原发性骨质疏松症诊疗指南.pptx
l 2000年开始起草和制订原发性骨质疏松症诊疗指南l 2006年5月在中华医学会第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议上以讨论稿的形式发表l 2006年9月正式公布第1页/共49页21个国家级的原发性骨质疏松症诊疗指南3个糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南我国的指南分成概念、危险因素、临床表现、诊断、预防及治疗5部分。第2页/共49页一、骨质疏松基本概念一、骨质疏松基本概念第3页/共49页骨质疏松定义的演变1991年首先以会议共识发表1994年世界卫生组织(WHO)定义：OPOP是一种以骨量低下是一种以骨量低下,骨微结构破坏骨微结构破坏,导致骨脆性增加导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病易发生骨折为特征的全身性骨病2001年美国国立卫生研究院(NIH)：提出OP是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量 WHO:2003年发表了骨质疏松症防治蓝皮书第4页/共49页正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨n 是一种以骨量低下是一种以骨量低下,骨微结构破坏骨微结构破坏,导致骨脆性增加导致骨脆性增加,易易发生骨折为特征的全身性骨病发生骨折为特征的全身性骨病骨质疏松症定义骨质疏松症定义(WHO)NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA JAMA 285(2001):785-95285(2001):785-95第5页/共49页 *骨强度降低骨强度降低 骨脆性增加骨脆性增加 易骨折易骨折骨质疏松症定义(NIH)第6页/共49页原发性骨质疏松症：原发性骨质疏松症：l绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症（I I型）型）l老年型骨质疏松症（老年型骨质疏松症（IIII型）型）l特发性骨质疏松症：青少年，病因不明特发性骨质疏松症：青少年，病因不明继发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：由于某些疾病所引起的由于某些疾病所引起的骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类(1983(1983年年)第7页/共49页l发生在妇女绝经后1520年之内l骨折特征：在松质骨成分相对较多的部位椎体前臂远端踝部l牙齿脱落（颌骨也含有一定量的松质骨）型骨质疏松症型骨质疏松症(绝经后绝经后)第8页/共49页l发生在70岁后，男女两性l骨折特征：既含松质骨又含皮质骨的部位髋部（骨盆、肱骨近端、胫骨近端部位）型骨质疏松症型骨质疏松症(老年性老年性)第9页/共49页 l不可控制的因素：种族、老龄、女性绝经、母系家族史；l可控制的因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和或维生素D缺乏、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。二、危险因素第10页/共49页l低BMD：最佳可计量的骨质疏松性骨折预测因子最佳可计量的骨质疏松性骨折预测因子,是最重要的危险因素是最重要的危险因素 l脆性骨折史l老龄l脆性骨折家族史最重要的危险因素最重要的危险因素第11页/共49页三、临床表现三、临床表现1.疼痛2.脊柱变形3.脆性骨折 第12页/共49页l临床前期(BMD阶段)：多多数数患患者者常常无无症症状状而而称称为为“静静型型流流行行病病”,也也可可由由于于骨骨转转换换的的加加速速和和骨骨骼骼负负重重耐耐受受力力下下降降,引引起起负负重重性疼痛；性疼痛；l临床期(脆性骨折发生)：骨骨折折后后整整个个生生物物力力学学环环境境改改变变,症症状状相相继继产生。产生。第13页/共49页四、诊断四、诊断(一)脆性骨折(微小损伤性骨折):在站立的高度之内或无明确外伤下所致骨折。有过脆性骨折临床上即可诊断;（二）BMD测定:是目前诊断OP、预测OP性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。BMD仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。第14页/共49页双能双能X X线吸收法线吸收法(DXA)(DXA)：公认的诊断公认的诊断金标准金标准。应用。应用BMDBMD评估骨折风险性应结合年龄和前述风险评估骨折风险性应结合年龄和前述风险因子以提高其评估价值因子以提高其评估价值。可应用于治疗反应的监测可应用于治疗反应的监测；其他骨密度检查方法：根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。