谵妄的识别和处理.ppt

谵妄的识别和处理谵妄的识别和处理淮安市第三人民医院淮安市第三人民医院沈雪峰沈雪峰2谵妄谵妄(Delirium)定定义流行病学和危流行病学和危险因素因素临床表床表现识别处理理3精神科对意识的描述精神科对意识的描述意意识一般地可以看成是一般地可以看成是觉醒状醒状态下下的知的知觉，包括，包括对客体的客体的觉知和把自己知和把自己与其他个体及特体相区与其他个体及特体相区别的的觉知。知。马克思把意克思把意识规定定为我与非我的关我与非我的关系。也可以系。也可以说意意识是人是人类所特有的个所特有的个体与体与环境关系的一种特殊反映形式。境关系的一种特殊反映形式。4意识包括意识包括1.人人们对客客观环境的境的认识（周（周围环境意境意识）2.对主主观自身的自身的认识（自我意（自我意识）51.周围环境意识障碍周围环境意识障碍清晰度：嗜睡、意清晰度：嗜睡、意识混混浊、意、意识错乱、乱、昏迷昏迷范范围：蒙：蒙胧状状态、走、走动性自性自动症（梦症（梦游症、神游症）游症、神游症）内容：内容：谵妄状妄状态、梦、梦样状状态62.自我意识的认识与障碍自我意识的认识与障碍存在意存在意识人格解体人格解体能能动性意性意识人格人格转换同一性意同一性意识交替人格交替人格统一性意一性意识双重人格或多重双重人格或多重人格人格界限意界限意识现实解体解体7神经内科对意识障碍的描述神经内科对意识障碍的描述清醒清醒嗜睡嗜睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷中度昏迷中度昏迷深昏迷深昏迷8精神科常见意识障碍精神科常见意识障碍（1）啫睡睡(drowsiness):第第5版，版，P9（2）意）意识朦朦胧（twilightstate）（3）梦）梦样状状态（oneirism）:第第5版，版，P9（4）谵妄状妄状态(deliriumstate):第第5版，版，P9（5）意）意识混混浊(confusingstate)在美国，未达到昏迷的意在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称障碍常通称为谵妄状妄状态，很少，很少细分分为混混浊状状态、意、意识朦朦胧或或谵妄状妄状态等等。（6）昏睡）昏睡状状态(soporstate)或称浅昏迷状或称浅昏迷状态(slightcoma)：第第5版，版，P9（7）昏迷状）昏迷状态(coma):第第5版，版，P9合二为一合二为一9如何判断意识障碍？如何判断意识障碍？意意识障碍定向消失障碍定向消失顺序序为：时间地点地点人物人物意意识障碍定向恢复障碍定向恢复顺序序为：人物人物地点地点时间10谵妄的定义谵妄的定义谵妄：妄：又称急性意又称急性意识模糊状模糊状态。主要。主要表表现为意意识障碍障碍，并伴有，并伴有注意力、感注意力、感知、思知、思维、记忆、精神运、精神运动和睡眠周和睡眠周期障碍期障碍的短的短暂性器性器质性性脑病病综合征。合征。谵妄：妄：是指具有是指具有意意识障碍障碍，显著的著的兴奋躁躁动，知知觉障碍障碍(如如错觉和幻和幻觉)三三联征的一征的一组器器质性精神障碍。性精神障碍。具体表具体表现为：患者：患者对环境定向能力境定向能力丧失，失，对周周围刺激可出刺激可出现错觉、惊恐或冲、惊恐或冲动等不等不正常行正常行为。但。但对呼呼唤有反有反应，回答正确或，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠不正确。与嗜睡相反，睡眠时间却明却明显减减少。少。11定定义义一种中等程度或一种中等程度或严重的重的意意识混混浊，且，且至少下述四者之一表至少下述四者之一表现：1.错觉或幻或幻觉等知等知觉障碍障碍2.言言语不不连贯3.精神运精神运动性不安、行性不安、行为瓦解，瓦解，动作是作是习惯性的或无目性的或无目标导向的向的4.短短暂而片断的妄想而片断的妄想12谵谵妄：妄：是一种是一种发生突然、可逆的异常精神生突然、可逆的异常精神状状态。不是一种疾病。不是一种疾病。13我院最常见的谵妄状态我院最常见的谵妄状态1.1.药源性源性(锂中毒，中毒，药物超敏者物超敏者)2.2.酒精戒断症状酒精戒断症状3.3.器器质性性4.4.电休克治休克治疗后，患者尚未完全清后，患者尚未完全清醒前醒前14流行病学流行病学伴有躯体疾病的住院患者：伴有躯体疾病的住院患者：10-25%伴有躯体疾病的老年住院患者：伴有躯体疾病的老年住院患者：50%外科外科术后患者：后患者：10-51%终末疾病中多达末疾病中多达85%，有学者，有学者报道其道其中在中在25的患者中的患者中谵妄妄是即将死亡的是即将死亡的标记”（Folstein et al，991 p169）。）。