昏迷的诊治处理.pptx

昏迷的诊治思路和处理漯河医专第一附属医院急诊科 杨树科基基本本概概念念意意识识正正常常意意识识混乱混乱、谵谵妄妄嗜睡嗜睡、木僵木僵昏昏 迷迷1 12 23 34 4持持续续性植物性植物状状态态 脑脑死亡死亡56正正常常和受和受损损意意识识状状态态 建筑业应用软件意意识识正正常常：一个正：一个正常常人人清醒清醒时的状时的状态态。在这种状。在这种状态态下下个体个体对对刺激有充刺激有充分的分的反反应应，并并在在行行为和为和语语言表达上言表达上对对自身自身和和环环境境的的知知觉觉的体的体验验同同检查检查者者一样。一样。意意识识混乱混乱：在这种状：在这种状态态下病下病人不人不能能关关注注其其周周围环围环境境的的所有事所有事物物，通常通常提提示示一定程度的不可一定程度的不可察察觉觉和不和不注意注意的的特特点。点。意意识识模模糊糊状状态态也可也可伴随伴随不同不同部位局部病部位局部病变变，特特别别是是右右侧侧半球半球。轻轻度度混乱非常混乱非常轻轻，偶偶尔尔出现不相关的出现不相关的评评论论才暴露才暴露出思出思维维的不的不连贯连贯性性。中度。中度混乱混乱的的患者患者可以可以短短时时间间的的简单对话简单对话，但但思思维缓维缓慢且慢且不不连贯连贯，反反应应并且并且不一不一致致，容，容易易分心。重度分心。重度混乱混乱一一般般不不能完能完成成最最简单简单的指的指令令，对对时时间间和和地地点不点不能能识别识别，不，不能抓住瞬能抓住瞬间间发发生生的的情况情况，经，经常常认错认错人人或物或物。.基本概念基本概念基本概念基本概念1 1 1 1建筑业应用软件谵谵妄妄：是以：是以活活动动亢亢进为主的进为主的意意识识模模糊糊状状态态。但但是是妄想性震妄想性震颤颤综综合征患者合征患者可以出现可以出现生生动的动的幻想幻想、患者患者平时平时能做能做的的而而此时此时却却不不能做能做、极极度度激惹激惹、震震颤颤、易易受受惊吓惊吓和和惊厥惊厥。嗜睡嗜睡和和木僵木僵：这：这两两种状种状态态下下，患者患者的心理和的心理和生生理理活活动动都减都减少。少。嗜睡嗜睡指指没有没有外外界界的的刺激刺激就不就不能能维维持持觉觉醒醒状状态态。木僵木僵是指是指病病人人只有只有在在强强烈烈，反复反复的的刺激下才能被刺激下才能被唤唤醒醒，此时，此时患者患者睁睁开眼睛开眼睛，看着看着检查检查者者。看上去看上去不不像像是是无意无意识识，对对口口头头指指令或者无反令或者无反应应或者反或者反应迟应迟滞而滞而不不完全完全。昏迷昏迷：患者似乎患者似乎在在睡睡觉觉，同时不，同时不能被能被外外界刺激界刺激和内在和内在需需要要唤唤醒醒，即即为为昏迷昏迷状状态态。深深度度昏迷昏迷、中度、中度昏迷昏迷、浅浅度度昏迷昏迷。.基本概念基本概念基本概念基本概念1 1 1 1建筑业应用软件持持续续性植物性植物状状态态、闭锁综闭锁综合征合征和和无无动动作性作性缄缄默默：脑脑外外伤伤后后的的前前1-21-2周周，患者患者处处于于深昏迷深昏迷状状态态，然后然后睁睁开眼睛开眼睛，首先首先对对于于疼痛刺激有反疼痛刺激有反应应，后后来来成成为为自自发发性性动动作并作并可可持持续续一一段段时时间间。对对恐吓或者光作恐吓或者光作出出眨眼反眨眼反应应，眼球眼球转转动，动，对对刺激表刺激表现为现为呼吸呼吸加加快和一快和一些自些自动动症症，比如吞咽比如吞咽、磨牙症磨牙症、扮鬼扮鬼脸脸、打呼打呼噜噜和和呻吟呻吟等。这种状等。这种状态态仍仍建建立立在在觉觉醒醒和和非非觉觉醒周期醒周期，持持续续下去下去这这种种综综合征合征可可能成能成为为持持续续性植物性植物状状态态。常常见见病病理基础为理基础为闭闭合性合性头头部部损伤损伤造成造成的的弥漫性弥漫性脑损伤脑损伤。闭锁综闭锁综合征常由合征常由脑桥脑桥腹腹侧损侧损害引起害引起，是基，是基地地动动脉脉闭闭塞塞的的结结果果。也。也叫叫睁睁眼昏迷眼昏迷。.基本概念基本概念基本概念基本概念1 1 1 1建筑业应用软件脑脑死亡死亡：比深比深度度昏迷昏迷更更严严重的状重的状态态，诊诊断断要点：要点：1 1、没有没有大大脑脑功能功能，没有接没有接收也收也没有反没有反应应；2 2、没有没有脑脑干功能干功能，包括，包括自自主主呼吸；呼吸；3 3、不可、不可逆性逆性。除了除了这这些再加上致命些再加上致命的的脑脑部疾病部疾病的的证证据据（外（外伤伤、心、心脏骤脏骤停停、脑脑出出血血等）等）.