor 抑制腺苷酸环化酶抑制腺苷酸环化酶促进促进K+外流、减少外流、减少Ca 2+内流内流谷氨酸释放减少谷氨酸释放减少P物质释放减少物质释放减少前膜递质释放前膜递质释放、后膜超级化后膜超级化阻滞痛觉信号的传递阻滞痛觉信号的传递产生镇痛作用产生镇痛作用特定的神经元特定的神经元 mechanism of action现在学习的是第21页，共130页（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药：镇痛药：适应症：适应症：烧伤、创伤、术后痛、晚烧伤、创伤、术后痛、晚期癌痛、内脏绞痛及心绞痛期癌痛、内脏绞痛及心绞痛胆绞痛和肾绞痛需加用胆绞痛和肾绞痛需加用M胆碱受体胆碱受体阻断药如阻断药如atropine【用途用途】(1)镇痛：镇痛：现在学习的是第22页，共130页（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药：镇痛药：1、抑制呼吸：、抑制呼吸：2、扩张血管：、扩张血管：3、镇静：、镇静：药理药理基础基础【用途用途】(2)心源性哮喘：心源性哮喘：现在学习的是第23页，共130页（一）麻醉性（一）麻醉性镇痛药：镇痛药：(3)止咳：止咳：可待因用于治疗干咳无痰的病人。可待因用于治疗干咳无痰的病人。(4)止泻：止泻：一般以阿片酊配成复方制剂用于严重单一般以阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻的治疗。纯性腹泻的治疗。【用途用途】现在学习的是第24页，共130页【临床药动学临床药动学】吸收：吸收：口服易吸收，首过效应明显，生物利口服易吸收，首过效应明显，生物利用度低，常用皮下注射（用度低，常用皮下注射（SC）30分吸收分吸收60%。分布：分布：游离型分布到全身，可透过胎盘屏障，游离型分布到全身，可透过胎盘屏障，小量通过血脑屏障，小量通过血脑屏障，PPBR：33-37%;代谢代谢:肝肝60-70%与葡萄糖醛酸结合；与葡萄糖醛酸结合；10%脱甲基成去甲吗啡；脱甲基成去甲吗啡；20%为游离型；为游离型；排泄：排泄：大部分自肾排出，小量经乳腺及胆汁大部分自肾排出，小量经乳腺及胆汁排出，血浆排出，血浆t1/2为为2.5-3.5小时；小时；现在学习的是第25页，共130页【不良反应不良反应】(1)一般反应一般反应:恶心、呕吐、眩晕、呼吸轻度抑制等。恶心、呕吐、眩晕、呼吸轻度抑制等。(2)耐受性与成瘾性耐受性与成瘾性:产生依赖性，戒断症状，虚脱。产生依赖性，戒断症状，虚脱。(3)急性中毒：三联症急性中毒：三联症呼吸慢呼吸慢瞳孔小瞳孔小昏昏 迷迷现在学习的是第26页，共130页【禁忌症禁忌症】(1)诊断未明的急腹症；诊断未明的急腹症；(2)支气管哮喘、阻塞性肺疾病；支气管哮喘、阻塞性肺疾病；(3)哺乳期和分娩止痛；哺乳期和分娩止痛；(4)颅外伤、颅内高压；颅外伤、颅内高压；(5)避免长期大剂量用药；避免长期大剂量用药；现在学习的是第27页，共130页同类同类药与吗啡比较药与吗啡比较可待因可待因：作用弱、成瘾性小、主要治疗干咳；作用弱、成瘾性小、主要治疗干咳；哌替啶：哌替啶：无镇咳、无便秘、因兴奋中枢现已少用无镇咳、无便秘、因兴奋中枢现已少用;安那度：安那度：起效快、时间短、短时止痛，成瘾轻；起效快、时间短、短时止痛，成瘾轻；美沙酮：美沙酮：与吗啡相同，时间长，成瘾慢，可脱毒与吗啡相同，时间长，成瘾慢，可脱毒;现在学习的是第28页，共130页埃托啡：埃托啡：作用强、毒性小，松弛平滑肌，舌下含服；作用强、毒性小，松弛平滑肌，舌下含服；曲马朵：曲马朵：不影响呼吸、心血管、无便秘，久用成瘾；不影响呼吸、心血管、无便秘，久用成瘾；强痛啶：强痛啶：作用弱，用于头疼、神经、炎性、外伤痛；作用弱，用于头疼、神经、炎性、外伤痛；镇痛新：镇痛新：部分激动剂，升血压、加快心率、可脱毒；部分激动剂，升血压、加快心率、可脱毒；同类同类药与吗啡比较药与吗啡比较现在学习的是第29页，共130页依赖性的治疗依赖性的治疗“戒毒戒毒”三步法：三步法：（一）戒毒第一步：脱毒治疗（一）戒毒第一步：脱毒治疗（二）戒毒第二步：康复治疗（二）戒毒第二步：康复治疗（三）戒毒第三步：回归社会（三）戒毒第三步：回归社会现在学习的是第30页，共130页（一）戒毒第一步（一）戒毒第一步脱毒治疗脱毒治疗主要缓解或消除吸毒者戒断综主要缓解或消除吸毒者戒断综合症，减轻患者的不适反应，合症，减轻患者的不适反应，解除病人的痛苦。