儿童社区获得性肺炎管理指南修订精选PPT.ppt

关于儿童社区获得性肺炎管理指南关于儿童社区获得性肺炎管理指南修订修订第1页，讲稿共83张，创作于星期日社区获得性肺炎的定义（社区获得性肺炎的定义（CAP）CAP:community acquired pneumonia 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（NP,nosocnmial,pneumonia）而言，或称为HAP。第2页，讲稿共83张，创作于星期日CPA定义解读定义解读CAP的定义强调（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性，过敏性，尿毒症等非感染性肺炎。第3页，讲稿共83张，创作于星期日CPA定义解读定义解读（2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎。（3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学，鉴于新生儿的病原学及临床表现特殊性，本指南不涉及28天的新生儿。第4页，讲稿共83张，创作于星期日病原学病原学1.病毒病原 病毒是婴幼儿CAP常见病原，虽年龄增长重要性下降。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次副流感病毒（型 型 型），流感病毒（A型B型），腺病毒，鼻病毒，呼肠病毒，麻疹病毒，巨细胞病毒（CMV）,EB病毒，单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，肠道病毒等。最新的还有人类偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，。肠道病毒如EV71，人禽流感病毒等H7N9，H5NI第5页，讲稿共83张，创作于星期日病原学病原学2.细菌病原 常见的包括肺炎链球菌（SP），流感嗜血杆菌（HI）金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉杆菌（MC）肠杆菌科细菌，还有百日咳杆菌，HI主要是3 个月-5岁小儿肠杆菌，B族链球菌，SA多见于6个月以内的小婴儿，注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的可能SP是儿童CAP的最常见的细菌病原，可导致重症肺炎、坏死性肺炎；和病毒的混合感染常见，使病情加重。社区相关性耐甲氧西林金葡菌多发生在幼儿。第6页，讲稿共83张，创作于星期日病原学病原学20073肺炎支原体（MP）,肺炎衣原体（CP）沙眼衣原体（CT）嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染MP是5-15岁儿童CAP常见病原体。占10-30%CT是6个月以内，尤其是3个月以内小儿，占0-20%是CAP常见的病原体之一。CP多见于5岁以内，占0-20%LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。第7页，讲稿共83张，创作于星期日非典型病原非典型病原2013MP是儿童CAP的重要病原之一，不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的重要病原在1-3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。第8页，讲稿共83张，创作于星期日病原学病原学20074混合感染 儿童CAP混合感染几率为8-40%，年龄越小，混合感染的几率越高，有研究表明：双病毒或双细菌感染各占0-14%，细菌和病毒混合感染占330%第9页，讲稿共83张，创作于星期日病原学病原学2013年长儿多为细菌和非典型病原混合感染常见于细菌混合的病毒：RSV、流感病毒A型和鼻病毒混合感染可导致更为严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒肺炎死于继发细菌感染，最常见SP，其次SA和HI第10页，讲稿共83张，创作于星期日影响影响CAP病原检测结果的因素病原检测结果的因素1.年龄与季节 2检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同一性3地域，年代，环境，社会经济4，研究期间同时存在某种病原学的流行5，20-60%CAP病例无法做出病原学诊断第11页，讲稿共83张，创作于星期日临床特征临床特征CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛，腹痛等症状第12页，讲稿共83张，创作于星期日一临床症象诊断价值一临床症象诊断价值1.发热，高热（腋温38.5度，伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外 因哭吵，发热等所导致）应视为病情危重。2.呼吸频率增快（RR）WHO对5岁儿童呼吸增快的判定标准,70次/分（排除发热哭吵等影响因素）胸壁吸气性凹陷 鼻扇，紫绀，间歇 性呼吸 暂停，呼吸呻吟等 正常进食 拒食 年长儿童 腋温38.5度 腋温38.5度 呼吸增快，50次/分 RR50次/分（除外 发热，哭吵等因素）鼻紫绀，呼 吸呻吟，等 无脱水征象 有脱水征象 第26页，讲稿共83张，创作于星期日严重度评估（严重度评估（2013）WHO 2月-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻 翼 煽动或呻吟之一表现着，提示有低氧血症，为重度肺炎WHO 中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征，意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一为极重度肺炎。住院的患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估应依据肺病变范围、有无低氧血症、有无肺外并发症等判断。第27页，讲稿共83张，创作于星期日住院指征住院指征具备下列一项就可收住院1)呼吸空气条件下，SAO20.92（海平面）或70次/分（婴儿），50次/分年长儿，排除发热，哭吵等因素的影响3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽4）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟第28页，讲稿共83张，创作于星期日住院指征住院指征5）持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病者。