特殊疾病患者输血治疗讲稿.ppt

关于特殊疾病患者输血治疗第一页，讲稿共一百三十三页哦教学目的与要求教学目的与要求u掌握掌握急性失血及大量输血、急性失血及大量输血、弥散性血管内凝弥散性血管内凝血血(DIC)(DIC)患者输血、新生儿及儿童输血、患者输血、新生儿及儿童输血、围手围手术期术期输血输血、内科患者输血、恶性肿瘤患者输、内科患者输血、恶性肿瘤患者输血等的原则及特点血等的原则及特点第二页，讲稿共一百三十三页哦临床需要输血的患者，可能存在各种特殊情况临床需要输血的患者，可能存在各种特殊情况在制定输血方案时，应根据具体病情需要和在制定输血方案时，应根据具体病情需要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，正确输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，正确选择合适的血液成分及其剂量，选择合适的血液成分及其剂量，保障临床输血保障临床输血安全安全第三页，讲稿共一百三十三页哦特殊疾病患者输血治疗特殊疾病患者输血治疗急性失血及大量输血急性失血及大量输血肝移植患者输血肝移植患者输血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)患者输血患者输血新生儿及儿童输血新生儿及儿童输血围手术期患者输血围手术期患者输血第四页，讲稿共一百三十三页哦内科患者输血内科患者输血 -慢性贫血慢性贫血 -溶血性贫血溶血性贫血 -严重肝病严重肝病 -心功能不全心功能不全 -老年患者等输血老年患者等输血恶性肿瘤患者输血恶性肿瘤患者输血造血干细胞移植造血干细胞移植(HSCT)(HSCT)患者输血患者输血第五页，讲稿共一百三十三页哦一、急性失血及大量输血一、急性失血及大量输血第六页，讲稿共一百三十三页哦急性失血急性失血多见于多见于严重外伤（创伤性肝、脾破裂等）出血严重外伤（创伤性肝、脾破裂等）出血消化道大出血消化道大出血产后大出血产后大出血宫外孕破裂出血宫外孕破裂出血术中及术后大出血等术中及术后大出血等第七页，讲稿共一百三十三页哦在确定急性失血患者的输血方案时，在确定急性失血患者的输血方案时，须考虑下列相关情况：须考虑下列相关情况：第八页，讲稿共一百三十三页哦考虑患者的失血量考虑患者的失血量 尽管评估患者的失血量可能比较困难，但尽管评估患者的失血量可能比较困难，但是这对指导输血是非常有用的是这对指导输血是非常有用的当失血量当失血量1515（约（约750ml750ml，成人）时，常，成人）时，常常不需要输血，常不需要输血，除非患者已存在贫血或有除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿第九页，讲稿共一百三十三页哦当失血量为当失血量为15153030（约（约8008001500ml,1500ml,成人）时，成人）时，需要输注晶体液或胶体液扩容，需要输注晶体液或胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，应输注红细胞或有继续失血，应输注红细胞第十页，讲稿共一百三十三页哦AABBAABB（美国血库协会）（美国血库协会）和和BCSHBCSH（英国血液标准委员（英国血液标准委员会）会）推荐：推荐：对于许多成人患者，术中失血在对于许多成人患者，术中失血在100010001200ml1200ml之间，之间，应避免输红细胞，可使用晶体液和应避免输红细胞，可使用晶体液和/或胶体液；健康或胶体液；健康的成年患者，则可耐受急性等容量性血液稀释至的成年患者，则可耐受急性等容量性血液稀释至血红蛋白浓度为血红蛋白浓度为50g/L50g/L以上以上第十一页，讲稿共一百三十三页哦当失血量为当失血量为30304040（约（约150015002000ml2000ml，成人）时，成人）时，在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞红细胞第十二页，讲稿共一百三十三页哦当失血量当失血量4040（2000ml2000ml，成人）时，成人）时，在积在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，应根据具体临床情况和有关实验室指标，适适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品或凝血因子制品第十三页，讲稿共一百三十三页哦大量输血大量输血 定定义义：是是指指等等同同于于患患者者自自身身血血容容量量的的输输血血治治疗疗，或是在或是在2424小时内输入多于小时内输入多于1010单位的压积红细胞单位的压积红细胞有有些些学学者者将将1 1小小时时内内输输入入多多于于4 