基本概念基本概念基本概念基本概念1 1 1 1建筑业应用软件二二者有某些共者有某些共同同特特点点；但睡眠；但睡眠中的人中的人仍仍可可对对非非习惯习惯性刺激性刺激产产生反生反应应，有有时可以以时可以以做梦做梦的的形形式式表表现现某些某些心理心理活活动，动，并并在在记记忆忆中中留下痕迹留下痕迹。睡眠睡眠中的人受中的人受刺激刺激时可以时可以唤唤醒到醒到正正常常的的意意识识状状态态。睡眠期睡眠期间脑对间脑对氧氧的的摄摄取不取不减减少，少，而昏迷而昏迷时时通常减通常减少。少。.睡眠睡眠睡眠睡眠和和和和昏迷昏迷昏迷昏迷的的的的关关关关系系系系2 2 2 2建筑业应用软件确确定定意意识识障碍障碍最最精确精确的方法的方法之之一是一是神神经经生生理理改改变变引起引起的的EEGEEG变变化化。除了除了轻轻度的度的意意识识模模糊糊和和紧张紧张症症以外，以外，所有所有的的意意识识障碍障碍都都会出现会出现脑电脑电波波的的改改变变。.脑电脑电图和图和图和图和意意意意识识障障障障碍碍碍碍3 3 3 3建筑业应用软件从丘从丘脑脑到所有皮到所有皮质质区区域的域的系系统统性性的的“非特异性非特异性”投射独立投射独立于于任任何特异性何特异性的的感感觉觉神神经核。经核。对对正正好位好位于于该该水水平以平以上上的中的中脑脑被盖被盖内内侧侧及其及其附近区附近区域进域进行行电电刺激刺激可以可以引起引起觉觉醒醒。这就提出。这就提出了了维维持持觉觉醒醒状状态态的的上行激上行激动动系系统统的概念，的概念，上位上位脑脑干被盖干被盖的正中和的正中和下位下位间脑间脑被被认认为是大为是大脑觉脑觉醒系醒系统统的的部位所部位所在。在。.昏迷昏迷昏迷昏迷的解的解的解的解剖剖剖剖和和和和神神神神经经经经生生生生理理理理4 4 4 4建筑业应用软件许许多多引起意引起意识识障碍障碍的的疾病疾病也也直接影响直接影响大大脑脑皮皮层层神神经经细细胞胞和和脑脑部部中中央神央神经核的经核的代代谢谢活活动。动。缺氧缺氧，球缺血球缺血，低血糖低血糖，高渗高渗和和低渗低渗状状态态、酸酸中中毒毒、碱碱中中毒毒、低低钾钾血症血症、高氮高氮质质血症血症、高高钙钙血症血症、药药物物中中毒毒及及严严重的重的维维生生素素缺乏缺乏等这等这些情况些情况发发生昏迷生昏迷时，时，总总伴随伴随脑脑代代谢谢或者血流减或者血流减少。少。引起昏迷引起昏迷的外源的外源性毒性毒素不是素不是总总能找到能找到的：的：糖尿病患者糖尿病患者酮酮体体浓浓度增度增高高、尿毒症病尿毒症病人可人可能存能存在可在可透透析的小分析的小分子毒子毒素素积积聚聚，主，主要是要是芳香族氨芳香族氨基基酸酸的的酚酚类类衍生物衍生物、肝性肝性脑脑病患者病患者的的血氨血氨是正是正常常的的5-65-6倍倍、乳酸酸乳酸酸中中毒通毒通过过PHPH降至降至7.07.0以以下而影响下而影响脑脑功能功能、伴有肺功能伴有肺功能不不全全的的意意识识障碍患者障碍患者主要与主要与高碳酸血症有高碳酸血症有关。关。各各种种原因引起原因引起的的低低钠钠血症血症120120，神神经经元功能紊乱元功能紊乱是是因因为为水水分分子向子向细细胞胞内内移移动，导动，导致神致神经经元元肿胀肿胀，细细胞胞内内氯氯化化钾丢钾丢失失。.意意意意识识障障障障碍碍碍碍的代的代的代的代谢谢机制机制机制机制5 5 5 5建筑业应用软件细细菌毒菌毒素的素的作作用方式不同。用方式不同。药药物物，即全身麻醉即全身麻醉剂剂，酒精酒精，鸦鸦片片制制剂剂、巴比妥巴比妥盐盐、苯妥英苯妥英钠钠、抗抑郁抗抑郁药药和和地西泮地西泮，通通过过直接作直接作用于大用于大脑脑或或间脑间脑的的神神经经元元细细胞膜或者神胞膜或者神经经递质递质及其受体及其受体引起昏迷引起昏迷。其其他他，如甲醇如甲醇、乙乙烯烯乙醇通乙醇通过过产产生代生代谢谢酸酸中中毒起作毒起作用。用。以以癫痫癫痫性惊厥性惊厥为为特征特征的的突然突然、大、大量量的的神神经经元放元放电电是导是导致昏迷致昏迷的的常常见见原因原因。脑脑震震荡荡是是昏迷昏迷的的另另一种一种特殊病特殊病理理生生理机制，在理机制，在钝钝性或性或闭闭合性合性头头外外伤伤中，中，表表现为现为震震荡荡性性外外伤伤的的瞬瞬间间，颅颅内内压压明明显显升高升高。或或者者是是打打击击时大时大脑脑受受到突然到突然的的旋旋转转作作用，用，引起引起轴轴旋旋转转。.