6）胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变，并肺不张，胸腔积液，或短期内病变进展者。7）拒食或有脱水征8）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿。第29页，讲稿共83张，创作于星期日收入收入ICU指征指征1）吸入氧浓度（FIO2）0.6，SAO20.92（海平面）或0.9（高原）2）休克或意识障碍3)呼吸频率加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PACO2升高。4）反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。第30页，讲稿共83张，创作于星期日放射学诊断评估放射学诊断评估拍摄胸X线片的指征（2007）轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片，2月-5岁急性下呼吸道感染患者拍摄胸片不能影响转归根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片，后前位或前后位第31页，讲稿共83张，创作于星期日放射学诊断评估放射学诊断评估拍摄胸X线片的指征（2013）对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿，应及时做胸片。第32页，讲稿共83张，创作于星期日放射学诊断评估放射学诊断评估拍摄胸X线片的指征（2013）轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片.第33页，讲稿共83张，创作于星期日放射学诊断评估放射学诊断评估CT检查指证（2013）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象胸片难以明确肺炎部位和范围需同时了解纵膈内病变胸片显示大叶性肺炎或肺不张临床怀疑间质性肺炎鉴别诊断需要第34页，讲稿共83张，创作于星期日放射学诊断评估放射学诊断评估虽然不同儿科医生以及儿科医生与放射科医生之间对同一张胸片影像学评价有差异，但均认可在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断为肺炎胸片不能鉴别不同病原的肺炎同一病原的CAP，胸片所见无固定模式。（2013）第35页，讲稿共83张，创作于星期日放射学诊断评估放射学诊断评估胸片的复查（2013）对临已康复一般状况良好的患儿，无需反复 胸片复查。肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸片第36页，讲稿共83张，创作于星期日放射学诊断评估放射学诊断评估下列情况之一者应强调复查胸片（2013）临床症状无明显改善且有加重或初始治疗48-72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；所有肺不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；有圆形病灶的患儿，一确保不漏诊儿童肺部肿瘤；同一肺叶反复肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块、异物，在确诊CAP4周左右应复查胸片，必要时一应有CT复查；间质性肺炎应有CT复查。第37页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查一般检查：血常规，CRP，血沉(ESR)降钙素原（PCT）脉搏血氧饱和度测定血清尿素和电解质CAP特异性病原学微生物检测第38页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查外周血WBC与中性粒细胞百分百作为细菌或病毒的筛查既不敏感也无特异性。ESR、CRP、PCT浓度，也不能单独或联合区分细菌性或病毒性CAP；使用这些非特异性炎性指标区分细菌性及非细菌性病原的敏感性及特异性均低，难以得出一个折点标准。当CRP和ESR,而WBC不高，应考虑MP肺炎的可能性大。第39页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查血氧饱和度测定所有住院肺炎的患儿和疑似低氧血症的患儿都应检查动脉血氧饱和度血清尿素和电解质 对重症和有脱水的CAP患儿，应检查血清电解质 CAP患儿可存在抗利尿激素异常分泌，可见稀释性低钠血症。第40页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查CAP特异性病原微生物检测微生物学检测原则拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养；住院患儿有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒；临床怀疑MP感染者应进行MP检测；第41页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查CAP特异性病原微生物检测微生物学检测原则胸腔积液者应常规进行胸腔积液涂片与染色、细菌培养及病毒检测；气管插管者应常规抽痰进行革兰染色、细菌培养、及病毒检测；重症CAP病原不明，经验治疗无效可行支气管镜毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材。第42页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查CAP特异性病原微生物检测微生物学查方法病毒学检测病毒抗原测定病毒特异性核酸检测病毒特异性抗体检测培养分离第43页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查CAP特异性病原微生物检测微生物学查方法细菌病原学检测细菌涂片染色与分离培养 具有确诊价值的标本：肺穿刺、血、胸腔积液有一定价值或价值有限的标本：痰液。直接通过鼻咽部吸痰或咽试子对肺炎病原学判断价值很小。