15谵妄危险因素是：谵妄危险因素是：高高发生率生率（10-80%10-80%）低低识别率率（17%17%）16高风险人群高风险人群老年（通常有痴呆和躯体共病）老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童儿童CNS障碍（如中障碍（如中风、帕金森病、帕金森病、HIV感染）感染）术后（心后（心脏术后、移植后、移植术后、后、髋关关节术后）后）烧伤酒精、酒精、药物依物依赖低血清蛋白水平：低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老养不良、慢性疾病、老龄化、化、肾病病综合征合征以及肝功能不足以及肝功能不足17发病机制：发病机制：1.1.大多数人大多数人认为，其，其发生与生与调整整认知、行知、行为和情和情绪的神的神经介介质失衡有关失衡有关 2.有重要有重要证据表明据表明谵妄的妄的发生与神生与神经递质有有关，特关，特别是是乙乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多胆碱缺乏和多巴胺增多。老老龄患者患者脑内合成乙内合成乙酰胆碱减少，而乙胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无胆碱的水解并无变化，化，致使致使脑内乙内乙酰胆碱胆碱的水平全面减少的水平全面减少，其，其结果最果最终导致致多巴胺多巴胺水平相水平相对增加增加，从而，从而诱发谵妄妄 3.3.谵妄患者中枢去甲妄患者中枢去甲肾上腺素活上腺素活动增加，使增加，使中枢去甲中枢去甲肾上腺素与乙上腺素与乙酰胆碱的平衡失胆碱的平衡失调，与与谵妄的妄的发生也有关生也有关 18发病机制发病机制:4.4.抑制性神抑制性神经介介质酪氨酸活性增加可能也酪氨酸活性增加可能也与与谵妄妄发生有关。如肝性生有关。如肝性脑病病时，作，作为酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增胺水平增高，可引起安静型高，可引起安静型谵妄妄 5.5.某些毒素如尿素、乙醇等可某些毒素如尿素、乙醇等可损害害脑细胞胞的代的代谢功能，使功能，使细胞相互交胞相互交换信息的能信息的能力下降，也可以力下降，也可以导致致谵妄。妄。19临床表现：临床表现：前前驱症状：症状：坐立不安、焦坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍中、睡眠障碍儿童：退行性行儿童：退行性行为20临床表现临床表现起病急起病急剧（数分（数分钟之内突然出之内突然出现意意识不清）不清）症状反复波症状反复波动（快速（快速变换）大多病程短大多病程短暂发病率高（病率高（15158080）21主要临床表现：主要临床表现：知知觉障碍是指在障碍是指在意意识清晰度水平降低的清晰度水平降低的基基础上（定向力上（定向力丧失）失），出，出现大量生大量生动、形象、形象、带有恐怖性有恐怖性质的的错觉和幻和幻觉。思思维方面方面则表表现言言语不不连贯，注意力不，注意力不集中，集中，记忆及理解困及理解困难。行行为上多伴上多伴有有紧张、恐怖、恐怖、兴奋不安、不安、行行为冲冲动和和杂乱无章乱无章。22临床特点一：临床特点一：意意识障碍：障碍：定向障碍：医定向障碍：医护人人员；近；近亲属；自身；属；自身；时间、地、地点定向障碍点定向障碍-常常见认知知损害包括：害包括：注意缺陷：注意缺陷：涣散、散、转移困移困难记忆损害：即刻、短害：即刻、短时记忆受受损明明显，事后不，事后不能回能回忆视空空间障碍：画障碍：画钟表表测试23临床特点二：临床特点二：知知觉障碍：障碍：错觉或幻或幻觉思思维和和语言障碍：接触性离言障碍：接触性离题、病理性、病理性赘述、述、联想松弛、想松弛、不不连贯情感的不情感的不稳定性：焦定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲怒、悲伤、情感淡漠、欣快、情感淡漠、欣快睡眠睡眠觉醒周期紊乱醒周期紊乱精神运精神运动障碍：高活障碍：高活动性、低活性、低活动性、混合性性、混合性24病程特点三：病程特点三：突然突然/急性起病急性起病波波动性，昼性，昼轻夜重！夜重！几天几天-2月，典型月，典型10-12天，多天，多在在4周内恢复。周内恢复。持持续长达达6个月不少个月不少见25临床表现：临床表现：意识障碍，并伴有意识障碍，并伴有：1、感知障碍特点：、感知障碍特点：u 大量错觉和幻觉；大量错觉和幻觉；u具有生动、鲜明、形象的特点，有恐具有生动、鲜明、形象的特点，有恐 怖性质；怖性质；u以幻视常见，言语性幻听较少见以幻视常见，言语性幻听较少见。