4单单位位压压积积红红细细胞胞也也归归入大量输血入大量输血除除了了输输入入红红细细胞胞外外，患患者者往往往往还还输输入入了了其其他他类类型型的的血血液制品液制品第十四页，讲稿共一百三十三页哦大量输血的治疗大量输血的治疗v首先恢复血容量（输注晶体液、胶体液首先恢复血容量（输注晶体液、胶体液扩容），供氧扩容），供氧v病因治疗、控制出血、保持血压稳定病因治疗、控制出血、保持血压稳定 -科学、合理输血科学、合理输血 -纠正凝血紊乱纠正凝血紊乱第十五页，讲稿共一百三十三页哦维持循环血容量维持循环血容量v目的：目的：防止低血容量性休克以及多器防止低血容量性休克以及多器官功能衰竭官功能衰竭v注意：注意：-低体温增加终末器官衰竭和凝血紊低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风险乱的风险 -由于短时间内输入大量液体由于短时间内输入大量液体 因此所输入的液体要预热因此所输入的液体要预热大量输血大量输血大量输血大量输血第十六页，讲稿共一百三十三页哦尽早送血样进行以下实验室检查：尽早送血样进行以下实验室检查：血型鉴定血型鉴定抗体筛查抗体筛查交叉配血试验交叉配血试验血常规血常规凝血筛查凝血筛查 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)(PT)、活化部分凝、活化部分凝血活酶时间血活酶时间(APTT)(APTT)、血浆凝血酶时间、血浆凝血酶时间(TT)(TT)、纤、纤维蛋白原维蛋白原(Fg)(Fg)生化检查（血气分析、电解质等）生化检查（血气分析、电解质等）第十七页，讲稿共一百三十三页哦启动大量输血方案启动大量输血方案(MTP(MTP）的标准）的标准 出现严重休克和进行性出血出现严重休克和进行性出血 成人在成人在1 1小时内小时内需要输入需要输入4U4U压积红细胞压积红细胞儿童在儿童在1 1小时内小时内需要输入需要输入20ml/kg20ml/kg体重压积红细胞体重压积红细胞成人在成人在1212小时内小时内可能需要输入可能需要输入10U10U压积红细胞压积红细胞儿童在儿童在1212小时内小时内可能需要输入可能需要输入0.1U/kg0.1U/kg体重压积红体重压积红细胞细胞第十八页，讲稿共一百三十三页哦对于大量输血，国外经验为：对于大量输血，国外经验为：每输入每输入4U4U压积红细胞，输入压积红细胞，输入2U2U新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)每输入每输入8U8U压积红细胞，输入一个单采血小板压积红细胞，输入一个单采血小板输入第输入第16U16U压积红细胞时，应经验性输入压积红细胞时，应经验性输入10U10U冷沉淀冷沉淀当血中钙离子浓度低于当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L1.0mmol/L时应注意补钙，优先时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的3 3倍倍第十九页，讲稿共一百三十三页哦 大量输血中的血小板输注大量输血中的血小板输注推荐：推荐：l对于急性失血患者，血小板输注的最低阈值为对于急性失血患者，血小板输注的最低阈值为501050109 9/L/Ll复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血小复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血小板计数板计数10010100109 9/L/Ll在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈值在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈值为为751075109 9/L/L第二十页，讲稿共一百三十三页哦标准的大量输血方案标准的大量输血方案(MTP)(MTP)l6U 6U 压积红细胞（尽可能输注交叉配血相压积红细胞（尽可能输注交叉配血相合的同型血）合的同型血）l4U 4U 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)l1 1个单采血小板个单采血小板(室温储存，非冰冻室温储存，非冰冻)针对人群：针对人群：成人和体重成人和体重5050公斤的青少年公斤的青少年第二十一页，讲稿共一百三十三页哦儿童的大量输血方案儿童的大量输血方案(MTP)(MTP)l4U 4U 压积红细胞（尽可能输注交叉配血相压积红细胞（尽可能输注交叉配血相合的同型血；血液采用保温装置运送）合的同型血；血液采用保温装置运送）l2U 2U 