骨科常见病中医诊疗常规.ppt

骨科常见病中医诊疗常骨科常见病中医诊疗常规规现在学习的是第1页，共62页n n从性别上，腰椎间盘突出症多见于男性，因为男性体力从性别上，腰椎间盘突出症多见于男性，因为男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。活动较多、较频、腰部活动范围大。n n从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。从职业上，劳动强度较大的产业工人多间盘突出。从职业上，劳动强度较大的产业工人多见。见。n n从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见。立售货员、纺织工人等较多见。n n长期生活和工作在潮湿或寒冷的环境，也易发生腰椎长期生活和工作在潮湿或寒冷的环境，也易发生腰椎间盘突出症。间盘突出症。现在学习的是第2页，共62页康复医学康复医学现在学习的是第3页，共62页康复医学康复医学现在学习的是第4页，共62页康复医学康复医学现在学习的是第5页，共62页康复医学康复医学现在学习的是第6页，共62页病因病因n n腰椎间盘退行性改变：在正常情况下，椎间盘经常腰椎间盘退行性改变：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，尤其是活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。n n外力作用：有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰外力作用：有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于座位如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于座位和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。现在学习的是第7页，共62页病因病因n n椎间盘自身解剖因素的弱点：（椎间盘自身解剖因素的弱点：（1 1）椎间盘在成人之）椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环。修复能力也较差，尤其是在后逐渐缺乏血液循环。修复能力也较差，尤其是在上述退变产生后，修复能力更显得有些无能为力。上述退变产生后，修复能力更显得有些无能为力。（2 2）椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰）椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5 5、骶骶1 1平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。减弱。n n诱发因素诱发因素（1 1）突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。要原因。现在学习的是第8页，共62页病因病因（2 2）腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有）腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出（腰麻后也有可能产生椎间盘突出（3 3）姿势不当：起）姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。（4 4）腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，）腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。（气时也可发生髓核突出。（5 5）受寒受湿：寒冷或潮）受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。现在学习的是第9页，共62页病理改变病理改变 椎间盘突出的病理基础包括髓核的退行性改变、纤维椎间盘突出的病理基础包括髓核的退行性改变、纤维断裂、应力等因素的叠加。在许多内外因素中，内因断裂、应力等因素的叠加。在许多内外因素中，内因是基础，外因被看成诱因。是基础，外因被看成诱因。人类的椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，人类的椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均应向它正它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均应向它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱取得正常功能。