老年病人手术的麻醉临床麻醉学讲稿.ppt

关于老年病人手术的麻醉临床麻醉学第一页，讲稿共四十一页哦一一 教学目的教学目的在了解老年人生理变化的基础上，学习老年生理对麻醉的在了解老年人生理变化的基础上，学习老年生理对麻醉的影响、高龄病人的麻醉特点和术后并发症。影响、高龄病人的麻醉特点和术后并发症。第二页，讲稿共四十一页哦二二教学要求教学要求（一）掌握老年人麻醉的特点。（二）了解老年生理对麻醉的影响。（三）了解高龄对麻醉用药的影响。（四）了解老年人麻醉前估计、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理原则与监测及术后并发症。第三页，讲稿共四十一页哦三三教学内容教学内容（一）（一）老年生理对麻醉的影响。老年生理对麻醉的影响。（二）（二）高龄对麻醉用药的影响。高龄对麻醉用药的影响。（三）（三）老年病人老年病人老年病人老年病人麻醉的特点。麻醉的特点。（四）（四）术后并发症。术后并发症。第四页，讲稿共四十一页哦5一、概述一、概述一、概述一、概述老年的划分老年的划分老年的划分老年的划分 我国我国我国我国 60 60 60 60 岁岁岁岁 国外国外国外国外 65 65 65 65 岁岁岁岁 WHOWHOWHOWHO 49 49 49 4959595959岁岁岁岁 中年中年中年中年 6060606074747474岁岁岁岁 较老年较老年较老年较老年 7575757589898989岁岁岁岁 老年老年老年老年 90 90 90 90 岁岁岁岁 长寿老年长寿老年长寿老年长寿老年 本章本章本章本章 70 70 70 70 岁岁岁岁 高龄高龄高龄高龄 chronological age chronological age chronological age chronological age（实际年龄）（实际年龄）（实际年龄）（实际年龄）physiological age physiological age physiological age physiological age（生理年龄）（生理年龄）（生理年龄）（生理年龄）第五页，讲稿共四十一页哦前前言言 20022002年底上海市统计资料，年底上海市统计资料，年底上海市统计资料，年底上海市统计资料，6060岁以上，占人口总数的岁以上，占人口总数的岁以上，占人口总数的岁以上，占人口总数的18.7%18.7%，而，而，而，而8080岁以上为岁以上为岁以上为岁以上为2.84%2.84%2010202020102020年年年年6060岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到32%32%。6565岁上，岁上，岁上，岁上，25%50%25%50%一次一次一次一次以上手术治疗以上手术治疗以上手术治疗以上手术治疗 美国讯，美国讯，美国讯，美国讯，6565岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口12%12%，每年二千五百万例次手术中，占，每年二千五百万例次手术中，占，每年二千五百万例次手术中，占，每年二千五百万例次手术中，占1/31/3，约占总医疗费的，约占总医疗费的，约占总医疗费的，约占总医疗费的1/21/2，达，达，达，达700700亿美元亿美元亿美元亿美元 第六页，讲稿共四十一页哦7二、老年生理改变对麻醉的影响二、老年生理改变对麻醉的影响二、老年生理改变对麻醉的影响二、老年生理改变对麻醉的影响1 1、神经系统、神经系统、神经系统、神经系统高高龄龄NS退行性变退行性变大脑及周围神经纤维萎缩大脑及周围神经纤维萎缩受体数目减少受体数目减少NS功能衰退功能衰退适应与应激适应与应激能力能力对抑制性药物对抑制性药物敏感性敏感性麻醉药用麻醉药用药量减少药量减少心血管系统代心血管系统代偿调节能力偿调节能力对兴奋性药物敏对兴奋性药物敏感性感性保护性喉反保护性喉反射迟钝射迟钝容易发生容易发生返流误吸返流误吸血容量不足血容量不足体位骤变体位骤变低血压低血压麻醉拮抗药麻醉拮抗药反应反应第七页，讲稿共四十一页哦82 2 2 2、呼吸系统、呼吸系统、呼吸系统、呼吸系统 高龄高龄高龄高龄胸壁与肺组织弹力胸壁与肺组织弹力胸壁与肺组织弹力胸壁与肺组织弹力,气管纤维化气管纤维化气管纤维化气管纤维化 肺肺肺肺-胸顺应性胸顺应性胸顺应性胸顺应性 呼吸功能储备减少，肺活量减少呼吸功能储备减少，肺活量减少呼吸功能储备减少，肺活量减少呼吸功能储备减少，肺活量减少 残气量和功能残气量残气量和功能残气量残气量和功能残气量残气量和功能残气量，最大通气量，最大通气量，最大通气量，最大通气量 高龄高龄高龄高龄对缺氧及高对缺氧及高对缺氧及高对缺氧及高COCOCOCO2 2 2 2的刺激不敏感的刺激不敏感的刺激不敏感的刺激不敏感缺氧及高缺氧及高缺氧及高缺氧及高COCOCOCO2 2 2 2增加通气反应的作用增加通气反应的作用增加通气反应的作用增加通气反应的作用术后术后术后术后呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 