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)l1 1个单采血小板个单采血小板(室温储存，非冰冻室温储存，非冰冻)针对人群：针对人群：体重体重5050公斤的青少年公斤的青少年注意：正确处理较小儿童的大量出血可能还需要其它血液制品注意：正确处理较小儿童的大量出血可能还需要其它血液制品第二十二页，讲稿共一百三十三页哦大量输血导致的死亡三联症大量输血导致的死亡三联症 死亡三联症死亡三联症:-酸中毒酸中毒 -低体温低体温 -凝血紊乱凝血紊乱 死亡三联症死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输注与大量出血、大量输血以及所输注的血液成分密切相关的血液成分密切相关死亡三联症死亡三联症通常在输入通常在输入1616单位血液后，仍无法控单位血液后，仍无法控制出血时发生制出血时发生 第二十三页，讲稿共一百三十三页哦u采用正确治疗方案可以降低死亡三联症采用正确治疗方案可以降低死亡三联症 u在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕并在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕并及时处理及时处理u从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键键 u在大量输血中，使用在大量输血中，使用重组的活化凝血因子重组的活化凝血因子(rFVIIa)(rFVIIa)具有明显的止血作用具有明显的止血作用第二十四页，讲稿共一百三十三页哦大量输血的并发症之一大量输血的并发症之一酸中毒酸中毒酸中毒是组织低灌注和缺氧的标志酸中毒是组织低灌注和缺氧的标志 当输入储存期长的当输入储存期长的pH 6.5pH 6.57 7的红细胞的红细胞制剂时，将加重酸中毒制剂时，将加重酸中毒酸中毒影响凝血功能，使凝血因子的酸中毒影响凝血功能，使凝血因子的活性降低，如活性降低，如pH 7pH 7时重组的活化凝血时重组的活化凝血因子因子(rFVIIa)(rFVIIa)的活性降低的活性降低90%90%第二十五页，讲稿共一百三十三页哦u一般在急性失血中，机体启动代偿性生理活一般在急性失血中，机体启动代偿性生理活动包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子动包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子与激素以及凝血级联反应等来维持血容量与激素以及凝血级联反应等来维持血容量 u为使代偿机制有效发挥功能，机体必须维持为使代偿机制有效发挥功能，机体必须维持恒定的体温，以使凝血因子和血小板发挥正恒定的体温，以使凝血因子和血小板发挥正常活性常活性大量输血的并发症之二大量输血的并发症之二低体温低体温第二十六页，讲稿共一百三十三页哦l由于输注的大部分制品都是低温的，且液体量由于输注的大部分制品都是低温的，且液体量大，另外抢救时很难保证患者处于温暖的状态，大，另外抢救时很难保证患者处于温暖的状态，这些都使患者易出现低体温这些都使患者易出现低体温l在低体温时，应注意凝血功能的筛查结果可能呈在低体温时，应注意凝血功能的筛查结果可能呈假性正常，因为实验室是在正常温度下进行测定假性正常，因为实验室是在正常温度下进行测定 l凝血功能紊乱时体温下降的最大限度是不能低于凝血功能紊乱时体温下降的最大限度是不能低于3535大量输血的并发症之二大量输血的并发症之二低体温低体温第二十七页，讲稿共一百三十三页哦凝血紊乱凝血紊乱是多因素所致的并发症是多因素所致的并发症原原因因：代代谢谢性性酸酸中中毒毒和和持持续续性性低低体体温温都都影影响响凝凝血血功功能能，输输入入冷冷的的较较低低pHpH的的血血液液制制品品进进一一步步加加剧剧这这两两者者，非非血血液液制制品品（晶晶体体液液和和胶胶体体液液）所所造造成的凝血因子和血小板的稀释效应也不容低估成的凝血因子和血小板的稀释效应也不容低估 大量输血的并发症之三大量输血的并发症之三凝血紊乱凝血紊乱 第二十八页，讲稿共一百三十三页哦l纠正潜在的酸中毒和低体温等纠正潜在的酸中毒和低体温等 -早期控制出血早期控制出血是治疗的关键，可通过外科手术来控制出是治疗的关键，可通过外科手术来控制出血，以改善组织灌注和氧供、纠正酸中毒血，以改善组织灌注和氧供、纠正酸中毒 -输入的液体应预热至输入的液体应预热至3737，还可通过体外的加热装置来，还可通过体外的加热装置来保暖保暖 