意意意意识识障障障障碍碍碍碍的代的代的代的代谢谢机制机制机制机制5 5 5 5建筑业应用软件可以可以产产生昏迷生昏迷的的脑脑部部变变化化分为分为两两大大类类：1 1、明明显显的的结结构构性性变变化化，包括，包括上位上位脑脑干干、下位下位间脑间脑、分、分散性病散性病损损或遍布全或遍布全脑脑的的广广泛病泛病损损；2 2、代代谢谢性或者极性或者极其其微微小的小的病病变变，导，导致神致神经经元活元活动动的的抑抑制。制。三种主要三种主要病病损损可导可导致网致网状状激活系激活系统统功能失常功能失常：1 1、占位性病占位性病变变主要是主要是肿肿瘤瘤、脓肿脓肿、脑脑膜炎膜炎、大面、大面积积水水肿肿性梗死或者性梗死或者脑脑内、内、蛛网膜下腔蛛网膜下腔、硬膜下或者硬膜硬膜下或者硬膜外出外出血血。网网状状激活系激活系统统受受压压迫迫，缺血缺血和和继继发发性性出出血血。2 2、病病损损位位于于丘丘脑脑和中和中脑脑直接直接受受累累于于网网状状激活系激活系统统。3 3、脑脑皮皮质质和和白白质质存存在在广泛广泛的的双双侧侧性性损伤损伤创创伤伤性性损损害害（挫挫伤伤、弥漫性弥漫性轴轴索索损伤损伤）、）、双双侧侧梗死或者梗死或者出出血血、病毒性病毒性脑脑炎炎、脑脑膜炎膜炎、心、心脏骤脏骤停后停后发发生生的的缺缺氧或缺血氧或缺血。.昏迷昏迷昏迷昏迷的的的的病病病病理解理解理解理解剖剖剖剖6 6 6 6.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7先救命再先救命再治治病病1、在首次看到昏迷病人时，必须立即确定病人的呼吸道是否通畅和处于休克状态。假如患者是创伤，必须控制创伤和破裂脏器的出血。如果患者血压低，某些治疗方法如建立中心静脉通路，补充液体和应用升压剂、吸氧、输血或葡萄糖溶液（抽血确定血糖后并且应用维生素B1），应在进行诊断程序前应用。如果患者呼吸浅快或者微弱或者可能误吸，有必要行气管插管术，外伤病人可能有椎骨骨折，注意移动头部及颈部和气管插管时要小心。必须立即询问病人以往的健康情况是否有糖尿病、头外伤、惊厥、饮酒、吃药、昏迷前的情况或是否试图自杀。询问前，送昏迷病人入院的人员不应离开。2、.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7生命生命体体征征变化化体体温温、脉搏脉搏、呼吸呼吸、血血压一一般般检检查查发发热热 发热常由全身感染引起，如肺炎、细菌性脑膜炎或病毒性脑炎；和上皮症有关的体温过高（42或43C）应怀疑中暑或抗胆碱药物中毒；发热归因于体温调节中枢紊乱的脑部病变的称为中枢性发热；体温过低常见于酒精或巴比妥类中毒、溺水、暴露在寒冷环境中、外周循环衰竭和粘液性水肿。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7生命生命体体征征变化化体体温温、脉搏脉搏、呼吸呼吸、血血压一一般般检检查查 呼吸呼吸呼吸减慢可能见于鸦片或巴比妥类中毒，偶尔见于甲状腺功能减低症；呼吸深快多见于肺炎、糖尿病或尿毒症性酸中毒、肺水肿或较少见的颅内病变引起的中枢性神经源性过度换气所致；引起颅内压增高或破坏脑部的病变常使呼吸减慢，不规则或周期性Cheyne-Stokes呼吸。呕吐伴有更加缓慢的昏迷时，是药物和酒精中毒的体征。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7生命生命体体征征变化化体体温温、脉搏脉搏、呼吸呼吸、血血压一一般般检检查查 脉搏脉搏如果脉搏异常慢，揭示药物引起的心源性休克，例如三环类抗抑郁药物或抗惊厥药物；血血压压如伴有周期性呼吸和高血压时提示颅内压增高症。血压明显升高见于脑出血和高血压脑部的患者，有时见于颅内压明显增高者。低血压通常见于糖尿病、酒精或巴比妥盐药物中毒，内脏出血、心肌梗死、主动脉壁间动脉瘤、败血症、Addison病或严重脑外伤等影响意识状态的疾病。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7一一般般检检查查皮肤皮肤检查检查：口唇及指甲床发绀表现缺氧；樱桃红是一氧化碳中毒的典型特征；多处青紫，特别是头皮青紫、耳鼻出血或流出脑脊液或眼周出血时，颅骨骨折和颅内创伤的可能性大；面部和结膜毛细血管扩张和充血是酒精中毒的常见特征；粘液性水肿有特征性面部浮肿，是垂体功能减低的表现，灰黄色面容也是其特点；面色明显苍白表示有内脏出血；出血性斑疹可能意味着脑膜炎双球菌感染、葡萄球菌性心内膜炎、斑疹伤寒或落基山斑点热的可能性；出汗过多表面低血糖或休克；.