高龄高龄高龄高龄纤毛运动减弱气道纤毛运动减弱气道纤毛运动减弱气道纤毛运动减弱气道保护性反射保护性反射保护性反射保护性反射术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭 因此，任何原因导致通气或换气功能因此，任何原因导致通气或换气功能因此，任何原因导致通气或换气功能因此，任何原因导致通气或换气功能，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、发热、麻醉药的残余作用发热、麻醉药的残余作用发热、麻醉药的残余作用发热、麻醉药的残余作用第八页，讲稿共四十一页哦93 3 3 3、循环系统、循环系统、循环系统、循环系统 高龄直接导致的改变高龄直接导致的改变高龄直接导致的改变高龄直接导致的改变 心脏收缩力下降心脏收缩力下降心脏收缩力下降心脏收缩力下降 动作电位延迟动作电位延迟动作电位延迟动作电位延迟 冠脉血流储备减少冠脉血流储备减少冠脉血流储备减少冠脉血流储备减少 受体敏感性下降受体敏感性下降受体敏感性下降受体敏感性下降 心室顺应性下降心室顺应性下降心室顺应性下降心室顺应性下降 血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝 并存疾病加重循环损害并存疾病加重循环损害并存疾病加重循环损害并存疾病加重循环损害 高血压高血压高血压高血压 冠心病冠心病冠心病冠心病 脑血管硬化脑血管硬化脑血管硬化脑血管硬化第九页，讲稿共四十一页哦104 4、肝脏、肝脏、肝脏、肝脏 肝功能减退肝功能减退肝功能减退肝功能减退 蛋白合成下降蛋白合成下降蛋白合成下降蛋白合成下降 血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降 血浆胆碱酯酶活性下降血浆胆碱酯酶活性下降血浆胆碱酯酶活性下降血浆胆碱酯酶活性下降 肝脏血流量减少肝脏血流量减少肝脏血流量减少肝脏血流量减少 对药物的清除率下降对药物的清除率下降对药物的清除率下降对药物的清除率下降 经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长第十页，讲稿共四十一页哦115 5 5 5、肾脏、肾脏、肾脏、肾脏肾脏萎缩，肾单位数量下降肾脏萎缩，肾单位数量下降肾脏萎缩，肾单位数量下降肾脏萎缩，肾单位数量下降 肾浓缩功能下降肾浓缩功能下降肾浓缩功能下降肾浓缩功能下降 肌酐清除率下降肌酐清除率下降肌酐清除率下降肌酐清除率下降 肾脏血流量下降肾脏血流量下降肾脏血流量下降肾脏血流量下降 机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差 经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长 有肾毒性的药物应避免使用有肾毒性的药物应避免使用有肾毒性的药物应避免使用有肾毒性的药物应避免使用第十一页，讲稿共四十一页哦126 6、内分泌系统、内分泌系统、内分泌系统、内分泌系统 糖耐量下降易并发糖尿病糖耐量下降易并发糖尿病糖耐量下降易并发糖尿病糖耐量下降易并发糖尿病7 7、老年人身体成分和解剖改变、老年人身体成分和解剖改变、老年人身体成分和解剖改变、老年人身体成分和解剖改变 身体成分改变身体成分改变身体成分改变身体成分改变 肌肉减少肌肉减少肌肉减少肌肉减少 脂肪增多脂肪增多脂肪增多脂肪增多脂溶性高的药物分布脂溶性高的药物分布脂溶性高的药物分布脂溶性高的药物分布容积增大容积增大容积增大容积增大药物的半衰期延长药物的半衰期延长药物的半衰期延长药物的半衰期延长 体内含水量减少体内含水量减少体内含水量减少体内含水量减少水溶性药物的分水溶性药物的分水溶性药物的分水溶性药物的分布容积减少布容积减少布容积减少布容积减少与药物的分布代谢和排泄有关与药物的分布代谢和排泄有关与药物的分布代谢和排泄有关与药物的分布代谢和排泄有关8 8、解剖改变、解剖改变、解剖改变、解剖改变 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 骨质增生骨质增生骨质增生骨质增生 韧带钙化韧带钙化韧带钙化韧带钙化 脊柱关节畸形强直脊柱关节畸形强直脊柱关节畸形强直脊柱关节畸形强直增加椎管内麻醉穿刺的难度增加椎管内麻醉穿刺的难度增加椎管内麻醉穿刺的难度增加椎管内麻醉穿刺的难度9 9、基础代谢与体温调节、基础代谢与体温调节、基础代谢与体温调节、基础代谢与体温调节 甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退 交感系统活性下降交感系统活性下降交感系统活性下降交感系统活性下降 基础代谢率低下基础代谢率低下基础代谢率低下基础代谢率低下 体温调节能力下降体温调节能力下降体温调节能力下降体温调节能力下降 