l进行常规监测进行常规监测，常用的实验室监测指标包括血小板计，常用的实验室监测指标包括血小板计数、血浆凝血酶原时间数、血浆凝血酶原时间(PT)(PT)、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、血浆凝血酶时间、血浆凝血酶时间(TT)(TT)、纤维蛋白原、纤维蛋白原(Fg)(Fg)等等凝血紊乱的治疗凝血紊乱的治疗 第二十九页，讲稿共一百三十三页哦l最近的文献强调最近的文献强调：出血病人早期使用新：出血病人早期使用新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)和血小板，效果更好，和血小板，效果更好，有助于发挥生理功能，目标是使血浆凝有助于发挥生理功能，目标是使血浆凝血酶原时间血酶原时间(PT)(PT)在正常值的在正常值的1 11.51.5倍以倍以内、血小板计数内、血小板计数501050109 9/L/L，可早期预，可早期预防凝血紊乱的发生防凝血紊乱的发生 第三十页，讲稿共一百三十三页哦大量输血的代谢变化之一大量输血的代谢变化之一低血钙低血钙原因：大量血浆输入，尤其在肝功能异原因：大量血浆输入，尤其在肝功能异常时，枸橼酸代谢减慢所致常时，枸橼酸代谢减慢所致低血钙降低心肌收缩，导致血管舒张，低血钙降低心肌收缩，导致血管舒张，进一步加剧出血和休克进一步加剧出血和休克纠正措施：静脉输入氯化钙纠正措施：静脉输入氯化钙第三十一页，讲稿共一百三十三页哦大量输血的代谢变化之二大量输血的代谢变化之二高血钾高血钾v原因：患者输入储存的红细胞悬液，其中的细原因：患者输入储存的红细胞悬液，其中的细胞外钾离子增高，而休克所致的少尿和代谢性胞外钾离子增高，而休克所致的少尿和代谢性酸中毒进一步加重高血钾酸中毒进一步加重高血钾v纠正措施：如果血钾纠正措施：如果血钾6 m mol/L，应用葡萄糖，应用葡萄糖和胰岛素治疗，同时结合碳酸氢钠纠正酸中毒和胰岛素治疗，同时结合碳酸氢钠纠正酸中毒v严重者，在出血停止后，可能需要尽早进行血严重者，在出血停止后，可能需要尽早进行血液透析液透析第三十二页，讲稿共一百三十三页哦二、肝移植患者输血二、肝移植患者输血第三十三页，讲稿共一百三十三页哦肝移植肝移植u是治疗终末期肝病的最有效手段，如重型肝炎、肝硬是治疗终末期肝病的最有效手段，如重型肝炎、肝硬化、肝癌等均是肝移植的主要适应证化、肝癌等均是肝移植的主要适应证 u国外统计：一年生存率超过国外统计：一年生存率超过75%75%，五年生存率约为，五年生存率约为70%70%u是器官移植中最复杂的手术之一，手术中失血量是器官移植中最复杂的手术之一，手术中失血量大，因此提供充足、合适的血液是保证手术成功大，因此提供充足、合适的血液是保证手术成功的重要因素，的重要因素，个体差异性大，个体差异性大，也有少数肝移植无需也有少数肝移植无需输血的病例输血的病例第三十四页，讲稿共一百三十三页哦肝移植比其它移植更需要输血支持肝移植比其它移植更需要输血支持 u出血风险增加出血风险增加：如疾病本身所致的食管静脉曲张等：如疾病本身所致的食管静脉曲张等 u手术复杂、耗时长手术复杂、耗时长u凝血功能障碍凝血功能障碍：多种凝血因子缺乏、血小板减少：多种凝血因子缺乏、血小板减少u术中无肝期加重凝血功能障碍术中无肝期加重凝血功能障碍：-凝血因子凝血因子VIIIVIII、V V减少减少 -纤维蛋白原降低纤维蛋白原降低 -纤溶亢进纤溶亢进 u术后高凝状态术后高凝状态：术后抗凝蛋白包括抗凝血酶：术后抗凝蛋白包括抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S恢复较慢恢复较慢 第三十五页，讲稿共一百三十三页哦肝移植术前输血原则肝移植术前输血原则u尽量减少输血频率，降低同种抗体产生尽量减少输血频率，降低同种抗体产生的风险的风险u术前提升血红蛋白术前提升血红蛋白(Hb)(Hb)，减少出血，减少出血第三十六页，讲稿共一百三十三页哦患者实验室相关指标达到以下标准，患者实验室相关指标达到以下标准，无须进一步处理无须进一步处理 血小板血小板(PLT)5010(PLT)50109 9/L/L以上以上血红蛋白血红蛋白(Hb)80g/L(Hb)80g/L以上以上凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)(PT)、活活化化部部分分凝凝血血酶酶时时间间(APTT)(APTT)在正常对照的在正常对照的1.51.5倍之内倍之内纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg)1.0g/L(Fg)1.0g/L以上以上第三十七页，讲稿共一百三十三页哦肝移植备血量肝移植备血量u备血多少应根据受者身体一般情况、肝病严重程度（或备血多少应根据受者身体一般情况、肝病严重程度（或ChildChild分级）、凝血功能状态、手术术式等诸多情况分级）、凝血功能状态、手术术式等诸多情况综合确定综合确定：-一般成人肝移植备一般成人肝移植备10-20U10-20U红细胞、红细胞、1000-2000ml1000-2000ml新鲜新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、1-21-2人份单采血小板和人份单采血小板和10-20U 