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7一一般般检检查查皮肤皮肤检查检查皮肤过干则表示糖尿病性酸中毒或尿毒症；肿胀的皮肤可由脱水诱导；如果病人长期卧床，在受压的部位可以出现大水疱或血疱；特别是巴比妥类药物、酒精或鸦片制剂急性中毒时，这种血疱具有特征性。血栓性血小板减少性紫癜，播散性血管内凝血或脂肪栓塞可以引起皮肤瘀点。呼吸的气味酒精的气味；腐烂的水果-糖尿病昏迷；尿毒症有尿味；肝昏迷为腐臭味；氰化物中毒时有烧焦的杏仁味。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查注意肢体和躯干的主要位置、一侧有无自主运动、头和眼位置、呼吸的速度、深度和节律。通过呼唤患者姓名，简单的命令、强刺激如压迫眶上或胸骨、拧颈部的一侧或上下肢的内侧或挤压指关节可以估计患者的反应状态。木僵状态可以保留发音，而发音是昏迷时最早失去的反应；轻度昏迷时可以保留扮鬼脸和对刺激部位快速躲避的动作；它们的存在说明皮质延髓束和皮质脊髓束保持完整。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查脑膜刺激征昏迷是否和脑膜有关。注意有些蛛网膜下腔出血的病人在发病12-24小时内可能不出现脑膜刺激征，在此期间CT和腰穿是最可靠的诊断方法。颈部向任何方向运动都有抵抗感，可能是全身肌强直的一部分或有颈椎病；婴儿前囟饱满是比颈强直更可靠的脑膜炎诊断体征；颞叶、小脑疝或去脑强直也可有颈部被动屈曲受限可以和脑膜刺激征混淆。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查脑干功能最有用的是瞳孔的大小和反应，眼球运动，眼前庭反射和较不重要的呼吸方式。瞳孔反应一侧瞳孔散大是继发于同侧半球占位效应造成的第三对颅神经牵拉或压迫的早期体征，最初仅仅有对光反射消失，随着神经持续的压迫瞳孔可以出现卵圆形或梨形等一过性变化，并且由于瞳孔括约肌的一部分失去神经支配可以出现偏离中心，瞳孔可以继续扩大到直径6-9mm，并伴有眼球向外侧偏移。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查瞳孔反应脑干压迫发展的最后一步往往是瞳孔的大小轻度缩小至5-7mm。瞳孔大小，形状正常，双侧对称、光反应存在说明中脑结构完整，并且昏迷的原因不是脑占位病变。脑桥被盖部病变引起瞳孔极度缩小1mm，仅对强光有微弱反应，这是脑桥出血的早期症状。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查瞳孔反应脑干或下丘脑病变或颈内动脉的壁间动脉瘤可在同侧观察到Horner综合征：瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷和出汗减少。药物中毒和代谢紊乱引起的昏迷，通常不引起瞳孔反应，但也有例外，鸦片中毒可以引起针尖样瞳孔，强光照射时，收缩极微小。大剂量巴比妥类药物的作用相似。阿托品和阿托品类药物中毒时，瞳孔散大固定。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查眼球运动、眼睑和角膜反应轻度代谢性原因引起的昏迷，双眼球一起随机地从一侧到另一侧运动，有时短暂静止于偏心位，随着昏迷加深，这些运动消失，并且随后眼球处于轻度外斜位时仍然静止。如果眼球位置是一个眼球向外侧和向下轻度偏斜，表示存在动眼神经麻痹，向内侧偏是第对颅神经麻痹；还有双眼球可以一起向一侧偏斜离开大脑半球的病变的麻痹（向病灶侧偏斜），单侧脑桥病变时移向瘫痪侧（远离病侧）。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查眼球运动、眼睑和角膜反应丘脑和上位脑干病变时，有时可以发生错误方式的协同偏斜。一侧肢体痫性发作期间，眼球转向或凝视惊厥侧（刺激灶的对侧）。丘脑和上位脑干血肿或缺血性病变时，眼球转向下和侧内偏斜。缩回和收敛性眼球震颤以及眼球振动分别可以发生于中脑和脑桥被盖部病变。