26临床表现临床表现2、思思维障碍：障碍：判断及指向性思判断及指向性思维受受损，言，言语不不连贯；可有片断的被害妄想；可有片断的被害妄想；有的患者表有的患者表现为少少语，有的，有的则为大声喊大声喊叫或自言自叫或自言自语；27临床表现临床表现 3、情感障碍情感障碍：在感知在感知觉障碍影响下常出障碍影响下常出现恐惧、恐惧、紧张、烦躁和焦躁和焦虑等情等情绪反反应。甚。甚至出至出现强制哭笑、制哭笑、欣快欣快。28临床表现临床表现 4、意志行意志行为为障碍障碍：常表常表现激越、激越、兴奋、冲、冲动、伤人、人、毁物、自物、自伤等等杂乱且无目的的行乱且无目的的行为；呈不呈不协调性精神运性精神运动性性兴奋。29临床表现临床表现 5、睡眠睡眠-觉醒周期改醒周期改变：昼昼轻夜重夜重 意意识障碍障碍 睡眠睡眠-觉醒周期改醒周期改变 白天昏睡白天昏睡 夜夜间兴奋 30谵妄的亚型谵妄的亚型活动过度活动过度活动减少活动减少类型类型警觉性增高警觉性增高警觉性降低警觉性降低激越激越昏睡，冷漠昏睡，冷漠症状症状幻听幻听思睡思睡妄想妄想退缩退缩过度觉醒过度觉醒迟缓迟缓常见常见病因病因药瘾，戒断或药物药瘾，戒断或药物副反应副反应脑病（肝、肾、缺氧或新脑病（肝、肾、缺氧或新陈代谢疾病）陈代谢疾病）病理学病理学大脑新陈代谢正常大脑新陈代谢正常或升高或升高大脑新陈代谢减少大脑新陈代谢减少EEG：快或正常：快或正常EEG:传播减慢传播减慢 GABA系统活动减少系统活动减少GAMA系统过度刺激系统过度刺激31临床表现：临床表现：体格体格检查：谵妄无特异性的体征妄无特异性的体征脑电图：生理性的、弥散性的生理性的、弥散性的脑电基基础频率的减慢率的减慢低低电压快波（快波（波波）出）出现在震在震颤谵妄妄与正常的与正常的脑电比比较：可以均在：可以均在波波频率范率范围内，内，但但频率下降如从率下降如从13Hz13Hz降到降到9Hz9Hz32实验室检查：实验室检查：SGOT（AST）：）：AKP（碱性磷酸（碱性磷酸酶）CK(CreatineKinase)：通常存在于：通常存在于动物的心物的心脏、肌肉以及、肌肉以及脑等等组织的的细胞胞浆和和线粒体中，有粒体中，有BB,MB和和MM型型三型。三型。水、水、电解解质紊乱紊乱33诊诊断断u金金标准：准：临床床诊断（断（ICD-10/DSM-IV)uEEG是最有价是最有价值的的实验室室诊断断uAKP34评估工具评估工具The Delirium Rating Scale（DRS）（界分）（界分10分；敏感性分；敏感性94%，特异性，特异性82%）Confusion Assessment Method(CAM，意意识障碍障碍筛查量表量表)The Mini-Mental State Examination(MMSE，简易精神状易精神状态检查表表)3535谵妄评定方法2000年国内对CAM（the confusion assessment method）进行了引进，重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版（Chinese reversion of CAM，CAM-CR）。3636谵妄评定方法谵妄评定方法 CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障包括急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠睡眠-觉醒周期改觉醒周期改变等共变等共11项。各项的评分根据症状严重程度分为：各项的评分根据症状严重程度分为：1 不存在 2 轻度 3 中度 4 严重。37CMA-CR（1）急性起病急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1不存在不存在 2较轻较轻：三天至一周3.中度中度：一天至三天 4严重严重：一天之内（2）注意障碍注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1.不存在 2.轻度：12个错误3.中度：34个错误4.严重：5个或5个以上的错误38CMA-CR（3 3）思维混乱）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1.不存在 2轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈 3.中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响。4.严重:大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈(4)(4)意识水平的改变意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1不存在：机敏（正常）2轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4严重：昏迷（不能唤醒）39CMA-CR(5)(5)定向障碍定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1 1.