其力量到脊柱取得正常功能。现在学习的是第10页，共62页病理改变病理改变 蛋白多糖的解聚：蛋白多糖是椎间盘机制的重要组成部分，蛋白多糖的解聚：蛋白多糖是椎间盘机制的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很强的亲水性。在正常情况下，随和大，极为粘滞，并有很强的亲水性。在正常情况下，随和具备较强的压缩性，由于蛋白多糖的特性，其有较强的负具备较强的压缩性，由于蛋白多糖的特性，其有较强的负载能力。如果蛋白多糖的糖链分解，则将丧失其保持细胞载能力。如果蛋白多糖的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间盘髓核生物化学的完整性是由其含有外水分的能力。椎间盘髓核生物化学的完整性是由其含有水容积所决定的。水容积所决定的。现在学习的是第11页，共62页病理改变病理改变n n正常情况下椎间盘承受压力并将其力在分布到脊柱去，是完成正常正常情况下椎间盘承受压力并将其力在分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖聚合分解平功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖聚合分解平衡被干扰，即增多的或不平衡的解聚的结果，也是溶酶体作用的结衡被干扰，即增多的或不平衡的解聚的结果，也是溶酶体作用的结果。蛋白多糖分解过多，将引起髓核液体的增多，髓核内的压力上果。蛋白多糖分解过多，将引起髓核液体的增多，髓核内的压力上升，已发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可升，已发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核产生新的平衡。蛋白多糖进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐渐丧失原有的可压缩性和负载能力，因胶原沉积，纤维化增加而逐渐丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力在分布到脊对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力在分布到脊柱取得功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或柱取得功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过度的应力加到有损伤的椎间盘上，则更容易造成椎间盘突出。蛋过度的应力加到有损伤的椎间盘上，则更容易造成椎间盘突出。蛋白多糖的含量，随年龄增长和椎间盘的退变而下降，椎间盘突出后，白多糖的含量，随年龄增长和椎间盘的退变而下降，椎间盘突出后，蛋白多糖的含量下降得更多。蛋白多糖的含量下降得更多。现在学习的是第12页，共62页病理改变病理改变n n溶酶体酶：椎间盘内的细胞溶酶体，对椎间盘内蛋白多糖的溶酶体酶：椎间盘内的细胞溶酶体，对椎间盘内蛋白多糖的聚合、分解、降解等作用有重要关系。在椎间盘突出或退行聚合、分解、降解等作用有重要关系。在椎间盘突出或退行性改变的过程中，溶酶体酶的浓度增高是因为它参加了髓核性改变的过程中，溶酶体酶的浓度增高是因为它参加了髓核的蛋白多糖降解作用的结果。的蛋白多糖降解作用的结果。n n自动免疫反应：有学说认为髓核基质里的糖蛋白和自动免疫反应：有学说认为髓核基质里的糖蛋白和蛋白蛋白形成自动免疫反应时的抗原，使这种抗原释放出的（指退形成自动免疫反应时的抗原，使这种抗原释放出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中行性变的椎间盘和突出的椎间盘中蛋白释出的，正常蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎症反应，而造成而产生免疫反应，同时也引起神经的炎症反应，而造成疼痛。疼痛。现在学习的是第13页，共62页发病机制发病机制n n我们通过对大量病例临床特征的分析，认为腰椎间我们通过对大量病例临床特征的分析，认为腰椎间盘突出症的病因病机系盘突出症的病因病机系“伤、痹、虚、瘀伤、痹、虚、瘀”四者合四者合而为病。其外以而为病。其外以“痹、伤痹、伤”为因，为因，“瘀瘀”贯穿其中，贯穿其中，以以“虚虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。