AMI的诊断学习教程.pptx
冠脉血流急剧减少或中断冠脉血流急剧减少或中断 心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死 剧烈胸痛，发热，剧烈胸痛，发热，WBCWBC 心肌坏死标记物心肌坏死标记物改变改变 ECGECG演变演变 心律失常、心衰、休克心律失常、心衰、休克 Ibeibeizhencongntroduction第1页/共33页AMI病因和发病因和发病机制病机制冠状动脉内不稳定的冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞血管腔完全闭塞第2页/共33页AMI 病理病理粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞第3页/共33页左主干闭塞左前降支闭塞左回旋支闭塞右冠脉闭塞左心室广泛梗死左心室广泛梗死左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系第4页/共33页AMI 病变与心电图关系病变与心电图关系经典观念：经典观念：T波倒置：波倒置：心肌缺血心肌缺血ST段抬高：段抬高：心肌损伤心肌损伤病理性病理性Q波：波：心肌坏死心肌坏死将将AMI分为分为Q波波心梗和心梗和非非Q波波心梗心梗第5页/共33页AMI 病变与心电图关系病变与心电图关系目前观点：目前观点：ST段抬高，表示冠状动脉腔完全段抬高，表示冠状动脉腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为进展为Q波心梗波心梗为及时挽救存活心肌，现认为：为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于段抬高心梗等同于Q波心梗波心梗将将AMI分为分为STEMI和和NSTEMI第6页/共33页NSTEMI与与UA在发病机制、临在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。前者心肌酶升高。STEMI有其特定的发病机制、有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治临床表现、心电图演变和治疗方法。疗方法。第7页/共33页急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：Acute Coronary Syndrome1.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 UA2.非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 NSTEMI3.ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMINon-ST Elevation Myocardial InfarctionST Elevation Myocardial Infarction关于关于ACS第8页/共33页AMI 临床表现临床表现一、先兆：一、先兆：以初发心绞痛或恶化型心绞痛以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出最突出二、症状：二、症状：1.剧烈胸痛剧烈胸痛最先出现的症状最先出现的症状,30min,30min，伴大汗、濒死感，伴大汗、濒死感,少数呈不典型表现少数呈不典型表现2.全身症状全身症状(fever,tachycardia,WBC,ESR)坏死物质吸收所致坏死物质吸收所致3.胃肠道症状胃肠道症状 迷走神经受刺激、迷走神经受刺激、CO 4.心律失常心律失常 发生率发生率75%95%，室性早搏最常见，室性早搏最常见5.低血压和休克低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围有休克表明心肌坏死范围 40%6.心力衰竭心力衰竭 第9页/共33页AMI 临床表现临床表现胸痛胸痛：典型：持续时间，含化硝酸甘油无效；典型：持续时间，含化硝酸甘油无效；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无痛型：开始时表现心衰、休克表现。无痛型：开始时表现心衰、休克表现。第10页/共33页AMI 临床表现临床表现心梗的首发表现心梗的首发表现 ：（尤其老年人或者糖尿病病人（尤其老年人或者糖尿病病人 ）休克休克 心衰心衰 心律失常心律失常 晕厥晕厥 猝死猝死 呼吸困难呼吸困难 上腹痛上腹痛 胃肠道症状胃肠道症状第11页/共33页AMI 临床表现临床表现三、体征：三、体征：心浊音界正常或轻度增大心浊音界正常或轻度增大HR S1、S4（+）心包摩擦音心包摩擦音心律失常、心衰、休克相应体征心律失常、心衰、休克相应体征第12页/共33页AMI 实验室检查实验室检查1.心电图心电图特征性改变特征性改变动态性改变动态性改变定位定位2.血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高第13页/共33页STEMI心电图特征性改变：心电图特征性改变：1.面向损伤区导联，面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高2.面向坏死区导联，病理性面向坏死区导联，病理性Q波波3.面向缺血区导联，面向缺血区导联，T波倒置波倒置NSTEMI心电图改变有心电图改变有2种类型：种类型：1.ST段压低，伴或不伴段压低，伴或不伴T波倒置，无病理波倒置，无病理性性Q波波2.