糖皮质激素的合理应用讲稿.ppt

关于糖皮质激素的合理应用关于糖皮质激素的合理应用第一页，讲稿共五十五页哦 肾脏病学博士，副主任医师，副教授肾脏病学博士，副主任医师，副教授 南昌大学第二附属医院肾脏病研究室主任南昌大学第二附属医院肾脏病研究室主任 中国医师协会肾脏病分会第一、二届全国委员中国医师协会肾脏病分会第一、二届全国委员 江西省肾脏病学会委员，硕士生导师江西省肾脏病学会委员，硕士生导师 江西省青年科学家江西省青年科学家“井冈之星井冈之星”培养对象培养对象 江西省卫生系统主要学术和技术带头人培养对象江西省卫生系统主要学术和技术带头人培养对象 美国肾脏病杂志美国肾脏病杂志Am J Kidney DisAm J Kidney Dis特邀审稿专家特邀审稿专家 TELTEL：1507916010315079160103第二页，讲稿共五十五页哦激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第三页，讲稿共五十五页哦 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，几乎每一位临床医生都非糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，几乎每一位临床医生都非糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，几乎每一位临床医生都非糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，几乎每一位临床医生都非常熟悉，在日常的医疗工作中形成了各自的激素用药习惯。常熟悉，在日常的医疗工作中形成了各自的激素用药习惯。常熟悉，在日常的医疗工作中形成了各自的激素用药习惯。常熟悉，在日常的医疗工作中形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用糖皮质激素的现象却非常广泛。然而，临床上不正确或不合理使用糖皮质激素的现象却非常广泛。然而，临床上不正确或不合理使用糖皮质激素的现象却非常广泛。然而，临床上不正确或不合理使用糖皮质激素的现象却非常广泛。第四页，讲稿共五十五页哦激素临床应用中存在的一些问题激素临床应用中存在的一些问题 一一一一位位位位60kg60kg体体体体重重重重需需需需要要要要用用用用泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松每每每每日日日日0.5mg/kg0.5mg/kg的的的的病病病病人人人人，有有有有3 3种种种种用用用用法法法法：10mg10mg、每日每日每日每日3 3次；次；次；次；30mg30mg、每日、每日、每日、每日1 1次；次；次；次；60mg60mg、隔日、隔日、隔日、隔日1 1次，哪一种方法更好？次，哪一种方法更好？次，哪一种方法更好？次，哪一种方法更好？泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松10mg q.d10mg q.d（8Am8Am）与地塞米松）与地塞米松）与地塞米松）与地塞米松1.5mg q.d 1.5mg q.d（8Am8Am）一样吗？）一样吗？）一样吗？）一样吗？一一一一位位位位需需需需要要要要静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射激激激激素素素素的的的的病病病病人人人人，是是是是用用用用地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松7.5mg7.5mg，还还还还是是是是用用用用甲甲甲甲基基基基泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松龙龙龙龙40mg40mg？第五页，讲稿共五十五页哦长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括：导致的主要不良反应包括：第六页，讲稿共五十五页哦医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。可以逐渐地自行消失或减轻。可以逐渐地自行消失或减轻。可以逐渐地自行消失或减轻。第七页，讲稿共五十五页哦医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030mg/d2030mg/d）2 2周以上，可以导致下丘脑周以上，可以导致下丘脑周以上，可以导致下丘脑周以上，可以导致下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾肾肾肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。不全的撤药反应。不全的撤药反应。不全的撤药反应。w w表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。压等。压等。压等。第八页，讲稿共五十五页哦短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。w w例如：激素疗程在例如：激素疗程在例如：激素疗程在例如：激素疗程在7 7天之内者，可以迅速撤药，而超过天之内者，可以迅速撤药，而超过天之内者，可以迅速撤药，而超过天之内者，可以迅速撤药，而超过7 7天之内者，天之内者，天之内者，天之内者，则需要先减药后撤药；则需要先减药后撤药；则需要先减药后撤药；则需要先减药后撤药；w w泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松30mg/d230mg/d2周者，可以每周者，可以每周者，可以每周者，可以每3535日减少泼尼松日减少泼尼松日减少泼尼松日减少泼尼松5mg/d5mg/d的剂量的剂量的剂量的剂量，（每周减（每周减2 2片）片）w w泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松50mg/d850mg/d8周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每10141014日减少泼尼松日减少泼尼松日减少泼尼松日减少泼尼松5mg/d5mg/d的的的的剂量剂量剂量剂量，（每，（每2 2周减周减1 1片）片）w w地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。一般比较顺利。一般比较顺利。一般比较顺利。