腰椎间盘突为本。伤即劳伤、损伤之义。腰椎间盘突出症患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、出症患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤，以致气滞血瘀，经络不通，而见腰痛。我们外伤，以致气滞血瘀，经络不通，而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重占在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重占70%70%以上，以上，可见腰部损伤史是造成腰椎间盘突出症的重要病因之一。可见腰部损伤史是造成腰椎间盘突出症的重要病因之一。痹者，痹者，“风寒湿三气杂至合而为痹也风寒湿三气杂至合而为痹也”。痹阻腰间，气。痹阻腰间，气血运行不畅，因而发生腰痛。因伤寒冒湿，寒湿痹阻足血运行不畅，因而发生腰痛。因伤寒冒湿，寒湿痹阻足太阳之脉，致使太阳经经输不利亦为腰痛的病因病机之太阳之脉，致使太阳经经输不利亦为腰痛的病因病机之一。一。现在学习的是第14页，共62页发病机制发病机制 瘀即淤血。腰椎间盘突出症患者因外感寒湿，寒凝血瘀即淤血。腰椎间盘突出症患者因外感寒湿，寒凝血滞；或因外伤跌仆，离经之血不归于脉形成淤血；或滞；或因外伤跌仆，离经之血不归于脉形成淤血；或因久劳伤络，络脉阻滞而成淤血，淤血阻络，腰部经因久劳伤络，络脉阻滞而成淤血，淤血阻络，腰部经气不利，故见腰痛。我们在临床中辩证为淤血型者，气不利，故见腰痛。我们在临床中辩证为淤血型者，其舌质多暗紫，多有瘀点瘀斑者，舌下脉络瘀紫者占其舌质多暗紫，多有瘀点瘀斑者，舌下脉络瘀紫者占70%70%以上，可见淤血是腰椎病的主要原因之一，并贯穿其以上，可见淤血是腰椎病的主要原因之一，并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。景岳全书景岳全书曰曰“腰痛之虚症十居八九腰痛之虚症十居八九”，劳则耗气，气虚不能生血，筋，劳则耗气，气虚不能生血，筋脉失养，日久督脉空虚，强力劳作损伤肾气；人到中年，脉失养，日久督脉空虚，强力劳作损伤肾气；人到中年，气血不足，肝肾亏损，筋失所养，而见腰痛。肾虚为腰椎气血不足，肝肾亏损，筋失所养，而见腰痛。肾虚为腰椎间盘突出症之发病基础。间盘突出症之发病基础。现在学习的是第15页，共62页临床表现临床表现 腰间盘突出症的临床症状多种多样，它包括所有种类的腰痛腰间盘突出症的临床症状多种多样，它包括所有种类的腰痛症状。其主要临床表现有：症状。其主要临床表现有：n n下腰痛：绝大多数患者以腰痛为主，这是为突出的髓下腰痛：绝大多数患者以腰痛为主，这是为突出的髓核从及纤维环和后韧带，刺激纤维环内的痛觉纤维的核从及纤维环和后韧带，刺激纤维环内的痛觉纤维的结果。疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动。任何能结果。疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动。任何能增加腹压内的活动，均会导致腰痛加剧。有时甚至刷增加腹压内的活动，均会导致腰痛加剧。有时甚至刷牙、转身、低头、仰面时也可诱发腰部阵痛。牙、转身、低头、仰面时也可诱发腰部阵痛。现在学习的是第16页，共62页临床表现临床表现n n下肢放射性神经痛：腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经放下肢放射性神经痛：腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经放射性痛的原因有射性痛的原因有4 4个：个：n n根性疼痛：突出物直接压迫神经根所致。根性疼痛：突出物直接压迫神经根所致。n n椎间盘性疼痛：椎间盘性疼痛：突出物对后纵韧带及候补纤维环支配突出物对后纵韧带及候补纤维环支配神经的刺激而引起腰痛和反射性肌紧张；神经的刺激而引起腰痛和反射性肌紧张；锥体周围的锥体周围的炎症性变化和增生刺激了锥体周围的交感神经和感觉神炎症性变化和增生刺激了锥体周围的交感神经和感觉神经；经；有退行性改变的椎间盘有来自腰部交感神经的神有退行性改变的椎间盘有来自腰部交感神经的神经末梢，也会引起椎间盘性疼痛。经末梢，也会引起椎间盘性疼痛。现在学习的是第17页，共62页临床表现临床表现n n椎间关节性疼痛：由于椎关节的病变刺激了椎间关节椎间关节性疼痛：由于椎关节的病变刺激了椎间关节囊中的感觉神经末梢而引起深部疼痛。囊中的感觉神经末梢而引起深部疼痛。n n筋膜性疼痛：由于无菌性炎症刺激了来自脊神经后支筋膜性疼痛：由于无菌性炎症刺激了来自脊神经后支感觉神经而引起。