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神经内科病例讨论修改现在学习的是第1页，共29页病情介绍病情介绍：主诉主诉：突发左侧肢体偏瘫加重突发左侧肢体偏瘫加重4小时小时临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左 侧肢体偏瘫加重，二便失禁。现在学习的是第2页，共29页既往史：既往史：高血压病史30年：自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；2型糖尿病病史10余年：长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测冠心病 阵发性房颤病史多年：自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝 药物应用史2010年1月、5月 脑梗死病史：脑梗死病史：遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁现在学习的是第3页，共29页体格检查体格检查：T 36.3 P 80次/分 R 22次/分 BP 148/87 mmHg 皮肤黏膜皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅：头颅：头颅：头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜 无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；颈部：颈部：颈部：颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不 肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音；现在学习的是第4页，共29页体格检查体格检查：胸部胸部胸部胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；：胸廓对称，未见隆起或塌陷；语颤传导对称，无增强或减弱；语颤传导对称，无增强或减弱；双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间；肋间；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心前区未见异常隆起或搏动；心前区未见异常隆起或搏动；心前区未触及震颤心前区未触及震颤 心界叩诊略大心界叩诊略大 心率心率80次次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音；理性杂音；现在学习的是第5页，共29页体格检查体格检查：腹部：腹部：腹部：腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波 腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及 肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分；脊柱及四肢：脊柱及四肢：脊柱及四肢：脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；现在学习的是第6页，共29页神经系统查体神经系统查体 谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼 向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D 3.0mm，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双Babinski sign(+)，颈软，keringsign(-)，共济试验及深浅感觉检查不能配合；现在学习的是第7页，共29页入院诊断：入院诊断：中医诊断：中风 中经络 风痰入络证西医诊断：1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤（阵发性）3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复期 现在学习的是第8页，共29页辅助检查辅助检查：血常规：血常规：WBC 8.59109/L N%91.41%L%6.22%RBC 4.641012/L HGB 137g/L HCT39.7%PLT 183109/L 尿常规：尿蛋白+/-葡萄糖+2肾功能：尿素氮8.29mmol/L 肌酐132.5umol/L 尿酸411umol/L电解质：钾：3.62mmol/L 钠：140mmol/L 氯：104mmol/L血气分析：PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3-20.4mmol/L BE(B)-3.6mmol/L凝血象常规：国际标准化比值 1.1 纤维蛋白原2.524g/L血脂：甘油三脂1.34mmol/L 胆固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L现在学习的是第9页，共29页辅助检查辅助检查：心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变头颅CT：（2010-11-30 发病2小时 大医附属二院）双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变鞘改变（2010-12-01 本院）脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶；现在学习的是第10页，共29页辅助检查辅助检查：胸部CT：右肺下叶感染；主动脉及冠状动脉硬化；彩超：心脏、心功能心脏、心功能心脏、心功能心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度 反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%；颈部血管：颈部血管：颈部血管：颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；双下肢血管：双下肢血管：双下肢血管：双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化；双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；现在学习的是第11页，共29页治疗：治疗：急性期治疗:(1)一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗：卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅；调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以 上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压 脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗 溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于 120mmHg，应及时降压治疗）控制血糖：血糖超过11.1mmol/L 普通胰岛素控制血糖；血 糖波动于5.312.1mmol/L 现在学习的是第12页，共29页治疗：治疗：肺炎的治疗：抗生素应用，结合化痰治疗；维持水电解质及酸碱平衡 预防消化道出血：H2受体拮抗剂 扩血管、控制心率、预防心肌损伤(2)绛纤治疗(3)抗血小板聚集治疗(4)调脂、稳定斑块治疗(5)脑保护治疗(6)降颅压治疗(7)镇静治疗(8)中药治疗现在学习的是第13页，共29页病例特点：病例特点：63岁男性 