主要采用药解除病人的痛苦。主要采用药物治疗物治疗现在学习的是第31页，共130页1、阿片受体激动药：阿片受体激动药：原理：替代药物递减疗法。原理：替代药物递减疗法。用维持时间长、成瘾性较低的阿片用维持时间长、成瘾性较低的阿片-受体激受体激动药来部分满足吸毒者的要求，然后将药动药来部分满足吸毒者的要求，然后将药量逐渐减少，使戒断症状逐渐消失，在两量逐渐减少，使戒断症状逐渐消失，在两周内可达到平稳脱毒的目的。周内可达到平稳脱毒的目的。（一）戒毒第一步（一）戒毒第一步现在学习的是第32页，共130页2 非阿片类受体激动药：非阿片类受体激动药：非阿片类药物仅起辅助治疗作用。非阿片类药物仅起辅助治疗作用。可乐定可乐定、洛非西定、洛非西定成瘾者停药后，蓝斑核放电增加，出现成瘾者停药后，蓝斑核放电增加，出现戒断症状戒断症状。可乐定可乐定、洛非西定抑制蓝斑核放电，从、洛非西定抑制蓝斑核放电，从而减轻而减轻戒断症状戒断症状，故可用于脱毒。，故可用于脱毒。（一）戒毒第一步（一）戒毒第一步现在学习的是第33页，共130页 四梯度戒毒方案四梯度戒毒方案 (1)前前2 3d给阿片受体激动药；给阿片受体激动药；(2)随后随后2 3d给部分激动药；给部分激动药；(3)接着一周给予非阿片类药物过渡；接着一周给予非阿片类药物过渡；(4)最后给阿片受体拮抗药。最后给阿片受体拮抗药。（一）戒毒第一步（一）戒毒第一步现在学习的是第34页，共130页（二）戒毒第二步（二）戒毒第二步康复治疗康复治疗主要防止戒毒后复吸（主要防止戒毒后复吸（95%以上）。以上）。1、长效吗啡受体激动剂长期维持给药：、长效吗啡受体激动剂长期维持给药：目的：目的：消除患者对毒品的渴求。如美沙酮、长效制剂消除患者对毒品的渴求。如美沙酮、长效制剂-乙酰美沙酮等。乙酰美沙酮等。2、给予吗啡受体拮抗剂、给予吗啡受体拮抗剂（纳洛酮纳洛酮）目的：目的：消除患者的欣快感，减弱其机体依赖性，逐步消除患者的欣快感，减弱其机体依赖性，逐步消除消除“渴求渴求”行为，有效防止复吸。行为，有效防止复吸。morphine现在学习的是第35页，共130页（三）戒毒第三步（三）戒毒第三步回归社会回归社会回归社会是彻底恢复患者健全的人格和回归社会是彻底恢复患者健全的人格和行为模式的过程。行为模式的过程。在这一阶段常由心理医生对其进行相当在这一阶段常由心理医生对其进行相当长期、耐心的心理行为矫正，要求患者长期、耐心的心理行为矫正，要求患者脱离吸毒环境。脱离吸毒环境。morphine现在学习的是第36页，共130页(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。它们在化学结构上虽属不同类别，物。它们在化学结构上虽属不同类别，但有相似的药理作用、作用机制和不良但有相似的药理作用、作用机制和不良反应。反应。现在学习的是第37页，共130页（一）非选择性环氧酶抑制药（一）非选择性环氧酶抑制药 1、水杨酸类：阿司匹林（、水杨酸类：阿司匹林（aspirin）2、苯胺类：、苯胺类：醋氨酚醋氨酚 (acetaminophen)3、吡唑酮类：保泰松、吡唑酮类：保泰松(phenylbutazone)4、有机酸类：包括下列三类：、有机酸类：包括下列三类：(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs解解热镇热镇痛痛药药分分类类：现在学习的是第38页，共130页(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs 4、有机酸类：、有机酸类：乙酸类：吲哚美辛、甲芬那酸乙酸类：吲哚美辛、甲芬那酸 氯芬那酸、双氯芬酸氯芬那酸、双氯芬酸 