第二十六章内分泌病人的麻醉.ppt

第二十六章内分泌病人的麻醉现在学习的是第1页，共71页教学目的教学目的 在熟悉甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、在熟悉甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、糖尿病、皮质醇增多症等的病理生理及有关糖尿病、皮质醇增多症等的病理生理及有关疾病治疗的药理学基础上，学习上述疾病的疾病治疗的药理学基础上，学习上述疾病的麻醉处理及相关内容。麻醉处理及相关内容。现在学习的是第2页，共71页 教学要求教学要求（一）（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。（二）（二）了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和 麻醉选择。麻醉选择。（三）（三）掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。（四）（四）掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与 麻醉方法的麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。选择，熟悉麻醉手术期间的监测。（五）（五）熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。现在学习的是第3页，共71页 教学内容教学内容（一）（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。（二）（二）嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。（三）（三）皮质醇增多症手术的麻醉处理。皮质醇增多症手术的麻醉处理。（四）（四）糖尿病病人的麻醉处理。糖尿病病人的麻醉处理。现在学习的是第4页，共71页现在学习的是第5页，共71页内分泌系统内分泌系统=内分泌腺内分泌腺+散在内分泌细胞散在内分泌细胞激素激素内环境内环境紊乱紊乱内环境稳定内环境稳定 内分泌疾病内分泌疾病概述概述现在学习的是第6页，共71页 内分泌疾患病因：内分泌疾患病因：1.先天的（原发性功能不全）；先天的（原发性功能不全）；2.自体免疫性的；自体免疫性的；3.感染；感染；4.遗传，发育；遗传，发育；5.增生增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；6.其他（医源性）。其他（医源性）。现在学习的是第7页，共71页内分泌疾患分类：内分泌疾患分类：激素产生不足：激素产生不足：垂体功能低下（无功能瘤）；垂体功能低下（无功能瘤）；甲状腺甲状腺/甲状旁腺功能低下；甲状旁腺功能低下；糖尿病；糖尿病；肾上腺皮质功能不全；肾上腺皮质功能不全；现在学习的是第8页，共71页内分泌疾患分类：内分泌疾患分类：激素产生过度：激素产生过度：垂体瘤（垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；）；甲状腺功能或甲旁亢；甲状腺功能或甲旁亢；Cushings综合征；综合征；醛固酮增多症；醛固酮增多症；胰岛素瘤；胰岛素瘤；嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。现在学习的是第9页，共71页常见疾病常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）皮质醇增多症皮质醇增多症（cushing syndrome）糖尿病（糖尿病（Diabetes mellitus，DM）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症垂体瘤垂体瘤肥胖症肥胖症甲低甲低重症肌无力重症肌无力类癌类癌现在学习的是第10页，共71页第一节第一节 甲亢手术的麻醉甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）GravesGraves病病 毒性节结型甲状腺肿毒性节结型甲状腺肿 甲状腺炎甲状腺炎 TSH-TSH-分泌垂体瘤分泌垂体瘤 功能性甲状腺瘤功能性甲状腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度甲状腺激素替代治疗过度现在学习的是第11页，共71页二、临床特征二、临床特征1.1.临床表现临床表现女性多于男性，女性多于男性，20-40岁多见岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS 情绪易激动、失眠、手颤情绪易激动、失眠、手颤循环系统循环系统 心率心率100次次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭杂音、心房纤颤、心力衰竭 突眼征突眼征甲状腺弥漫肿大甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等现在学习的是第12页，共71页基础代谢率基础代谢率basal metabolic rate，BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111 BMR正常：正常：10%轻度甲亢轻度甲亢：+15-30%中度甲亢中度甲亢：+30-60%重度甲亢重度甲亢：+60%以上以上T3、T4、FT3、FT4TSH 正常或正常或2.