神经外科各种引流管的观察及护理 (2).ppt

神经外科各种引流管的观神经外科各种引流管的观察及护理察及护理现在学习的是第1页，共33页硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制硬膜：为一层坚韧纤维膜，由硬膜：为一层坚韧纤维膜，由2 2层合在一起构成，层合在一起构成，在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊髓外面在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连。的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连。蛛网膜：为蛛网膜：为1 1层很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛层很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛网状，为蛛网网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛网状，为蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液，此腔贯通脑和脊髓。在上膜下隙，腔内充满脑脊液，此腔贯通脑和脊髓。在上矢状窦两旁蛛网膜形成许多突起突人到窦内，称蛛网矢状窦两旁蛛网膜形成许多突起突人到窦内，称蛛网膜颗粒，是脑脊液回流到静脉窦的最后通路。膜颗粒，是脑脊液回流到静脉窦的最后通路。软膜：紧贴在脑和脊髓表面的薄膊。软膜：紧贴在脑和脊髓表面的薄膊。脑脊液循环：流动于脑室、中央管及蛛网膜下隙内的脑脊液循环：流动于脑室、中央管及蛛网膜下隙内的无色透明液体为脑脊液。无色透明液体为脑脊液。现在学习的是第2页，共33页现在学习的是第3页，共33页脑外科常见引流管脑外科常见引流管脑室引流管脑室引流管蛛网膜下隙持续引流管蛛网膜下隙持续引流管瘤腔引流管瘤腔引流管硬膜外引流管硬膜外引流管硬膜下引流管硬膜下引流管现在学习的是第4页，共33页 脑室引流：是颅脑术后常用的治疗措施脑室引流：是颅脑术后常用的治疗措施之一，它不仅能迅速降低颅内压，排除之一，它不仅能迅速降低颅内压，排除脑室内积血，还可减少伤口脑脊液漏等。脑室内积血，还可减少伤口脑脊液漏等。此外还可以用于治疗重症脑室出血、外此外还可以用于治疗重症脑室出血、外伤性脑室内出血、高血压脑出血等。脑伤性脑室内出血、高血压脑出血等。脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外。引流管将脑脊液引流至体外。现在学习的是第5页，共33页脑室引流管现在学习的是第6页，共33页脑室引流管主要目的：脑室引流管主要目的：抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压应急抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压应急状态状态进行脑室系统检查，以明确诊断和方位进行脑室系统检查，以明确诊断和方位脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减少脑膜刺激症状及蛛网膜粘连，术后早期还减少脑膜刺激症状及蛛网膜粘连，术后早期还可以起到控制颅内压的作用可以起到控制颅内压的作用颅内感染的患者经脑室注药冲洗，消除颅内感颅内感染的患者经脑室注药冲洗，消除颅内感染等染等颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，术前可行脑颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，术前可行脑室引流术，以降低颅内压防止开颅术中颅压室引流术，以降低颅内压防止开颅术中颅压骤然降低，而引发脑疝骤然降低，而引发脑疝现在学习的是第7页，共33页脑室引流管留置的护理脑室引流管留置的护理严格无菌操作，防止感染严格无菌操作，防止感染引流袋高度的调节引流袋高度的调节 调节引流速度，控制脑脊液引流量调节引流速度，控制脑脊液引流量保持引流管的通畅保持引流管的通畅观察引流物性状观察引流物性状现在学习的是第8页，共33页一、严格无菌操作，防止感染一、严格无菌操作，防止感染 每日定时倾倒引流液准确记录引每日定时倾倒引流液准确记录引流量。在倾倒引流液前后要对引流流量。