第44页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查CAP特异性病原微生物检测微生物学查方法细菌病原学检测气管穿刺吸引、气管切开吸痰、支气管镜下吸痰或肺泡灌洗液对细菌性肺炎病原学诊断有一定的价值。鉴别感染、污染或定值，最好对呼吸道标本进行定量培养无菌生理盐水漂洗痰标本后在培养可明显提高诊断价值。第45页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查CAP特异性病原微生物检测微生物学查方法细菌病原学检测 细菌抗原检测 非呼吸道标本如尿、胸腔积液进行 尿sp抗原与痰sp培养结果有较好的相关性。但儿童上呼吸道sp携带率高而尿sp抗原阳性并不能完全鉴别带菌者与感染，sp疫苗接种48小时内亦可以阳性。第46页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查CAP特异性病原微生物检测微生物学查方法细菌病原学检测细菌DNA检测 血、胸腔积液第47页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查MP检测血清学检测 急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据。颗粒凝聚实验、酶联免疫吸附实验MP-IgM1:160快速酶免疫分析法冷凝集素实验-不推荐。第48页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查MP检测特异性基因检测培养分离第49页，讲稿共83张，创作于星期日实验室检查实验室检查任何一种检查方法均需结合临床综合考虑。同时，儿童CAP混合感染率并不低，某一病原的检出并不意味着排除其他病原菌的感染，因而多病原检查很重要。第50页，讲稿共83张，创作于星期日治疗治疗选择何级医院治疗？轻度CAP 门诊或家中治疗，治疗48小时无效，高热持续不退，或病情恶化出现呼吸急促，呼吸困难，青紫等，必须及时转诊治疗。重度CAP 收入县级以上医院住院治疗。第51页，讲稿共83张，创作于星期日治疗治疗对症支持治疗氧疗 CAP患儿烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧可以无紫绀。吸氧指证 海平面、呼吸空气条件下，SaO20.92或PaO2 60mmHg 如以中心性紫绀为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等，同时应注意有无严重贫血、有无变性血红蛋白征以及外周循环。第52页，讲稿共83张，创作于星期日治疗治疗对症支持治疗氧疗给氧方法鼻导管面罩头罩常规给氧仍低氧血症可使用无创通气。不推荐常规呼吸道湿化。氧流量2L/min湿化第53页，讲稿共83张，创作于星期日治疗治疗对症支持治疗氧疗对氧疗患儿应至少每4小时检测一次体温、脉搏、RR、脉搏血氧饱和度。第54页，讲稿共83张，创作于星期日液体疗法液体疗法 1)轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量。2)因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸，必须应用者选择尽可能小号的胃管。少量多次喂养可减少对呼吸的影响。3）对不能进食者需要给予液体疗法，总液体为基础代谢正常需要量的80%，监测血清电解质，要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症可能，并给予纠正。第55页，讲稿共83张，创作于星期日液体疗法液体疗法4）液体种类：5-10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为4-5：1，补液速度应该是24H匀速，控制在5ML/KG.H以下5）婴儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/2-1/3给予，含钠溶液同样应该酌情减量。第56页，讲稿共83张，创作于星期日治疗治疗胸部物理治疗：定期更换体位，翻身拍背对CAP有效。（2007）无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头地位引流在危重CAP患儿并不适宜，但定期更换体位仍是有益的。（2013）第57页，讲稿共83张，创作于星期日糖皮质激素的治疗糖皮质激素的治疗1）CAP患者无常规使用激素的指症，更不能将激素作为“退热剂”常规使用2）下列情况可以短疗程（3-5D）使用糖皮质激素，A)喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者，B)中毒症状明显的重症CAP，例如合并中毒性脑病，休克，脓毒血症者（必须是在有效抗生素药物使用前提下加用糖皮质激素）有急性肺损伤或全身炎症反应综合症；C)胸腔短期有大量渗出者；D)肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。第58页，讲稿共83张，创作于星期日糖皮质激素的治疗糖皮质激素的治疗剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2mg/kg.d或琥珀氢化可的松5-10mg/kg.d或地塞米松0.2-0.4mg/kg/d第59页，讲稿共83张，创作于星期日抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗抗菌药物指证CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎、MP肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指证，但必须注意混合感染的可能性。第60页，讲稿共83张，创作于星期日抗菌药物选择中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题病原治疗还是经验治疗 任何国家初始治疗均是经验治疗。经验选择抗菌药物的依据 除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是RCTs系统的综述中经验推荐。依据是CAP的可能病原菌、严重度、病程、患儿年龄、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药流行病学资料和患儿肝肾情况。