脊柱四肢手术的麻醉 (2)课件.ppt
脊柱四肢手术的麻醉第1页，此课件共45页哦第一节 麻醉特点o可见于任何年龄o失血量大，常需自体血回输o有时需监测脊髓功能o注意手术体位o应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应第2页，此课件共45页哦麻醉前评估与麻醉选择o了解手术方式、体位、及其他特殊要求o患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史o类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替代治疗.o创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.第3页，此课件共45页哦麻醉方法的选择o局部麻醉o神经阻滞o椎管内麻醉o全麻第4页，此课件共45页哦第三节 四肢手术的麻醉o1、上肢手术上肢手术 多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌沟上臂或肩部手术选用肌沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经桡神经、正中神经等正中神经等。对于手术时间长对于手术时间长.双上肢同时双上肢同时手术或双上肢显微外科手术手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬可选高位连硬外阻滞外阻滞。操作要稳操作要稳，用药浓度宜低用药浓度宜低，量宜小量宜小，避免发生严重的呼吸或循环的抑制避免发生严重的呼吸或循环的抑制。第5页，此课件共45页哦o2、下肢及腰椎手术下肢及腰椎手术 腰麻腰麻：具有起效快具有起效快、镇痛完善镇痛完善、肌松良好的肌松良好的优点优点。但麻醉维持时间短但麻醉维持时间短。连硬外连硬外，具有镇具有镇痛完善痛完善，减少失血量减少失血量，降低深静脉血栓和肺降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引但不能解决止血带引起的缺血不适感起的缺血不适感.第6页，此课件共45页哦o3、对对于于手手术术时时间间长长，手手术术复复杂杂及及创创伤伤大大或或破破坏坏性性手手术术，宜宜在在全全麻麻下下施施行行。颈颈胸胸椎椎手手术术中中呼呼吸吸管管理理困困难难或或呼呼吸吸异异常常者者，应应选选用用全全麻麻.气气管管插插管管困困难难者者，可可采采用用清清醒醒插插管管法法或或借借助纤维支气管镜引导插管助纤维支气管镜引导插管。第7页，此课件共45页哦麻醉管理麻醉管理o 除一般管理原则外除一般管理原则外，应特别注意严重并发症应特别注意严重并发症发生发生：1、脂肪栓塞、脂肪栓塞2、肺栓塞肺栓塞3、骨粘合剂的反应、骨粘合剂的反应4、控制出血控制出血第8页，此课件共45页哦脂肪栓塞脂肪栓塞o发发 生生 率率：长管状骨和严重创伤为长管状骨和严重创伤为1%5%骨盆粉碎性骨折为骨盆粉碎性骨折为5%10%o发生时间：骨折发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天以后及术中或术后数天o临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质水肿及突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。低氧血症，意识障碍昏迷。o病理改变：病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累 及肺和脑及肺和脑血管。血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对肿（血浆中游离脂肪酸对 型细胞损伤）型细胞损伤）o治治 疗：疗：防治低氧血症、保持循环功能稳定防治低氧血症、保持循环功能稳定第9页，此课件共45页哦肺栓塞肺栓塞o发发 生生 率率：主要在全关节置换术后主要在全关节置换术后3.5%o发生时间：多于术后，偶有麻醉期间发生时间：多于术后，偶有麻醉期间o来来 源：下肢深静脉源：下肢深静脉o临床表现：症临床表现：症 状：剧烈胸痛、咳嗽、状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降，心率减血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。o 血血 气：低氧、低气：低氧、低CO2血症血症 心电图：右心扩大、房颤心律心电图：右心扩大、房颤心律o治治 疗：气管内插管、氧疗，维持循环疗：气管内插管、氧疗，维持循环第10页，此课件共45页哦骨粘合剂的反应骨粘合剂的反应o 病病因因与与单单体体的的吸吸收收有有关关。