在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。管上穿刺以免造成污染。现在学习的是第9页，共33页二、引流袋高度二、引流袋高度 引流袋位置很重要，过高可引起排引流袋位置很重要，过高可引起排流不畅，起不到降低颅压的作用。流不畅，起不到降低颅压的作用。过低可使引流过畅，造成颅内压过过低可使引流过畅，造成颅内压过低，易引起脑室内出血等。引流管低，易引起脑室内出血等。引流管的开口需高出侧脑室平面的开口需高出侧脑室平面(即外耳道即外耳道水平水平)10)1015 cm15 cm，以维持正常的颅内，以维持正常的颅内压。侧卧位时以正中矢状面为基线，压。侧卧位时以正中矢状面为基线，高出高出1515一一18 cm18 cm。现在学习的是第10页，共33页三、调节引流速度，控制脑脊液引流三、调节引流速度，控制脑脊液引流量量 脑室引流早期要特别注意引流速度，切脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量。脑脊或暂时夹闭引流管以控制引流量。脑脊液由脑室系统内脉络丛分泌，每天产生液由脑室系统内脉络丛分泌，每天产生0 0500ml500ml脑脊液，因此引流量不应超过脑脊液，因此引流量不应超过500ml/500ml/天。天。现在学习的是第11页，共33页四、观察引流物性状四、观察引流物性状 正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后1 12d2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血。脑室引流不宜过久，一般不宜手术止血。脑室引流不宜过久，一般不宜超过超过5 57d7d，过久易引起颅内感染，发生，过久易引起颅内感染，发生脑室炎。在发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状脑室炎。在发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。现在学习的是第12页，共33页五、保持引流管的通畅五、保持引流管的通畅 引流管不可受压、扭曲、打折。术后引流管不可受压、扭曲、打折。术后患者头部活动范围应适当限制，在给患者头部活动范围应适当限制，在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管，避免牵拉引流管，防止引流管脱管，避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。如发现无脑脊液引流落及气体进入。如发现无脑脊液引流出时应查明原因出时应查明原因 。现在学习的是第13页，共33页六、防止气颅六、防止气颅 如引流过多过快，可造成颅压低。空气如引流过多过快，可造成颅压低。空气易从伤口及引流管吸入。如引流管有小易从伤口及引流管吸入。如引流管有小气泡回吸现象，说明引流过快过多或者气泡回吸现象，说明引流过快过多或者补液不足导致相对颅内低压，此时要立补液不足导致相对颅内低压，此时要立即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当的平衡液，使颅内压恢复。的平衡液，使颅内压恢复。现在学习的是第14页，共33页七、拔管时注意事项七、拔管时注意事项 一般术后一般术后3 34 d4 d，脑水肿期将过，颅内，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过长不超过7 d7 d。拔管前。拔管前1 d1 d，可试行夹闭，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高。拔管后观察患者生命颅内压是否升高。拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生，呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生，打开引流管。而拔除后应检查引流管末打开引流管。而拔除后应检查引流管末端有无折断，切口处有无脑脊液漏。端有无折断，切口处有无脑脊液漏。