经验选择抗菌药物要能覆盖CAP最常见的病原菌。第61页，讲稿共83张，创作于星期日抗菌药物选择中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题选择大环内酯类还是B内酰胺类？3个月以下小儿沙眼衣原体可能5岁以上MP肺炎（肺炎支原体），CP肺炎（肺炎衣原体）比率较高，故首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，抗菌谱广，可覆盖大部分小儿CAP病原菌4个月-5岁CAP，尤其重症患者，必须考虑病原菌对大环内酯类高度耐药的SP，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素第62页，讲稿共83张，创作于星期日抗菌药物选择中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题氨基糖甙类儿童应尽量避免使用。喹诺酮类18岁以下的未成年人应避免使用。四环素类引起牙釉质发育不良，牙齿黄染，不可用于8岁以下患儿。阿奇霉素6月CAP患儿应慎用。第63页，讲稿共83张，创作于星期日抗菌药物选择中的几个具体问题抗菌药物选择中的几个具体问题青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSSP）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）对治疗结局的影响2008年美国临床和实验室标准化委员会修订了SP青霉素折点判定标准；口服青霉素 敏感（S）0.06mg/L，中介（I）0.12-1mg/L，耐药(R)2mg/L胃肠道外使用青霉素折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道、血流）来源菌株S 2mg/L I 4mg/L R 8mg/L第64页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗-抗生素的选抗生素的选择择1）轻度CAP，可门诊治疗，可口服抗生素，不必强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。A)1-3月患儿，警惕沙眼衣原体，病毒，百日咳杆菌，肺炎链球菌，首选大环内酯类抗生素，如红霉素，克拉霉素，阿奇霉素等B)4月-5岁，首选口服阿莫西林，剂量加大至80-90MG/KG.D，或阿莫西林克拉维酸（7：1剂型）头孢氨苄，头孢克洛，头孢地尼。如怀疑早期SA（金葡菌）肺炎，优先考虑口服头孢地尼，。我国SP(肺炎链球菌)对大环内酯类抗生素高度耐药，阿奇霉素可作为替代选择第65页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗抗生素的选择抗生素的选择5岁-18岁患儿，首选大环内酯类抗生素口服，8岁以上也可口服多西环素，起病急，伴浓痰，应考虑SP(肺炎链球菌)，可联合阿莫西林口服，剂量80-90MG/KG.D第66页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗抗生素的选择抗生素的选择重度CAP 住院治疗，初期经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药，要考虑选择的抗生素能覆盖SP,HI,MC,SA（肺链，流感嗜血杆菌，卡塔莫式菌，金葡菌）还要考虑MP,CP（支原体，衣原体）以及耐药菌，PISP,MSSR(甲氧西林敏感的金葡菌)MSCONS（甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌）第67页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗抗生素的选择抗生素的选择重度CAP-首选下列方案之一阿莫西林/克拉维酸钾（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1）头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不做首选。考虑合并MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。第68页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗抗生素的选择抗生素的选择目标治疗病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原菌1）肺炎链球菌：PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松，头孢噻肟，备选万古霉素。2)流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，备选第2-3代头孢菌素，或新一代大环内酯类第69页，讲稿共83张，创作于星期日4）葡萄球菌：MSSA,MSCNS,首选苯唑青霉素，氯唑青霉素，第2-3代头孢菌素备选万古霉素。MRSA,MRCNSA首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合利福平。5）肠杆菌科细菌（大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌，变形杆菌，）：不产ESBLS菌首选头孢他啶，头孢哌酮，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/三唑巴坦等，产ESBLS首选亚胺培南，美罗培南，帕尼培南等，产AMPC酶者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南，美罗培南，帕尼培南。抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗抗生素的选择抗生素的选择第70页，讲稿共83张，创作于星期日6）铜绿假单胞菌：轻度首选头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林/三唑巴坦等，危重者抗生素联合治疗，选择第三代头孢菌素或碳青霉素希类联合 喹诺酮或丁胺卡那，使用前应该告知家长，征得同意并且签字，7）B族链球菌：首选大剂量青霉素，阿莫西林，氨苄西林，抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗抗生素的选择抗生素的选择第71页，讲稿共83张，创作于星期日8）单核细胞增多症性李司特菌：首选阿莫西林，氨苄西林9）嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联合利福平。