临床难治性感染治疗策略PPT课件.ppt

关于临床难治性感染治疗策略第一张，PPT共二十八页，创作于2022年6月难治的G+菌感染n n甲氧西林耐药的金葡菌；n n肠球菌；n n青霉素耐药的肺炎链球菌；第二张，PPT共二十八页，创作于2022年6月甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）第三张，PPT共二十八页，创作于2022年6月葡萄球的分类n n根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类；n n凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌；n n凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；第四张，PPT共二十八页，创作于2022年6月凝固酶阴性葡萄菌n n携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；n n培养阳性常为标本污染；n n对体内装有假体或血管内插管的患者来说，则意义增大；n n可引起：导管相关性感染、尿道感染、内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；第五张，PPT共二十八页，创作于2022年6月MRSn nMRS：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢西丁耐药或mecA基因阳性的葡萄球；n n可分为：MRSA、MRCNS第六张，PPT共二十八页，创作于2022年6月MRS的治疗n n糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；n n选用方法：选用方法：n n严重感染首选万古或去甲万古霉素；严重感染首选万古或去甲万古霉素；n n难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；n n替考拉宁不适用于替考拉宁不适用于MRCNSMRCNS感染及中枢神系统感染；感染及中枢神系统感染；n n必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；n n磷霉素有较高的敏感率；磷霉素有较高的敏感率；第七张，PPT共二十八页，创作于2022年6月葡萄球菌MIC值比较中国细菌耐药监测研究组：2002年2003年第八张，PPT共二十八页，创作于2022年6月n n利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。第九张，PPT共二十八页，创作于2022年6月临床治疗实例n n患者男性，70岁，体重60Kg，肾功能正常；血培养3次为MRSA，万古霉素MIC值为2.0g/ml；n n万古霉素0.5g，Tid；n n峰浓度11.6g/ml，谷浓度5.2g/ml；常规参考值：谷浓度常规参考值：谷浓度510mg/L510mg/L，峰浓度，峰浓度2540mg/L2540mg/L。第十张，PPT共二十八页，创作于2022年6月n n调整剂量为至谷浓度17.5g/ml；第十一张，PPT共二十八页，创作于2022年6月万古霉素的药效学n n基本上为时间依赖性；n nTMIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数；n n严重感染时，残留抑菌商（谷浓度/MIC）必须达到810；n n肺炎链球菌、葡萄球菌感染时Cmax/MIC 同样重要；第十二张，PPT共二十八页，创作于2022年6月临床治疗实例n n中年男性，体重56Kg，肾功能正常；n n经验性万古霉素治疗，0.5g，Bid；n n峰浓度45.5g/ml，谷浓度测3次，均在22.0g/ml左右；第十三张，PPT共二十八页，创作于2022年6月临床治疗实例n n患者男性，患者男性，4040岁，脑脊液多次培养为岁，脑脊液多次培养为MRSAMRSA，MICMIC值为值为0.5g/ml0.5g/ml；n n万古霉素万古霉素0.5g0.5g，TidTid；n n治疗药物浓度：峰浓度治疗药物浓度：峰浓度11.32g/ml11.32g/ml；谷浓度；谷浓度3.6g/ml 3.6g/ml；脑脊液（与谷浓度同时）；脑脊液（与谷浓度同时）3.03g/ml3.03g/ml；n n未调整治疗药物，感染控制；未调整治疗药物，感染控制；第十四张，PPT共二十八页，创作于2022年6月临床实例（国外文献）n n患者男性，患者男性，6363岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血培养岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血培养检测到检测到G+G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、血培养均为血培养均为MRCNSMRCNS。n n4g4g万古霉素持续输液，万古霉素持续输液，qdqd，300mg300mg利福平静滴，利福平静滴，q8hq8h，2 2天后仍发天后仍发热，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。热，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。n n万古霉素改为万古霉素改为5g/d5g/d，血药浓度达，血药浓度达2238mg/L2238mg/L，头孢他啶，头孢他啶2g2g，q8hq8h，72h72h后仍发热，脑脊液浓度达后仍发热，脑脊液浓度达10mg/L10mg/L。n n撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案48h48h后退热，持续治疗一个月，后退热，持续治疗一个月，患者状况良好。患者状况良好。