不存在不存在2 2.轻度：偶度：偶尔短短暂地存在地存在时间或地点的定向或地点的定向错误(接近正确），但可自行接近正确），但可自行纠正正3 3中度：中度：经常存在常存在时间或地或地点的定向的点的定向的错误，但自我定向好，但自我定向好4 4.严重：重：时间、地点及自我、地点及自我定向均差定向均差(6)(6)记忆力减退力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1 1.不存在不存在2 2.轻度：有一个度：有一个词不能回不能回忆或回或回忆错误3 3.中度：有两个中度：有两个词不能回不能回忆或回或回忆错误4 4.严重：有三个重：有三个词不能回不能回忆或回或回忆错误40CMA-CR(7)(7)知知觉障碍患者有知障碍患者有知觉障碍的障碍的证据据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）1.1.不存在不存在2.2.轻度度:只存在幻听只存在幻听3.3.中度中度:存在幻存在幻视，有，有或没有幻听或没有幻听4.4.严重重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听没有幻听.(8)(8)精神运精神运动性性兴奋面面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1 1.不存在不存在2 2.轻度：偶有坐立不安，焦度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指敲手指及抖及抖动3 3.中度：反复无目的地走中度：反复无目的地走动、激越明、激越明显4 4.严重：行重：行为杂乱无章，需要乱无章，需要约束束41CMA-CR(9 9)精神运精神运动性性迟缓面面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1不存在 2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢 3中度：经常保持一种姿势 4严重：木僵状态（1010）波波动性患者的精神状况性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗1.不存在 2.轻度：一天之中偶尔地波动 3.中度：症状在夜间加重 4.严重：症状在一天中剧烈波动42CMA-CR（1111）睡眠睡眠觉醒周期的改醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1 1.不存在不存在2 2.轻度：度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒3 3.中度：中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡4 4.严重：重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡4343谵妄评定方法为方便临床应用，分别设置了CAM-CR的筛查用分界值和诊断用分界值。最后确定 以20分作为筛查谵妄的界值-20分提示谵妄的可能性大，19分排除谵妄；以22分作为辅助诊断谵妄的界值-22分诊断为谵妄.4444谵妄与痴呆的鉴别(表1)表现表现 谵妄谵妄 痴呆痴呆发病发病 急性，几分钟或急性，几分钟或几个小时几个小时缓慢，几个月到缓慢，几个月到几年几年病程病程波动性，白天有波动性，白天有时清醒；夜间则时清醒；夜间则加重加重一天之内无变化一天之内无变化 病期病期几小时到数周几小时到数周几个月或数年几个月或数年觉醒觉醒降低降低清楚清楚机警机警异常降低或增高异常降低或增高 一般正常一般正常4545谵妄与痴呆的鉴别(表2)表现 谵妄 痴呆 意识意识清晰度下降清晰度下降清晰清晰定向力定向力 一般时间定向受损，一般时间定向受损，对熟悉的地方和人对熟悉的地方和人物呈生疏倾向物呈生疏倾向 常有障碍常有障碍 知觉知觉错觉和幻觉（视觉错觉和幻觉（视觉方面）常见方面）常见较少见较少见 思维思维 零乱零乱 贫乏贫乏 言语言语 不连贯，慢或快不连贯，慢或快 表现找词困难表现找词困难 46谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆区别障碍障碍特征特征症状症状病程病程谵妄意识水平波动意识水平波动定向力障碍，幻觉，激越，定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害注意力损害急性发病急性发病痴呆计算和计算和记忆损害记忆损害定向力障碍，激越，淡漠定向力障碍，激越，淡漠慢性发病，进展慢性发病，进展性性精神病精神病性障碍性障碍现实检验能力现实检验能力缺陷缺陷社会退缩，淡漠社会退缩，淡漠常常慢性发病，常常慢性发病，有前驱症状有前驱症状抑郁抑郁悲伤，兴趣和悲伤，兴趣和愉悦感丧失愉悦感丧失动力动力/热情障碍；无望感热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头和无价值感；自杀念头单次发作或反复单次发作或反复发作发作47谵妄识别方法谵妄识别方法1.躯体状况躯体状况病史病史躯体和神躯体和神经系系统检查术后患者后患者进行生命体征和麻醉行生命体征和麻醉记录的回的回顾治治疗记录仔仔细回回顾用用药和行和行为改改变之之间的关的关联性性482.精神状精神状态晤晤谈认知功能知功能测试（如画（如画钟表、表、trailpartsAB）49病因识别病因识别常多种病因并存，尤其是重症患者或常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者老年患者56%有一种（可能的）病因，有一种（可能的）病因，44%有有平均平均2.8个病因个病因50基本的基本的实验室室检查每个每个谵妄患者均妄患者均应考考虑血生化（血生化（电解解质、糖、糖、钙、铝、血尿素氮、血尿素氮、肌酸肌肌酸肌酐、AST、碱性磷酸、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸和磷酸盐水平水平）性疾病相关的性疾病相关的检查全血全血细胞胞计数数血清血清药物物浓度度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、妥、环孢霉素霉素A）病因识别病因识别51血气和血氧血气和血氧饱和度和度测试尿培养尿培养尿尿药物物检测心心电图胸部放射胸部放射线52其他其他实验室室检查根据根据临床情况床情况选择脑电图腰椎穿刺腰椎穿刺CT或或MRI其他化学其他化学检查（如重金属、（如重金属、维生素生素B12和和叶酸、尿叶酸、尿卟啉水平）啉水平）抗核抗体抗核抗体试验、HIV病毒病毒检测病因识别病因识别53可能的病因识别可能的病因识别IWATCHDEATHInfection：脑炎、炎、脑膜炎、梅毒、膜炎、梅毒、HIV、败血血症症Withdrawal：酒精、毒品、巴比妥、：酒精、毒品、巴比妥、镇静静催眠催眠药Acutemetabolic：酸中毒、碱中毒、：酸中毒、碱中毒、电解解质紊乱、肝衰竭、紊乱、肝衰竭、肾衰衰54可能的病因识别可能的病因识别T Trauma rauma：闭合性合性脑损伤、中暑、中暑、术后的、后的、严重重烧伤 C CNS pathology NS pathology：脓肿、出血、出血、脑积水、硬膜水、硬膜下血下血肿、感染、感染、癫痫发作、中作、中风、肿瘤、瘤、转移移灶、脉管炎灶、脉管炎 H Hypoxia ypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血血、一氧化碳中毒、低血压、肺、肺或心或心脏衰竭衰竭 D Deficiencies eficiencies：VitB12 VitB12、叶酸、叶酸 、烟酸、烟酸 、VitB1 VitB1 55可能的病因识别可能的病因识别Endocrinopathies：肾上腺皮上腺皮质功能亢功能亢进/减退、高血糖减退、高血糖/低血糖、粘液水低血糖、粘液水肿、甲、甲亢亢Acutevascular：高血高血压脑病、中病、中风、心律不心律不齐、休克、休克Toxinsordrugs：药物、物、违禁禁药物、物、杀虫虫剂、溶、溶剂Heavymetals：铅、锰、汞、汞一、抗胆碱一、抗胆碱药抗胆碱能抗胆碱能药临床多用于解床多用于解痉、抑制腺、抑制腺体分泌、体分泌、调节睫状肌麻痹等，治睫状肌麻痹等，治疗量量对中枢神中枢神经系系统作用不明作用不明显，但随着，但随着剂量增大，会量增大，会产生中枢抑制，是引起生中枢抑制，是引起谵妄最妄最为常常见的的药物，如阿托品、物，如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、索利那新等。莨菪碱、山莨菪碱、索利那新等。