眼球下沉即眼球缓慢地向下运动，然后迅速回到原位可见于由于缺氧和药物中毒引起的昏迷，水平眼球运动不受累。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查眼球运动、眼睑和角膜反应头眼反射，通过迅速转头或倾斜头部可以引出。该反应发生于昏迷时，表现为眼球向相反的方向协同运动，在正常清醒的人中不出现。此反射可以说明：支配眼球运动的动眼神经，中脑和脑桥被盖部结构完整，失去了正常人所具有的控制这些运动的皮层抑制。眼前庭反射10ml冷水刺激耳朵，可以引起双眼球同时缓慢地向被刺激耳朵一侧移动，随后几秒出现代偿性眼球震颤。脑干病变时消失。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查肢体自发运动上下肢躁动不安、抓握和捡取动作表面皮质脊髓束没有受损；对不同方向被动运动抵抗复杂的躲避动作及散在的保护性动作具有相同的意义。复杂的半随意运动经常出现在一侧半球大面积病变的“好的一侧”；明确的舞蹈症，手足徐动症或偏身舞蹈症运动表示基底节或者下丘脑结构受损，和意识清醒的病人没有差别。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查昏迷病人姿势的改变去脑强直，其完全形成的强直形式包括角弓反张，紧闭下颌，四肢伸展强直，上肢内旋和足跖屈。典型的症状比较罕见，通常不是一种持续的稳定状态。-大脑半球肿块压迫中脑、小脑或后颅窝病变，某些代谢紊乱如窒息和低血糖以及罕见的肝昏迷和深度中毒。去皮层强直表现为上肢屈曲内收和下肢伸直，表明病变在高级水平大脑白质或内囊和丘脑。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查昏迷病人姿势的改变只有在中毒和代谢性昏迷最晚期，才可能发生全脑神经元缺血性坏死，咳嗽、吞咽、呃逆和自主呼吸均消失。进一步发展，膝反射和跖反射对诊断意义不大。膝反射通常保留到代谢紊乱和中毒引起昏迷的最后阶段，大面积脑梗死或大量脑出血引起的昏迷，偏瘫侧的腱反射正常或轻度减弱，跖反射消失或呈伸性。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查呼吸方式幕上大面积病变、双侧大脑深部病变或脑部代谢性紊乱可以引起一种特征性呼吸方式，随着短暂的呼吸暂停，这种呼吸方式逐渐规律性的深快而变弱，这一现象是由于脑干呼吸中枢和大脑分离，使呼吸中枢CO2过分敏感。过度换气的结果是CO2下降到低于刺激呼吸中枢的浓度时，呼吸停止，然后CO2聚积，知道超过呼吸刺激阀值，如此循环。通常发生于半球或间脑的深部结构，见于嗜睡或木僵状态。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查呼吸方式呼吸节律的明显异常与网状激活系统水平以下的脑干病变有关，因此，见于脑干受压的晚期和脑干大面积病变如梗死，原发性出血和浸润性肿瘤。中脑下部、脑桥上部被盖的病变，不管是原发或继发于小脑幕疝，均可以引起中枢性神经源性过度换气。特点是呼吸快而深，导致呼吸性碱中毒。脑桥下部病变，通常由基底动脉闭锁引起，有时出现呼吸暂停或称为短周期的潮式呼吸。这种呼吸经过一段快而深的呼吸后，呼吸暂停。.昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查呼吸方式位于延髓背内侧的病变可以表现为呼吸节律紊乱，呼吸不规则，每次呼吸的速度和深度不同（Biot呼吸）。当某些幕上病变发展累及颞叶，并形成小脑幕疝的时候，可以依次观察到呼吸方式的改变（CSR-CNH-Biot）颅内压增高的体征昏迷前头痛病史，反复呕吐，病人静止时严重的高血压和透明膜下视网膜出血时颅内高压存在的最直接的证据。通常由脑出血引起。增高的颅内压通过阻碍延脑的血流引起昏迷。(在极高的颅压水平).昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者的的的的临临床床床床方法方法方法方法7 7神神经经系系统统检检查查颅内压增高的体征急性脑水肿综合征最常发生于蛛网膜下腔出血或后颅凹肿瘤引起的脑室系统快速梗阻，导致意志力丧失状态，随后出现木僵和昏迷并伴有双侧Babinski征，瞳孔缩小和下肢肌张力增加以及上述的颅内压增高的所有特征。.