丙酸类丙酸类:布洛芬（布洛芬（ibuprofen)烯酸类烯酸类:吡罗昔康（吡罗昔康（piroxicam);美洛昔康（美洛昔康（meloxicam)（二）选择性环氧酶抑制药：（二）选择性环氧酶抑制药：J尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布、诺芬昔布尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布、诺芬昔布现在学习的是第39页，共130页(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs磷脂磷脂磷脂酶磷脂酶A2花生四烯酸花生四烯酸还氧酶还氧酶酯氧酶酯氧酶内过氧化物内过氧化物作作用用机机制制PGI2PGE2TXA2白三烯白三烯收缩支气管收缩支气管血管通透性血管通透性血管扩张血管扩张PTS解聚解聚致热、致致热、致痛、致炎痛、致炎血管收缩血管收缩PTS聚集聚集解热镇痛药解热镇痛药（）（）减热、镇减热、镇痛、抗炎痛、抗炎血管扩张血管扩张PTS解聚解聚现在学习的是第40页，共130页 阿斯匹林（阿斯匹林（aspirin)aspirin)【药理作用药理作用】(1)解热、镇痛：解热、镇痛：(2)消炎抗风湿：消炎抗风湿：(3)抗血小板聚集：抗血小板聚集：(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs代表药代表药:现在学习的是第41页，共130页抗血小板聚集机制：抗血小板聚集机制：低浓度阿司匹林能使低浓度阿司匹林能使PGPG合成酶活性中心合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板环氧酶，减少血小板中血栓素小板环氧酶，减少血小板中血栓素A A2 2(TXA(TXA2 2)的生成，抑制血小板聚集，抗血的生成，抑制血小板聚集，抗血栓形成，达到抗凝作用。栓形成，达到抗凝作用。(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第42页，共130页u为什么低浓度阿司匹林抗血栓？为什么低浓度阿司匹林抗血栓？u小剂量小剂量(50-100mg)(50-100mg)阿司匹林阿司匹林u对血小板中对血小板中PGPG合成酶敏感合成酶敏感u对血管中对血管中PGPG合成酶不敏感合成酶不敏感u因此，临床上用于防止血栓形成，以治因此，临床上用于防止血栓形成，以治疗缺血性心脏病和脑缺血病患者。疗缺血性心脏病和脑缺血病患者。(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第43页，共130页【临床适应症临床适应症】(1)解热镇痛解热镇痛:发热发热、头痛、牙痛、神经头痛、牙痛、神经痛、关节、肌肉和痛经。痛、关节、肌肉和痛经。(2)血拴形成（缺血性心脏病血拴形成（缺血性心脏病75mg,脑病脑病30-50mg;(3)用于胆道蛔虫症（代谢物呈酸，蛔虫用于胆道蛔虫症（代谢物呈酸，蛔虫厌酸）；厌酸）；(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第44页，共130页吸收：吸收：口服吸收快，受口服吸收快，受PH、崩解、溶出、颗粒、排、崩解、溶出、颗粒、排空影响。空影响。0.5-2h血药浓度达高峰。血药浓度达高峰。分布：分布：吸收后分布到关节及全身，可透过血脑、胎盘吸收后分布到关节及全身，可透过血脑、胎盘屏障，屏障，PPBR：80-90%;代谢：代谢：肝内大部分与甘氨酸结合，少部分与葡萄糖肝内大部分与甘氨酸结合，少部分与葡萄糖醛酸结合，另有小部分氧化成龙胆酸。醛酸结合，另有小部分氧化成龙胆酸。消除：消除：代谢产物自肾排出，口服代谢产物自肾排出，口服1克以下按恒比消除克以下按恒比消除t1/2为为2-3h,1克以上克以上t1/2延长延长,可达可达15-30h.【体内过程体内过程】(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第45页，共130页【不良反应不良反应】1胃肠道反应：恶心、呕吐；胃肠道反应：恶心、呕吐；2.