实验室检查实验室检查现在学习的是第13页，共71页3.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）手术治疗手术治疗放射性治疗（放射性治疗（131I）现在学习的是第14页，共71页三、术前评估1.甲亢手术时机甲亢手术时机临床症状消失临床症状消失体重增加，恢复至正常体重增加，恢复至正常心率维持正常（心率维持正常（90次以下）次以下）血中甲状腺素水平将之正常血中甲状腺素水平将之正常BMR：20%现在学习的是第15页，共71页三、术前评估2.2.急诊手术急诊手术 输注输注esmololesmolol控制循环亢进，但心衰病人要注意。控制循环亢进，但心衰病人要注意。容量和电解质的正常。容量和电解质的正常。3.3.了解气管受压迫范围和程度：了解气管受压迫范围和程度：CTCT，气管插管气管插管 通常可通过气通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。4.4.甲亢合并妊娠：甲亢合并妊娠：择期手术治疗在妊娠的择期手术治疗在妊娠的4-6月进行。月进行。现在学习的是第16页，共71页四、术前准备四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前抗甲亢药物治疗术前术前3-4W3-4W：心得安：心得安40mg tid40mg tid，但禁用于，但禁用于 哮喘、哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前术前2W2W：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（和卢戈氏液（1010滴滴 tidtid）术前术前1W1W：停用或减量硫脲类药物至术前：停用或减量硫脲类药物至术前1d1d现在学习的是第17页，共71页术前访视术前访视明确是否最佳手术时机明确是否最佳手术时机ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度是否受压以及受压的程度麻醉前用药麻醉前用药无气管受压者：东莨菪碱无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚盐酸戊己奎醚+镇镇静药静药气管受压者：慎用镇静药气管受压者：慎用镇静药禁用阿托品禁用阿托品现在学习的是第18页，共71页五、麻醉方法五、麻醉方法颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉经麻醉+浸润麻醉最常用浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉（高位硬膜外麻醉（C6-7或或C7-T1）1%利多卡因利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。现在学习的是第19页，共71页五、麻醉方法全身麻醉全身麻醉适应症适应症精神紧张情绪不稳的病人精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人有气管受压症状的病人注意事项注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管谨慎气管拔管现在学习的是第20页，共71页术中严密监测严密监测 心血管功能心血管功能 体温体温 保护眼睛保护眼睛(Graves病，突眼病，突眼)甲状腺手术甲状腺手术:头高位头高位 10-20度度 钢丝加强管通过肿大的甲状腺钢丝加强管通过肿大的甲状腺避免刺激交感神经系统避免刺激交感神经系统小心低血容量小心低血容量-诱导低血压诱导低血压 心肌病和重症肌无力发病率较高心肌病和重症肌无力发病率较高 现在学习的是第21页，共71页六、围术期意外和并发症的防治（重点）六、围术期意外和并发症的防治（重点）1.甲状腺危象甲状腺危象原因原因甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染、精神紧张、感染表现表现多在术后多在术后6 18h发生发生突然高热，突然高热，T40心动过速心动过速120200bpm、BP增高、室早、房颤增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡现在学习的是第22页，共71页卢戈氏液卢戈氏液34ml/d iv或口服或口服30滴滴他巴唑他巴唑60100mg/d口服口服利血平利血平13mg i.m./48h心动过速者：心得安心动过速者：心得安2040mg口服口服/4h对症：吸氧、降温、镇静、支持对症：吸氧、降温、镇静、支持可用肾可用肾上腺上腺皮质激素、丹曲洛林皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温麻醉期间应常规监测体温处理处理现在学习的是第23页，共71页2.双侧喉返神经麻痹双侧喉返神经麻痹原因：手术操作、局麻药原因：手术操作、局麻药单侧单侧-声嘶声嘶双测双测-失声、啸鸣、窒息失声、啸鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查可能须重新插管、手术探查预防：预防：一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作该步手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞禁忌采用双侧颈深丛阻滞现在学习的是第24页，共71页3.