二、治二、治疗中枢性神中枢性神经退行性病退行性病变药1、抗帕金森病、抗帕金森病药用于帕金森病治用于帕金森病治疗的的拟多巴胺多巴胺药金金刚烷胺、左旋多巴，多胺、左旋多巴，多巴胺受体激巴胺受体激动剂溴溴隐亭、卡麦角林、普拉克索，胆碱受体亭、卡麦角林、普拉克索，胆碱受体阻断阻断药比比哌立登，以及立登，以及选择性性单胺氧化胺氧化酶B抑制抑制剂司来吉司来吉兰等，均有可能等，均有可能诱发谵妄、幻妄、幻觉、偏、偏执等神等神羟症状，尤其症状，尤其是是选择性性单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂用用药剂量量过大可能引大可能引发中毒性中毒性谵妄。妄。2、抗阿、抗阿尔茨海默病茨海默病药胆碱能神胆碱能神经元退行性病元退行性病变是造成阿是造成阿尔茨海默病茨海默病认知障碍的知障碍的重要因素之一，目前重要因素之一，目前临床床应用用较多的治多的治疗药物物为乙乙酰胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂。已有。已有该类药物中的多奈物中的多奈哌齐和他克林和他克林导致致谵妄的妄的报道。道。三、抗三、抗组胺胺药抗抗组胺胺药常用于治常用于治疗过敏反敏反应，第，第2代代抗抗组胺胺药不易透不易透过血血脑屏障，屏障，对H1受受体体选择性高，中枢性高，中枢镇静作用弱，但大静作用弱，但大剂量使用可引起量使用可引起钙通道阻断而通道阻断而诱发谵妄。已有苯海拉明重度中毒妄。已有苯海拉明重度中毒导致致谵妄妄以及异丙以及异丙嗪和和赛庚庚啶导致致谵妄的妄的报道。道。四、消化系四、消化系统药西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁为H2受体受体阻断阻断药，可透，可透过血血脑屏障，有一定的神屏障，有一定的神经毒性，用于治毒性，用于治疗酗酒者的胃酗酒者的胃肠道并道并发症症时，可出可出现震震颤性性谵妄，症状与戒酒妄，症状与戒酒综合征相合征相似。止吐似。止吐药甲氧甲氧氯普胺致普胺致谵妄与其阻断多妄与其阻断多巴胺受体有关。胃黏膜保巴胺受体有关。胃黏膜保护剂铋剂长疗程程或或过量使用可引量使用可引发脑病，病，严重中毒重中毒时出出现谵妄。妄。Yuan等等报道道1例例长期服用西咪替丁的期服用西咪替丁的患者突然患者突然换用法莫替丁后出用法莫替丁后出现谵妄。妄。五、治五、治疗精神障碍精神障碍药1、镇静催眠静催眠药及抗焦及抗焦虑药苯二氮卓苯二氮卓类药物物劳拉西泮、三拉西泮、三唑仑、唑吡坦等的吡坦等的严重不良反重不良反应为谵妄，尤其与抗抑郁妄，尤其与抗抑郁药联用用时，谵妄妄发生率明生率明显增加。苯二氮卓增加。苯二氮卓类药物阿普物阿普唑仑等存在等存在药物依物依赖性，突然停性，突然停药会出会出现谵妄。重症患者妄。重症患者应用咪达用咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定、丙泊酚和右美托咪定镇静、静、镇痛痛应逐逐渐减量。减量。2、抗精神病、抗精神病药氯氮平可以阻断氮平可以阻断D1、D2、D3、D4、5-HT受体以及受体以及组胺胺H1等多种受体，等多种受体，诱发谵妄概率妄概率较高，低高，低剂量治量治疗下即可出下即可出现，且停，且停药后不易恢复。后不易恢复。3、抗抑郁、抗抑郁药阿米替林、去甲替林等具有弱抗胆碱能作用的三阿米替林、去甲替林等具有弱抗胆碱能作用的三环类抗抑郁抗抑郁药可可诱发老年患者老年患者谵妄，尤其是突然加妄，尤其是突然加大大剂量的情况下。量的情况下。氯米帕明、地昔帕明、米安色林均有引米帕明、地昔帕明、米安色林均有引发谵妄的妄的报道。阿米替林及其代道。阿米替林及其代谢产物去物去氧替林的血氧替林的血药浓度超度超过450ng/ml时谵妄的妄的发生生风险较高，高，临床可通床可通过监测血血药浓度避免不良反度避免不良反应发生。米氮平的生。米氮平的说明明书中提示其致中提示其致谵妄的妄的发生率生率为0.10-101%。4、抗躁狂、抗躁狂药碳酸碳酸锂治治疗躁狂宜控制血躁狂宜控制血锂浓度，治度，治疗剂量下血量下血锂浓度度为0.8-1.5mmol/L，锂在体内蓄在体内蓄积中毒可引中毒可引发谵妄等妄等脑病病综合征，一旦出合征，一旦出现应立即停立即停药并采取措施促并采取措施促进锂排泄。此外，碳酸排泄。此外，碳酸锂与硫利达与硫利达嗪、氯氮平、利培氮平、利培酮等抗精神病等抗精神病药联用用时会引会引发谵妄并加重椎体外系反妄并加重椎体外系反应。锂盐应避免用于有神避免用于有神经病病变的的患者。患者。5、抗、抗癫痫及抗惊厥及抗惊厥药苯妥英苯妥英钠通通过抑制抑制钠内流使内流使细胞静息胞静息电位位负值增大，提高增大，提高脑细胞胞兴奋阈，稳定膜定膜电位，位，还能使能使脑中中吖一氨基丁酸的含量升高，如一氨基丁酸的含量升高，如药物血物血浓度持度持续超超过安全范安全范围会会导致中毒，可能引致中毒，可能引发谵妄，故治妄，故治疗过程程应加加强血血药浓度度监测。卡。卡马西平西平轻度中毒也可引度中毒也可引发谵妄。妄。六、六、镇痛痛药阿片阿片类药物的不良反物的不良反应包括幻包括幻觉、混淆和、混淆和谵妄等。