阵发性房颤、高血压、2型糖尿病、既往脑卒中病史 卒中样起病，发病无明显诱因，无明 显前驱症状，进展迅速；临床表现：意识障碍（谵妄状态），意识障碍（谵妄状态），左侧肢体偏瘫加重，双眼向左侧凝视；左侧肢体偏瘫加重，双眼向左侧凝视；头CT:左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗 塞，部分软化灶现在学习的是第14页，共29页专科诊断：专科诊断：定位：定位：定位：定位：颈内动脉系统定性：定性：定性：定性：脑梗死病因：病因：病因：病因：心源性脑栓塞发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：心源性栓子随血流进入脑动脉 阻塞血管，引起供血区脑组织 缺血性坏死危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病 周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；现在学习的是第15页，共29页病程简介：病程简介：心电图检查：（2010-12-1）心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤 颤（快速型）；ST-T改变；（2010-12-6）心率88次/分 心房纤颤；T波轻度改变（2010-12-8）心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常（2010-12-10）心率103次/分 异位心律 房颤（2010-12-22）心率96次/分 异位心律 房颤 ST段轻 改变现在学习的是第16页，共29页病程简介：病程简介：抗凝治疗：低分子肝素钙针 2050u 每12小时 皮下注射 （2010.12.1-2010.12.8）控制心室率、强心、利尿治疗现在学习的是第17页，共29页病程简介：病程简介：血常规：（2010.12.01）WBC 13.13109/L N%89.21%（2010.12.02）WBC 15.03109/L N%86.61%（2010.12.03）WBC 13.55109/L N%82.21%（2010.12.06）WBC 12.58109/L N%80.21%（2010.12.08）WBC 14.37109/L N%81.64%（2010.12.10）WBC 12.23109/L N%80.01%（2010.12.11）WBC 14.52109/L N%83.24%（2010.12.15）WBC 13.28109/L N%84.91%（2010.12.18）WBC 14.59109/L N%84.41%（2010.12.20）WBC 11.86109/L N%80.91%（2010.12.22）WBC 9.22109/L N%73.74%现在学习的是第18页，共29页病程简介：病程简介：痰细菌涂片痰细菌涂片(2010.12.1)G+球菌，G-球菌(2010.12.2)G+球菌，G-球菌(2010.12.6)G+球菌，G-球菌(2010.12.7)G+球菌，G-球菌，G-杆菌痰细菌培养及药敏痰细菌培养及药敏痰细菌培养及药敏痰细菌培养及药敏(2010.12.1)正常咽喉杂菌(2010.12.2)正常咽喉杂菌(2010.12.6)正常咽喉杂菌(2010.12.7)洋葱伯克霍尔德菌现在学习的是第19页，共29页病程简介：病程简介：体温：(2010.11.30-2010.12.03)3636.8(2010.12.03-2010.12.16)3637.5(2010.12.16-2010.12.22)3738.4(2010.12.22-2010.12.31)3637.0 现在学习的是第20页，共29页病程简介：病程简介：肾功能：(2010.12.1)尿素氮6.87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L(2010.12.2)尿素氮5.37mmol/L 肌酐87umol/L 尿酸 332umol/L(2010.12.2 16：00)尿素氮9.00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸 322umol/L(2010.12.3)尿素氮8.82mmol/L 肌酐88umol/L 尿酸 340umol/L(2010.12.5)尿素氮6.82mmol/L 肌酐82umol/L 尿酸 226.8umol/L现在学习的是第21页，共29页病程简介：病程简介：(2010.12.7)尿素氮7.24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L(2010.12.10)尿素氮5.3mmol/L 肌酐67.7umol/L 尿酸 250.7umol/L(2010.12.14)尿素氮11.07mmol/L 肌酐82.3umol/L 尿酸 405umol/L(2010.12.17)尿素氮12.94mmol/L 肌酐103.1umol/L 尿酸 292umol/L(2010.12.21)尿素氮8.11mmol/L 肌酐79.4umol/L 尿酸 179umol/L胱抑素C 1.12mg/L现在学习的是第22页，共29页病程简介：病程简介：尿常规检查：(2010.11.30)蛋白+/-葡萄糖+2(2010.12.08)隐血+1 蛋白+1 葡萄糖+2 镜下：WBC 0-1/HP RBC5-10/HP(2010.12.15)隐血+3 蛋白+2 葡萄糖+/-镜下：WBC 0-1/HP RBC40-50/HP(2010.12.21)隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1 镜下：WBC 0-2/HP RBC60-70/HP现在学习的是第23页，共29页病程简介：病程简介：(2010.12.17)胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物(2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物(2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阳性阳性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物现在学习的是第24页，共29页病程简介：病程简介：2010.12.07 17：00头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶 叶脑梗塞，部分软化灶形成；(2010.12.21 20:00)出现四肢抽搐，牙关紧闭，双目上视，予镇静、抗癫痫、脑保护等对症治疗现在学习的是第25页，共29页确定诊断：确定诊断：中医诊断：中风 中经络 风痰入络证西医诊断：1.定位：定位：定位：定位：颈内动脉系统 定性：定性：定性：定性：脑梗死 病因：病因：病因：病因：心源性脑栓塞 2.冠心病 心房纤颤（阵发性）3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.肺部感染 6.消化道出血 7.症状性癫痫 8.氮质血症？现在学习的是第26页，共29页讨论：讨论：1.急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者 入院后发生房颤：是否采取转律？如何用药？若转律成功后，如何进行预防用药？若不能进行转律或转律失败，后期如何治疗？现在学习的是第27页，共29页讨论：讨论：2.急性脑血管病发病后继发肺内感染，选择抗生素是否必须依据细菌学检查 结果（痰涂片、痰细菌培养及药敏结果等）？卧床患者若伴有意识障碍，痰液引流不畅者怎样把握气管插管时机？现在学习的是第28页，共29页讨论：讨论：2型糖尿病病程较长的患者患急性脑梗死后，如何选择降糖治疗方法?急性脑梗死患者合并有2型糖尿病若采用胰岛素治疗，如何正确使用？现在学习的是第29页，共29页