实实实实验验室室室室检检查查查查8腰穿腰穿其他其他CT或或MRI检查检查 对于具有证对于具有证实过的脑占位实过的脑占位和急性脑积水和急性脑积水患者；患者；证实具有颅证实具有颅内压增高和脑内压增高和脑移位体征的患移位体征的患者者 需要排除细菌性脑膜炎或脑炎必要的 怀疑中毒，抽吸或分析胃液会有用。或对血尿的色谱分析。蛛网膜下腔出血后2-3天或发热的病人可出现蛋白尿。尿比重增加，糖尿，酮尿见于糖尿病昏迷；一过性糖尿和高血糖可由严重的脑部病变引起。测定血细胞计数，中性粒细胞增多多见于细菌性感染。脑出血，脑梗死也可以发生。生化，血气等1、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷脑脑脑脑出出出出血血血血 重重要要的的临床床表表现现：偏偏瘫、过过度度通通气气、周期周期性性呼吸呼吸、特异特异性性眼征眼征重重要要的的实实验室室检查查：CT扫描描阳阳性性评评论论：突突然然发发病病，经经常常伴伴有有头痛痛，呕呕吐吐，慢慢性性高高血血压病病史史，迟发性发性瞳孔瞳孔扩大大.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 91、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉闭闭闭闭塞塞塞塞 重重要要的的临床床表表现现：伸伸直直姿姿势和和双双侧侧BabinskiBabinski征征，早早期期眼眼脑反反射射消失消失，眼震眼震颤重重要要的的实实验室室检查查：早早期期CT正正常常，MRI显示示大大脑或或脑干干丘丘脑梗梗死死,CSF正常正常评评论论：亚急急性性发发病病（血血栓栓性性），突突然然发发病嘴病嘴侧基侧基底底动动脉栓塞脉栓塞。.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 91、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷颈颈颈颈内动内动内动内动脉供血区脉供血区脉供血区脉供血区大面大面大面大面积积积积梗死梗死梗死梗死和和和和水水水水肿肿肿肿 重重要要的的临床床表表现现：偏偏瘫，单单侧侧无反无反应或或瞳孔瞳孔散散大大重重要要的的实实验室室检查查：CT或或MRI显示大示大脑半球大半球大面面积水水肿评论：评论：脑卒卒中中嗜睡几天后昏迷嗜睡几天后昏迷.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 91、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷硬膜下血硬膜下血硬膜下血硬膜下血肿肿肿肿 重重要要的的临床床表表现现：慢慢性性或或周周期期性性呼呼吸吸、血血压升升高高，偏偏瘫、单单侧侧瞳孔瞳孔扩大大重重要要的的实实验室室检查查：CT扫描描阳阳性性，脑脊脊液液改改变而而蛋蛋白白含含量量相相对对低低评评论论：创创伤的的体体征征和和病病史史，头痛痛，混混乱乱、进行性、进行性嗜睡嗜睡.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 91、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷创创创创伤伤伤伤 重重要要的的临床床表表现现：颌面面部部损伤体体征征重重要要的的实实验室室检查查：CT扫描描和和MRI可以可以显示示脑挫挫伤和和其他其他损伤评评论论：与与全全身身性性损伤有有关关的的血血压不不稳定定.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 91、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿 重重要要的的临床床表表现现：与与部部位位有有关关的的神神经体经体征征重重要要的的实实验室室检查查：CT扫描描和和MRI阳阳性性评评论论：全全身身性性感感染染，神神经经外外科科手手术，发，发热.