肌肉和筋膜也因代偿失调或强迫性感觉神经而引起。肌肉和筋膜也因代偿失调或强迫性体位而致紧张性增加，肌肉可因损伤或过度收缩而致体位而致紧张性增加，肌肉可因损伤或过度收缩而致的缺血性收缩及致痛物质释放刺激而引起疼痛。的缺血性收缩及致痛物质释放刺激而引起疼痛。n n麻木感麻木感 病程较长或髓核突出严重的患者，常有主观病程较长或髓核突出严重的患者，常有主观上感觉到的麻木，多数局限于小腿、足背外侧、足上感觉到的麻木，多数局限于小腿、足背外侧、足根、足底及足底外侧。根、足底及足底外侧。现在学习的是第18页，共62页康复医学康复医学现在学习的是第19页，共62页康复医学康复医学现在学习的是第20页，共62页体征体征n n一般体征：腰椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起一般体征：腰椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起步态僵硬，身体前倾，前屈；腰肌痉挛患侧骨盘上移，下肢多呈步态僵硬，身体前倾，前屈；腰肌痉挛患侧骨盘上移，下肢多呈略屈姿势，常用足尖着地、用手扶住臀部、跛行等。极严重的患略屈姿势，常用足尖着地、用手扶住臀部、跛行等。极严重的患者不能平卧很长时间，任何运动都将增加患者的疼痛。者不能平卧很长时间，任何运动都将增加患者的疼痛。n n脊柱侧弯：这是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。脊柱侧弯：这是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。n n脊柱运动受限：脊柱运动受限：90%90%以上的患者腰部活动有不同程度受限，较明以上的患者腰部活动有不同程度受限，较明显的是前屈受限。显的是前屈受限。n n腰部压痛点：临床症状明显的患者大多数在纤维环破裂处有明显的压腰部压痛点：临床症状明显的患者大多数在纤维环破裂处有明显的压痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显的压痛点所占体征比痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显的压痛点所占体征比例的例的80%80%左右。这对于诊断及定位都有现实意义左右。这对于诊断及定位都有现实意义n n坐骨神经压痛：沿坐骨神经的径路，自臀部至大腿后方的腘窝、坐骨神经压痛：沿坐骨神经的径路，自臀部至大腿后方的腘窝、排骨头前下方至内外踝后方等，可有压痛。排骨头前下方至内外踝后方等，可有压痛。现在学习的是第21页，共62页体征 n n直腿抬高试验直腿抬高试验 直腿抬高试验阳性是本病常见重要体征，直腿抬高试验阳性是本病常见重要体征，一般阳性率占一般阳性率占95%95%以上。然而直腿抬高试验阳性者并不以上。然而直腿抬高试验阳性者并不意味着都是椎间盘突出症，如骶髂关节炎、腰部或臀部肌意味着都是椎间盘突出症，如骶髂关节炎、腰部或臀部肌肉劳损、炎症等也可出现直腿抬高受限。这种情况下，进肉劳损、炎症等也可出现直腿抬高受限。这种情况下，进行足背屈曲试验，即拉塞克（行足背屈曲试验，即拉塞克（LasequeLaseque）试验，具有一定）试验，具有一定临床鉴别诊断意义。临床鉴别诊断意义。n n伸踇试验：多数患者伸踇肌力减弱，以腰伸踇试验：多数患者伸踇肌力减弱，以腰4-54-5髓核突出髓核突出较明显。此试验对定位有一定帮助。较明显。此试验对定位有一定帮助。n n下肢痛觉检查；膝腱、跟腱反射；骨神经牵拉试验等检查下肢痛觉检查；膝腱、跟腱反射；骨神经牵拉试验等检查均对腰椎间盘突出症的诊断有一定临床意义。均对腰椎间盘突出症的诊断有一定临床意义。现在学习的是第22页，共62页辅助检查辅助检查X线检查线检查 包括试验室检查与影像学检查，常规试验室检查对腰椎间盘突出症的包括试验室检查与影像学检查，常规试验室检查对腰椎间盘突出症的确诊并无明显意义，但有助于鉴别是否患有其它疾病。影像学检查包确诊并无明显意义，但有助于鉴别是否患有其它疾病。影像学检查包括括X X线检查、线检查、CTCT、MRIMRI等。等。n n脊柱腰段外形的改变：腰椎间盘突出症病人为了减轻神经根及硬膜囊脊柱腰段外形的改变：腰椎间盘突出症病人为了减轻神经根及硬膜囊的受压，缓解腰腿痛症状，多采取身体前倾、变腰凸臀这一保护性、的受压，缓解腰腿痛症状，多采取身体前倾、变腰凸臀这一保护性、抗痛性姿势，表现于正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关抗痛性姿势，表现于正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎里前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰节对合不良。