第九页，讲稿共五十五页哦诱发和加重感染诱发和加重感染长期、大量应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼松10mg/d10mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松当泼尼松15mg/d15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。可损伤机体抗感染的免疫功能。第十页，讲稿共五十五页哦诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。因而减弱了胃粘摸的抵抗力。因而减弱了胃粘摸的抵抗力。因而减弱了胃粘摸的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2A2，使花生四烯酸减少，从，使花生四烯酸减少，从，使花生四烯酸减少，从，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。而前列腺素合成降低。而前列腺素合成降低。而前列腺素合成降低。第十一页，讲稿共五十五页哦骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。疏松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D D制剂。第十二页，讲稿共五十五页哦无菌性骨坏死无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1 1月至数年内月至数年内月至数年内月至数年内发生无菌性骨坏死。发生无菌性骨坏死。发生无菌性骨坏死。发生无菌性骨坏死。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，早期诊断很重要。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，早期诊断很重要。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，早期诊断很重要。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，早期诊断很重要。第十三页，讲稿共五十五页哦对生殖功能的影响对生殖功能的影响糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。第十四页，讲稿共五十五页哦对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。第十五页，讲稿共五十五页哦行为与精神异常行为与精神异常 过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或躁狂或精神分裂。精神分裂。第十六页，讲稿共五十五页哦巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用 第十七页，讲稿共五十五页哦当当一一个个病病人人确确实实需需要要使使用用激激素素时时，我我们们必必须须非非常常清清楚楚，激素的疗程计划有多长。激素的疗程计划有多长。如如果果该该疾疾病病只只需需要要很很短短疗疗程程的的激激素素，如如1313天，最多不超过5天天，如如偶偶然然发发生生的的过过敏敏性性病病变变，则则选选用用抗抗炎炎抗抗过过敏敏作作用用较较强强的的药药物物和和给给药药方方法法，如如每每日日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。第十八页，讲稿共五十五页哦 但但多多数数情情况况下下，临临床床使使用用激激素素需需要要一一个个漫漫长长的的疗疗程程，例例如如系系统统性性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。第十九页，讲稿共五十五页哦选用哪一种激素？选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：w短效激素：可的松、氢化可的松w w中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙w w长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松w改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A A、得保松等w w复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治第二十页，讲稿共五十五页哦抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。塞米松。长效激素长效激素 地塞米松地塞米松第二十一页，讲稿共五十五页哦短效激素（可的松、氢化可的松等）短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。第二十二页，讲稿共五十五页哦临床治疗自身免疫病主要是选用中效激素临床治疗自身免疫病主要是选用中效激素中效激素：泼尼松、甲基泼尼松龙（美卓乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。甲基泼尼松龙。第二十三页，讲稿共五十五页哦 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是点钟是激素水平的低谷，早上激素水平的低谷，早上8 8点钟是激素水平的高峰。如果外源性点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8 8点钟的峰点钟的峰值。值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。口服中效激素口服中效激素第二十四页，讲稿共五十五页哦中效激素中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。有人戏称：有人戏称：“早上早上2片美卓乐，晚上片美卓乐，晚上1片西乐葆片西乐葆”。这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。第二十五页，讲稿共五十五页哦TidTid：如果计划短期使用激素（一般不超过：如果计划短期使用激素（一般不超过2 2周），可以每日周），可以每日三次口服泼尼松。三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。