其他骨密度检查方法：根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。1、BMD测定方法测定方法第15页/共49页 建议参照世界卫生组织建议参照世界卫生组织(W(W升升O)O)推荐的诊断标准。推荐的诊断标准。基于基于DXADXA测定测定：推荐测量部位是腰椎：推荐测量部位是腰椎1-41-4和股骨颈，和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。诊断时要结合临床情况进行分析。DXADXA骨密度测定值受骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。及操作的规范程度影响。骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1 1个标准差属正常个标准差属正常;降低降低112.52.5个标准差个标准差之间为骨量低下之间为骨量低下(骨量减少骨量减少););降低程度等于和大于降低程度等于和大于2.52.5个标准差为骨质疏松个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松骨质疏松2、诊断标准、诊断标准第16页/共49页l女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素l女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险l有脆性骨折史动和脆性骨折家族史的男、女成年人l各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人lX线摄片已有骨质疏松改变者l接受骨质疏松治疗进行疗效监测者l有影响骨矿代谢的疾病和药物史3 3、临床指征、临床指征第17页/共49页(三三)骨质疏松症的其它评估骨质疏松症的其它评估(筛查筛查)方法方法1 1、定量超声测定法（、定量超声测定法（QUSQUS）：）：l对对OPOP诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准l在预测骨折的风险性时有类似于在预测骨折的风险性时有类似于DXADXA的效果的效果l经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童l但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和骸部骨量但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和骸部骨量(骨骨矿含量矿含量)的直接测定。的直接测定。第18页/共49页 2 2、X X线摄片线摄片l骨折：对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断l与其他疾病进行鉴别l对早期诊断的意义不大l腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。第19页/共49页是临床评估指标之一是临床评估指标之一如果每年下降如果每年下降2 cm2 cm身高减少身高减少4 cm4 cm应随访胸、腰椎放射摄片应随访胸、腰椎放射摄片,确定有否椎体骨折存在确定有否椎体骨折存在 3、身高变化、身高变化第20页/共49页1、鉴别诊断：选择性检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、ALP、血沉、蛋白电泳、性激素、PTH等。除外继发性骨质疏松的可能，重视与骨软化症和甲旁亢等相鉴别2、根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。四、实验室检查四、实验室检查第21页/共49页临床常用检测指标临床常用检测指标血清钙、磷、血清钙、磷、2525羟维生素羟维生素D3D3和和l l，2525双羟维生素双羟维生素D3D3。骨形成指标骨形成指标:血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(ALP)(ALP)，骨钙素，骨钙素(OC)(OC)、骨源性碱性磷酸酶、骨源性碱性磷酸酶(BALP)(BALP)，I I型前胶原型前胶原C C端肽（端肽（PICP)PICP)、N N端肽端肽(PINP);(PINP);骨吸收指标骨吸收指标:空腹空腹2 2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)(TPACP)及及I I型胶原型胶原C C端端肽肽(SCTX)(SCTX)，尿吡啶啉，尿吡啶啉(Pyr)(Pyr)和脱氧吡啶啉和脱氧吡啶啉(dPyr)(dPyr)，尿，尿I I型胶原型胶原C C端肽端肽(UCTX)(UCTX)和和N N端肽端肽(UNTX)(UNTX)等等第22页/共49页预防比治疗更为现实和重要。预防比治疗更为现实和重要。OPOP是可以预防的。是可以预防的。