麻醉期间应注意保温麻醉期间应注意保温麻醉期间应注意保温麻醉期间应注意保温第十二页，讲稿共四十一页哦13三、高龄药理特点对麻醉用药的影响三、高龄药理特点对麻醉用药的影响1 1 1 1、药代动力学与药效学、药代动力学与药效学、药代动力学与药效学、药代动力学与药效学 药代学特点药代学特点药代学特点药代学特点(吸收、分布、代谢、排泄）吸收、分布、代谢、排泄）吸收、分布、代谢、排泄）吸收、分布、代谢、排泄）药物胃肠吸收影响小药物胃肠吸收影响小药物胃肠吸收影响小药物胃肠吸收影响小 脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长 血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加 肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢 肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长 药效学药效学药效学药效学 老年人对兴奋性药物的敏感性降低老年人对兴奋性药物的敏感性降低老年人对兴奋性药物的敏感性降低老年人对兴奋性药物的敏感性降低 老年人对抑制性药物的敏感性升高老年人对抑制性药物的敏感性升高老年人对抑制性药物的敏感性升高老年人对抑制性药物的敏感性升高第十三页，讲稿共四十一页哦142 2、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响 吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药MACMAC随增龄而降低，随增龄而降低，随增龄而降低，随增龄而降低，4040岁以后每增龄岁以后每增龄岁以后每增龄岁以后每增龄1010岁，岁，岁，岁，MACMAC降低降低降低降低4 4氟烷氟烷氟烷氟烷恩氟烷恩氟烷恩氟烷恩氟烷异氟烷异氟烷异氟烷异氟烷年轻人年轻人年轻人年轻人MACMAC0.840.841.681.681.151.15老年人老年人老年人老年人MACMAC0.60.61.21.20.80.8第十四页，讲稿共四十一页哦2 2、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响 静脉麻醉药及阿片受体药静脉麻醉药及阿片受体药静脉麻醉药及阿片受体药静脉麻醉药及阿片受体药老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的t t1/21/2延长，延长，延长，延长，临床应用剂量应减少临床应用剂量应减少临床应用剂量应减少临床应用剂量应减少5050 使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑t t1/21/2延长至延长至延长至延长至13-15h13-15h、7-8h7-8h及及及及4.1h4.1h 使吗啡、芬太尼及哌替啶的使吗啡、芬太尼及哌替啶的使吗啡、芬太尼及哌替啶的使吗啡、芬太尼及哌替啶的t t1/21/2延长至延长至延长至延长至4.5h4.5h、15h15h和和和和7.5h7.5h老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的敏感性增加敏感性增加敏感性增加敏感性增加，容易发生呼吸和循环容易发生呼吸和循环容易发生呼吸和循环容易发生呼吸和循环抑制抑制抑制抑制，临床应用剂量应减量，临床应用剂量应减量，临床应用剂量应减量，临床应用剂量应减量 硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为2.8mg/kg2.8mg/kg，而老年人则降至，而老年人则降至，而老年人则降至，而老年人则降至1.8mg/kg1.8mg/kg 丙泊酚成人诱导量为丙泊酚成人诱导量为丙泊酚成人诱导量为丙泊酚成人诱导量为2.25-2.5mg/kg2.25-2.5mg/kg，而老年人则为，而老年人则为，而老年人则为，而老年人则为1.5-1.75mg/kg1.5-1.75mg/kg老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量第十五页，讲稿共四十一页哦162 2、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响、高龄对常用麻醉药用药的影响 肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药 高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学 阿曲库铵：阿曲库铵：阿曲库铵：阿曲库铵：HoffmanHoffman消除，不受增龄因素的影响消除，不受增龄因素的影响消除，不受增龄因素的影响消除，不受增龄因素的影响 琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显 泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延长长长长 维库溴铵主要以原形经胆汁排出，维库溴铵主要以原形经胆汁排出，维库溴铵主要以原形经胆汁排出，维库溴铵主要以原形经胆汁排出，20%20%经肾排泄，影响较小经肾排泄，影响较小经肾排泄，影响较小经肾排泄，影响较小 局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药 由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少第十六页，讲稿共四十一页哦示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）脑对药物较敏感，药物作用时间延长）脑对药物较敏感，药物作用时间延长）脑对药物较敏感，药物作用时间延长）第十七页，讲稿共四十一页哦表表表表老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 药药药药 物物物物青青青青 年年年年老老老老 年年年年芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼250250min925minmin925min阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼9090min130minmin130min地西泮地西泮地西泮地西泮2424h72hh72h咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑1.81.8h4.3hh4.3h维库溴胺维库溴胺维库溴胺维库溴胺1616min45minmin45min 第十八页，讲稿共四十一页哦19四、老年病人的麻醉特点四、老年病人的麻醉特点（一）麻醉前病情评估和准备（一）麻醉前病情评估和准备（一）麻醉前病情评估和准备（一）麻醉前病情评估和准备 StephenStephenStephenStephen：总死亡率：总死亡率：总死亡率：总死亡率5.85.85.85.8，死亡者中，死亡者中，死亡者中，死亡者中85858585有三种以上的并存疾病有三种以上的并存疾病有三种以上的并存疾病有三种以上的并存疾病1 1、老年人麻醉手术风险增大的因素、老年人麻醉手术风险增大的因素、老年人麻醉手术风险增大的因素、老年人麻醉手术风险增大的因素年龄相关疾病是主要原因年龄相关疾病是主要原因年龄相关疾病是主要原因年龄相关疾病是主要原因 缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 痴呆痴呆痴呆痴呆年龄引起的功能减退年龄引起的功能减退年龄引起的功能减退年龄引起的功能减退第十九页，讲稿共四十一页哦2 2 2 2、老年麻醉前病情评估和准备、老年麻醉前病情评估和准备、老年麻醉前病情评估和准备、老年麻醉前病情评估和准备评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况（1 1 1 1）心血管系统）心血管系统）心血管系统）心血管系统心功能评估心功能评估心功能评估心功能评估心功能分级及意义心功能分级及意义心功能分级及意义心功能分级及意义屏气试验屏气试验屏气试验屏气试验临床表现临床表现临床表现临床表现临床意义临床意义临床意义临床意义麻醉耐受力麻醉耐受力麻醉耐受力麻醉耐受力30s30s能耐受日常体力活动，活动能耐受日常体力活动，活动能耐受日常体力活动，活动能耐受日常体力活动，活动后无心慌气短等不适感后无心慌气短等不适感后无心慌气短等不适感后无心慌气短等不适感心功能正心功能正心功能正心功能正常常常常良好良好良好良好2030s2030s对日常体力活动有一定的不对日常体力活动有一定的不对日常体力活动有一定的不对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制适感，往往自行限制或控制适感，往往自行限制或控制适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力活动量，不能作跑步或用力活动量，不能作跑步或用力活动量，不能作跑步或用力的工作的工作的工作的工作心功能较心功能较心功能较心功能较差差差差如处理正确、如处理正确、如处理正确、如处理正确、适宜，耐受仍适宜，耐受仍适宜，耐受仍适宜，耐受仍好好好好1020s1020s轻度或一般体力活动后有明轻度或一般体力活动后有明轻度或一般体力活动后有明轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，显不适，心悸、气促明显，显不适，心悸、气促明显，显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动只能胜任极轻微的体力活动只能胜任极轻微的体力活动只能胜任极轻微的体力活动或静息或静息或静息或静息心功能不心