病历书写基本规范讲稿.ppt

关于病历书写基本规范第一页，讲稿共一百一十九页哦病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201020101111号）号）山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）第二页，讲稿共一百一十九页哦山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录病程记录病程记录 收写要求、格收写要求、格式和示例式和示例 知情同意书知情同意书 处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 第三页，讲稿共一百一十九页哦4 4 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求第四页，讲稿共一百一十九页哦5 51 1、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。第五页，讲稿共一百一十九页哦6 62 2、文字及表述：文字及表述：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文症状、体征、疾病名称等可以使用外文 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确语句通顺，标点正确第六页，讲稿共一百一十九页哦7 73 3、修改、修改：不许涂改不许涂改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。历的责任。修改范围：不限，但关键字不能修改，如修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、右，左、右，良、恶性良、恶性”等等第七页，讲稿共一百一十九页哦8 84 4、权限（签名）权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注注册册的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。手术记录、手术同意书、沟通记录手术记录、手术同意书、沟通记录必须由参与者书写签名必须由参与者书写签名 (模仿模仿 代签名代签名):):禁止禁止第八页，讲稿共一百一十九页哦9 95 5、日期和时间日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用2424小时制小时制记录。记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间医嘱下达时间等需记录至等需记录至分钟分钟 书写方式：书写方式：20102010年年4 4月月2020日下午日下午2 2点点2020分，书写为分，书写为2010-4-20,14:202010-4-20,14:20或或20102010年年4 4月月2020日日14:2014:20或或2010.4.20.14:202010.4.20.14:20 不再使用不再使用amam、pmpm记录方式记录方式 与医疗行为相符：与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办理住院号时间、到达病房时间、医嘱时间、首程记录如门急诊诊疗时间、办理住院号时间、到达病房时间、医嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准，并由护士记录到体温单上。时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准，并由护士记录到体温单上。第九页，讲稿共一百一十九页哦10106 6、时限、时限门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内，小时内，入院后连续入院后连续3 3天病程不再要求，天病程不再要求，但要求有沟通记录但要求有沟通记录 入院、出院入院、出院(死亡死亡)、手术、转科、交接班记录：、手术、转科、交接班记录：2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录：一周内？一周内？，每一个死亡患者均要有。每一个死亡患者均要有。阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：病危至少每天病危至少每天1 1次、病重至少次、病重至少2 2天天1 1次、稳定至少次、稳定至少3 3天天1 1次；会诊、输血当天，手术前次；会诊、输血当天，手术前1 1天，术后连续天，术后连续3 3天（至少有天（至少有1 1次术者查房），出院前次术者查房），出院前1 1天或当天应有病程记录。取消出院小结。天或当天应有病程记录。取消出院小结。但须有出院记录和出院沟通记录但须有出院记录和出院沟通记录 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后2424小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：2424小时内小时内 完成完成第十页，讲稿共一百一十九页哦11117 7、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历门（急）诊病历、住院病历 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确码，排序正确 每一内容从起始页标注页码每一内容从起始页标注页码，如入院记录第，如入院记录第1 1、2.2.页，病程页，病程记录第记录第1 1、2.2.页等页等 纸张大小、质地要统一纸张大小、质地要统一 第十一页，讲稿共一百一十九页哦12128、计算机打印病历计算机打印病历：按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医的内容录入并及时打印，由相应医务人员务人员手写签名手写签名医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求楚易认，符合病历保存期限和复印的要求打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历并签名的病历不得修改不得修改 第十二页，讲稿共一百一十九页哦1313 二二、住院病历书写内容及要求、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、病程记录病程记录病程记录病程记录、手术、麻醉、输手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱病危（重）通知书、医嘱单、体温单、单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。理资料等。特别说明：医患沟通记录，手术及输血的评估内容特别说明：医患沟通记录，手术及输血的评估内容第十三页，讲稿共一百一十九页哦1414（一）入院记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分析书写而成的记录。