第二十六页，讲稿共五十五页哦Qod：将两日剂量泼尼松合在一起，隔日上午：将两日剂量泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，时一次顿服，对下丘脑对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病急性期，可以每日：因此，在疾病急性期，可以每日3 3次，然后尽次，然后尽可能改为每日可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。第二十七页，讲稿共五十五页哦常用糖皮质激素药动学特性比较常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,CorticotherapyG.Delespesse,Corticotherapy血浆血浆血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分泌正常分泌正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour DayON period24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period24 Hour DayOFF period中效激素泼尼松中效激素泼尼松中效激素泼尼松中效激素泼尼松第二十八页，讲稿共五十五页哦常用糖皮质激素药动学特性比较常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素地塞米松长效激素地塞米松长效激素地塞米松长效激素地塞米松2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour period24 Hour period24 Hour period24 Hour period第二十九页，讲稿共五十五页哦 激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第三十页，讲稿共五十五页哦激素在关节炎的治疗有激素在关节炎的治疗有2种用药途径种用药途径局部性用药（关节腔注射）局部性用药（关节腔注射）全身性用药（口服）全身性用药（口服）第三十一页，讲稿共五十五页哦关节腔注射激素的要点关节腔注射激素的要点 对于对于寡关节受累的顽固性滑膜炎寡关节受累的顽固性滑膜炎寡关节受累的顽固性滑膜炎寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射，关节腔内注射1 12次得次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期间隔期间隔期间隔期3 3个月以上，每年不超过个月以上，每年不超过个月以上，每年不超过个月以上，每年不超过3 3次次。第三十二页，讲稿共五十五页哦激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用 强调小剂量激素强调小剂量激素 泼尼松泼尼松 10mg/d10mg/d，或甲基泼尼松龙（美卓乐），或甲基泼尼松龙（美卓乐）8mg/d8mg/d，进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用 激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素第三十三页，讲稿共五十五页哦 激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 甲基泼尼松龙与泼尼松的区别甲基泼尼松龙与泼尼松的区别甲基泼尼松龙与泼尼松的区别甲基泼尼松龙与泼尼松的区别第三十四页，讲稿共五十五页哦激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病。组织病。组织病。组织病。其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。癜，溶血性贫血等。癜，溶血性贫血等。癜，溶血性贫血等。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。第三十五页，讲稿共五十五页哦标准的激素治疗标准的激素治疗 大剂量激素疗法大剂量激素疗法大剂量激素疗法大剂量激素疗法：每日每日1 12 mg/kg2 mg/kg的泼尼松的泼尼松 急性期可分急性期可分3 3次口服，稳定后尽量改为每日次口服，稳定后尽量改为每日1 1次次8AM8AM顿服，缓解后顿服，缓解后改为隔日改为隔日1 1次。次。剂量剂量1mg/kg1mg/kg者，者，6-86-8周开始减量，一般以每周开始减量，一般以每1010天减天减10%10%的剂量，的剂量，为了方便记忆，可每为了方便记忆，可每2 2周减周减1 1片激素。片激素。剂量剂量2mg/kg2mg/kg者，应尽量在者，应尽量在1-31-3周内将剂量减至周内将剂量减至1mg/kg1mg/kg。第三十六页，讲稿共五十五页哦激素治疗的总体原则激素治疗的总体原则 剂量和疗程因病情需要而定；剂量和疗程因病情需要而定；剂量和疗程因病情需要而定；剂量和疗程因病情需要而定；避免过分依靠激素和延长疗程；避免过分依靠激素和延长疗程；避免过分依靠激素和延长疗程；避免过分依靠激素和延长疗程；当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。意及时选用适当的免疫抑制剂。意及时选用适当的免疫抑制剂。意及时选用适当的免疫抑制剂。第三十七页，讲稿共五十五页哦 激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第三十八页，讲稿共五十五页哦重症的风湿病需要重症的风湿病需要大剂量激素，甚至冲击治疗大剂量激素，甚至冲击治疗第三十九页，讲稿共五十五页哦激素冲击疗法在危重风湿病中的应用激素冲击疗法在危重风湿病中的应用对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。由于甲基泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙由于甲基泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙（MPMP）冲击疗法。）冲击疗法。第四十页，讲稿共五十五页哦甲基泼尼松龙（甲基泼尼松龙（MP）冲击疗法冲击疗法 疗法：疗法：MP 5001000mgMP 5001000mg，加入，加入5%5%葡萄糖葡萄糖100200ml100200ml，静脉滴注，静脉滴注1212小时左小时左右；右；疗程：每日疗程：每日1 1次，连续次，连续3 3天为一个疗程，病情笃重者的第一个疗程可天为一个疗程，病情笃重者的第一个疗程可用用5 5天，疗程间隔期天，疗程间隔期530530天；天；MPMP冲击治疗间隔期用标准大剂量激素，即冲击治疗间隔期用标准大剂量激素，即MP80mg/dMP80mg/d；大部分病人在大部分病人在1212个疗程后病情可有转机，而改用标准的大剂量激个疗程后病情可有转机，而改用标准的大剂量激素疗法，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。