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 91、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷高血高血高血高血压脑压脑压脑压脑病病病病，子子子子痫痫痫痫 重重 要要 的的 临 床床 表表 现现：血血 压 210/100210/100（子子痫和和儿儿童童患患者者较低低），头痛痛，癫痫，高血高血压视网视网膜膜变化化重重要要的的实实验室室检查查：CT扫描描可可疑疑，CSF压力升高力升高评评论论：急急性性或或亚急急性性进进展展应用用氨氨茶碱茶碱或或儿茶酚胺儿茶酚胺治治疗.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 91、伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷血栓性血血栓性血血栓性血血栓性血小小小小板减板减板减板减少少少少性紫癜性紫癜性紫癜性紫癜 重重要要的的临床床表表现现：瘀瘀点点，癫痫，变化性化性局局部体部体征征重重要要的的实实验室室检查查：多多发发性性小小的的皮皮质梗死灶梗死灶，血小板减少血小板减少评论评论：与：与脂肪栓塞脂肪栓塞相相似似.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 92、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、伴伴伴伴有有有有脑脑脑脑膜刺激膜刺激膜刺激膜刺激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷脑脑脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎、大、大、大、大脑脑脑脑炎炎炎炎 重重要要的的临床床表表现现：颈强直直、KernigKernig征征、发、发热、头痛痛重重要要的的实实验室室检查查：CT可可疑疑，脑脊脊液液细胞胞增增多多，蛋蛋白白增增加加，糖糖含含量量降低降低评论评论：亚急急性或性或急急性发性发病病.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 92、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、伴伴伴伴有有有有脑脑脑脑膜刺激膜刺激膜刺激膜刺激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出出出血血血血 重重要要的的临床床表表现现：鼾鼾声声呼呼吸吸、高血高血压、颈强直直、KernigKernig征征重重要要的的实实验室室检查查：CT扫描描显示示出出血血和和动动脉脉瘤瘤CSF压力力升升高高伴伴有有血血性或性或黄黄变评论评论：突：突然然发发病伴病伴有有头痛痛.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常酒精酒精酒精酒精中中中中毒毒毒毒 重重要要的的临床床表表现现：体体温温下下降降，低血低血压，皮肤皮肤发发红，呼呼出出酒精酒精重重要要的的实实验室室检查查：血血中中酒酒精精水水平平很高很高评评论论：可可以以联合合又又头部部损伤，感感染染，或，或肝功能衰竭肝功能衰竭的表现的表现.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常镇镇镇镇静静静静药药药药中中中中毒毒毒毒 重重要要的的临床床表表现现：体体温温下下降降，低血低血压重重要要的的实实验室室检查查：血血尿尿中中可可以以检出出药物物，EEG经经常常为为快快活动活动评论评论：服服药病史病史，企企图图自自杀.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常鸦鸦鸦鸦片片片片中中中中毒毒毒毒 重重要要的的临床床表表现现：呼呼吸吸减减慢慢，发发绀，瞳孔受限瞳孔受限重要的实重要的实验室室检查查：评评论论：应用用纳纳洛洛酮可可以以使使患患者者清清醒醒，体，体征消失征消失.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常COCO中中中中毒毒毒毒 重重要要的的临床床表表现现：樱桃桃红色色皮皮肤肤重要的实重要的实验室室检查查：高高CO血症血症评论评论：.