书写形式：入院记录：入院后书写形式：入院记录：入院后2424小时内小时内 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后2424小时内小时内 2424小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后2424小时内小时内 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡后：死亡后2424小时内小时内表格式入院记录：表格式入院记录：1 1，儿科入院记录，儿科新生儿入院记录，儿科入院记录，儿科新生儿入院记录2 2，神经内科入院记录，神经内科入院记录 3 3，眼科入院记录，眼科入院记录 4 4，产科入院记录（产前观察，产科入院记录（产前观察表、产程记录、分娩记录）表、产程记录、分娩记录）第十四页，讲稿共一百一十九页哦1515 1 1、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1 1）患者一般情况）患者一般情况：姓名姓名、性别、年龄、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、民族、婚姻状况、出生地、职业、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间、病史陈述者。病人姓名力争不错字，建议修改入院证，要有告知及签字确认患者基本信息。病人姓名力争不错字，建议修改入院证，要有告知及签字确认患者基本信息。病史陈述者要与病史确认人相符，不是本人陈述要有授权。病史陈述者要与病史确认人相符，不是本人陈述要有授权。第十五页，讲稿共一百一十九页哦1616（2 2）主诉）主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+)+持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过2020个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出 时间尽量准确时间尽量准确 诊断已明确者可以用诊断做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。诊断已明确者可以用诊断做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。第十六页，讲稿共一百一十九页哦1717（3 3）现病史：现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况伴随症状伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别以示区别发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录以记录。外伤情况及原因能明确者写具体，否则不要写外伤情况及原因能明确者写具体，否则不要写第十七页，讲稿共一百一十九页哦1818（4 4）既往史：）既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）第十八页，讲稿共一百一十九页哦1919（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。况。家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）（死亡，遗传疾病）3 3代内直系亲属死亡要有原因、时间。代内直系亲属死亡要有原因、时间。以上病史要求内容齐全，不能漏项。以上病史要求内容齐全，不能漏项。第十九页，讲稿共一百一十九页哦2020（6 6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压（要求无论手写还是打印病历均要一次完成）要求无论手写还是打印病历均要一次完成），一般情况，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检必要时检查）查），脊柱，四肢，神经系统脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、病理反射未引出（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、病理反射未引出等笼统字眼）等笼统字眼）等等。（7 7）专科情况：专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）第二十页，讲稿共一百一十九页哦2121（8 8）辅助检查：辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。建议。建议格式：日期格式：日期+项目项目+结果（医疗机构结果（医疗机构+编号）编号）要有报告单，如果没有要有会诊结果要有报告单，如果没有要有会诊结果 第二十一页，讲稿共一百一十九页哦2222（9 9）初步诊断初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。名称规范，书写全面。名称规范，书写全面。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。发症的诊断和伴发疾病诊断。难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如“发热原因待查，肠结核？发热原因待查，肠结核？”初步诊断后不再要求最后诊断、补充诊断、更正诊断初步诊断后不再要求最后诊断、补充诊断、更正诊断（目前我们存在病程记录不允（目前我们存在病程记录不允许复印，医保、农合、纠纷双方不认可的情况，建议继续采用）许复印，医保、农合、纠纷双方不认可的情况，建议继续采用）第二十二页，讲稿共一百一十九页哦2323(10(10）医师签名：）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名由书写入院记录的经治医师签名,必须手签必须手签（要有执（要有执业医师资格）业医师资格）。附加：患方确认病史签名，附加：患方确认病史签名，建议与病史陈述者相符，位置位于病史之后、体格检查建议与病史陈述者相符，位置位于病史之后、体格检查之前。之前。第二十三页，讲稿共一百一十九页哦2424 入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。8 8个系统个系统-呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案。第二十四页，讲稿共一百一十九页哦2525 表格式入院记录包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心须经省地（巿）级病案质量控制中心备案备案，审批后，审批后使用。使用。