非阿片妄等。非阿片类镇痛痛药齐考考诺肽也会引也会引起起谵妄。妄。Wallace等的一等的一项开放式开放式长期期调查结果果显示，示，644例例门诊患者采用患者采用齐考考诺肽(ziconotide)鞘内注射（最大鞘内注射（最大剂量量240pLg/d）治）治疗慢性疼痛，慢性疼痛，严重重谵妄的妄的发生率生率为0.8%。镇痛痛药曲曲马多与多与选择性性5-HT3受受体拮抗体拮抗剂昂丹司昂丹司琼联用可增加用可增加术后后谵妄的妄的发生生风险。七、解七、解热镇痛抗炎痛抗炎药阿司匹林阿司匹林过量会引量会引发水水杨酸中毒，酸中毒，进而而发展展为谵妄、激惹等。水妄、激惹等。水杨酸慢性中毒常酸慢性中毒常发生于生于长期期较大大剂量量应用水用水杨酸酸类药物的患物的患者，尤其是老年患者，出者，尤其是老年患者，出现中毒症状后，中毒症状后，应立即停立即停药，口服或静脉滴注碳酸，口服或静脉滴注碳酸氢钠碱碱化尿液，减少水化尿液，减少水杨酸酸盐重吸收并加速其排重吸收并加速其排泄，同泄，同时采取相采取相应对症治症治疗。血。血浆水水杨酸酸浓度降低后，患者的精神状度降低后，患者的精神状态酉得到改善。酉得到改善。也有塞来昔布以及布洛芬引起也有塞来昔布以及布洛芬引起谵妄的妄的报道。道。八、抗微生物八、抗微生物药物物1、抗生素、抗生素已已报道可引起道可引起谵妄的抗生素有妄的抗生素有头孢呋辛、辛、头孢吡吡肟、厄他培南、美、厄他培南、美罗培南、培南、阿奇霉素、阿奇霉素、庆大霉素、大霉素、氯霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星和复方磺丙沙星和复方磺胺甲胺甲嗯唑等。等。肾病患者使用抗生素易出病患者使用抗生素易出现神神经系系统反反应，其中，其中谵妄妄较为常常见，多与多与剂量相关。量相关。2、抗病毒、抗病毒药美国食品和美国食品和药品管理局品管理局发布的布的药品品说明明书指出，阿昔洛指出，阿昔洛韦、伐昔洛、伐昔洛韦和泛昔和泛昔洛洛韦可致可致谵妄、妄、癫痫等中枢神等中枢神经系系统不良反不良反应，老年患者或，老年患者或肾损伤患者患者风险更高，同更高，同时服用服用肾毒性毒性药物可增大可逆性中枢神物可增大可逆性中枢神经系系统症状的症状的发生生风险。奥。奥司他司他韦可可诱发行行为异常和异常和谵妄并妄并导致致伤害，儿童患者神害，儿童患者神经症状多表症状多表现为突突发突止，用突止，用药期期间应严格格监控患者的行控患者的行为举止，若止，若发现异常，异常，须对继续使用使用该药的利弊的利弊进行行评估。扎那米估。扎那米韦的的严重不良反重不良反应也包括也包括谵妄。妄。3、抗真菌、抗真菌药Winn等等报道道1例例脑膜炎患者鞘内注射两性霉素膜炎患者鞘内注射两性霉素B引引发严重的中毒性重的中毒性谵妄和妄和脑电波异常，停波异常，停药后恢复。作者后恢复。作者认为该不良反不良反应与与剂量相关。也有氟康量相关。也有氟康唑、伊、伊曲康曲康唑相关的相关的谵妄不良事件妄不良事件报道。道。九、心血管系九、心血管系统药谵妄不良事件中所涉及的妄不良事件中所涉及的药物包括抗心律失常物包括抗心律失常药奎尼丁；抗心奎尼丁；抗心绞痛痛药硝酸甘油、硝酸异山梨硝酸甘油、硝酸异山梨酯、妥卡尼；、妥卡尼；强心心药地高辛；降地高辛；降压药硝普硝普钠、可可乐定、甲基多巴等。定、甲基多巴等。十、十、肾上腺皮上腺皮质激素激素肾上腺皮上腺皮质激素引起的精神症状多与激素引起的精神症状多与剂量相关，量相关，谵妄多妄多发于接受治于接受治疗的前的前2周，减量或停周，减量或停药后后约半数患者可在半数患者可在2周内完全恢复，超周内完全恢复，超过90%的的患者可在患者可在6周内恢复。周内恢复。对于症状于症状严重者，可重者，可给予吩予吩噻嗪类抗精神病抗精神病药。三三环类抗抑郁抗抑郁药会加重症状，不推荐使用。会加重症状，不推荐使用。十一、其他十一、其他长期期摄人碱性人碱性钙盐会引起乳碱会引起乳碱综合征，包括高合征，包括高钙血症和代血症和代谢性碱中毒，性碱中毒，高高钙血症危象会引起血症危象会引起谵妄、腹痛和妄、腹痛和肾结石。其他被石。其他被报道道过会引会引发谵妄妄的的药物物还有免疫抑制有免疫抑制剂环孢素，麻醉素，麻醉剂氯胺胺酮、布比卡因、丙洎酚、布比卡因、丙洎酚、地氟地氟醚，呼吸中枢，呼吸中枢兴奋剂哌甲甲酯、尼可刹米，平喘、尼可刹米，平喘药特布他林，特布他林，镇咳咳药右美沙芬，皮肤消毒右美沙芬，皮肤消毒剂六六氯酚，促凝血酚，促凝血药氨基己酸，以及抗氨基己酸，以及抗疟药羟氯喹等。等。