10-20U 冷沉淀冷沉淀 -儿童肝移植平均需要儿童肝移植平均需要4U4U红细胞（红细胞（0.6U RBC/Kg0.6U RBC/Kg）、）、700-800ml700-800ml新鲜冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、1 1人份单采血小板和人份单采血小板和1-2U 1-2U 冷沉淀冷沉淀 第三十八页，讲稿共一百三十三页哦一般情况下，要求供者与受者的一般情况下，要求供者与受者的ABOABO血型是相合的血型是相合的现在，在供体紧缺的情况下，也进行现在，在供体紧缺的情况下，也进行ABOABO血型不相合的血型不相合的肝脏移植肝脏移植肝移植肝移植第三十九页，讲稿共一百三十三页哦肝移植中的血清学问题：可能产生同种抗体、直接肝移植中的血清学问题：可能产生同种抗体、直接抗球蛋白试验抗球蛋白试验(DAT)(DAT)阳性阳性u许多患者在肝移植前已经输过很多血液制品许多患者在肝移植前已经输过很多血液制品u与供肝一起移植到受者体内的供者淋巴细胞可能继与供肝一起移植到受者体内的供者淋巴细胞可能继续存活并在受者体内继续产生抗体：续存活并在受者体内继续产生抗体：-供者来源的红细胞抗体常发生在供者来源的红细胞抗体常发生在ABOABO血型不合的肝移植：血型不合的肝移植：将在将在1-21-2周内产生并能持续维持周内产生并能持续维持6 6个月个月-供者来源的红细胞抗体导致供者来源的红细胞抗体导致直接抗球蛋白试验（直接抗球蛋白试验（DATDAT）阳性阳性，此时输注的血制品应与供、受者来源的血型抗，此时输注的血制品应与供、受者来源的血型抗体均相合体均相合(相容性输注相容性输注)第四十页，讲稿共一百三十三页哦肝移植发生免疫性溶血肝移植发生免疫性溶血 是由受者的抗体与所输红细胞的抗原，或是由受者的抗体与所输红细胞的抗原，或受者的红受者的红细胞抗原与供者器官起源的抗体之间细胞抗原与供者器官起源的抗体之间发生反应所致发生反应所致免疫性溶血免疫性溶血常常发生于发生于ABOABO血型不合的肝移植，其中最血型不合的肝移植，其中最常见的是接受常见的是接受O O型肝脏的型肝脏的A A型患者，供体来源的淋巴型患者，供体来源的淋巴细胞可产生抗细胞可产生抗-A-A而导致移植后而导致移植后7-107-10天出现溶血天出现溶血第四十一页，讲稿共一百三十三页哦无肝前期无肝前期：合成凝血因子减少、麻醉诱导造成血液稀释，：合成凝血因子减少、麻醉诱导造成血液稀释，凝血因子活性下降凝血因子活性下降无肝期（植入供肝到新肝再灌注）无肝期（植入供肝到新肝再灌注）-凝血因子合成停止凝血因子合成停止 -纤溶亢进纤溶亢进新肝期（新肝再灌注后到手术结束）新肝期（新肝再灌注后到手术结束）-合成功能未健全合成功能未健全，血流动力学改变，凝血因子被激活，血流动力学改变，凝血因子被激活，肝窦大量组织型纤溶酶原激活物肝窦大量组织型纤溶酶原激活物(t-PA)(t-PA)释放释放 -凝血活性最低凝血活性最低 -纤溶活性最强纤溶活性最强肝移植中凝血功能的变化肝移植中凝血功能的变化第四十二页，讲稿共一百三十三页哦肝移植肝移植输血治疗（输血治疗（1 1）新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）：剂量可为：剂量可为101020ml/kg20ml/kg体重体重单采血小板的输注单采血小板的输注 红细胞的输注红细胞的输注 ：一般血红蛋白一般血红蛋白(Hb)(Hb)70g/L70g/L以下时，即应考虑输血以下时，即应考虑输血第四十三页，讲稿共一百三十三页哦 对于肝移植，若血小板计数对于肝移植，若血小板计数501050109 9/L/L需进行治疗性血小板输注，同时必须纠需进行治疗性血小板输注，同时必须纠正其它疾病因素，如血容量不足、低体正其它疾病因素，如血容量不足、低体温和贫血等温和贫血等肝移植中肝移植中单采血小板的输注单采血小板的输注 第四十四页，讲稿共一百三十三页哦自体血液回输（洗涤式）自体血液回输（洗涤式）凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（PCCPCC）输注）输注：含有依赖维生素：含有依赖维生素K K的的凝血因子即因子凝血因子即因子、，凝血酶原复合凝血酶原复合物（物（PCCPCC）的输注可改善患者血液的低凝状态）的输注可改善患者血液的低凝状态纤维蛋白原输注纤维蛋白原输注应用重组的活化凝血因子应用重组的活化凝血因子(rFVIIa)(rFVIIa)肝移植输血治疗（肝移植输血治疗（2 