中心静脉置管术及中心静脉压监测精选PPT.ppt

关于中心静脉置管术及中心静脉压监测第1页，讲稿共64张，创作于星期一一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术 中中心心静静脉脉置置管管术术是是监监测测中中心心静静脉脉压压（CVP）及及建建立立有有效效输输液液给给药药途途径径的的方方法法，已已广泛应用在广泛应用在CCU监监测测中中，并并成成为为医医生生的的基基本本技能之一。技能之一。第2页，讲稿共64张，创作于星期一图图图图1 1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管第3页，讲稿共64张，创作于星期一（一）适应症（一）适应症（一）适应症（一）适应症休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。第4页，讲稿共64张，创作于星期一（二）禁忌症（二）禁忌症 局部破损、感染。局部破损、感染。局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。有出血倾向者。有出血倾向者。第5页，讲稿共64张，创作于星期一（三）置管方法（三）置管方法 外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针直接穿刺。当穿中静脉后向前根据病人的年龄选用适当型号的外套管针直接穿刺。当穿中静脉后向前推进推进3535mmmm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。钢丝导入法：钢丝导入法：钢丝导入法：钢丝导入法：根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。沿钢丝送进静脉内。第6页，讲稿共64张，创作于星期一（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 4类类类类无隧道式（无隧道式（无隧道式（无隧道式（nontunnelednontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静指导管直接由锁骨下静脉、颈静指导管直接由锁骨下静脉、颈静指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（隧道式（隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的下潜行。如带涤纶套的下潜行。如带涤纶套的下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。导管。导管。第7页，讲稿共64张，创作于星期一输液港（输液港（输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。建立中心静脉输液通道。建立中心静脉输液通道。建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静脉、贵要静脉多由上臂头静脉、贵要静脉多由上臂头静脉、贵要静脉多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存内保存内保存内保存1212年，适用于长期中心静脉输液。年，适用于长期中心静脉输液。年，适用于长期中心静脉输液。年，适用于长期中心静脉输液。第8页，讲稿共64张，创作于星期一 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式（无隧道式（无隧道式（无隧道式nontunnelednontunnelednontunnelednontunneled）。常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉、颈颈颈颈内静脉内静脉内静脉内静脉和和和和股静脉股静脉。第9页，讲稿共64张，创作于星期一（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉 前路前路前路前路 中路中路中路中路 后路后路后路后路 股静脉股静脉股静脉股静脉第10页，讲稿共64张，创作于星期一1）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约人长约3434cmcm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。汇合成上腔静脉。穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路两种。两种。第11页，讲稿共64张，创作于星期一图图图图2 2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位第12页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 优点：优点：优点：优点：临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。第13页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路缺点缺点缺点缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。第14页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路体位体位体位体位 平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs positionTrendelenburgs position）床脚抬高床脚抬高床脚抬高床脚抬高约约约约15251525度度度度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。误入颈内静脉。第15页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/31/3段段与外与外1/31/3交界处，锁骨下缘交界处，锁骨下缘1212cmcm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/41/31/4处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。第16页，讲稿共64张，创作于星期一图图图图3 3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径第17页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30453045角向内向上穿角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4 4cmcm可抽到回血可抽到回血（深度与患者的体形有关）。（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达如果以此方向进针已达4545cmcm时仍不见回血时，时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。第18页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进此时再轻轻推进0.10.20.10.2cmcm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。第19页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行导管放置后需常规行X X线检查，以确定导管的位置。线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过1515cmcm，右侧不宜超过右侧不宜超过1212cmcm，以能进入上腔静脉为宜。以能进入上腔静脉为宜。第20页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路 体位体位体位体位 同锁骨下路。同锁骨下路。穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.01.0cmcm处进针处进针 。以选择右侧穿刺。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法进针方法进针方法进针方法：穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈4545角，与冠状面保持水平或稍向前呈角，与冠状面保持水平或稍向前呈1515角，针尖指角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2323cmcm左右即可进入左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。使导针与静脉的走向一致。第21页，讲稿共64张，创作于星期一图图图图4 4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径第22页，讲稿共64张，创作于星期一锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路基本操作：基本操作：基本操作：基本操作：同锁骨下路。同锁骨下路。利弊：利弊：利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置也可以经此路径放置Swan-GanzSwan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。上窝，导管不易固定。第23页，讲稿共64张，创作于星期一2）颈内静脉）颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用一般选用右侧右侧右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。部较左侧低。第24页，讲稿共64张，创作于星期一图图图图5 5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位第25页，讲稿共64张，创作于星期一颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺的的进进针针点点和和方方向向，根根据据颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉与与与与胸胸胸胸锁锁锁锁乳乳乳乳突突突突肌的关系肌的关系肌的关系肌的关系，可分为，可分为前路前路前路前路、中路中路中路中路、后路后路后路后路三种。三种。