65处理处理对因治因治疗对症症处理理6666治疗原则 1 1 维持生命体征平稳维持生命体征平稳2 2 寻找并去除谵妄病因寻找并去除谵妄病因3 3 合理选择治疗药物合理选择治疗药物4 4 适时使用精神药物适时使用精神药物5 5 提供适宜的环境提供适宜的环境 6 6 给予一定的心理支持给予一定的心理支持 7 7 适当的保护性约束适当的保护性约束67处理对因治疗处理对因治疗纠正病因正病因监测生命体征、液体的出入和氧生命体征、液体的出入和氧气供气供应停用不必要的停用不必要的药物物避免同避免同时加入多种加入多种药物物68处理对症处理处理对症处理非非药物措施物措施鼓励家人在鼓励家人在场提供熟悉的提供熟悉的线索（如索（如钟表、日表、日历）提供足提供足够的日的日间和夜和夜间照明（如照明（如应用夜用夜灯）灯）将将转换最小化（如尽可能在房最小化（如尽可能在房间进行行检查等）等）工作人工作人员的工作持的工作持续性最大化性最大化69处理对症处理处理对症处理减少减少过分的分的环境刺激境刺激反复帮助患者反复帮助患者对工作人工作人员、周、周围环境和境和处境境进行定向，尤其是操作前行定向，尤其是操作前提供有效的感官提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼助措施（如助听器、眼镜）鼓励鼓励应用个人物品用个人物品尽可能避免打断睡眠尽可能避免打断睡眠70处理对症处理处理对症处理预防和防和处理紊乱行理紊乱行为将患者安置在将患者安置在临近近护士站的房士站的房间若出若出现危危险行行为，考，考虑床旁看床旁看护将病床的位置放低，若患者将病床的位置放低，若患者坚持离开床，持离开床，应用床用床边护栏71处理对症处理处理对症处理必要必要时应用用约束措施束措施避免将患者与另一个避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同妄的患者安置在同一个房一个房间避免将患者安置在避免将患者安置在杂乱的堆放乱的堆放设备或家具或家具的房的房间72处理对症处理处理对症处理药物治物治疗避免避免应用用BZ，除非戒断性除非戒断性谵妄：因苯二氮卓妄：因苯二氮卓类药物能使物能使谵妄加重，妄加重，单独用于治独用于治疗普通普通谵妄无妄无效，但可用于某些特定效，但可用于某些特定类型的型的谵妄，如最常用妄，如最常用于治于治疗酒精或苯二氮卓酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的物戒断引起的谵妄。妄。（Lorazepam）避免避免应用用镇痛痛剂，除非有明，除非有明显的疼痛的疼痛避免避免应用抗胆碱能用抗胆碱能药物物低低剂量开始量开始应用，逐用，逐渐增量增量抗精神病抗精神病药物物73改善记忆、认知的药物：改善记忆、认知的药物：1、是一种具有高度、是一种具有高度选择性、可逆性的胆碱性、可逆性的胆碱酯酶抑制抑制剂：（1）他克林）他克林（Tacrine，四，四氢氨基丫氨基丫啶）：一）：一般般剂量量为1040mg/d，最大，最大剂量可用至量可用至80160mg/d，分，分4次口服，常次口服，常见副反副反应是肝毒是肝毒性和外周胆碱能副反性和外周胆碱能副反应。（2）多奈）多奈哌齐（Donepezil，Aricept安里申）安里申）优于他克林，推荐开始治于他克林，推荐开始治疗剂量量为5mg/d，1个月后增至个月后增至10mg/d，于夜，于夜间休息前服用。休息前服用。74改善记忆、认知的药物：改善记忆、认知的药物：(3)石杉碱甲石杉碱甲:高效、可逆性的高效、可逆性的AE抑制用。抑制用。是从天然植物千是从天然植物千层塔中分离出来的新型生物碱，是国内治塔中分离出来的新型生物碱，是国内治疗AD研究成功并极具前途的研究成功并极具前途的药物，用物，用药剂量与方法是量与方法是60g/d，分，分2次肌内注射，或次肌内注射，或0.2mg/d口服，口服，60天天为一一疗程，程，严重心重心动过缓及低血及低血压者不宜使用。者不宜使用。(4)氢溴化加溴化加兰他敏他敏（GalanthaminHydrobrmide）：）：30.0mg/d的的剂量量对病人病人疗效最效最为乐观。2、胞二磷胆碱、胞二磷胆碱0.5+GS%iVgttqd本品本品为核苷衍生物，可改核苷衍生物，可改善善头部外部外伤后或后或脑手手术后意后意识障碍的意障碍的意识状状态及及脑电图，促，促进脑卒中偏卒中偏瘫病人的上肢运病人的上肢运动功能的恢复，功能的恢复，对促促进大大脑功能功能恢复、促恢复、促进苏醒有一定作用醒有一定作用。处理对症处理处理对症处理抗精神病抗精神病药物：物：酚酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、静、抗胆碱能、-肾上腺受上腺受体阻断体阻断导致低血致低血压加重加重谵妄妄氟氟哌啶醇醇(有循有循证基基础)镇静静/抗胆碱能弱、无活性代抗胆碱能弱、无活性代谢产物物QTC延延长、室性心、室性心动过速、猝死速、猝死新型抗精神病新型抗精神病药物：奥氮平、利培物：奥氮平、利培酮、奎硫平奎硫平7576