单单体体有有扩扩张张血血管管和和直直接接心心肌肌抑抑制制作作用用，引引起起血血压压降降低低。假假体体置置入入时时，可可因因压压力力使使气气体体，脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。过敏致低血压甚至心跳骤停过敏致低血压甚至心跳骤停o 预预防防与与治治疗疗：置置入入骨骨水水泥泥前前要要补补足足血血容容量量、填填入入骨骨水泥前吸入高浓度的氧，水泥前吸入高浓度的氧，必要时用血管活性药物必要时用血管活性药物，第11页，此课件共45页哦控制出血控制出血o骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量可骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量可达达50006000mlo采取的措施：至少开放两条静脉，监测采取的措施：至少开放两条静脉，监测 BP、CVP和尿量以指导输和尿量以指导输 血输液血输液 四肢手术：用止血带四肢手术：用止血带 并发症并发症:神经神经 循环循环 脊柱手术：控制性降压、自体血回输脊柱手术：控制性降压、自体血回输第12页，此课件共45页哦第四节第四节 常见手术的麻醉处理常见手术的麻醉处理 一、四肢及关节手术的麻醉一、四肢及关节手术的麻醉全髋关节置换术：全髋关节置换术：o1、特点特点o1 手术创伤大、失血量多。手术创伤大、失血量多。o2 多为老年人。多为老年人。o3 长长期期服服用用激激素素或或其其他他药药物物，有有可可能能发发生生肾肾上上腺腺皮皮质功能低下或其他药物相互作用。质功能低下或其他药物相互作用。o4 合合并并类类风风关关或或强强直直脊脊椎椎炎炎者者，可可增增加加麻麻醉醉穿穿刺刺或或插管的困难。插管的困难。o5 术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。第13页，此课件共45页哦o2、注意事项注意事项o1 多主张椎管内麻醉多主张椎管内麻醉.o2 对对失失血血和和麻麻醉醉耐耐受受力力差差,易易发发生生低低血血压压,应注意补充血容量应注意补充血容量.o3 对对肺肺功功能能障障碍碍或或椎椎管管麻麻醉醉禁禁忌忌者者,选选用用全麻全麻.必要时术后必要时术后ICU机械通气机械通气.o4加强循环功能监测加强循环功能监测，常规常规ECG.SPO2。血血压。尿量，必要时直接动脉压，压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动脉动脉血气血气。第14页，此课件共45页哦o股骨颈骨折：股骨颈骨折：o1、特点特点o1 多多发发生生与与老老年年人人,60岁岁以以上上者者占占约约80%.o2 因因创创伤伤引引起起的的血血肿肿，局局部部水水肿肿及及入入量量不不足足，是导致术前低血容量的主要原因是导致术前低血容量的主要原因。o3 对对创创伤伤的的应应激激反反应应可可引引起起血血液液流流变变学学的的改变改变，血液多呈高凝状态血液多呈高凝状态。第15页，此课件共45页哦o2、注意事项注意事项o1 多多主主张张在在连连硬硬外外阻阻滞滞下下手手术术，镇镇痛痛好好、失失血血少少.并并减减少少术术后后深深静静脉脉血血栓栓发发生生率率及及术术后后镇镇痛痛，全全麻麻术术后后发生低氧血症及肺部并发症者较多发生低氧血症及肺部并发症者较多.o2 术术前前体体液液不不足足，麻麻醉醉期期间间易易发发生生低低血血压压，应应及及时时补补充血容量。必要时监测充血容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。及尿量。o3 术术前前血血液液呈呈高高凝凝状状态态，是是引引起起血血栓栓形形成成及及肺肺栓栓塞塞的的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。第16页，此课件共45页哦o行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬膜外禁忌时可选择神经阻滞。膜外禁忌时可选择神经阻滞。o两个神经丛支配下肢：腰丛腰丛 腰丛主要支配下肢的腹侧。腰丛主要支配下肢的腹侧。骶丛骶丛 骶丛主要支配下肢的背侧。骶丛主要支配下肢的背侧。第17页，此课件共45页哦腰丛阻滞 以第以第4腰椎棘突旁开腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点即为穿刺点患者屈膝侧卧位，患侧在上患者屈膝侧卧位，患侧在上第18页，此课件共45页哦适应症：下肢手术麻醉。腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治疗和术后镇痛。第19页，此课件共45页哦坐骨神经阻滞垂直皮肤进针垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩诱出腓肠肌收缩第20页，此课件共45页哦适应症：o用于不需止血带的小腿下部和足（非隐神经支配区域）手术。