糖尿病患者护理查房课件.ppt

关于糖尿病患者护理查房现在学习的是第1页，共46页病史汇报临床表现：“活动后气促1年，加重伴咳嗽，全身浮肿5天”入院。5天前患者无明显诱因再次出现上述症状，休息时仍感气促，伴咳嗽，少痰，全身浮肿明显，以身体下垂部位明显，阴囊明显水肿，患者未予特殊治疗，上述症状逐渐加重，今为求系统诊治，急来我院门诊以2型糖尿病、气促查因收住我科。现在学习的是第2页，共46页病史汇报体格检查:T:36.5，P:91次/分，R:26次/分，BP:184mmHg/103mmHg,神清合作，呼吸运动急促，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低双肺可闻及散在干湿性啰音，全身重度浮肿，阴囊水肿明显。现在学习的是第3页，共46页病史汇报辅助检查:2018-03-05湘雅付三肺部CT示双肺炎症及双侧胸腔积液，右侧明显，心脏增大。腹部+泌尿系彩超示肝多发囊肿，胆囊息肉样改变，右肾结合系统分离。心脏彩超示全心增大，左室壁增厚，心功能下降，室壁运动欠协调，左室顺应性下降，三尖瓣中度反流，二尖瓣轻-中度反流，主动脉瓣轻度反流，心包少量积液。现在学习的是第4页，共46页病史汇报诊断：1、2糖尿病 糖尿病肾病（CDK3期）糖尿病周围神经病变 2、冠心病 心脏扩大 心功能IV级 3、高血压病3级 很高危组 4、肺部感染现在学习的是第5页，共46页护理诊断气体交换受损：与肺部感染，心功能下降有关。营养失调 低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。活动无耐力：与心功能下降有关。有皮肤完整性受损的危险：与全身浮肿水肿，长期卧床有关。潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖、心肌梗死。有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关。知识缺乏：与患儿和家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关。现在学习的是第6页，共46页护理措施-气体交换受损将患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。遵医嘱给予抗感染药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。帮助患者翻身、拍背。保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止因痰液粘稠不易咳出。密切观察患者病情，了解患者缺氧情况，必要时呼吸机辅助呼吸。现在学习的是第7页，共46页护理措施-营养失调根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素就算每日所需热量及碳水混合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。减少烹调所用油量，吃清淡少盐食物。（每天六g以内）控制蛋白质的摄入。控制含钾食物。限制水的入量。现在学习的是第8页，共46页护理措施-活动无耐力低流量吸氧。卧床休息，保持病室安静，保证睡眠。做好基础护理和生活护理，满足其基础需要。做好导管护理，避免感染。现在学习的是第9页，共46页护理措施-并发症的护理酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况。低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖。现在学习的是第10页，共46页护理措施-皮肤护理指导患者皮肤保健，用中性肥皂或温水洗澡，避免皮肤抓伤或其它伤害。卧床休息时应避免局部长时间受压，2小时翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作要轻柔，以免擦伤 皮肤。由于体内蛋白的丢失、长期浮肿和循环障碍、皮肤抵抗力和愈合力的降低、弹性渐丧失，容易受损伤，应经常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用温水擦背及骨突处，以免发生褥疮。定时观察按摩容易发生褥疮的部位。适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。对水肿轻者限制活动，对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，并抬高下肢。现在学习的是第11页，共46页护理措施-感染的护理指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼。严格执行无菌技术操作。嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数。定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温开水洗澡。避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。指导病人足部保健：尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。每日以温水洗脚，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注 意不要涂于足趾缝间。趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。指导病人牙保健：保持口腔卫生，按时刷牙。定期检查牙齿。嘱病人戒烟、禁酒。现在学习的是第12页，共46页护理措施-知识缺乏提供一个安静没有干扰的学习环境。向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。现在学习的是第13页，共46页护理措施-知识缺乏介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。现在学习的是第14页，共46页糖糖尿尿病病：是是由由多多种种病病因因引引起起胰胰岛岛素素分分泌泌绝绝对对或或相相对对不不足足以以及及靶靶器器官官对对胰胰岛岛素素敏敏感感性性降降低低，致致使使体体内内糖糖、蛋蛋白白质质和和脂脂肪肪代代谢谢异异常常，以以慢慢性性高高血血糖糖为为突突出出表表现现的的内内分分泌泌代代谢疾病。谢疾病。定义现在学习的是第15页，共46页以以病因病因为依据的糖尿病新分类法为依据的糖尿病新分类法:1999 1999年，年，WHOWHO提出的分类标准。提出的分类标准。现在学习的是第16页，共46页病因学分型 一、一、一、一、1 1型糖尿病（型糖尿病（型糖尿病（型糖尿病（DMDM ）（1 1）自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性（免免免免疫疫疫疫介介介介导导导导糖糖糖糖尿尿尿尿病）病）病）病）（2 2）特特特特发发发发性性性性糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病（原因未明确）（原因未明确）（原因未明确）（原因未明确）二、二、二、二、2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 包括：包括：包括：包括：以以以以胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗为为为为主主主主伴伴伴伴有胰岛素分泌不足有胰岛素分泌不足有胰岛素分泌不足有胰岛素分泌不足 以以以以胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌不不不不足足足足为为为为主主主主伴有胰岛素抵抗，伴有胰岛素抵抗，伴有胰岛素抵抗，伴有胰岛素抵抗，为主要致病机制为主要致病机制为主要致病机制为主要致病机制现在学习的是第17页，共46页现在学习的是第20页，共46页临床表现临床表现（一）代谢紊乱综合症（一）代谢紊乱综合症（一）代谢紊乱综合症（一）代谢紊乱综合症 部分病人无症状部分病人无症状,体检发现体检发现(约约2/3)多尿、多饮、多食、体重下降多尿、多饮、多食、体重下降 （三多一少）三多一少）三多一少）三多一少）血糖增高血糖增高尿糖阳性尿糖阳性因渗透性利尿因渗透性利尿 多尿、多饮。多尿、多饮。外周组织对葡萄糖利用障碍外周组织对葡萄糖利用障碍蛋白质、脂肪的分解代谢增加蛋白质、脂肪的分解代谢增加 消瘦、多食。消瘦、多食。血糖血糖血糖血糖眼房水晶体渗透压的改变眼房水晶体渗透压的改变眼房水晶体渗透压的改变眼房水晶体渗透压的改变屈光改变屈光改变屈光改变屈光改变视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊 由于尿糖刺激皮肤由于尿糖刺激皮肤由于尿糖刺激皮肤由于尿糖刺激皮肤 病人可出现皮肤瘙痒病人可出现皮肤瘙痒病人可出现皮肤瘙痒病人可出现皮肤瘙痒现在学习的是第21页，共46页并发症并发症（一）急性并发症（一）急性并发症（一）急性并发症（一）急性并发症 1、酮症酸中毒、酮症酸中毒 2、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒现在学习的是第22页，共46页（二）慢性并发症（二）慢性并发症（二）慢性并发症（二）慢性并发症 1 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病 糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。毛细血管间肾小球硬化症。毛细血管间肾小球硬化症。毛细血管间肾小球硬化症。分分分分5 5期：期：期：期：期：高灌注期期：高灌注期期：高灌注期期：高灌注期 期：毛细血管基底膜增厚期：毛细血管基底膜增厚期：毛细血管基底膜增厚期：毛细血管基底膜增厚 期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期 期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期 期：终末期，氮质血症期期：终末期，氮质血症期期：终末期，氮质血症期期：终末期，氮质血症期现在学习的是第23页，共46页 2.2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症 眼底改变：眼底改变：眼底改变：眼底改变：非增殖型：视网膜内非增殖型：视网膜内非增殖型：视网膜内非增殖型：视网膜内 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明失明失明失明 3.3.糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变心脏大血管、微血管、神经病变心脏大血管、微血管、神经病变心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病冠心病冠心病冠心病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病 糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变 4.4.糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。其次是脑出血。其次是脑出血。其次是脑出血。现在学习的是第24页，共46页 5 5、糖尿病神经病变、糖尿病神经病变、糖尿病神经病变、糖尿病神经病变 其其其其病病病病变变变变部部部部位位位位以以以以周周周周围围围围神神神神经经经经为为为为最最最最常常常常见见见见。通通通通常常常常为为为为对对对对称称称称性性性性，下下下下肢肢肢肢较较较较上上上上肢肢肢肢严严严严重重重重，病情进展缓慢。病情进展缓慢。病情进展缓慢。病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6 6、眼的其他病变：、眼的其他病变：、眼的其他病变：、眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病等。白内障、青光眼、黄斑病等。白内障、青光眼、黄斑病等。白内障、青光眼、黄斑病等。7 7、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者因因因因末末末末稍稍稍稍神神神神经经经经病病病病变变变变，下下下下肢肢肢肢动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足以以以以及及及及细细细细菌菌菌菌感感感感染染染染等等等等多多多多种种种种因因因因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。现在学习的是第25页，共46页（三）感染（三）感染（三）感染（三）感染 免疫功能低免疫功能低免疫功能低免疫功能低 化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤 肺结核肺结核肺结核肺结核 真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染现在学习的是第26页，共46页实验室检查实验室检查 一、尿糖一、尿糖一、尿糖一、尿糖 阳性是诊断糖尿病的重要线索阳性是诊断糖尿病的重要线索阳性是诊断糖尿病的重要线索阳性是诊断糖尿病的重要线索 二、血糖二、血糖二、血糖二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。三、口服葡萄糖耐量试验（三、口服葡萄糖耐量试验（三、口服葡萄糖耐量试验（三、口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清清清清晨晨晨晨禁禁禁禁食食食食8 8小小小小时时时时，WTOWTO推推推推荐荐荐荐7575克克克克无无无无水水水水葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，溶溶溶溶于于于于250-250-300ml300ml水水水水中中中中，5 5分分分分钟钟钟钟饮饮饮饮完完完完，两两两两小小小小时时时时后后后后测测测测血血血血糖糖糖糖。7.7mmol/L7.7mmol/L为为为为正正正正常常常常糖糖糖糖耐耐耐耐量量量量；7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L为为为为糖糖糖糖耐耐耐耐量量量量减减减减低低低低；11.1mmol/L11.1mmol/L考考考考虑虑虑虑糖糖糖糖尿病尿病尿病尿病现在学习的是第27页，共46页 四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A1A1（GHbA1GHbA1）意意意意义义义义：反反反反映映映映取取取取血血血血前前前前8 81212周周周周的的的的平平平平均均均均血血血血糖糖糖糖状状状状况况况况，为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病控控控控制制制制情情情情况况况况的的的的监监监监测测测测指标之一正常的指标之一正常的指标之一正常的指标之一正常的GHbA1GHbA1约为约为约为约为8%-10%8%-10%五、自身免疫反应的标志性抗体五、自身免疫反应的标志性抗体五、自身免疫反应的标志性抗体五、自身免疫反应的标志性抗体标志：标志：1 1）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（ICAICA）；）；）；）；2 2）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（IAAIAA）；）；）；）；3 3）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-AbGAD-Ab）约约有有8590的的1型型糖糖尿尿病病病病例例在在发发现现高高血血糖糖时时，有有一一种种或或几几种自身抗体阳性。种自身抗体阳性。六、血浆胰岛素和六、血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 有有助助于于了了解解胰胰岛岛B细细胞胞功功能能C-肽肽清清除除率率慢慢且且不不受受外外源源性性胰胰岛岛素素影影响响，能能较较准准确反映胰岛确反映胰岛B细胞功能。