凝血障碍：出血；凝血障碍：出血；3过敏反应：皮疹、阿司匹林哮喘；过敏反应：皮疹、阿司匹林哮喘；4水杨酸反应：耳鸣、眩晕、听力下降；水杨酸反应：耳鸣、眩晕、听力下降；5瑞夷瑞夷(Reye)综合征综合征：(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第46页，共130页Reyesyndrome 指病毒性感染伴有发热指病毒性感染伴有发热的青少年，服用阿司匹林后可出现短期发的青少年，服用阿司匹林后可出现短期发热、惊厥、频繁呕吐、颅内高压与昏迷及热、惊厥、频繁呕吐、颅内高压与昏迷及可有一过性肝功能异常等。可有一过性肝功能异常等。原因：原因：可能与此药抑制体内干扰素的形成，可能与此药抑制体内干扰素的形成，降低机体抗病毒能力，造成严重肝功能不降低机体抗病毒能力，造成严重肝功能不良和急性脑水肿等。良和急性脑水肿等。(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第47页，共130页同类同类药与阿斯匹林比较药与阿斯匹林比较醋氨酚：醋氨酚：几无抗炎抗风湿作用，儿童解热首选。几无抗炎抗风湿作用，儿童解热首选。保泰松：保泰松：抗炎抗风湿强抗炎抗风湿强,解热镇痛弱解热镇痛弱,毒性大。毒性大。(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第48页，共130页同类同类药与阿斯匹林比较药与阿斯匹林比较吲哚美辛：吲哚美辛：解热镇痛抗炎抗风湿作用强，毒性较大解热镇痛抗炎抗风湿作用强，毒性较大包括：胃肠反应、过敏、造血系统、中包括：胃肠反应、过敏、造血系统、中枢反应。枢反应。双氯芬酸：双氯芬酸：抗炎最强抗炎最强,有解热镇痛有解热镇痛,不良反应少。不良反应少。(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第49页，共130页同类同类药与阿斯匹林比较药与阿斯匹林比较布洛芬布洛芬、萘普生：萘普生：解热镇痛抗炎作用较强，胃肠道反应轻，解热镇痛抗炎作用较强，胃肠道反应轻，目前较常用。目前较常用。吡罗昔康：吡罗昔康：作用持续时间长，不良反应少。作用持续时间长，不良反应少。(二二)解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugsantipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs现在学习的是第50页，共130页1)抗癫痫药抗癫痫药：2)抗抑郁剂抗抑郁剂：3)局部麻醉药局部麻醉药：4)其他药物：其他药物：包包括括四四类类（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第51页，共130页 1)抗癫痫药包括抗癫痫药包括：苯妥英钠苯妥英钠(phenyoin sodium)卡马西平卡马西平(carbamazepine)丙戊酸丙戊酸(sodium valproate)加巴喷丁加巴喷丁(Gabapentin)噻加宾噻加宾(tiagabine TGB)托吡酯托吡酯(topiramate TPM)常常用用药药（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第52页，共130页 目前证明有效的药物：目前证明有效的药物：卡马西平和加巴喷丁卡马西平和加巴喷丁；动物模型上有效的药：动物模型上有效的药：苯巴比妥、氯硝苯巴比妥、氯硝安定、丙戊酸、托吡酯安定、丙戊酸、托吡酯、噻加宾、噻加宾；已被美国已被美国FDA批准治疗偏头痛的药：批准治疗偏头痛的药：丙戊酸钠。丙戊酸钠。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第53页，共130页2)抗抑郁剂包括抗抑郁剂包括：一代一代:阿米替林阿米替林(amitriptyline)氯丙米嗪氯丙米嗪(cloimipramine)二代二代:帕罗西丁帕罗西丁(paroxetine)西地兰西地兰(citaloprame)三代三代:拉法新拉法新(venlafaxine)常常用用药药（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第54页，共130页抗抑郁剂的镇痛机制：抗抑郁剂的镇痛机制：(1)激活激活K+通道，阻断通道，阻断 Ca2+通道。通道。