现在学习的是第15页，共33页蛛网膜下隙持续引流目的蛛网膜下隙持续引流目的治疗颅内感染治疗颅内感染可行颅内压监测，有效控制颅内压可行颅内压监测，有效控制颅内压治疗脑脊液漏治疗脑脊液漏现在学习的是第16页，共33页腰穿置管方法腰穿置管方法 患者取侧卧位头和双下肢屈曲，在腰患者取侧卧位头和双下肢屈曲，在腰1 1或腰或腰4-54-5椎体间，用硬脊膜外穿刺针椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液出后，将直径行穿刺术，见脑脊液出后，将直径1 1 mmmm的韧硅胶管放入腰椎管蛛网膜下的韧硅胶管放入腰椎管蛛网膜下隙内，观察管内脑脊液呈流通状态隙内，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝硅胶管予以固定，后，在穿刺局部缝硅胶管予以固定，以防脱出，将该管外接于引流袋即以防脱出，将该管外接于引流袋即可可 。现在学习的是第17页，共33页腰穿置管的术前护理腰穿置管的术前护理心理护理：向患者及其家属说明治疗心理护理：向患者及其家属说明治疗目的及重要性消除恐惧心理，以取目的及重要性消除恐惧心理，以取得术中的密切配合，保证手术顺利进得术中的密切配合，保证手术顺利进行，同时也应说明可能出现的并发症，行，同时也应说明可能出现的并发症，并让家属签字。并让家属签字。术前用药：术前术前用药：术前3030分钟快速滴注分钟快速滴注2020甘露醇甘露醇250250毫升，以降低颅内压，预毫升，以降低颅内压，预防术中脑疝的发生。防术中脑疝的发生。现在学习的是第18页，共33页腰穿置管的术后护理腰穿置管的术后护理严密观察病情变化严密观察病情变化预防感染预防感染严格控制流速严格控制流速及时拔管及时拔管现在学习的是第19页，共33页一、严密观察病情变化一、严密观察病情变化 在引流过程中，严密观察患者意识、在引流过程中，严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内高压与颅内低压性头痛。颅内低压综高压与颅内低压性头痛。颅内低压综合征头痛的特点是：在抬高床头坐立合征头痛的特点是：在抬高床头坐立时，头痛加重，平卧后头痛减轻。给时，头痛加重，平卧后头痛减轻。给予放低床头及停止、减慢引流速度的予放低床头及停止、减慢引流速度的处理后，头痛得到缓解。处理后，头痛得到缓解。现在学习的是第20页，共33页二、预防感染二、预防感染 病室用紫线消毒病室用紫线消毒2 2次，减少探视和人员流动次，减少探视和人员流动置管部位的敷料保持清洁干燥随时观察置管置管部位的敷料保持清洁干燥随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象对暴露在皮肤外端的引流装置用对暴露在皮肤外端的引流装置用7575的乙醇消的乙醇消毒毒3 3遍遍搬动患者时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流搬动患者时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流严格遵照无菌操作原则：在更换引流袋、监测严格遵照无菌操作原则：在更换引流袋、监测颅内压、椎管内颅内压、椎管内 注射药物等，按照无菌原则进注射药物等，按照无菌原则进行行可定时留取少量引流液标本做脑脊液检查，检可定时留取少量引流液标本做脑脊液检查，检查脑脊液糖、蛋白、细胞计数，或送细菌培养，查脑脊液糖、蛋白、细胞计数，或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染以便及时发现并治疗颅内感染蛛网膜下隙持续外引流的并发症主要有脑膜炎及过蛛网膜下隙持续外引流的并发症主要有脑膜炎及过量引流引起低颅压。量引流引起低颅压。现在学习的是第21页，共33页三、严格控制引流速度三、严格控制引流速度 腰穿持续引流的引流管很细，每分钟的引流量较腰穿持续引流的引流管很细，每分钟的引流量较少，为保持引流畅通，引流袋应置于床下，低于脑少，为保持引流畅通，引流袋应置于床下，低于脑脊髓平面。引流袋低于创口脊髓平面。引流袋低于创口151520 20 厘米。若引流厘米。若引流速度不加以调控，引流脑脊液过多，除可造成颅速度不加以调控，引流脑脊液过多，除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并发症这是由于虹内低压外，还可出现气颅等并发症这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流管进入而产生张力性吸作用使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。因此应根据不同病因严格控制流速气颅。