细胞功能。现在学习的是第28页，共46页诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：1999199919991999年年年年WHOWHOWHOWHO标准标准标准标准 典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状 +随机血浆葡萄糖浓度随机血浆葡萄糖浓度随机血浆葡萄糖浓度随机血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/L 11.1mmol/L 或或或或 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L(FPG)7.0mmol/L 或或或或 OGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L11.1mmol/L 单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊)现在学习的是第29页，共46页糖尿病治疗总策糖尿病治疗总策略略强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传宣传教育教育病情监测病情监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗现在学习的是第30页，共46页胰岛素治疗胰岛素治疗现在学习的是第31页，共46页胰岛素的发现现在学习的是第32页，共46页胰岛素的发展史1920192019301930194019401950195019601960197019701980198019901990200020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1946 1946 中效胰岛素中效胰岛素1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素现在学习的是第33页，共46页人胰岛素的局限性不能模拟生理性胰岛素分泌模式,即进餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,达峰2-4小时）需餐前30分钟注射,患者依从性差,低血糖风险高现在学习的是第34页，共46页胰岛素类似物的出现需要更好的模拟胰岛素生理性分泌曲线的胰岛素制剂，在严格控制血糖的同时降低低血糖的风险类似物免疫原性也较低现在学习的是第35页，共46页适应证适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩现在学习的是第36页，共46页胰岛素种类速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)(RI)：优泌林R、诺和灵R中效(NPHNPH）：诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素现在学习的是第37页，共46页传统注射器传统注射器 笔形注射器笔形注射器 高科技电子给药器高科技电子给药器 胰岛素注射系统的发展胰岛素注射系统的发展 19221922年年19851985年年19991999年年胰岛素泵胰岛素泵现在学习的是第38页，共46页现在学习的是第39页，共46页胰岛素治疗方案-胰岛素笔胰岛素笔现在学习的是第40页，共46页胰岛素治疗方案-胰岛素笔胰岛素笔注意事项1.如为中效和预混胰岛素，将胰岛素笔在手掌间水平滚搓10次，再上下摇动10次，直至胰岛素药液呈均与白色雾状。2.注射前，应先确认剂量显示窗为0，调1-2个单位胰岛素，将注射笔针头向上，轻弹笔芯架，完全按下注射推键，直至针尖出现胰岛素液滴（若无液滴出现，需重复上述步骤，直至液滴出现），表示排气成功。现在学习的是第41页，共46页胰岛素治疗方案-胰岛素笔胰岛素笔注意事项3.从冰箱中取出的胰岛素，使用前应先于室温下复温。4.妊娠糖尿病一般不推荐在腹部注射。5.注射完毕应检查剂量显示窗，确认读数已回“0”。如果剂量显示窗读数未回“0”，则提示药液不足，需要新安装一支新的胰岛素笔芯注射不足的剂量。6.定期轮换注射部位。注射应保证在皮下进行，以免误入肌层，引起血糖波动现在学习的是第42页，共46页胰岛素治疗方案-胰岛素笔胰岛素笔注意事项7.速效胰岛素类似物及预混胰岛素类似物注射后可立即进食，短效胰岛素或预混人胰岛素注射后半小时内进食，长效胰岛素类似物每天固定时间注射，进餐时间不受影响。8.正确保存胰岛素制剂：未开启的胰岛素制剂放入冰箱2-8 冷藏保存；正在使用中的胰岛素制剂于25-30 下保存28-30天，置于阴凉处，避免日晒。注：本院胰岛素开启后在常温下保存7天。若患者静脉注射，24小时更换。现在学习的是第43页，共46页胰岛素治疗方案-胰岛素泵胰岛素泵现在学习的是第44页，共46页口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖 进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平，确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意低血糖的治疗低血糖的治疗现在学习的是第45页，共46页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第46页，共46页