2）第四十五页，讲稿共一百三十三页哦肝移植期间需适当补钙肝移植期间需适当补钙 肝移植期间常常需要大量输血，在无肝期枸橼酸代谢肝移植期间常常需要大量输血，在无肝期枸橼酸代谢能力大大减弱能力大大减弱枸橼酸堆积和钙离子络合物增加，从而引起离子性低枸橼酸堆积和钙离子络合物增加，从而引起离子性低血钙，血液动力学改变和心肌抑制血钙，血液动力学改变和心肌抑制因此在肝恢复功能前，可适当补充钙以避免低血钙因此在肝恢复功能前，可适当补充钙以避免低血钙发生发生第四十六页，讲稿共一百三十三页哦肝移植时指导输血的实验室指标肝移植时指导输血的实验室指标 血细胞比容血细胞比容(Hct)(Hct)指导红细胞输注指导红细胞输注血小板计数指导血小板的输注血小板计数指导血小板的输注凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和活化部分凝血酶时间和活化部分凝血酶时间(APTT)(APTT)指导新鲜冰冻指导新鲜冰冻血浆血浆(FFP)(FFP)的输注的输注纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg)(Fg)测定指导冷沉淀、纤维蛋白原测定指导冷沉淀、纤维蛋白原(Fg)(Fg)的输注的输注血栓弹力图血栓弹力图(TEG)(TEG)综合指导肝移植中的输血综合指导肝移植中的输血第四十七页，讲稿共一百三十三页哦肝移植肝移植生存率与输血的关系生存率与输血的关系 未接受红细胞输注者生存率较接受红细胞输注为高未接受红细胞输注者生存率较接受红细胞输注为高 用血量越多，凝血异常、肾功能不全和高胆红素血症用血量越多，凝血异常、肾功能不全和高胆红素血症越重越重血清肌酐增高、血小板血清肌酐增高、血小板(PLT)(PLT)计数降低和凝血酶原计数降低和凝血酶原时间时间(PT)(PT)延长是最重要的危险参数延长是最重要的危险参数通常输血量大的患者恢复慢，住院时间长通常输血量大的患者恢复慢，住院时间长 第四十八页，讲稿共一百三十三页哦三、弥散性血管内凝血三、弥散性血管内凝血(DIC)DIC)患患者输血者输血第四十九页，讲稿共一百三十三页哦弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)DIC)vDICDIC是一种发生在许多疾病基础上，由致病是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征合征第五十页，讲稿共一百三十三页哦DICDIC的病因的病因u感染性疾病感染性疾病:细菌、病毒、立克次体等细菌、病毒、立克次体等u恶性肿瘤恶性肿瘤:急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(M3)(M3)、淋巴瘤、脑肿瘤等淋巴瘤、脑肿瘤等u病理产科：胎盘早剥、羊水栓塞等病理产科：胎盘早剥、羊水栓塞等u手术及创伤等手术及创伤等第五十一页，讲稿共一百三十三页哦DICDIC的的基本病理过程基本病理过程在某些致病因素作用下，血管内生成或进入血流的在某些致病因素作用下，血管内生成或进入血流的促凝物质过多，超过了机体防护和代偿能力，使促凝物质过多，超过了机体防护和代偿能力，使人人体凝血与抗凝血过程出现病理性失衡体凝血与抗凝血过程出现病理性失衡，发生弥散性，发生弥散性微血管内血小板凝集和纤维蛋白沉积，导致凝血因微血管内血小板凝集和纤维蛋白沉积，导致凝血因子与血小板过度消耗，以及纤维蛋白继发性溶解亢子与血小板过度消耗，以及纤维蛋白继发性溶解亢进进第五十二页，讲稿共一百三十三页哦DICDIC的的主要临床表现主要临床表现u原发病的临床表现原发病的临床表现u出血倾向：自发性、多发性出血出血倾向：自发性、多发性出血u休克或微循环衰竭休克或微循环衰竭u微血管栓塞：分布广泛微血管栓塞：分布广泛u微血管病性溶血微血管病性溶血第五十三页，讲稿共一百三十三页哦DICDIC的治疗原则的治疗原则病因治疗，消除诱因病因治疗，消除诱因：积极治疗原发病，消除诱发积极治疗原发病，消除诱发因素是终止因素是终止DICDIC病理生理过程的最关键措施病理生理过程的最关键措施抗凝治疗抗凝治疗:阻止血管内凝血，抑制微血栓形成阻止血管内凝血，抑制微血栓形成 -肝素是当前最主要的抗凝治疗药物肝素是当前最主要的抗凝治疗药物,适用于适用于DICDIC早期、早期、中期中期，禁用于晚期及原有出血疾病（血友病、脑出血或，禁用于晚期及原有出血疾病（血友病、脑出血或内脏大出血）内脏大出血）替代治疗替代治疗血液成分输注：血小板、血浆、冷沉血液成分输注：血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等淀、纤维蛋白原等支持治疗支持治疗第五十四页，讲稿共一百三十三页哦通常将通常将DICDIC分为三期：分为三期：(1)(1)高凝期高凝期(2)(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)(3)继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期第五十五页，讲稿共一百三十三页哦输血在输血在DICDIC高凝期高凝期中的应用原则中的应用原则 处于高凝期的处于高凝期的DICDIC患者，通过有效的病因治疗和抗凝处理，患者，通过有效的病因治疗和抗凝处理，通常能有效控制通常能有效控制DICDIC，多不需要输血，多不需要输血如果患者贫血严重并存在组织供氧不足的表现，可输如果患者贫血严重并存在组织供氧不足的表现，可输注红细胞注红细胞第五十六页，讲稿共一百三十三页哦输血在输血在DICDIC消耗性低凝血期消耗性低凝血期中的中的应用原则应用原则特点：特点：出血倾向显著，出血倾向显著，凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)显著延长，显著延长，血小板及凝血因子水平低下，此期持续时间较长血小板及凝血因子水平低下，此期持续时间较长处于消耗性低凝血期但病因短期内不能去除的患者，处于消耗性低凝血期但病因短期内不能去除的患者，继续在抗凝治疗基础上，补充一定量的血小板和凝继续在抗凝治疗基础上，补充一定量的血小板和凝血因子血因子第五十七页，讲稿共一百三十三页哦抗凝治疗阻止微血管血栓继续形成抗凝治疗阻止微血管血栓继续形成补充血小板和凝血因子则有助于改善因血补充血小板和凝血因子则有助于改善因血小板或凝血因子消耗减少引起的出血小板或凝血因子消耗减少引起的出血第五十八页，讲稿共一百三十三页哦输血在输血在DICDIC继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期中的中的应用原则应用原则纤溶亢进期的输血应十分慎重纤溶亢进期的输血应十分慎重如果如果DICDIC的病理过程仍在继续，输注含有纤维蛋白原的的病理过程仍在继续，输注含有纤维蛋白原的血浆、血小板及冷沉淀等制品，其中的纤维蛋白原可能血浆、血小板及冷沉淀等制品，其中的纤维蛋白原可能加重纤溶，其降解产物也可干扰止血机制、加重出血和加重纤溶，其降解产物也可干扰止血机制、加重出血和血栓形成血栓形成第五十九页，讲稿共一百三十三页哦临床上，判断临床上，判断DICDIC的不同分期存在一定困难，在决的不同分期存在一定困难，在决定输血方案时，可参照以下原则：定输血方案时，可参照以下原则：DICDIC的病因和病理过程得到控制，输注各种需要的血液的病因和病理过程得到控制，输注各种需要的血液的病因和病理过程得到控制，输注各种需要的血液的病因和病理过程得到控制，输注各种需要的血液成分都相对安全成分都相对安全成分都相对安全成分都相对安全 DICDICDICDIC病因未得到有效控制，输注各种血液成分的疗效病因未得到有效控制，输注各种血液成分的疗效病因未得到有效控制，输注各种血液成分的疗效病因未得到有效控制，输注各种血液成分的疗效差，可能加重病情差，可能加重病情差，可能加重病情差，可能加重病情第六十页，讲稿共一百三十三页哦DICDIC病因得到控制，但病理过程尚未得到控制，输病因得到控制，但病理过程尚未得到控制，输血应十分慎重，输注不含血浆或少浆红细胞等相血应十分慎重，输注不含血浆或少浆红细胞等相对较安全，对较安全，因为血浆中含有纤维蛋白原，可能加因为血浆中含有纤维蛋白原，可能加重纤溶，其降解产物还可干扰止血、加重出血和重纤溶，其降解产物还可干扰止血、加重出血和血栓形成，进一步加重血栓形成，进一步加重DICDIC病理过程病理过程第六十一页，讲稿共一百三十三页哦DICDIC病因得到控制，经抗凝治疗后仍有出血，其病因得到控制，经抗凝治疗后仍有出血，其出血原因可以参考抗凝血酶出血原因可以参考抗凝血酶(AT-)(AT-)水平加以水平加以判断：判断：抗凝血酶抗凝血酶(AT-)(AT-)是是DICDIC中较早被消耗的因子，中较早被消耗的因子，其水平也直接影响肝素的抗凝作用，因为肝素发其水平也直接影响肝素的抗凝作用，因为肝素发挥抗凝作用必须依赖于抗凝血酶挥抗凝作用必须依赖于抗凝血酶(AT-)(AT-)第六十二页，讲稿共一百三十三页哦抗凝血酶抗凝血酶(AT-)(AT-)水平恢复正常，结合其它水平恢复正常，结合其它实验室指标，提示可能是由血小板、凝血因子实验室指标，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少引起，可及时补充所需的血液等血液成分减少引起，可及时补充所需的血液成分成分抗凝血酶抗凝血酶(AT-)(AT-)水平水平50%201020109 