因此应根据不同病因严格控制流速1010滴滴/min/min，一般以，一般以2 25 5滴滴/min/min为宜。腰穿持续引流过程为宜。腰穿持续引流过程中要保持匀速外滴，切忌阵发性快滴或因管道系中要保持匀速外滴，切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴。统欠通畅而不滴。现在学习的是第22页，共33页四、及时拔管四、及时拔管 在蛛网膜下隙持续外引流中随着脑脊液色泽的在蛛网膜下隙持续外引流中随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少脑脊清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。否则，尽管每天液漏停止，应及时拔除引流管。否则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重感染。拔管前先试行夹管感染。拔管前先试行夹管242448 h48 h，观察意识、，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔除引流瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔除引流管。拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还管。拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊注意置管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊液溢出，给予缝合液溢出，给予缝合1 1针加压包扎，严格卧床。针加压包扎，严格卧床。现在学习的是第23页，共33页瘤腔引流管瘤腔引流管 开颅颅内肿瘤切除术，随着颅内肿瘤的切除，瘤开颅颅内肿瘤切除术，随着颅内肿瘤的切除，瘤周组织会形成腔隙，称为瘤腔。将内径周组织会形成腔隙，称为瘤腔。将内径3 mm3 mm的引的引流管置于瘤腔最低点，保证引流通畅。可引流出血性流管置于瘤腔最低点，保证引流通畅。可引流出血性引流液，减轻脑膜刺激征。同时可防止瘤腔内出血压引流液，减轻脑膜刺激征。同时可防止瘤腔内出血压迫脑组织。要注意观察引流液的性质一种可为血性迫脑组织。要注意观察引流液的性质一种可为血性引流液，另外一种可引流出血性脑脊液，此时就要注引流液，另外一种可引流出血性脑脊液，此时就要注意引流速度、引流量，防止低颅压的发生，护理上也意引流速度、引流量，防止低颅压的发生，护理上也要以维持正常颅内压为原则。术后要以维持正常颅内压为原则。术后48 h48 h内拔管。内拔管。现在学习的是第24页，共33页硬膜外引流管硬膜外引流管 硬膜外引流管：为预防开颅术后发生硬膜外血肿，硬膜外引流管：为预防开颅术后发生硬膜外血肿，常规置入内径为常规置入内径为2mmmm的引流管于硬膜外，与颅骨内板的引流管于硬膜外，与颅骨内板相贴，外接引流袋或负压引流器。当引流量相贴，外接引流袋或负压引流器。当引流量50mlml，术后术后1-2天可拔除引流管。当引流液性质为血性脑天可拔除引流管。当引流液性质为血性脑脊液时，不可外接负压引流器，应接引流袋。否脊液时，不可外接负压引流器，应接引流袋。否则会导致脑脊液引流过度，速度过快，患者会产则会导致脑脊液引流过度，速度过快，患者会产生低颅压，严重者会产生脑疝。此时护理方面应生低颅压，严重者会产生脑疝。此时护理方面应等同于脑室引流管护理。等同于脑室引流管护理。现在学习的是第25页，共33页微微e4e4锥孔置管引流术注意要点锥孔置管引流术注意要点 ：微创锥孔置管引流术治疗慢性硬膜下血肿存在引流微创锥孔置管引流术治疗慢性硬膜下血肿存在引流管易被未完全液化的血凝块堵塞的缺点，注入尿激管易被未完全液化的血凝块堵塞的缺点，注入尿激酶溶解能很好解决这一问题。术后引流不畅，复查酶溶解能很好解决这一问题。术后引流不畅，复查cTcT仍有血肿残留时，用生理盐水仍有血肿残留时，用生理盐水3ml3ml加尿激酶加尿激酶2 25 5万万u u问断注入血肿腔闭管问断注入血肿腔闭管2h2h后开放，直到复查后开放，直到复查CTCT证实证实血肿已经清除后拔出弓血肿已经清除后拔出弓I I流管，时间在流管，时间在3d3d左右。该引左右。该引流管较软，内径较小，且术中不用反复冲洗生理流管较软，内径较小，且术中不用反复冲洗生理盐水对脑组织损伤较小，明显地减少了并发症的盐水对脑组织损伤较小，明显地减少了并发症的发生发生 。