第十五张，PPT共二十八页，创作于2022年6月CoN葡萄球菌治疗n nMRSE感染的治疗与万古霉素MIC关系不清楚；n n临床大多数分离菌都是污染菌；n n相关多的MRSE感染都与异物有关；n n某些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药；n n建议应用万古霉素与利福平等联用；第十六张，PPT共二十八页，创作于2022年6月MRS治疗n n根据感染部位和病原菌种类选用药物；n n注意万古霉素对MRSA的MIC的变化；n n监测血药浓度；n n关注药物的安全性；n n依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；第十七张，PPT共二十八页，创作于2022年6月万古霉素治疗失败？n n患者，男性，患者，男性，4141岁，因车祸伤致左膝肿痛、功能受岁，因车祸伤致左膝肿痛、功能受限限2 2个月余入院。个月余入院。n n专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕组织，专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕组织，左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限同，不能站左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限同，不能站立；立；n nMRIMRI示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软组织示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；n n入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术；入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术；第十八张，PPT共二十八页，创作于2022年6月n n术后第术后第1515天，患者体温天，患者体温37.537.5，左膝外侧及左小，左膝外侧及左小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红，血沉、腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红，血沉、CRPCRP升高，考虑为局部软组织感染或骨感染；以升高，考虑为局部软组织感染或骨感染；以去甲万古霉素去甲万古霉素0.4g0.4g，q8hq8h，治疗。，治疗。n n治疗近治疗近2 2周，肿胀无缓解，周，肿胀无缓解，CRPCRP仍较高，仍较高，WBCWBC下降至下降至3.01 03.01 09 9/L/L，N42.8%N42.8%；n n院外专家会诊意见继续原治疗方案；院外专家会诊意见继续原治疗方案；n n2 2天后请临床药学科会诊。天后请临床药学科会诊。第十九张，PPT共二十八页，创作于2022年6月第二十张，PPT共二十八页，创作于2022年6月会诊意见n n查去甲万古霉素血药浓度；n n入院时头孢唑啉皮试阳性；在医生和药师监护下重新做皮试；第二十一张，PPT共二十八页，创作于2022年6月n n皮试结果：阴性；n n治疗方案：头孢唑啉2.0g，q8h。n n两天后患者自觉症状缓解，局部皮温下降，不发热，剂量调整为2.5g，q8h。n n治疗10天后患者体温、CRP、血沉恢复正常；关节肿胀消退。n n出院带药头孢拉定胶囊口服。第二十二张，PPT共二十八页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共二十八页，创作于2022年6月MRSA感染患者治疗临床实践指南20112011年年1 1月，美国感染性疾病（月，美国感染性疾病（IDSAIDSA）发布；）发布；皮肤和软组织感染（皮肤和软组织感染（SSTISSTI）：）：n n目前不建议将利福平用作目前不建议将利福平用作SSTISSTI的常规治疗；的常规治疗；n n利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对SSTISSTI的疗的疗效不优于万古霉素，故上述横贯物的推荐级别相同；效不优于万古霉素，故上述横贯物的推荐级别相同；第二十四张，PPT共二十八页，创作于2022年6月MRSA肺炎n n对严重社区获得性肺炎（CAP）患者，如须入住ICU治疗，有坏死、空洞性浸润、脓胸等，推荐针对MRSA经验性治疗；n n利奈唑胺治疗MRSA疗效并不优于万古霉素；n n不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于MRSA肺炎治疗；第二十五张，PPT共二十八页，创作于2022年6月菌血症和心内膜炎n n建议静注万古霉素或达托霉素治疗；n n建议注重明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和（或）清创；n n疗程少于14天可降低治愈成功率；n n万古霉素联系庆大霉素治疗，其疗效与达托霉素相当；第二十六张，PPT共二十八页，创作于2022年6月指南解读n n肯定了万古霉素在肯定了万古霉素在MRSAMRSA治疗中的地位，称其为目治疗中的地位，称其为目前前MRSAMRSA感染治疗的感染治疗的“支柱支柱”，推荐其用于几乎所有，推荐其用于几乎所有部位的部位的MRSAMRSA感染。感染。n n推荐的部分适应证超出了推荐的部分适应证超出了FDAFDA批准范围：利奈唑胺用批准范围：利奈唑胺用于于CNSCNS和骨关节感染；达托霉素用于骨关节感染和感和骨关节感染；达托霉素用于骨关节感染和感染性心内膜炎；染性心内膜炎；n n重申剂量和监测观念：谷浓度重申剂量和监测观念：谷浓度1520ug/ml1520ug/ml；第二十七张，PPT共二十八页，创作于2022年6月感谢大家观看第二十八张，PPT共二十八页，创作于2022年6月