9/L/L，一般不会，一般不会发生出血；但对低体重早产儿或合并凝血性疾病发生出血；但对低体重早产儿或合并凝血性疾病的患儿，通常需要相应提高血小板输注阈值的患儿，通常需要相应提高血小板输注阈值第七十一页，讲稿共一百三十三页哦对于自身免疫性血小板减少的患儿，在使用丙种球对于自身免疫性血小板减少的患儿，在使用丙种球蛋白的同时，蛋白的同时，要输注血小板配型相合的血小板要输注血小板配型相合的血小板，由，由于于针对血小板的抗体会削弱血小板的功能，因此应相针对血小板的抗体会削弱血小板的功能，因此应相应提高血小板输注阈值水平应提高血小板输注阈值水平但如患儿目前正出血，在血小板低于但如患儿目前正出血，在血小板低于501050109 9/L/L时就时就应考虑输注血小板应考虑输注血小板第七十二页，讲稿共一百三十三页哦宜选择宜选择ABOABO和和RhRh血型完全相同的单采血小板血型完全相同的单采血小板 -若若RhRh阴性血小板不可得，则阴性血小板不可得，则RhRh阴性患儿在使用阴性患儿在使用RhRh阳阳性血小板的同时，应立即肌注抗性血小板的同时，应立即肌注抗Rh(D)Rh(D)免疫球蛋白免疫球蛋白宜首选单采血小板宜首选单采血小板 -单采血小板中白细胞、红细胞残余量低，纯度高，单采血小板中白细胞、红细胞残余量低，纯度高，可避免因可避免因HLAHLA不相合所致的输血不良反应不相合所致的输血不良反应 -可将同一供者的血小板可将同一供者的血小板分装分装，分次输给同一患儿分次输给同一患儿以以降低输血风险降低输血风险新生儿期血小板输注的血型选择新生儿期血小板输注的血型选择 第七十三页，讲稿共一百三十三页哦英国输血指南：新生儿血小板输注的建英国输血指南：新生儿血小板输注的建议阈值议阈值 血小板输注阈值血小板输注阈值有出血有出血的早产或足月产新生儿的早产或足月产新生儿505010109 9/L/L无出血的患病的无出血的患病的早产或足月产新生儿早产或足月产新生儿303010109 9/L/L无出血的稳定的无出血的稳定的早产或足月产新生儿早产或足月产新生儿202010109 9/L/L第七十四页，讲稿共一百三十三页哦儿童输血儿童输血 儿童的血液成分的输注指征与成人类似儿童的血液成分的输注指征与成人类似但是但是在制定输血方案时，还需要考虑患儿的总血容量在制定输血方案时，还需要考虑患儿的总血容量及其对失血的耐受能力的差异，以及年龄对血红蛋白及其对失血的耐受能力的差异，以及年龄对血红蛋白和血细胞比容和血细胞比容(Hct)(Hct)水平的影响水平的影响。正常情况下，儿童血红。正常情况下，儿童血红蛋白和血细胞比容的水平比成人低。若贫血发展缓慢，患儿蛋白和血细胞比容的水平比成人低。若贫血发展缓慢，患儿常不出现明显的临床症状常不出现明显的临床症状第七十五页，讲稿共一百三十三页哦因此，决定是否要输血时，在参考血红蛋白浓度的同时，因此，决定是否要输血时，在参考血红蛋白浓度的同时，还要考虑患者的病因、有无临床症状、机体代偿能力等还要考虑患者的病因、有无临床症状、机体代偿能力等临床综合情况临床综合情况第七十六页，讲稿共一百三十三页哦五、围手术期患者输血五、围手术期患者输血第七十七页，讲稿共一百三十三页哦78围手术期输血管理围手术期输血管理u尽量减少不必要的输血尽量减少不必要的输血u掌握严格的输血适应证，选择正确的掌握严格的输血适应证，选择正确的血制品，在恰当的时机，以合适的剂量血制品，在恰当的时机，以合适的剂量给患者输血，科学、合理用血，保障输给患者输血，科学、合理用血，保障输血安全血安全改善临床结局改善临床结局减少医疗花费减少医疗花费科学、合理用血科学、合理用血第七十八页，讲稿共一百三十三页哦加强围手术期血液保护加强围手术期血液保护u在术前、术中及术后通过各种技术和方法进行血在术前、术中及术后通过各种技术和方法进行血液质和量的保护，尽量减少出血，液质和量的保护，尽量减少出血，最大限度避免最大限度避免或减少异体输血或减少异体输血第七十九页，讲稿共一百三十三页哦围手术期血液保护围手术期血液保护可采取的应对措施可采取的应对措施l严格掌握输血指征严格掌握输血指征l采取多种措施减少出血：微创手术、控制采取多种措施减少出血：微创手术、控制性降压技术等性降压技术等l增加增加自体输血自体输血比例：比例：术前储备自体血术前储备自体血术中急性等容血液稀释术中急性等容血液稀释术中术中/术后血液回收术后血液回收第八十页，讲稿共一百三十三页哦手术全过程节约用血措施手术全过程节约用血措施术术前前术中术 后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合 合理输血积极配合 血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