现在学习的是第26页，共33页“Y Y”型双腔冲洗硬膜下引流术注意要点型双腔冲洗硬膜下引流术注意要点:取血肿最厚点钻孔用取血肿最厚点钻孔用8 8号导尿管及生理盐水反复冲号导尿管及生理盐水反复冲洗至流出清亮液体将洗至流出清亮液体将“Y Y”型双腔引流管型双腔引流管(外管外径外管外径5mm5mm、内径、内径3mm3mm、内管外径、内管外径2mm2mm、内径、内径1 mm1 mm，外管除头端，外管除头端外孔，末端外孔，末端2 2锄内有直径锄内有直径1 15 mm5 mm的侧孔的侧孔6 6个个)置人血肿置人血肿腔腔1.5-2.0ml1.5-2.0ml。血肿腔充满生理盐水后逐层缝合。然。血肿腔充满生理盐水后逐层缝合。然后内管接冲洗液，外管接引流袋，建立后内管接冲洗液，外管接引流袋，建立1 1个正压连续个正压连续冲洗、液化血肿的通道。液化不全者可以采用双腔管定冲洗、液化血肿的通道。液化不全者可以采用双腔管定时注入尿激酶溶解法。有效克服了单腔引流管引流易堵时注入尿激酶溶解法。有效克服了单腔引流管引流易堵塞致引流不畅，血肿清除不彻底，使血肿易复发并影响塞致引流不畅，血肿清除不彻底，使血肿易复发并影响脑组织膨胀复位的缺点脑组织膨胀复位的缺点 现在学习的是第27页，共33页硬膜下引流管：硬膜下引流管：硬膜下血肿一但出现颅内压增高征状，硬膜下血肿一但出现颅内压增高征状，即应行手术治疗。一般包括钻孔冲洗引即应行手术治疗。一般包括钻孔冲洗引流和开颅包膜切除及血肿清除。术后为流和开颅包膜切除及血肿清除。术后为促进脑组织膨起，尽快使硬膜下血肿腔促进脑组织膨起，尽快使硬膜下血肿腔闭合，取头低足高位闭合，取头低足高位2-3天，患侧卧位，天，患侧卧位，引流袋的位置应低于头部引流袋的位置应低于头部10-40cm。但。但注意引流速度不宜过快，一般注意引流速度不宜过快，一般2-3天拔天拔管管。现在学习的是第28页，共33页脑室脑室-腹腔分流管腹腔分流管 脑积水是由于各种炎症、外伤、粘连或脑积水是由于各种炎症、外伤、粘连或脑脊液循环受阻而导致脑脊液在颅内大脑脊液循环受阻而导致脑脊液在颅内大量积聚。脑室分流术是另建脑脊液循环量积聚。脑室分流术是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。种重要方法。现在学习的是第29页，共33页脑室脑室-腹腔分流管护理腹腔分流管护理由于病人终生带管，教会病人挤压引流管由于病人终生带管，教会病人挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅放开，以保持分流管通畅.注意保持心情舒注意保持心情舒畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能做过重的体力劳动和运动。出院后交待病做过重的体力劳动和运动。出院后交待病人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊。后症状未缓解应及时来院就诊。现在学习的是第30页，共33页小结小结1.护理人员应熟悉硬膜外、硬膜下、护理人员应熟悉硬膜外、硬膜下、蛛网膜下隙的解剖结构，各腔隙引流液蛛网膜下隙的解剖结构，各腔隙引流液性质和各引流管放置的位置。性质和各引流管放置的位置。2.引流液性质和引流量的正确判断。引流液性质和引流量的正确判断。护士应学会整体护理引流管，懂得结合护士应学会整体护理引流管，懂得结合引流液性质、引流量来判断病情变化。引流液性质、引流量来判断病情变化。现在学习的是第31页，共33页3.留置引流管原则为保持正常颅内压。留置引流管原则为保持正常颅内压。留留置引流管原则为保持正常颅内压置引流管原则为保持正常颅内压(成人颅成人颅内压力内压力0.7-2.0kpa,0.7-2.0kpa,儿童儿童0.5-1.0kPa)0.5-1.0kPa)。根据此原则来选择引流装置如负压引流根据此原则来选择引流装置如负压引流器或引流袋；调整引流管高度；控制引器或引流袋；调整引流管高度；控制引流量。流量。4.结合病情变化、临床表现进行引流管护结合病情变化、临床表现进行引流管护理。患者术后诉头痛，要学会鉴别原因。理。患者术后诉头痛，要学会鉴别原因。是术后伤口疼痛还是低颅压或高颅压性是术后伤口疼痛还是低颅压或高颅压性头痛。此外应结合患者是否有恶心、恶头痛。此外应结合患者是否有恶心、恶吐、意识变化进行判断。吐、意识变化进行判断。现在学习的是第32页，共33页 谢谢聆听谢谢聆听！现在学习的是第33页，共33页