侧位片腰椎里前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角减小。腰椎侧变的方向绝大多数是凸向患侧，这要视突出物与神骶角减小。腰椎侧变的方向绝大多数是凸向患侧，这要视突出物与神经根的空间位置关系而定，如突出物位于神经根的外侧，腰椎凸向患经根的空间位置关系而定，如突出物位于神经根的外侧，腰椎凸向患侧，如位于内侧，则反之，部分病人可发生交替性改变。侧，如位于内侧，则反之，部分病人可发生交替性改变。现在学习的是第23页，共62页辅助检查辅助检查X线检查线检查n n椎体外形的改变：锥体后下角后翘或磨角样改变，锥体后下角后翘或磨角样改变，此乃椎间盘突出后造成功能失调，对椎体后下缘的应此乃椎间盘突出后造成功能失调，对椎体后下缘的应力刺激增强，引起软骨增生和韧带附着处骨化所致。力刺激增强，引起软骨增生和韧带附着处骨化所致。椎体下缘后半部浅弧形压迹，此症不同于椎体下缘后半部浅弧形压迹，此症不同于SchmorlSchmorl结节，结节，后者为局限性小丘状突起且常为多发。前者弧形凹陷范围后者为局限性小丘状突起且常为多发。前者弧形凹陷范围较大，为髓核后突后椎间盘变性、压力增高所致。有人通较大，为髓核后突后椎间盘变性、压力增高所致。有人通过髓核造影发现突出的髓核即在此压迹之下。过髓核造影发现突出的髓核即在此压迹之下。n n椎体前后缘唇样增生，椎体后缘增生对诊屡及定位价椎体前后缘唇样增生，椎体后缘增生对诊屡及定位价值很大，但较少出现，前缘增生在正常有亦十分常见，值很大，但较少出现，前缘增生在正常有亦十分常见，但对腰但对腰4545前缘单独唇样增生，结合临床亦具有参考价值。前缘单独唇样增生，结合临床亦具有参考价值。现在学习的是第24页，共62页辅助检查辅助检查X线检查线检查n n椎间隙的改变：正常腰椎间隙的宽度是除腰椎间隙的改变：正常腰椎间隙的宽度是除腰5-5-骶骶1 1外，其余间隙等宽或腰外，其余间隙等宽或腰3434略宽，左右宽度一致且明显前宽后窄。椎间盘突出症的病人由于腰略宽，左右宽度一致且明显前宽后窄。椎间盘突出症的病人由于腰椎侧弯和生理曲度的异常，正位片可见椎间隙左右不等宽、凹侧窄、凸椎侧弯和生理曲度的异常，正位片可见椎间隙左右不等宽、凹侧窄、凸侧宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。椎间隙亦可均匀性变窄，侧宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。椎间隙亦可均匀性变窄，且常合并相对椎体边缘的硬化增生，是由于髓核大块突出或纤维环破裂且常合并相对椎体边缘的硬化增生，是由于髓核大块突出或纤维环破裂后间盘进一步退变及椎体不稳定等因素所致。但此征亦可见于外伤、感后间盘进一步退变及椎体不稳定等因素所致。但此征亦可见于外伤、感染及正常生里退变，如在间隙绝对变窄的基础上，并前窄后宽则对诊断染及正常生里退变，如在间隙绝对变窄的基础上，并前窄后宽则对诊断更有意义。因个体差异，椎间隙宽度相差较大，故在判断椎间隙是否变更有意义。因个体差异，椎间隙宽度相差较大，故在判断椎间隙是否变窄时，应与相邻的间隙作一对比，容易识别。腰窄时，应与相邻的间隙作一对比，容易识别。腰55骶骶1 1，椎间隙正常变异，椎间隙正常变异较大，但因腰骶角的存在，间隙前半部明显高于后半部，所以当此间隙前后较大，但因腰骶角的存在，间隙前半部明显高于后半部，所以当此间隙前后等宽时即具有相当诊断价值。等宽时即具有相当诊断价值。n n突出物钙化：侧位片可见椎间隙后方椎管内结节状髓核钙化或线纤维环钙化突出物钙化：侧位片可见椎间隙后方椎管内结节状髓核钙化或线纤维环钙化影，密度较淡，但较少出现，影，密度较淡，但较少出现，CTCT横断面容易观察且出现率较高，多见于病横断面容易观察且出现率较高，多见于病程长或年龄较大的病人，为平片确诊间盘纤维环破裂的直接程长或年龄较大的病人，为平片确诊间盘纤维环破裂的直接X X线征。线征。现在学习的是第25页，共62页辅助检查辅助检查CT检查检查n nCTCT检查在诊断椎间盘突出时比脊髓造影更准确。检查在诊断椎间盘突出时比脊髓造影更准确。CTCT可显可显示出三度空间关系，在腰椎的检查中，由于硬膜外间隙示出三度空间关系，在腰椎的检查中，由于硬膜外间隙充满了脂肪，硬膜囊可清楚的显示出来，在硬膜囊外间充满了脂肪，硬膜囊可清楚的显示出来，在硬膜囊外间隙可见到神经根、黄韧带、同时对椎管、侧影窝及神经隙可见到神经根、黄韧带、同时对椎管、侧影窝及神经根管均可做到一目了然。此外，根管均可做到一目了然。