神经刺激器定位神经刺激器定位超声定位腰丛神经超声定位腰丛神经超声定位腰丛神经超声定位腰丛神经第21页，此课件共45页哦二、四肢显微外科手术的麻醉二、四肢显微外科手术的麻醉1、特点特点o1手术时间长手术时间长,操作精细操作精细,要求麻醉平稳要求麻醉平稳,镇痛完善镇痛完善.o2断指、肢再植者多为创伤断指、肢再植者多为创伤 病人病人,常合并多处伤常合并多处伤,因而应因而应 注意对全身的检查和处理注意对全身的检查和处理.o3 术中常用抗凝药术中常用抗凝药o4由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管痉挛由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管痉挛第22页，此课件共45页哦2、注意事项注意事项o1大大多多数数可可在在阻阻滞滞麻麻醉醉下下手手术术,连连续续臂臂丛丛或或连连硬硬外外,术术后后既既可可镇镇痛痛,又又可可防防止止吻吻合合血血管管痉痉挛挛.对对于于手手术术范范围围广广,复复合合伤及不能配合者全麻伤及不能配合者全麻.o2 避避免免发发生生低低血血压压,适适当当血血液液稀稀释释降降低低血血液液粘粘滞滞度度,有有利利修复组织的血运修复组织的血运.o3为为防防止止移移植植血血管管痉痉挛挛,尽尽量量避避免免使使用用血血管管收收缩缩药药和和防防止止发生低温发生低温.注意创伤病人的监测和处理注意创伤病人的监测和处理.o5抗感染和抗凝是术后处理的重要环节抗感染和抗凝是术后处理的重要环节第23页，此课件共45页哦三、脊柱手术的麻醉三、脊柱手术的麻醉一、脊髓外伤病人的麻醉o1，特点o1约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人检查，可初步判断损伤水平，CT，MRI等辅助检查可确定损伤类型及程度，尽快确诊。o2多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少，随时发生呼吸衰竭及死亡。o3早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。o4常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。o5通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。高钾血症出现在损伤72小时后。第24页，此课件共45页哦o2，注意事项o1术前必须详细了解病情特点，做好术前病情评估。o2麻醉方法首选全麻，麻醉诱导选保留自主呼吸或快诱导。麻醉药选短效的为主以防止对呼吸功能干扰。慎用琥珀胆碱，选非去极化类肌松药。o3麻醉操作及搬动病人时，避免脊髓再损伤。o4维持稳定的循环功能，为保证脊髓的灌注，舒张压不应低于70mmHg。避免过度通气致paco2严重降低而减少脊髓血流。o5控制体温 注意保暖。第25页，此课件共45页哦二、脊柱侧凸第26页，此课件共45页哦脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉o特点：1 可发生于任何年龄，小儿多见。2 引起胸廓变形，可损害心肺功能。3 可能合并其它先天性疾患。4 术中要求监测脊髓功能。5俯卧位6创伤大，出血多第27页，此课件共45页哦脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉危险因素危险因素o一、肺功能改变：1、肺功能早期以限制性通气障碍为主2、年龄增长，代偿低氧机制减弱，出现高碳酸血症3、最终发生肺动脉高压第28页，此课件共45页哦o二、心功能改变：常伴右心室肥大：继发于肺功能改变，需慎重补液，防止右心衰先心病：二尖瓣脱垂，主动脉缩窄等o三、其它系统性疾病肌营养不良：肌无力，影响呼吸Mafan综合征：瓣膜病变，主动脉瘤等恶性高热第29页，此课件共45页哦术前访视：o一般情况：o了解侧弯的严重程度，手术涉及的节段范围，估计术中的失血量。o了解颈椎活动度和上气道的解剖结构，评估插管难易。o国外推荐的脊柱侧弯病人术前必须的检查是：肺功能（VC，FEV1，FEV1/VC）；动脉血气；胸部平片；心电图；心脏超声（在证实存在肺动脉高压和心肺疾患后才做）第30页，此课件共45页哦麻醉方法o目前常用的麻醉方法是气管插管全身麻醉。也有不少医院采用浅全麻结合持续硬膜外阻滞。第31页，此课件共45页哦全麻维持o同一般的手术麻醉类似，但要控制好用量，以便在需要唤醒时能适时满意地唤醒。有关哪种方法、何种药物更适用于脊柱侧弯手术的麻醉，还存在着许多争论。第32页，此课件共45页哦（1）吸入麻醉：o吸入安氟醚、异氟醚、地氟醚或七氟醚，N2O和O2，间断静注芬太尼12g/kg和肌松药。