(2)可能与内源性阿片受体有关。可能与内源性阿片受体有关。(3)激动突触前膜激动突触前膜2受体，激活受体，激活 NA 释放的释放的负反馈机制，减少负反馈机制，减少NA的释放，降低交感神经的释放，降低交感神经功能，降低痛反应。功能，降低痛反应。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第55页，共130页抗抑郁剂的用途：抗抑郁剂的用途：第一代抗抑郁剂第一代抗抑郁剂对带状疱疹神经痛、慢性腰背痛、慢性紧对带状疱疹神经痛、慢性腰背痛、慢性紧张性头痛、糖尿病性和非糖尿病性多发神张性头痛、糖尿病性和非糖尿病性多发神经炎性疼痛等神经痛具有镇痛作用，已得经炎性疼痛等神经痛具有镇痛作用，已得到临床证实。到临床证实。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第56页，共130页第二、三代抗抑郁剂：第二、三代抗抑郁剂：选择性选择性5-HT重吸收抑制剂：重吸收抑制剂：帕罗西丁帕罗西丁(paroxetine)西地兰西地兰(citaloprame)NA、5HT双重吸收抑制剂：双重吸收抑制剂：拉法新拉法新(venlafaxine)不良反应不良反应较少，国较少，国外正在系外正在系统研究。统研究。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第57页，共130页3)局部麻醉药局部麻醉药：利多卡因：是利多卡因：是NaNa+通道阻断剂。通道阻断剂。19611961年：发现年：发现iviv可缓解术后疼痛；可缓解术后疼痛；19821982年年BoasBoas等报告可缓解中枢和外周神经等报告可缓解中枢和外周神经痛。痛。9090年代末期美国年代末期美国 FDAFDA批准了利多卡因批准了利多卡因贴片局部贴敷治疗带状疱疹神经性疼痛和贴片局部贴敷治疗带状疱疹神经性疼痛和其他神经痛。其他神经痛。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第58页，共130页 由于利多卡因心脏毒性和中枢神经系由于利多卡因心脏毒性和中枢神经系统的不良反应及给不便而临床使用受统的不良反应及给不便而临床使用受限限。美西律美西律(mexiletine)其化学结构与利多卡因近似，也是一个其化学结构与利多卡因近似，也是一个Na+通道阻断剂，目前正处研究中。通道阻断剂，目前正处研究中。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第59页，共130页 4)其他药物：其他药物：(1)神经妥乐平神经妥乐平(Neurotrropin NT)(2)氯胺酮氯胺酮(Ketamine)(3)曲吗朵曲吗朵(tramadol)(4)普瑞巴林（普瑞巴林（pregabalin）（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第60页，共130页【药理作用药理作用】神经妥乐平对慢性缩窄性神经损伤动物模型神经妥乐平对慢性缩窄性神经损伤动物模型具有明显的镇痛作用，一次用药镇痛作用可具有明显的镇痛作用，一次用药镇痛作用可持续持续50分钟以上。分钟以上。特点：特点：对正常痛阈动物的镇痛作用弱，对痛阈低下对正常痛阈动物的镇痛作用弱，对痛阈低下或痛觉过敏动物的镇痛作用强或痛觉过敏动物的镇痛作用强。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第61页，共130页【抗神经痛的机制抗神经痛的机制】通过激动脊髓背角神经元的通过激动脊髓背角神经元的5HT3和和2 受体，激活疼痛的下行抑制系统。受体，激活疼痛的下行抑制系统。阻断缓激肽释放，间接阻断阻断缓激肽释放，间接阻断 M 和和 B2 受受体功能，抑制神经损伤后炎症过程。体功能，抑制神经损伤后炎症过程。改善外周局部血液循环，改善外周局部血液循环，产生神经营产生神经营养作用，有利于神经损伤的修复。养作用，有利于神经损伤的修复。