第26页，讲稿共64张，创作于星期一前路前路前路前路 体位：体位：体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：穿刺点及进针：穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3 3cmcm，于于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平状软骨上缘水平状软骨上缘水平状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约外缘约0.50.5cmcm处进针，针干与皮肤呈处进针，针干与皮肤呈30304040角，角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、针尖指向同侧乳头或锁骨的中、针尖指向同侧乳头或锁骨的中、针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内内内内1/31/3交界处交界处交界处交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。第27页，讲稿共64张，创作于星期一中路中路中路中路体位：体位：体位：体位：同前路同前路 穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉脉脉脉正好位于此三角形的中心位置正好位于此三角形的中心位置正好位于此三角形的中心位置正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约，该点距锁骨上缘约3535cmcm，进针时针干与皮进针时针干与皮肤呈肤呈3030角，角，与中线平行直接指向足端与中线平行直接指向足端与中线平行直接指向足端与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜再向外倾斜1010左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。第28页，讲稿共64张，创作于星期一图图图图6 6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径第29页，讲稿共64张，创作于星期一后路后路后路后路 体位：体位：体位：体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/31/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘3535cmcm处作为进针点处作为进针点处作为进针点处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳在胸锁乳在胸锁乳在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向突肌的深部指向锁骨上窝方向突肌的深部指向锁骨上窝方向突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。第30页，讲稿共64张，创作于星期一颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。当压迫即可。置管后颈部活动应限制。当压迫即可。置管后颈部活动应限制。当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：置管深度：置管深度：置管深度：左侧左侧1010cmcm，右侧右侧13151315cmcm。第31页，讲稿共64张，创作于星期一3 3）股静脉）股静脉）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉股静脉股静脉股静脉。第32页，讲稿共64张，创作于星期一 体位：体位：体位：体位：取平卧位。取平卧位。穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约股动脉内侧约股动脉内侧约股动脉内侧约23232323mmmmmmmm处处处处进针，进针，针尖针尖针尖针尖指向头侧指向头侧指向头侧指向头侧，针干与皮肤呈，针干与皮肤呈3030角。角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。第33页，讲稿共64张，创作于星期一 缺点：缺点：缺点：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受所测得的压力受所测得的压力受所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎难免引起血栓性静脉炎难免引起血栓性静脉炎难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，而且处于会阴部，易被污染易被污染易被污染易被污染；且且易发生局部水肿易发生局部水肿易发生局部水肿易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应术后应术后应术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。置管深度：置管深度：置管深度：置管深度：约约4040cmcm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。第34页，讲稿共64张，创作于星期一（六）置管物品准备（六）置管物品准备（六）置管物品准备（六）置管物品准备1.1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.2.镊子镊子镊子镊子3.3.无菌纱布无菌纱布无菌纱布无菌纱布4.4.无菌手套无菌手套无菌手套无菌手套5.5.0.9%0.9%NSNS和利多卡因各一支和利多卡因各一支和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.6.5 5mlml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.7.铺巾铺巾铺巾铺巾8.8.cvpcvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvpcvp管、扩皮器）管、扩皮器）管、扩皮器）管、扩皮器）9.9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等薄膜敷贴等薄膜敷贴等第35页，讲稿共64张，创作于星期一图图图图7 7：常用：常用：常用：常用CVPCVP穿刺包（穿刺包（穿刺包（穿刺包（A A：单腔管；单腔管；单腔管；单腔管；B B：双腔管）双腔管）双腔管）双腔管）AB第36页，讲稿共64张，创作于星期一（七）置管注意事项（七）置管注意事项 严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。第37页，讲稿共64张，创作于星期一 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。硅管固定要牢固，以防脱出。硅管固定要牢固，以防脱出。第38页，讲稿共64张，创作于星期一(八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 滴速的观察滴速的观察滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/minmin以上，如果发现重力滴速以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1 1次将输液管道脱离次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。致导管败血症。第39页，讲稿共64张，创作于星期一 敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。应或感染继续发展时，则应拔除导管。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水1010mlml注入导管注入导管内。内。第40页，讲稿共64张，创作于星期一（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重与操作时误伤其邻近的重与操作时误伤其邻近的重与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关要器官、组织有关要器官、组织有关要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，其发生率与操作者的经验成反比例关系，其发生率与操作者的经验成反比例关系，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了需要很好的了需要很好的了需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少，以减少，以减少，以减少这一类并发症的发生。另一类则这一类并发症的发生。另一类则这一类并发症的发生。另一类则这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关与导管感染有关与导管感染有关与导管感染有关，所以插管前、，所以插管前、，所以插管前、，所以插管前、中、后均应中、后均应中、后均应中、后均应严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要，这是减少感染并发症的重要，这是减少感染并发症的重要，这是减少感染并发症的重要措施。措施。措施。措施。第41页，讲稿共64张，创作于星期一1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症 肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规规X X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于于20%20%可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部X X线检查，如气胸进一步发展，则应及线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：其表现为：测量中测量中心心静脉压时出现负值。静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。管，必要时行胸穿抽液。第42页，讲稿共64张，创作于星期一1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压或导管，局部加压515515minmin。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。内，此时可开始输注高渗液体。第43页，讲稿共64张，创作于星期一1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发