10）百日咳杆菌，肺炎支原体，衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。抗生素微生物治疗抗生素微生物治疗抗生素的选择抗生素的选择第72页，讲稿共83张，创作于星期日抗菌药物剂量、用药途径抗菌药物剂量、用药途径CAP患儿口服抗菌药物是安全的；重症肺炎或呕吐不能服药-胃肠道外给药；要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度内酰胺类抗菌药物（头孢曲松除外）必须6-8小时给药一次。第73页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素的疗程抗生素的疗程基本疗程：CAP抗生素一般用至热退且平稳，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天。SP(肺炎链球菌)肺炎疗程7-10天HI（流感嗜血杆菌）MSSA疗程14天MRSA（耐甲氧西林媒的金葡菌）肺炎疗程21-28天革兰阴性肠杆菌肺炎，疗程14-21天铜绿甲单孢菌肺炎，21-28天。MP（肺炎支原体）CP(衣原体)肺炎14-21天嗜肺军团菌肺炎，21-28天第74页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素疗效评估抗生素疗效评估初始治疗48H后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁，气促等症状的改善，而升高的外周血白细胞和CRP的下降常常滞后。胸片肺部病灶的吸收更需要时日。不能作为抗生素疗效评估的主要依据。初始治疗72H症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，届时应该重新评估肺炎的诊断。确诊肺炎而初始治疗无效者，可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或致病菌耐药或抗菌药物浓度低于有效浓度之下。第75页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素疗效评估抗生素疗效评估确诊肺炎，初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素处于有效浓度之下或细菌耐药，也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌，某些特殊病毒，卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能，最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内，要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物浓度测定并重复病原学检查第76页，讲稿共83张，创作于星期日抗生素的序贯疗法抗生素的序贯疗法SATSAT是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予2-3天抗生素，待临床感染症象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT实质：确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿的抗生素之间用药途径和剂型的及时转换，可降低医疗费用。注意：改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。第77页，讲稿共83张，创作于星期日病毒性肺炎的病因治疗病毒性肺炎的病因治疗原则：支持疗法，对症疗法，加强护理。流感病毒：金刚烷胺，金刚乙胺，对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量：5MG/KG/D。最大剂量不超过150MG/D，分两次口服，疗程5-7天。扎那米韦，奥司他韦是神经氨酸媒的拟制剂，对甲乙型流感病毒均有效果。奥司他韦2MG/KG/次口服。BID，连服5天。强调在发病后36-48小时内服用，否则效果不佳。常见副作用：轻度恶心，呕吐，精神障碍等第78页，讲稿共83张，创作于星期日病毒性肺炎的病因治疗病毒性肺炎的病因治疗 RSV 利巴韦林对RSV体外有活性，但吸入利巴韦林对RSV肺炎有效性仍存在争议，考虑到气溶胶管理，该药对健康护理者潜在毒性及疗效等，不推荐用于治疗RSV肺炎。巨细胞病毒 更昔洛韦5mg/Kg/12h/次，2周后维持治疗，10mg/Kg.次每周3次，或5mg/kg.次/日-10天。第79页，讲稿共83张，创作于星期日胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗脓胸在充分有效的抗感染治疗基础上需引流。大量胸腔积液后中等量积液伴有呼吸窘迫应及时引流。包裹性积液-尿激酶 组织纤溶酶原激活物 电视胸腔镜第80页，讲稿共83张，创作于星期日儿童软式支气管镜儿童软式支气管镜对儿童重症和难治性肺炎有帮助第81页，讲稿共83张，创作于星期日预苗接种预苗接种肺炎链球菌疫苗：单存细胞狭膜多糖疫苗：用于2岁以上人群狭膜多糖蛋白结合疫苗：即7价结合疫苗推荐生后第2.3.4个月龄接种，共三次，1岁半2岁时加强一次。HIB结合疫苗：推荐生后6各月以内接种3针，或2针，一岁半加强一针。流感病毒疫苗：年龄6个月以上者可接种流感疫苗，在流感流行高峰前1-2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。百日咳疫苗：生后3个月第一次接种，4月龄，5月龄复种，2岁加强。第82页，讲稿共83张，创作于星期日推广疫苗推广疫苗发到国家CAP发病率是发展中国家的1/10，发达国家小儿CAP主要是病毒。很重要的原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和B型流感嗜血杆菌疫苗，。如果我国能将SP疫苗和HIB疫苗接种纳入计划免疫，对降低小儿细菌性CAP患病率必将产生积极影响！第83页，讲稿共83张，创作于星期日