唤醒前1h停用中时效肌松药（如维库溴铵、阿曲库胺），30min内停用芬太尼，并尽量使唤醒前的芬太尼总量不超过5 g/kg。30min前停止吸入安氟醚或异氟醚（地氟醚或七氟醚可以停的晚一些），N2O吸至唤醒前5min。唤醒试验后，再继续用药。第33页，此课件共45页哦（2）静脉麻醉：o靶控输注技术（TCI）应用异丙酚，间断静注芬太尼和肌松药。复合吸入N2O和O2。唤醒前2min停止输入异丙酚，其他同前述。o同脑电双频谱指数（BIS）的监护相结合，实行异丙酚的反馈靶控输入，可更好地控制麻醉深度，较准确地完成唤醒试验。第34页，此课件共45页哦（3）浅全麻结合硬膜外阻滞麻醉：o该方法国内应用的较国外多，硬膜外用的局麻药需控制好浓度，在阻滞感觉的同时保留运动功能，以便在唤醒试验时病人可以按照要求活动下肢。第35页，此课件共45页哦术中管理：一、气道管理：o侧弯手术时，病人为俯卧位，需注意防止术中导管脱落和受压。推荐使用加强钢丝气管导管。o唤醒时注意保护气道。第36页，此课件共45页哦二、术中监测：oECG、SpO2、ABP、CVP、体温、脊髓功能监测o目前最常使用的监测脊髓功能，防止脊髓缺血损伤的方法是“唤醒试验”和神经电生理监测，后者主要是躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位（SEP）和运动诱发电位（）和运动诱发电位（MEP）第37页，此课件共45页哦唤醒试验o在术中唤醒病人，令其活动手和双脚，如果手可以动，但下肢没有明显的活动，则需将棒的撑开器放松一个螺距，再令其做刚才的动作，然后重新操作，反复试探。达到满意的程度后，立即加深麻醉。唤醒试验很少出现假阴性，神经功能正常的病人在术后也没有因为术中的唤醒而发生神经功能的障碍。第38页，此课件共45页哦o唤醒试验的问题。首先要求病人能够合作，但对小儿以及有智力缺陷的病人，就无法令其配合。其次，术中唤醒时容易发生意外，包括可能在清醒挣扎中意外脱管或松动置入的器械，突然而剧烈的深呼吸导致气栓，术后对唤醒时疼痛产生不良回忆等。第三，唤醒试验仅反映了脊髓前角的运动功能，对于后角的感觉功能却无法监测，故也不能全面监护脊髓功能。第39页，此课件共45页哦oSEP是通过刺激周围混合神经，在手术区上方和下方记录反应，术中重复记录数据，将其波幅和潜伏期与基线值比较。通过这些特征的变化判断感觉通道的功能状况。术中监测时若发现SEP的波幅和潜伏期急剧改变，可能提示脊髓直接受压、缺血、创伤等。oSEP受到多种因素的影响。所有的吸入麻醉药都剂量依赖性地降低SEP的波幅，增加潜伏期。静脉麻醉药一般对SEP影响较小。镇痛药可剂量相关地降低SEP的波幅，延长其潜伏期，但影响不是很大。肌松药对SEP没有减损作用。血压、体温等都可影响SEP第40页，此课件共45页哦其他注意事项：o控制性降压可能造成脊髓缺血。造成脊髓损伤的术前危险因素有高血压、低碳酸血症；术中危险因素是降压过快、平均动脉压低于60mmHg、贫血等。o在实施控制性降压时，必须严密监测血压、血气、尿量，时刻关注手术失血量，最好有SEP监测脊髓功能。o注意体温保护o易并发静脉气栓第41页，此课件共45页哦三、退行性脊柱疾患术的麻醉三、退行性脊柱疾患术的麻醉1、特点特点o手手术术常常取取俯俯卧卧位位.手手术术部部位位高高于于其其它它部部位位.因因而而对对呼呼吸吸和和循循环环影影响响较较大大,宜宜发发生生空空气气栓塞栓塞.o颈颈椎椎病病变变使使头头部部活活动动受受限限,气气管管插插管管较较困难困难,腰椎病变使椎管穿刺困难腰椎病变使椎管穿刺困难.o手术创伤大手术创伤大,失血较多失血较多.o 合合并并截截瘫瘫者者,有有卧卧床床史史,可可影影响响心心肺肺功功能能.第42页，此课件共45页哦2、注意事项注意事项o 腰腰椎椎手手术术可可选选用用椎椎管管内内阻阻滞滞,但但对对于于年年老老体体衰衰或或体体胖胖者者,难难以以耐耐受受俯俯卧卧位位对对生生理理的的影响影响,宜选用全麻宜选用全麻.o颈颈胸胸椎椎手手术术可可选选用用全全麻麻.头头部部活活动动受受限限者者可可行行清清醒醒插插管管或或纤纤维维支支气气管管镜镜引引导导插插管管,以以免免加加重重脊脊髓髓或或脊脊神神经经损损伤伤.术术中中要要求求麻麻醉醉平稳平稳,维持头部稳定维持头部稳定.第43页，此课件共45页哦o俯俯卧卧位位时时应应确确保保呼呼吸吸道道畅畅通通,防防止止导导管管扭扭折折,脱脱出出或或漏漏入入.体体位位变变更更前前后后应应检检查查导导管管位置位置.o 头头高高位位时时,血血压压不不宜宜过过低低,以以免免发发生生脑脑供供血不足血不足,防止空气栓塞防止空气栓塞.o5合并神经肌肉疾病及截瘫病人，避免用合并神经肌肉疾病及截瘫病人，避免用琥珀胆碱，有引起高血钾危险琥珀胆碱，有引起高血钾危险第44页，此课件共45页哦谢谢第45页，此课件共45页哦