此外，CTCT对钙化的椎间盘、对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧影窝狭窄等都可显示出来。椎管狭窄、黄韧带增厚、侧影窝狭窄等都可显示出来。CTCT不仅能诊断椎间盘突出，还对椎间盘突出的大小、位不仅能诊断椎间盘突出，还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，因而对选择治疗方法很有帮助。置都能准确显示，因而对选择治疗方法很有帮助。现在学习的是第26页，共62页辅助检查辅助检查 MRI检查检查n n椎间盘突出在MRI图像上的显示，在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位髓核受压程度能清晰看出，这是因为髓核内有较多的质子密度，而变性椎间盘由于水分丧失，故为低信号而被显示。现在学习的是第27页，共62页临床分型临床分型 中医辨证分型：根据腰椎间盘突出症的临床症状，我们将其中医辨证分型：根据腰椎间盘突出症的临床症状，我们将其分为以下六型。分为以下六型。n n风湿痹阻型风湿痹阻型 腰腿痹痛重者，腰部活动受限，阴雨天症腰腿痹痛重者，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。n n湿痹阻型湿痹阻型 多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痛有定处，虽静卧不减或发而加重，痛，活动不利，痛有定处，虽静卧不减或发而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖泄，舌质淡胖 苔白腻苔白腻 脉弦紧或沉紧。脉弦紧或沉紧。现在学习的是第28页，共62页临床分型临床分型n n湿热痹阻型湿热痹阻型 腰髋腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，腰髋腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。n n气滞血淤型气滞血淤型 多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，痛处拒按。夜间加重，腰硬如板状，俯仰卧艰难，舌质紫暗有瘀点、痛处拒按。夜间加重，腰硬如板状，俯仰卧艰难，舌质紫暗有瘀点、瘀斑，舌下络脉淤滞，脉弦细或细涩。瘀斑，舌下络脉淤滞，脉弦细或细涩。n n气血两虚型气血两虚型 腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。n n肝肾不足型肝肾不足型 腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。在以上各型中，以气滞血瘀型、肝肾不足型及寒湿痹阻型为常见在以上各型中，以气滞血瘀型、肝肾不足型及寒湿痹阻型为常见现在学习的是第29页，共62页诊断诊断n n诊断依据诊断依据（1 1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（前有慢性腰痛史。（2 2）常发生于青壮年。（）常发生于青壮年。（3 3）腰痛向臀部及下）腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4 4）脊）脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。（活动受限。（5 5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。（或消失，拇指背伸力减弱。（6 6）影像学检查。）影像学检查。X X线摄片检查：脊线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CTCT和和MRIMRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。检查可显示椎间盘突出的部位和程度。n n腰椎间盘突出症的好发部位多在腰椎间盘突出症的好发部位多在L3-L4L3-L4、L4-L5L4-L5、L5-S1L5-S1三个间隙，现介三个间隙，现介绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。现在学习的是第30页，共62页诊断诊断 腰椎间盘突出症的好发部位多腰椎间盘突出症的好发部位多L3-L4L3-L4、L4-L5L4-L5、L5-S1L5-S1三个间隙，现介三个间隙，现介绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。