l 基本措施：调整生活方式和改善环境因素基本措施：调整生活方式和改善环境因素调整生活方式调整生活方式骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂l 药物治疗药物治疗五、预防及治疗第23页/共49页预 防l初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。l二级预防：已有骨质疏松症（T -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折 CSOBMR指南，2005第24页/共49页1 1、调整生活方式、调整生活方式v 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食v 适当户外运动适当户外运动v 戒烟限酒戒烟限酒v 慎用影响骨代谢药物慎用影响骨代谢药物v 防止跌倒防止跌倒第25页/共49页 2、骨健康基本补充剂v钙剂：钙剂：减缓骨丢失，改善骨矿化减缓骨丢失，改善骨矿化治疗治疗OPOP时应与其他药物联合使用时应与其他药物联合使用成人钙摄入量为成人钙摄入量为800mg/d800mg/d，特殊情况，特殊情况1000mg/d1000mg/d饮食钙供不足需补钙剂饮食钙供不足需补钙剂老人平均从饮食中获钙约老人平均从饮食中获钙约400mg/d400mg/d钙剂的选择要考虑安全性和有效性钙剂的选择要考虑安全性和有效性第26页/共49页 2、骨健康基本补充剂v维生素维生素D D：有利于钙在胃肠道吸收有利于钙在胃肠道吸收缺乏导致继发性甲旁亢，增加骨吸收，引起或加重缺乏导致继发性甲旁亢，增加骨吸收，引起或加重OPOP增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险成人推荐剂量为成人推荐剂量为200IU 5g/d200IU 5g/d老人为老人为400800IU 1020g/d400800IU 1020g/d治疗治疗OPOP时应与其他药物联合使用时应与其他药物联合使用个体差异和安全性，定期监测血、尿钙，调整剂量个体差异和安全性，定期监测血、尿钙，调整剂量第27页/共49页（二）药物治疗第28页/共49页适应症适应症已有骨质疏松（已有骨质疏松（T=-2.5T=-2.5）或已有过或已有过脆性骨折；脆性骨折；已有骨量减少（已有骨量减少（-2.5-2.5T-1.0T-1.0）并伴并伴有骨质疏松危险因素者；有骨质疏松危险因素者；第29页/共49页治疗骨质疏松药物抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMsSERMs雌激素雌激素PTHPTH活性活性维生素维生素D D维生素维生素K K锶盐锶盐中药等中药等第30页/共49页1 1、抗骨吸收药、抗骨吸收药物物第31页/共49页（1）、双磷酸盐类有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折第32页/共49页服用方法：严格遵照正确的服用方法v肠道对其吸收率仅肠道对其吸收率仅1%5%1%5%v空腹以空腹以200ml200ml清水服用；清水服用；v服药后至少半小时不能平卧及进食；服药后至少半小时不能平卧及进食；v周期性服用。周期性服用。第33页/共49页l胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻l极少数患者发生药物返流或食道溃疡极少数患者发生药物返流或食道溃疡l食道炎、活动性胃炎、十二指肠溃疡、返流性食食道炎、活动性胃炎、十二指肠溃疡、返流性食道炎慎用道炎慎用不良反应第34页/共49页v抑制破骨细胞活性，减少其数量抑制破骨细胞活性，减少其数量v降低骨质疏松性脊柱骨折发生率降低骨质疏松性脊柱骨折发生率v缓解骨痛缓解骨痛,骨质疏松性骨折、骨骼变形或骨肿瘤骨质疏松性骨折、骨骼变形或骨肿瘤所致骨痛均有效所致骨痛均有效v急性椎体骨折引起疼痛的一线药物急性椎体骨折引起疼痛的一线药物 （二）、降钙素第35页/共49页l注射剂多于鼻吸剂注射剂多于鼻吸剂l注射剂副作用有注射部位红斑注射剂副作用有注射部位红斑(10%)(10%)、潮红、潮红(35%)(35%)和和恶心或呕吐恶心或呕吐(40%)(40%)l过敏反应较罕见过敏反应较罕见,亦有稀释药剂作皮肤过敏试验亦有稀释药剂作皮肤过敏试验,但缺但缺乏标准操作规范乏标准操作规范l鼻吸剂副作用大多数较微鼻吸剂副作用大多数较微,如小量鼻出血如小量鼻出血(15%)(15%)、各、各种鼻部不适种鼻部不适(15%)(15%)和鼻腔溃疡和鼻腔溃疡(5%),(5%),不至于导致治疗中不至于导致治疗中断断不良反应第36页/共49页v非激素制剂非激素制剂v目前被批准用于防治目前被批准用于防治OPOP仅雷诺昔芬一种仅雷诺昔芬一种v有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换率至绝经前水平有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换率至绝经前水平