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常延延延延髓缺血缺氧髓缺血缺氧髓缺血缺氧髓缺血缺氧 重重要要的的临床床表表现现：强直直，去去大大脑姿姿势，发，发热，癫痫，肌肌阵挛重重要要的的实实验室室检查查：CSF正正常常，EEG等等电位位或或显示高示高电压波波评评论论：心心脏骤停停后后心心肺肺发发病病，假假如如缺缺氧氧超超过过3-5分分钟遗留留永永久久性性伤害害.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常低血糖低血糖低血糖低血糖 重重要要的的临床床表表现现：与与低低血血氧氧相相同同重重要要的的实实验室室检查查：血血中中和和脑脊脊液糖含液糖含量量降低降低评评论论：通通过过下下列列各各期期呈呈特特征征性性缓慢慢进进化化：精精神神紧张，饥饿，出出汗汗，面面部部发发红，然然后后苍白白，呼呼吸吸变浅浅并并出现出现癫痫.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常糖尿病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷 重重要要的的临床床表表现现：细胞胞外外液液缺缺乏乏体体征征，伴伴有有KussmanlKussmanl呼呼吸吸的的过过度通度通气气，水果气味水果气味重重要要的的实实验室室检查查：尿尿糖糖，高高血血糖糖，酸酸中中毒毒，血血清清碳碳酸酸氢钠减减少少、酮血症血症，高渗高渗状状态评评论论：多多尿尿，多多饮，体体重重下下降降或或糖尿病病史糖尿病病史。.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 重重要要的的临床床表表现现：高高血血压，无无血血色色，或或干干性性皮皮肤肤，抽抽搐搐，惊惊厥厥综合综合征征重重要要的的实实验室室检查查：尿尿蛋蛋白白和和管管型型，血血清清BUN和和肌肌酐升升高高，贫血血，酸酸中中毒毒，低低钙血症血症评评论论：进进行行性性淡淡漠漠，混混乱乱和和昏昏迷迷前无前无保保持固持固定定姿姿势能力能力.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常肝性昏迷肝性昏迷肝性昏迷肝性昏迷 重重要要的的临床床表表现现：黄黄疸疸，腹腹水水，门门静静脉脉高高压的的其其他他体体征征，无无保保持持固固定定姿姿势能力能力重重要要的的实实验室室检查查：血血氨氨水水平平升升高高，CSF黄黄变，伴伴有有蛋蛋白白正正常常或或轻度度升高升高评评论论：几几天天内内发发病病或或穿穿刺刺术后后静静脉脉曲曲张出出血血后后发发病病，混混乱乱，嗜嗜睡睡，无无保保持持固固定定姿姿势能能力力，昏昏迷迷前前伴伴有有特征特征性的性的EEG变化。化。.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常血碳酸血碳酸血碳酸血碳酸过多过多过多过多症症症症 重重要要的的临床床表表现现：乳乳头水水肿，弥弥漫漫性性肌肌阵挛，无无保保持持固固定定姿姿势能力能力重重要要的的实实验室室检查查：CSF压力力升升高高，PCO2超超过过70mmHg，EEG和和波波评评论论：晚晚期期肺肺疾疾病病，罕罕见特特征征性性昏迷昏迷或或脑损伤.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常严严严严重重重重感染感染感染感染（脓脓脓脓毒症毒症毒症毒症）、）、）、）、热热热热休克休克休克休克 重重要要的的临床床表表现现：极极端端高高热，快速呼吸快速呼吸重重要要的的实实验室室检查查：根根据据不不同同原原因因改改变评评论论：特特异异性性感感染染的的证证据据或或接接触触，极其高极其高热.分分分分类类和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊断断断断9 93、不不不不伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性伴有局灶性和和和和偏身偏身偏身偏身体体体体征征征征、或或或或脑脑脑脑膜刺膜刺膜刺膜刺激激激激体体体体征征征征的的的的昏迷昏迷昏迷昏迷，CTCT扫扫扫扫描描描描和和和和CSFCSF正正正正常常常常癫痫癫痫癫痫癫痫 重重要要的的临床床表表现现：行行动