素疗法，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。第四十一页，讲稿共五十五页哦 MPMP冲击治疗对于风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快，常有立竿见影，起死回生的效果。有些临床医生不敢使用MPMP冲击治疗，使病人失去了抢救的时机；但是，由于其剂量高于常规大剂量激素的2525倍，难免会存在一些副反应。第四十二页，讲稿共五十五页哦另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情；期的炎症性病变，不能从根本上控制病情；因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等；因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等；第四十三页，讲稿共五十五页哦MP冲击副反应的防治冲击副反应的防治MP冲击疗法的副反应包括：高血压与水钠潴留；高血压与水钠潴留；上消化道大出血；上消化道大出血；精神症状；精神症状；感染等。感染等。第四十四页，讲稿共五十五页哦防止防止MP冲击治疗的副反应的措施冲击治疗的副反应的措施 水钠潴留：水钠潴留：w wMPMP冲击治疗期间，须每日记冲击治疗期间，须每日记2424小时尿量，用药日住院医生或值班医小时尿量，用药日住院医生或值班医生须在中午、下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量，并与昨日生须在中午、下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量，并与昨日尿量作比较。尿量作比较。w wMPMP冲击日的尿量最好有冲击日的尿量最好有1500ml1500ml以上，否则需加用利尿剂，如速尿静以上，否则需加用利尿剂，如速尿静脉注射。对于高度水肿、大量腹水、心功能不全等情况的病人，须脉注射。对于高度水肿、大量腹水、心功能不全等情况的病人，须在在MPMP冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆。第四十五页，讲稿共五十五页哦高血压：高血压：MPMP冲击治疗前测基础血压，冲击治疗前测基础血压，MP开始滴注后每开始滴注后每2 2小时测小时测血压血压1 1次，有高血压者应更密切监测血压。次，有高血压者应更密切监测血压。必要时可在静脉滴注必要时可在静脉滴注MPMP的同时，另一管滴注降压药。第四十六页，讲稿共五十五页哦上消化道大出血：上消化道大出血：MPMP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。血无疑是雪上加霜。我们常规在我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射质子泵抑制剂冲击治疗日，加用静脉注射质子泵抑制剂或或H H2 2受体阻滞剂。受体阻滞剂。第四十七页，讲稿共五十五页哦精神症状精神症状：部分病人在部分病人在MPMP冲击治疗后表现比较兴奋或失眠，仅极冲击治疗后表现比较兴奋或失眠，仅极少数出现精神分裂症症状。少数出现精神分裂症症状。因此在因此在MPMP冲击治疗期间需注意病人的精神反应，加强护理，对于兴奋和失眠者可给予普通的镇静药。确实有精神症状者，须按精神病护理，并给抗精神病药确实有精神症状者，须按精神病护理，并给抗精神病药物。物。第四十八页，讲稿共五十五页哦感染：感染：感染：感染：一般来说，由于一般来说，由于MPMP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的感染，多在冲击治疗后的1212周才出现。周才出现。不论如何，不论如何，MPMP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。第四十九页，讲稿共五十五页哦 然而，有时危重风湿病伴发热者，然而，有时危重风湿病伴发热者，MPMP冲击治疗后体温再次升高，医冲击治疗后体温再次升高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。根据我们的体会，多数风湿病性发热在根据我们的体会，多数风湿病性发热在MPMP连续冲击连续冲击3 3天后，体温多天后，体温多可维持正常可维持正常5 5天以上，如果在天以上，如果在5 5天之内再次发热，多是感染性发热。天之内再次发热，多是感染性发热。第五十页，讲稿共五十五页哦风湿科激素冲击治疗的指征风湿科激素冲击治疗的指征 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 严重的中枢神经系统损害严重的中枢神经系统损害 急进性狼疮性肾炎急进性狼疮性肾炎 严重血管炎严重血管炎 严重的狼疮性肺炎严重的狼疮性肺炎 严重的血液系统损害：溶血、血小板减少性紫癜、严重的血液系统损害：溶血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 其它：非感染性高热、严重心肌炎、严重狼疮性其它：非感染性高热、严重心肌炎、严重狼疮性 肝炎等等。肝炎等等。第五十一页，讲稿共五十五页哦 系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎 各种血管炎的急性期，在危及到生命、重要脏器功能、各种血管炎的急性期，在危及到生命、重要脏器功能、肢体功能、非感染性发热等时，均是激素冲击治疗的指征。肢体功能、非感染性发热等时，均是激素冲击治疗的指征。韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 等等等等第五十二页，讲稿共五十五页哦皮肌炎与多发性肌炎皮肌炎与多发性肌炎皮肌炎与多发性肌炎皮肌炎与多发性肌炎 严重间质性肺炎严重间质性肺炎吞咽困难吞咽困难严重的肌无力严重的肌无力第五十三页，讲稿共五十五页哦其它：其它：严重的类风湿关节炎、类风湿血管炎；严重的类风湿关节炎、类风湿血管炎；严重的混合性结缔组织病；严重的混合性结缔组织病；严重的干燥综合征（如间质性肺炎低氧血症）；严重的干燥综合征（如间质性肺炎低氧血症）；严重的脂膜炎、白塞病等。严重的脂膜炎、白塞病等。第五十四页，讲稿共五十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十五页，讲稿共五十五页哦