（三）抗神经痛的药物（三）抗神经痛的药物 Antineuralgic drugs现在学习的是第62页，共130页神经妥乐平的临床评价神经妥乐平的临床评价70年代：开始临床试用，主要治疗骨关年代：开始临床试用，主要治疗骨关节、软组织、外周神经创伤性神经痛和节、软组织、外周神经创伤性神经痛和偏头痛，均获较好的治疗效果偏头痛，均获较好的治疗效果。日本东京大学医学部：观察神经妥乐平日本东京大学医学部：观察神经妥乐平治疗糖尿病性神经功能障碍，发现：治疗糖尿病性神经功能障碍，发现：对自发疼痛的改善率为对自发疼痛的改善率为7070100100；对麻木感和冷感的改善率对麻木感和冷感的改善率6565。现在学习的是第63页，共130页神经妥乐平的临床评价神经妥乐平的临床评价1987年：日本学者采用双盲安慰剂对照试年：日本学者采用双盲安慰剂对照试验进行神经妥乐平治疗三叉神经痛，有效验进行神经妥乐平治疗三叉神经痛，有效率为率为38，未见明显不良反应。，未见明显不良反应。我国第一军医大学附属南方医院：用于治我国第一军医大学附属南方医院：用于治疗脑梗死后的丘脑痛，其效果高于三环类疗脑梗死后的丘脑痛，其效果高于三环类抗抑郁剂、抗癫痫药和美西律。抗抑郁剂、抗癫痫药和美西律。现在学习的是第64页，共130页氯胺酮作为静脉麻醉剂用于临床，是一个氯胺酮作为静脉麻醉剂用于临床，是一个兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂，多采用受体拮抗剂，多采用椎管内注射法治疗神经痛，主要问题是椎管内注射法治疗神经痛，主要问题是不良反应明显。不良反应明显。(2)氯胺酮氯胺酮(Ketamine)现在学习的是第65页，共130页(3)曲吗朵曲吗朵(tramadol)曲吗朵是吗啡曲吗朵是吗啡受体弱激动剂兼受体弱激动剂兼具单胺重吸收抑制作用，也用于治具单胺重吸收抑制作用，也用于治疗神经性疼痛。疗神经性疼痛。现在学习的是第66页，共130页(4)普瑞巴林（普瑞巴林（pregabalin）商品名：商品名：Lyrica2004年在英国上市，同年年在英国上市，同年12月获美国许可月获美国许可药理作用药理作用激动激动GABA受体，并能与钙通道结合，调节受体，并能与钙通道结合，调节钙内流，影响钙内流，影响GABA能神经功能。能神经功能。临床用途临床用途外周性神经痛、部分性癫痫发作的辅助治疗外周性神经痛、部分性癫痫发作的辅助治疗不良反应不良反应 主要为眩晕、嗜睡。主要为眩晕、嗜睡。现在学习的是第67页，共130页1、按临床需要选药、按临床需要选药2、按药理作用选药、按药理作用选药3、癌痛的镇痛治疗、癌痛的镇痛治疗4、配伍用药、配伍用药5、非处方药、非处方药6、术后镇痛、术后镇痛三、三、镇痛药的选药原则镇痛药的选药原则合合理理选选药药原原则则现在学习的是第68页，共130页（1）轻症慢性疼痛：可选）轻症慢性疼痛：可选NSAID；（2）中度疼痛：可用可待因、镇痛新，）中度疼痛：可用可待因、镇痛新，可与可与NSAID合用；合用；（3）严重疼痛：用高效药吗啡、哌替啶，）严重疼痛：用高效药吗啡、哌替啶，可加用可加用NSAID；（4）致命性疼痛：用高效药加用镇静药）致命性疼痛：用高效药加用镇静药 或吩噻嗪类药物；或吩噻嗪类药物；1、按临床需要选用镇痛药、按临床需要选用镇痛药:现在学习的是第69页，共130页吗啡吗啡有镇痛、镇静、产生欣快感，适宜晚有镇痛、镇静、产生欣快感，适宜晚期癌痛；期癌痛；哌替啶哌替啶作用弱、抑制呼吸、兴奋中枢，现作用弱、抑制呼吸、兴奋中枢，现日趋少用；日趋少用；可待因可待因镇痛作用中等、毒性小，镇痛作用中等、毒性小，多多与与NSAID配伍使用。配伍使用。如：可待因如：可待因+阿斯匹林阿斯匹林 Co-codaprin 可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 Co-codamol 2、按药理作用选药、按药理作用选药 现在学习的是第70页，共130页根据癌痛性质、原因推行三阶梯方法：根据癌痛性质、原因推行三阶梯方法：（1）轻度疼痛：主要选用）轻度疼痛：主要选用NSAIDs，醋氨酚、布，醋氨酚、布洛芬等；洛芬等；（2）中度疼痛）中度疼痛:可用可待因、氨酚待因、镇痛新，可用可待因、氨酚待因、镇痛新，曲马朵；曲马朵；（3）严重疼痛）严重疼痛:用高效药吗啡、哌替啶、美沙酮、用高效药吗啡、哌