（凡是新版规范没有的均要备案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等情况，不建议（凡是新版规范没有的均要备案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等情况，不建议采用）采用）第二十五页，讲稿共一百一十九页哦2626 2 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行院诊疗经过进行小结小结，然后再书写本次入院的现病史。，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略可以从略，只补充新，只补充新的情况，但需注明的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。第二十六页，讲稿共一百一十九页哦2727 3 3、2424小时内入出院记录小时内入出院记录患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等断、出院医嘱，医师签名等 。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱医嘱入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录小时出院者，书写首次病程记录第二十七页，讲稿共一百一十九页哦2828 4 4、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足2424小时死亡小时死亡 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容格式书写相关病历内容 入院超过入院超过8 8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录第二十八页，讲稿共一百一十九页哦2929 二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 要求建立沟通记录要求建立沟通记录 根据医院管理制度根据医院管理制度第二十九页，讲稿共一百一十九页哦3030 1 1、日常病程记录、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治书写并签名，但同时应有经治（执业）（执业）医师签名。医师签名。不再要求不再要求有主治医师以上资格人员签名确认。有主治医师以上资格人员签名确认。签名：签名：1/21/2 ;1/2 下一行下一行 第三十页，讲稿共一百一十九页哦3131 患者的病情变化情况患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（要符（要符 合诊合诊 疗规范）疗规范）向患者及其近亲属告知的重要事项等向患者及其近亲属告知的重要事项等。（视医院制度（视医院制度另另 建沟通记录）建沟通记录）第三十一页，讲稿共一百一十九页哦3232 间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(不依据护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1 1次；次；病重：至少病重：至少2 2天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少3 3天记录一次。天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3 3天（至少有一天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录 专科医院如慢性病院等个别可以延长到专科医院如慢性病院等个别可以延长到5 5天，医院要有程序相关文件；综合医院的慢性、康复病人是否能够天，医院要有程序相关文件；综合医院的慢性、康复病人是否能够延长，原则上不行？延长，原则上不行？第三十二页，讲稿共一百一十九页哦3333 2 2、上级医师查房记录、上级医师查房记录上级医师：主治、副上级医师：主治、副/主任主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称和专业技术职称。疑难、危重病例，须有疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师专业技术职务任职资格医师及时及时查房的记录查房的记录.根据本科室具体情况体现三级医师查房，上级医师可以代替下级医师查房。根据本科室具体情况体现三级医师查房，上级医师可以代替下级医师查房。第三十三页，讲稿共一百一十九页哦3434上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：1 1、患者入院后、患者入院后4848小时内完成。小时内完成。2 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.第三十四页，讲稿共一百一十九页哦3535上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录：1 1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：每天一次，病重：病危：每天一次，病重：2-32-3天，一般：每周天，一般：每周1 12 2次。次。2 2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学教学意识并体现出当前国内外医学的新进展的新进展。没规定上级医师查房记录必须签字，无论签字与否，上级医师担负责任相同。没规定上级医师查房记录必须签字，无论签字与否，上级医师担负责任相同。第三十五页，讲稿共一百一十九页哦36363、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小主持人小结意见结意见等等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅、主持人审阅、修改并签名修改并签名。建议病历中的讨论记录尽量记录相同、相似的意见，如有原则性不同意见另行记录，建议病历中的讨论记录尽量记录相同、相似的意见，如有原则性不同意见另行记录，不归入病案。不归入病案。第三十六页，讲稿共一百一十九页哦37374 4、交（接）班记录交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录第三十七页，讲稿共一百一十九页哦3838交班记录交班记录在交班前由交班医师书写完成在交班前由交班医师书写完成内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等诊断、交班注意事项、医师签名等 第三十八页，讲稿共一百一十九页哦3939接班记录接班记录由接班医师于接班后由接班医师于接班后2424小时内完成小时内完成内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等医师签名等第三十九页，讲稿共一百一十九页哦40405、转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录别书写的记录。