功能不心功能不心功能不全全全全麻醉前应充分麻醉前应充分麻醉前应充分麻醉前应充分准备，应避免准备，应避免准备，应避免准备，应避免增加心脏负担增加心脏负担增加心脏负担增加心脏负担10s10s不能耐受任何体力活动，静不能耐受任何体力活动，静不能耐受任何体力活动，静不能耐受任何体力活动，静息也感气促，不能平卧，有息也感气促，不能平卧，有息也感气促，不能平卧，有息也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现端坐呼吸、心动过速等表现端坐呼吸、心动过速等表现端坐呼吸、心动过速等表现心功能衰心功能衰心功能衰心功能衰竭竭竭竭极差，一般需极差，一般需极差，一般需极差，一般需推迟手术推迟手术推迟手术推迟手术第二十页，讲稿共四十一页哦21并存的疾病并存的疾病并存的疾病并存的疾病 非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术 心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿 严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常 严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病 急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞 冠心病冠心病冠心病冠心病 最常见最常见最常见最常见 术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关 治疗：治疗：治疗：治疗：受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂 高血压高血压高血压高血压 原发性：术前血压控制最好原发性：术前血压控制最好原发性：术前血压控制最好原发性：术前血压控制最好180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg 继发性：寻找原因继发性：寻找原因继发性：寻找原因继发性：寻找原因 病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症 安置临时起搏器安置临时起搏器安置临时起搏器安置临时起搏器第二十一页，讲稿共四十一页哦美国美国美国美国ACC/AHAACC/AHA（20022002）围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估高危（心源性死亡高危（心源性死亡5%5%）1、不不稳稳定定型型冠冠状状动动脉脉综综合合征征：心心肌肌梗梗死死，不不稳稳定定型型或或严严重心绞痛重心绞痛2、失失代代偿偿心心衰衰及及严严重重心心律律失失常常：重重度度房房室室传传导导阻阻滞滞及及心心脏脏病病伴伴明明显显的的室室性性心心律律失失常常，室室上上性性心心律律失失常常而而室室率率不不能能控制控制第二十二页，讲稿共四十一页哦中危（心源性死亡中危（心源性死亡5%5%）1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全、肾功能不全第二十三页，讲稿共四十一页哦低危心源性死亡低危心源性死亡1%1%1、高龄、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常异常3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史、脑血管意外史6、不能控制的高血压、不能控制的高血压第二十四页，讲稿共四十一页哦手术危险性评估手术危险性评估高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危急症大手术急症大手术急症大手术急症大手术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术白内障手术白内障手术白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术大血管手术大血管手术胸腔手术胸腔手术胸腔手术胸腔手术乳房手术乳房手术乳房手术乳房手术长时间手术（长时间手术（长时间手术（长时间手术（3h3h）腹腔手术）腹腔手术）腹腔手术）腹腔手术电休克治疗电休克治疗电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大关节置换术大关节置换术大关节置换术大关节置换术体表手术体表手术体表手术体表手术前列腺活检前列腺活检前列腺活检前列腺活检第二十五页，讲稿共四十一页哦心功能状态用代谢当量心功能状态用代谢当量（metabolicequivalent,MET)评估评估1MET静息时无不适静息时无不适2MET自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