仅有仅有T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q波波第14页/共33页STEMI心电图动态改变心电图动态改变早早期期型型急急性性型型亚亚急急性性型型陈陈旧旧型型第15页/共33页aVR aVL aVF额面心电导联横面心电导联前间壁：前间壁：V V1 1、V V2 2、V V3 3局限前部局限前部（V V3 3）、）、V V4 4、（、（V V5 5）前侧壁：前侧壁：V V5 5、V V6 6、（、aVL aVL）高侧壁：高侧壁：、aVLaVL下壁：下壁：、aVF aVF 后壁：后壁：V V7 7、V V8 8、V V9 9广泛前壁：广泛前壁：V V1616、（、aVL aVL）右室：右室：V V3R 3R V V5R 5R STST段抬高段抬高 1 1mmmm定位诊断第16页/共33页超急性期（早期型）超急性期（早期型）前壁前壁第17页/共33页急性型急性型 广泛前壁广泛前壁第18页/共33页早期型早期型 下侧壁下侧壁第19页/共33页急性型急性型 下壁下壁+右室右室第20页/共33页不要遗漏AMI不典型EKG：超急期的“高大T波”S-T普遍压低V1-6 R波规律失常新左束支传导阻滞（LBB）原为倒置的T波突然变直立（伪性改善）右室梗死 RV35后壁梗死V1、V79第21页/共33页心电图不典型时 注意发病至就诊相距的时间，应反复检查EKG 有时2030min一次新发的左束支传导阻滞加缺血性胸痛者，即可诊断AMI。第22页/共33页AMI 心肌坏死标记物心肌坏死标记物目前使用指标：目前使用指标：1.肌红蛋白肌红蛋白2.肌钙蛋白肌钙蛋白I或或T（cTnI、cTnT）3.肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 CK-MB以往使用指标：以往使用指标：1.肌酸激酶肌酸激酶 CK2.天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 AST3.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH第23页/共33页不同指标特点与价值：不同指标特点与价值：肌红蛋白：肌红蛋白：AMI后出现最早后出现最早cTnI、cTnT：特异性最特异性最高高CK-MB：1.升高程度能较准确判断梗死范围升高程度能较准确判断梗死范围2.高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功第24页/共33页标记物标记物 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 恢复时间恢复时间肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h cTnI 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dLDH 810h 23d 12w第25页/共33页第26页/共33页CK有三种同工酶，分别是CK-MM(骨骼肌)、CK-MB(心肌)、CK-BB(脑)。其中98-99 的CK-MB 存在于心肌内，也可存在小肠、舌、膈肌、子宫和前列腺，故肝脏疾病（通常ALTAST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克、糖尿病等均可以导致假阳性。因此，CK升高的临床意义还需要结合其他临床资料。第27页/共33页无心梗时无心梗时CKCK和和CK-MBCK-MB升高的情况升高的情况总总CK CK-MBCK CK-MB肌肉疾病肌肉疾病 前列腺或子宫手术前列腺或子宫手术手术或创伤手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）紧张运动（马拉松长跑）肌内注射肌内注射 心脏手术心脏手术痉挛（癫痫大发作）痉挛（癫痫大发作）心肌炎心肌炎剧烈运动剧烈运动 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肺栓塞肺栓塞甲状腺功能低下甲状腺功能低下胶原病胶原病严重体温过低严重体温过低第28页/共33页肌钙蛋白由肌钙蛋白由CTnICTnI、CTnTCTnT及及CTnCCTnC组成。存在于心肌、骨骼肌，主要为肌肉收组成。存在于心肌、骨骼肌，主要为肌肉收缩速度及力量。缩速度及力量。CTnICTnI在人体发育过程中，仅在心肌中表达，在人体发育过程中，仅在心肌中表达，CTnTCTnT同时在心同时在心肌及骨骼肌中表达。故应用肌及骨骼肌中表达。故应用CTnICTnI诊断诊断AMIAMI有有100100的敏感性及特异性。的敏感性及特异性。第29页/共33页AMI 诊断诊断典型临床表现典型临床表现特征性心电图改变特征性心电图改变心肌坏死标记物心肌坏死标记物 确立确立CHD AMI诊断诊断三项中任何两项同时存在，即可建三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按立诊断，并按AMI处理处理第30页/共33页鉴别诊断鉴别诊断（Differential DiagnosisDifferential Diagnosis）心绞痛心绞痛短暂短暂ST-TST-T变化，无病理变化，无病理Q Q波，心肌酶学波，心肌酶学 正常正常急性心包炎急性心包炎STST段普遍抬高（弓背向下）段普遍抬高（弓背向下）,无病理无病理Q Q波波急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞S SQ QT T，肺扫描确诊肺扫描确诊急腹症急腹症主动脉夹层主动脉夹层疼痛剧烈，疼痛剧烈，MRIMRI确诊确诊第31页/共33页谢谢！谢谢！第32页/共33页感谢您的观赏！第33页/共33页