v选择性作用于雌激素靶器官，能降低雌激素受体阳性浸选择性作用于雌激素靶器官，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌发生率，不增加子宫内膜增生及内膜癌危险润性乳癌发生率，不增加子宫内膜增生及内膜癌危险v对血脂有调节作用对血脂有调节作用v对更年期症状没有明显的缓解作用对更年期症状没有明显的缓解作用（三）、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)第37页/共49页u血管扩张（潮热），围绝经前潮热明显者暂不宜用血管扩张（潮热），围绝经前潮热明显者暂不宜用u小腿痛性痉挛小腿痛性痉挛u轻度增加静脉栓塞危险，有静脉栓塞病史及有血栓倾轻度增加静脉栓塞危险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用（长期卧床、久坐期间）向者禁用（长期卧床、久坐期间）不良反应第38页/共49页v仅用于女性仅用于女性v抑制骨转换，防止骨丢失抑制骨转换，防止骨丢失v降低骨质疏松性骨折的发生危险降低骨质疏松性骨折的发生危险v是防治骨质疏松的有效措施是防治骨质疏松的有效措施（四）、雌激素类 第39页/共49页u有绝经期症状（潮热）有绝经期症状（潮热）u及及/或骨质疏松或骨质疏松u及及/或有骨质疏松危险因素或有骨质疏松危险因素绝经早期开始使用，获益大，风险小绝经早期开始使用，获益大，风险小适应证第40页/共49页u 雌激素依赖性肿瘤患者；u 原因不明的阴道出血；u 严重肝肾疾病；u 近6个月内血栓栓塞性疾病；u 严重高血压禁忌证第41页/共49页u有子宫者应用时加孕激素保护子宫内膜有子宫者应用时加孕激素保护子宫内膜u治疗强调个体化治疗强调个体化u应用最低有效剂量应用最低有效剂量u坚持定期随访和安全监测（乳房和子宫）坚持定期随访和安全监测（乳房和子宫）u每年进行利弊评估决定是否继续治疗每年进行利弊评估决定是否继续治疗注意事项第42页/共49页2 2、促进骨形成药物、促进骨形成药物第43页/共49页l小剂量可促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松小剂量可促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松l增加骨密度，降低椎体及非椎体性骨折发生的风险增加骨密度，降低椎体及非椎体性骨折发生的风险l仅用于严重患者，在专科医生指导下使用仅用于严重患者，在专科医生指导下使用l治疗时间不宜超过治疗时间不宜超过2 2年年l定期监测血钙，防止高钙血症发生定期监测血钙，防止高钙血症发生l有骨肉瘤和其他任何肿瘤危险的人群要慎用有骨肉瘤和其他任何肿瘤危险的人群要慎用 甲状旁腺素PTH 1-34第44页/共49页3 3、其他药物、其他药物第45页/共49页（1）、活性维生素Dl适当剂量能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收，增加适当剂量能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收，增加BMDBMDl增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。而降低骨折风险。l老年人更适宜选用活性维生素老年人更适宜选用活性维生素D D，包括，包括a a骨化醇和骨化三骨化醇和骨化三醇两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功醇两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。能的影响。l在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。需定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为用。需定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25-0.25-0.5g/d,0.5g/d,骨化醇为骨化醇为0.25-0.75g/d0.25-0.75g/d。第46页/共49页(2)(2)中药中药:经临床证明有效的中成药亦可经临床证明有效的中成药亦可按病情选用。按病情选用。(3)(3)植物雌激素植物雌激素:尚无有力的临床证据表尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效松有效。第47页/共49页骨质疏松症预防与治疗骨质疏松症预防与治疗骨质疏松症预防与治疗骨质疏松症预防与治疗 从任何时候都不算早 从任何时候都不算迟Meunier PJ:It is never too earlier to reduce the risk of osteoporosis and never too late to prevent hip fractures第48页/共49页谢谢您的观看！第49页/共49页