所3MET室内或室外散步室内或室外散步4MET4km/h步行步行200500m平路，作轻便平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等家务如揩灰、洗碗等5MET能上能上1、2层或登小山坡层或登小山坡第二十六页，讲稿共四十一页哦6MET6.5km/h,步行步行7MET短程小跑短程小跑8MET从事较重家务如拖地板、搬家具从事较重家务如拖地板、搬家具910MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上以上MET参加游泳、网球、足球等剧烈活动参加游泳、网球、足球等剧烈活动1MET相当于相当于男男40岁岁,70kg,静息状态下氧静息状态下氧=3.5ml/kg/min优良优良7MET以上以上中等中等47MET差差4MET以下以下第二十七页，讲稿共四十一页哦（2 2 2 2）呼吸呼吸系统系统系统系统 找危险因素找危险因素 肺功和血气检查肺功和血气检查 尽量改善肺功能尽量改善肺功能 控制呼吸道感染控制呼吸道感染 进行呼吸功能锻炼进行呼吸功能锻炼 减少分泌物减少分泌物第二十八页，讲稿共四十一页哦肺功和血气检查适应症肺功和血气检查适应症 大量吸烟大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难咳嗽合并呼吸困难 70 70岁以上岁以上 有肺部疾病有肺部疾病 有术后并发症史有术后并发症史 肥胖肥胖 胸或腹腔手术胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病严重神经肌肉或胸壁疾病第二十九页，讲稿共四十一页哦30（2 2）呼吸系统）呼吸系统）呼吸系统）呼吸系统肺功能评估肺功能评估肺功能评估肺功能评估 MVV/MVV/预计值预计值预计值预计值 50%60%50%60%手术安全指标手术安全指标手术安全指标手术安全指标 50%50%肺功能低下肺功能低下肺功能低下肺功能低下 30%30%手术禁忌症手术禁忌症手术禁忌症手术禁忌症 提示手术可能发生呼吸功能不全提示手术可能发生呼吸功能不全提示手术可能发生呼吸功能不全提示手术可能发生呼吸功能不全 通气储量百分比通气储量百分比通气储量百分比通气储量百分比70%70%FEVFEV1.01.0/FVC/FVC60%60%或或或或50%50%屏气试验屏气试验屏气试验屏气试验30s30s正常正常正常正常 20s20s提示肺功能显著不全提示肺功能显著不全提示肺功能显著不全提示肺功能显著不全 吹气试验吹气试验吹气试验吹气试验3s3s正常正常正常正常5s5s提示阻塞性通气障碍提示阻塞性通气障碍提示阻塞性通气障碍提示阻塞性通气障碍 血气分析血气分析血气分析血气分析提高和改善呼吸功能提高和改善呼吸功能提高和改善呼吸功能提高和改善呼吸功能 术前戒烟术前戒烟术前戒烟术前戒烟 控制感染控制感染控制感染控制感染 呼吸锻炼呼吸锻炼呼吸锻炼呼吸锻炼第三十页，讲稿共四十一页哦31（3 3）糖尿病）糖尿病）糖尿病）糖尿病 血糖水平控制血糖水平控制血糖水平控制血糖水平控制 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖8.48.4（最高（最高（最高（最高11.2)mmol/L11.2)mmol/L 无酮血症，尿酮阴性无酮血症，尿酮阴性无酮血症，尿酮阴性无酮血症，尿酮阴性 尿糖阴性或弱阳性尿糖阴性或弱阳性尿糖阴性或弱阳性尿糖阴性或弱阳性 术前禁食不要超过术前禁食不要超过术前禁食不要超过术前禁食不要超过8h8h 术前前术前前术前前术前前1 1天晚停用口服降糖药而改用胰岛素天晚停用口服降糖药而改用胰岛素天晚停用口服降糖药而改用胰岛素天晚停用口服降糖药而改用胰岛素 术中连续监测血糖随时处理术中连续监测血糖随时处理术中连续监测血糖随时处理术中连续监测血糖随时处理（4 4）CNSCNS帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病 限制性通气障碍限制性通气障碍限制性通气障碍限制性通气障碍 阵发性膈肌痉挛阵发性膈肌痉挛阵发性膈肌痉挛阵发性膈肌痉挛 自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍 呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物 整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物第三十一页，讲稿共四十一页哦32（二）麻醉前用药（二）麻醉前用药慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药情况差者进入手术室后再用情况差者进入手术室后再用情况差者进入手术室后再用情况差者进入手术室后再用慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）第三十二页，讲稿共四十一页哦331 