绍以上三个间隙椎间盘突出的定位诊断依据。n nL3-L4L3-L4椎间盘突出症（压迫椎间盘突出症（压迫L4L4神经）神经）疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；并向大腿前方及小腿前内侧放射；小腿前内侧麻木；小腿前内侧麻木；膝放射减弱或消膝放射减弱或消失；失；L3L3椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点；椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点；膝关节伸展能力减弱；膝关节伸展能力减弱；髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。多可诊断为髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。多可诊断为L3-L4L3-L4椎间盘突出。椎间盘突出。n n L4-L5 L4-L5椎间盘突出症（压迫椎间盘突出症（压迫L5L5神经）神经）骶髂关节、髋关节后外侧及大腿小骶髂关节、髋关节后外侧及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背及踇趾；腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背及踇趾；小腿外侧或足背包小腿外侧或足背包括踇趾有麻木感；括踇趾有麻木感；踇趾背曲肌力减弱；踇趾背曲肌力减弱；跟腱反射可无改变或减弱；跟腱反射可无改变或减弱；第四腰椎棘突旁有压痛点等。多可确诊为第四腰椎棘突旁有压痛点等。多可确诊为L4L5L4L5椎间盘突出症。椎间盘突出症。n nL5-S1L5-S1椎间盘突出症（压迫椎间盘突出症（压迫S1S1神经）神经）在骶髂关节上方、髋关节、大在骶髂关节上方、髋关节、大腿及小腿后外侧或足部有疼痛；腿及小腿后外侧或足部有疼痛；小腿组外侧包括侧小腿组外侧包括侧3 3趾麻木；趾麻木；足足踇及趾拓屈肌力减弱；踇及趾拓屈肌力减弱；小腿三头肌无力或萎缩；小腿三头肌无力或萎缩；跟腱反射减弱或消失；跟腱反射减弱或消失；第第5 5腰椎棘突旁有明显压痛点。多可确诊为腰椎棘突旁有明显压痛点。多可确诊为L5S1L5S1椎间盘突出症。椎间盘突出症。现在学习的是第31页，共62页鉴别诊断鉴别诊断n n急性腰扭伤急性腰扭伤 表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。n n坐骨神经炎坐骨神经炎 常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿高度一般在阳性反应，但抬腿高度一般在5050以上。以上。n n腰臀部肌肉筋膜炎腰臀部肌肉筋膜炎 可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。椎侧弯畸形。n n梨状肌损伤梨状肌损伤 可出现腰腿疼，或下肢放射痛，或直腿抬高可出现腰腿疼，或下肢放射痛，或直腿抬高50-7050-70受受限，大于限，大于7070侧疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰侧疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。现在学习的是第32页，共62页鉴别诊断鉴别诊断n n腰椎或骶髂关节结核腰椎或骶髂关节结核 患者腰部怕受震动，叩击患者可有剧烈疼患者腰部怕受震动，叩击患者可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率高，可能有肺结核史。痛，常有低热，红细胞沉降率高，可能有肺结核史。X X线片显示线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。现腰椎小关节破坏。n n椎管狭窄症椎管狭窄症 可引起神经根压迫症状，表现为间歇跛行，站立行走时症状可引起神经根压迫症状，表现为间歇跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。加重；卧床、下蹲时症状减轻。X X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史，造影。腰椎骨折有明显外伤史，X X线检查一般能确诊。线检查一般能确诊。n n脊椎滑脱脊椎滑脱 所引起坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，所引起坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。