包括转出记录和转入记录同一专业间患者转科同一专业间患者转科主管医师不变主管医师不变：不必书写不必书写，如：，如：心外科心外科心外心外ICUICU心外科心外科不同专业间患者转科主管医师有变更必须书写不同专业间患者转科主管医师有变更必须书写第四十页，讲稿共一百一十九页哦41416 6、阶段小结阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。前诊断、诊疗计划、医师签名等。第四十一页，讲稿共一百一十九页哦42427、抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记，并加以注明。，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿们对抢救的意愿等。等。患者患者死亡死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。要争取签要争取签字，即使不签字也要如实记录字，即使不签字也要如实记录。第四十二页，讲稿共一百一十九页哦4343 9、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等)的记录的记录应当在操作完成后即刻书写应当在操作完成后即刻书写（2424小时内，不能晚于手术记录的要求）。小时内，不能晚于手术记录的要求）。单页或病单页或病程记录。程记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。按按临床技术操作规范临床技术操作规范进行操作和记录进行操作和记录 介入治疗不按照手术要求书写术前小结等内容，但病程中要记录相关内容，介入治疗不按照手术要求书写术前小结等内容，但病程中要记录相关内容，原则上谁操作谁谈话、记录、签字。原则上谁操作谁谈话、记录、签字。第四十三页，讲稿共一百一十九页哦44441010、会诊记录、会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。录。单独页。单独页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。第四十四页，讲稿共一百一十九页哦4545申请会诊记录申请会诊记录:简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录会诊意见记录:会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。称、会诊时间及会诊医师签名等。常规会诊意见记录常规会诊意见记录:24:24小时内完成小时内完成 急会诊急会诊:10:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。分钟内到场，即刻完成会诊记录。要注意会诊医师资质，常规会诊要主治以上，特殊情况下急会诊可以先由住院医师完成，必要时再请要注意会诊医师资质，常规会诊要主治以上，特殊情况下急会诊可以先由住院医师完成，必要时再请上级医师。上级医师。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 。第四十五页，讲稿共一百一十九页哦464611、术前小结在患者术前，经治医师对患者病情所作的总结。在患者术前，经治医师对患者病情所作的总结。术前术前2424小时内完成（超时限需再写）。小时内完成（超时限需再写）。择期手术必须有术前小结择期手术必须有术前小结,急危手术可免写术前小结急危手术可免写术前小结，但，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 。内容包括简要病情、术前诊断内容包括简要病情、术前诊断、手术指征手术指征（要明确列出（要明确列出进行手术的理由，不能简单的把病名作为手术指征）、进行手术的理由，不能简单的把病名作为手术指征）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项注意事项，并记，并记录手录手术者术前查看患者相关情况术者术前查看患者相关情况等。等。第四十六页，讲稿共一百一十九页哦4747注意事项：注意事项：（必须要有）（必须要有）术前准备情况术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;是否已签订手术、是否已签订手术、快速冰冻等协议书；快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等术等是否审批备案等。术中注意术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。术后处理术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等命体征的观察等第四十七页，讲稿共一百一十九页哦484812、术前讨论记录术前讨论记录指因患者指因患者病情较重或手术难度较大（不再是中等手术以上的都需讨论，具体讨论病情较重或手术难度较大（不再是中等手术以上的都需讨论，具体讨论范围根据医院及科室情况申请备案）范围根据医院及科室情况申请备案），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。包括术前准备情况、手术指征、包括术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见、讨论日期、记录、讨论日期、记录者的签名等者的签名等术前术前7272小时内完成小时内完成 。（超时限需再讨论）（超时限需再讨论）记录每个人的发言内容，体现三级医师发言，不能只记综合意见。记录每个人的发言内容，体现三级医师发言，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）须参加，主持人审阅、修改并签名参加手术的医师（术者、助手）须参加，主持人审阅、修改并签名。第四十八页，讲稿共一百一十九页哦494913、手术记录指指手术者书写手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。等情况的特殊记录。特殊情况下特殊情况下由第一助手书写时，应有手术由第一助手书写时，应有手术者签名。者签名。应当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。内内容容：包包括括一一般般项项目目（患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号）、手手术术日日期期（时时间间）、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术指指导导者者、手手术术者者及及助助手手姓姓名名、麻麻醉醉方法、方法、手术经过手术经过、术中出现的情况及处理等。、术中出现的情况及处理等。第四十九页，讲稿共一百一十九页哦5050手术者只能有手术者只能有1 1人人(包括外请专家手术时包括外请专家手术时