呼吸道梗阻呼吸道梗阻 （进行性呼吸困难）（进行性呼吸困难）喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹与损伤 气管软化塌陷气管软化塌陷喉水肿喉水肿喉痉挛喉痉挛术后伤口严重出血术后伤口严重出血包扎过紧包扎过紧现在学习的是第25页，共71页第二节第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位肾上腺髓质占90%交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%现在学习的是第26页，共71页典型临床表现 头痛头痛:较剧烈较剧烈心悸心悸:伴胸闷，压榨感伴胸闷，压榨感多汗多汗:平时怕热平时怕热,大汗淋漓大汗淋漓 面色苍白，四肢发凉面色苍白，四肢发凉高血压伴有三联征，特异性很强高血压伴有三联征，特异性很强现在学习的是第27页，共71页基本病理生理变化：基本病理生理变化：内源性儿茶酚胺分泌过多儿茶酚胺分泌过多高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者：心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg现在学习的是第28页，共71页高血压危象高血压危象SBP250mmHg大于大于 1min表现：剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷表现：剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因诱因麻醉因素：全麻诱导、插管、肌肉震颤、麻醉因素：全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽咳嗽手术因素：挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤手术因素：挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤腹压增高、改变体位腹压增高、改变体位缺氧和二氧化碳蓄积缺氧和二氧化碳蓄积精神因素：紧张、恐惧精神因素：紧张、恐惧现在学习的是第29页，共71页低血压、休克低血压、休克肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放心律失常心律失常 代谢异常代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）（主要以分泌肾上腺素为主）血糖异常血糖异常肿瘤切除前：肿瘤切除前：高血糖、糖尿高血糖、糖尿肿瘤切除喉：肿瘤切除喉：低血糖性休克低血糖性休克基础代谢率增加、低热基础代谢率增加、低热现在学习的是第30页，共71页诊断诊断 阵发性或持续高血压（持续数分钟或阵发性或持续高血压（持续数分钟或阵发性或持续高血压（持续数分钟或阵发性或持续高血压（持续数分钟或1-21-21-21-2h h h h）、）、）、）、心动过速、心动过速、心动过速、心动过速、难治性、体位性低血压（血容量减少）难治性、体位性低血压（血容量减少）难治性、体位性低血压（血容量减少）难治性、体位性低血压（血容量减少）交感过激症状：情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、交感过激症状：情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、交感过激症状：情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、交感过激症状：情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高 心脏：窦速、室早、心肌病、心衰、心悸心脏：窦速、室早、心肌病、心衰、心悸心脏：窦速、室早、心肌病、心衰、心悸心脏：窦速、室早、心肌病、心衰、心悸 肾上腺肿物：超声、肾上腺肿物：超声、肾上腺肿物：超声、肾上腺肿物：超声、CTCTCTCT（1cm1cm1cm1cm）、）、）、）、MRIMRIMRIMRI血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（2000 2000 2000 2000 pg/mlpg/mlpg/mlpg/ml）2424小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义现在学习的是第31页，共71页手术死亡率5050年代初期的手术死亡率年代初期的手术死亡率30-45%30-45%现在现在2%100次次/min；同时与病人家属交待病情。同时与病人家属交待病情。心内科医生协助治疗，心内科医生协助治疗，12导心电图显示：大面积心肌导心电图显示：大面积心肌梗塞。经梗塞。经2h救治，仍难以维持循环稳定，病人家属救治，仍难以维持循环稳定，病人家属要求放弃治疗。要求放弃治疗。事后病人家属介绍，一周前在外院手术室里，事后病人家属介绍，一周前在外院手术室里，病人因频繁心律失常而放弃手术出院。这是第二次病人因频繁心律失常而放弃手术出院。这是第二次上台手术。上台手术。现在学习的是第70页，共71页 病例病例4.有严重血管并发症的糖尿病病人，其潜在全身性血管有严重血管并发症的糖尿病病人，其潜在全身性血管病变范围广泛和程度严重，特别是可能累及心脏；病变范围广泛和程度严重，特别是可能累及心脏；病人对循环的波动难以耐受，病人接受麻醉和手术的病人对循环的波动难以耐受，病人接受麻醉和手术的风险，如何强调也不为过。风险，如何强调也不为过。现在学习的是第71页，共71页