脱现象。n n与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。现在学习的是第33页，共62页治则与治法治则与治法 腰椎间盘突出症的中医治疗要依循腰椎间盘突出症的中医治疗要依循“虚则补之、实则泻之、瘀则散虚则补之、实则泻之、瘀则散之之”的治疗原则。其具体的治法则根据辨证的结果而确立。的治疗原则。其具体的治法则根据辨证的结果而确立。n n风湿痹阻型：治法以祛风除湿，蠲痹通络。风湿痹阻型：治法以祛风除湿，蠲痹通络。n n寒湿痹阻型：治法以温经散寒，祛湿通络。寒湿痹阻型：治法以温经散寒，祛湿通络。n n湿热痹阻型：治法以清热利湿，通络止痛。湿热痹阻型：治法以清热利湿，通络止痛。n n气滞血瘀型：治法以行气活血，通络止痛。气滞血瘀型：治法以行气活血，通络止痛。n n气血两虚型：治法以补益气血，活血止痛。气血两虚型：治法以补益气血，活血止痛。n n肝肾不足型：治法以补益肝肾，调和气血肝肾不足型：治法以补益肝肾，调和气血现在学习的是第34页，共62页针灸治疗针灸治疗体针治疗体针治疗n n体针治疗包括分型针刺、对症针刺、循经针刺、痛点针刺、分期针刺等体针治疗包括分型针刺、对症针刺、循经针刺、痛点针刺、分期针刺等五种针刺方法。五种针刺方法。n n分型针刺分型针刺 根据辨证结果进行选穴针刺。根据辨证结果进行选穴针刺。风湿痹阻型：肾俞、命门、关元俞、殷门、足三里、阳陵泉等穴。风湿痹阻型：肾俞、命门、关元俞、殷门、足三里、阳陵泉等穴。寒湿痹阻型：腰阳关、命门、肾俞、次髎、秩边、阳陵泉、昆仑等穴。寒湿痹阻型：腰阳关、命门、肾俞、次髎、秩边、阳陵泉、昆仑等穴。湿热痹阻型：膀胱俞、大肠俞、秩边、承扶、委中、条口、绝骨、湿热痹阻型：膀胱俞、大肠俞、秩边、承扶、委中、条口、绝骨、昆仑等穴。昆仑等穴。气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。气血虚弱型：关元俞、气海俞、肾俞、脾俞、足三里、养老等穴。气血虚弱型：关元俞、气海俞、肾俞、脾俞、足三里、养老等穴。现在学习的是第35页，共62页针灸治疗针灸治疗体针治疗体针治疗n n肝肾不足型：命门、志室、肾俞、委中、太溪等穴。肝肾不足型：命门、志室、肾俞、委中、太溪等穴。n n对症针刺对症针刺 根据本病的症状主要分布于腰及下肢这一特点，可选用根据本病的症状主要分布于腰及下肢这一特点，可选用主穴和配穴，进行对症处理，尤其适用于局部症状明显者。主穴和配穴，进行对症处理，尤其适用于局部症状明显者。n n主穴主穴:患侧椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹患侧椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。脊穴。n n配穴：腰痛明显的配两侧腰眼；臀部疼痛配环跳、秩边；股后侧肌肉紧配穴：腰痛明显的配两侧腰眼；臀部疼痛配环跳、秩边；股后侧肌肉紧张配承扶、殷门；股外侧麻木配风市；小腿麻木配委阳、承山、阳陵泉、张配承扶、殷门；股外侧麻木配风市；小腿麻木配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟、太溪、解溪等。足三里、悬钟、太溪、解溪等。现在学习的是第36页，共62页针灸治疗针灸治疗n n循经针刺循经针刺 根据腰椎间盘突出症的疼痛表现沿经分布的特点，选取根据腰椎间盘突出症的疼痛表现沿经分布的特点，选取该经络穴位为主进行针刺治疗。即该经络穴位为主进行针刺治疗。即“病在经，取之经病在经，取之经”。n n病在足太阳膀胱经：以针刺肾俞、大肠俞、秩边、殷门、承扶、病在足太阳膀胱经：以针刺肾俞、大肠俞、秩边、殷门、承扶、委中、承山、昆仑为主。委中、承山、昆仑为主。n n病在督脉：以针刺命门、腰阳关、长强、肾俞、气海俞、大病在督脉：以针刺命门、腰阳关、长强、肾俞、气海俞、大肠俞、上髎、次髎为主。肠俞、上髎、次髎为主。病在足少阳胆经：以针刺环跳、阳病在足少阳胆经：以针刺环跳、阳陵泉、风市、丘墟、绝骨为主。陵泉、风市、丘墟、绝骨为主。n n痛点针刺痛点针刺 痛点又称阿是穴。一般情况下，它是病变发生的直接痛点又称阿是穴。一般情况下，它是病变发生的直接所在，或与之有密切联系的敏感部位。应用痛点针刺治疗，常所在，或与之有密切联系的敏感部位。应用痛点针刺治疗，常可收到显著的止痛效果。在患者的腰部及下肢可找到相应的疼可收到显著的止痛效果。在患者的腰部及下肢可找到相应的疼痛点，以此作为针刺治疗点，取效快捷，适宜于急性期的治疗。痛点，以此作为针刺治疗点，取效快捷，适宜于急性期的治疗。现在学习的是第37页，共62页针灸治疗针灸治疗体针治疗体针治疗n n分期针刺治疗：腰椎间盘突出症初期，常表现为腰腿剧痛、筋