1 1 1、老年病人手术各种麻醉方法、老年病人手术各种麻醉方法、老年病人手术各种麻醉方法、老年病人手术各种麻醉方法全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉适适适适用用用用范范范范围围围围可用于几乎决大多数手可用于几乎决大多数手可用于几乎决大多数手可用于几乎决大多数手术，尤其是全身情况差、术，尤其是全身情况差、术，尤其是全身情况差、术，尤其是全身情况差、心肺功能严重受损及夹杂心肺功能严重受损及夹杂心肺功能严重受损及夹杂心肺功能严重受损及夹杂多种其他疾病的老年病人多种其他疾病的老年病人多种其他疾病的老年病人多种其他疾病的老年病人可使用于心、脑、胸、可使用于心、脑、胸、可使用于心、脑、胸、可使用于心、脑、胸、及腹部大手术及腹部大手术及腹部大手术及腹部大手术主要用于下肢及下腹主要用于下肢及下腹主要用于下肢及下腹主要用于下肢及下腹部手术部手术部手术部手术短小手术、肢体手术短小手术、肢体手术短小手术、肢体手术短小手术、肢体手术颈部甲状腺肿等颈部甲状腺肿等颈部甲状腺肿等颈部甲状腺肿等优优优优点点点点可有效抑制手术的强烈可有效抑制手术的强烈可有效抑制手术的强烈可有效抑制手术的强烈刺激刺激刺激刺激便于呼吸管理，保便于呼吸管理，保便于呼吸管理，保便于呼吸管理，保证供氧证供氧证供氧证供氧术中病人保持清醒，术中病人保持清醒，术中病人保持清醒，术中病人保持清醒，有利于术后精神功能有利于术后精神功能有利于术后精神功能有利于术后精神功能的恢复的恢复的恢复的恢复术后肺部并发症及术后肺部并发症及术后肺部并发症及术后肺部并发症及深静脉血栓也较全麻深静脉血栓也较全麻深静脉血栓也较全麻深静脉血栓也较全麻少少少少在效果满意时全身的在效果满意时全身的在效果满意时全身的在效果满意时全身的生理改变轻微生理改变轻微生理改变轻微生理改变轻微（三）麻醉处理与选择（三）麻醉处理与选择（三）麻醉处理与选择（三）麻醉处理与选择第三十三页，讲稿共四十一页哦341 1 1 1、老年病人手术各种麻醉方法、老年病人手术各种麻醉方法、老年病人手术各种麻醉方法、老年病人手术各种麻醉方法全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉缺缺缺缺点点点点老年人对药物反应性的老年人对药物反应性的老年人对药物反应性的老年人对药物反应性的改变，掌握不好易致术后改变，掌握不好易致术后改变，掌握不好易致术后改变，掌握不好易致术后呼吸抑制和中枢神经功能呼吸抑制和中枢神经功能呼吸抑制和中枢神经功能呼吸抑制和中枢神经功能紊乱紊乱紊乱紊乱对麻醉医生及麻醉对麻醉医生及麻醉对麻醉医生及麻醉对麻醉医生及麻醉器械、麻醉药品有较高要器械、麻醉药品有较高要器械、麻醉药品有较高要器械、麻醉药品有较高要求求求求对循环功能扰乱较对循环功能扰乱较对循环功能扰乱较对循环功能扰乱较大，尤其行高中平面大，尤其行高中平面大，尤其行高中平面大，尤其行高中平面阻滞时。对呼吸有一阻滞时。对呼吸有一阻滞时。对呼吸有一阻滞时。对呼吸有一定的影响定的影响定的影响定的影响由于老年人韧带钙由于老年人韧带钙由于老年人韧带钙由于老年人韧带钙化、椎体肥大或骨质化、椎体肥大或骨质化、椎体肥大或骨质化、椎体肥大或骨质增生。椎管内麻醉穿增生。椎管内麻醉穿增生。椎管内麻醉穿增生。椎管内麻醉穿刺困难刺困难刺困难刺困难手术稍复杂时，往往手术稍复杂时，往往手术稍复杂时，往往手术稍复杂时，往往止痛不全，手术操作止痛不全，手术操作止痛不全，手术操作止痛不全，手术操作可引起过剧应激反应可引起过剧应激反应可引起过剧应激反应可引起过剧应激反应注注注注意意意意点点点点老年人术后呼吸系统并老年人术后呼吸系统并老年人术后呼吸系统并老年人术后呼吸系统并发症较多发症较多发症较多发症较多可能出现体位可能出现体位可能出现体位可能出现体位性低血压性低血压性低血压性低血压局麻药需要量减少局麻药需要量减少局麻药需要量减少局麻药需要量减少体位改变时易出现体位改变时易出现体位改变时易出现体位改变时易出现体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压老年人局麻药耐量小，老年人局麻药耐量小，老年人局麻药耐量小，老年人局麻药耐量小，易发生中毒反应。可易发生中毒反应。可易发生中毒反应。可易发生中毒反应。可给予安定类药防止中给予安定类药防止中给予安定类药防止中给予安定类药防止中毒毒毒毒 第三十四页，讲稿共四十一页哦（四）麻醉处理原则（四）麻醉处理原则正确评估重要脏器的功能状态正确评估重要脏器的功能状态正确评估重要脏器的功能状态正确评估重要脏器的功能状态最大限度改善疾病所致的生理改变最大限度改善疾病所致的生理改变最大限度改善疾病所致的生理改变最大限度改善疾病所致的生理改变在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响最小的麻醉方法最小的麻醉方法最小的麻醉方法最小