老年房颤出血与栓塞风险讲稿.ppt

关于老年房颤出血与栓塞风险第一页，讲稿共四十九页哦l老年房颤卒中与其风险评估老年房颤卒中与其风险评估l华法林抗凝治疗的出血风险与预防华法林抗凝治疗的出血风险与预防l新型口服抗凝药物的优势与地位新型口服抗凝药物的优势与地位第二页，讲稿共四十九页哦l房颤是老年人最常见的持续性心律失常房颤是老年人最常见的持续性心律失常,65岁以上岁以上 7.2%，80岁以上岁以上 10%。l房颤房颤可使可使缺血性脑卒中缺血性脑卒中的风险增加的风险增加5倍倍。70岁以上房颤患者岁以上房颤患者 5.3%，80岁以上房颤患者岁以上房颤患者 32.9%。Hobbs FD,et al.The SAFE study.Health Technol Assess 2005;9:1-90 Wolf PA,et al.the Framingham Study.Stroke 1991;22:983-8 第三页，讲稿共四十九页哦心房颤动患病率中国及其他地区中国及其他地区中国及其他地区中国及其他地区约约1000万万 中国房颤患者中国房颤患者5.5%5.4%50 yrs,USA(CHS),single ECG 65 yrs,UK,single ECG 60 yrs,Netherlands,single ECG&medical record 50 yrs,UK,single ECG 55 yrs,Netherlands,single ECG 35 yrs,USA,medical record 50 yrs,UK,single ECG Review results 60 yrs,Australia,triennial survey 40 yrs,Japan,single ECG 60 yrs,Hong Kong,single ECG 35 yrs,main land,China,single ECG 35 yrs,Denmark,single ECG25-64 yrs,west German,single ECG 15 yrs,India,single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%第四页，讲稿共四十九页哦心房纤颤是心源性卒中的最常见原因1.Wolf et al.stroke 1991;2.http:/www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;3.Fuster et al.Circulation 2006;4.Paciaroni et al.stroke 20075.Singer DE et al.Chest 2008;33:546S592S.6.Go AS.Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661.lAF是卒中的重要危险因素，增加危险4-5倍1lAF患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块2,3l凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒中2l约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；其中，AF是最常见的病因，占到15%4,5,6lAF是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）第五页，讲稿共四十九页哦AF和非AF患者的CV事件率Event rate of CV death/MI/Stroke(%)Time(months)AF Non-AF血管性死亡、血管性死亡、血管性死亡、血管性死亡、MIMIMIMI和卒中事件在和卒中事件在和卒中事件在和卒中事件在AFAFAFAF患者远高于非患者远高于非患者远高于非患者远高于非AFAFAFAF患者患者患者患者0510061224108Goto S et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.Am Heart J 2008;156:855-863.第六页，讲稿共四十九页哦AFAF者卒中风险者卒中风险CHADS2CHADS2评分评分CHADS2评分评分充血心衰充血心衰 1 1 高血压高血压 1 1 7575岁以上岁以上 1 1糖尿病糖尿病 1 1卒中症状或卒中症状或TIATIA2 2 CHADS2CHADS2评分评分患者患者卒中卒中年卒中发生率年卒中发生率(95%CI)(95%CI)012020.8 1463172.2 2523234.53337258.642201910.9565612.365213.7美国美国美国美国ACCP 9ACCP 9加拿大加拿大加拿大加拿大2012AF2012AF指南指南指南指南中国中国中国中国20122012房颤抗凝共识房颤抗凝共识房颤抗凝共识房颤抗凝共识仍然继续推荐仍然继续推荐仍然继续推荐仍然继续推荐CHADS2CHADS2评分评分评分评分第七页，讲稿共四十九页哦ESC 2012ESC 2012房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评评分评估卒中风险估卒中风险(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病a1年龄6574岁1性别因素(如女性)1最多得分9Camm AJ et al.Eur Heart J 2012第八页，讲稿共四十九页哦CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78Olesen JB,et al.BMJ.2011;342:d124.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分和卒中风险的关联性评分和卒中风险的关联性第九页，讲稿共四十九页哦CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS2 2得分为得分为0 01 1分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层无卒中无卒中/血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数1年随访患者年事件卒中率(95%CI)CHADS2得分0140,2721,4053.49(3.313.68)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.651.08)CHA2DS2-VASc=18,8801591.79(1.532.09)CHA2DS2-VASc=211,8634353.67(3.344.03)CHA2DS2-VASc=311,4736605.75(5.336.21)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.6810.02)CHADS2-得分=017,3272751.59(1.411.79)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.651.08)CHA2DS2-VASc=16,8181191.75(1.462.09)CHA2DS2-VASc=23,347902.69(2.193.31)CHA2DS2-VASc=325083.20(1.606.40)CHADS2=122,9451,1304.92(4.655.22)CHA2DS2-VASc=12,069401.93(1.422.64)CHA2DS2-VASc=28,5163454.05(3.654.50)CHA2DS2-VASc=311,2236525.81(5.386.27)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.6810.02)在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。Olesen et al Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9第十页，讲稿共四十九页哦l老年房颤卒中与其风险评估老年房颤卒中与其风险评估l华法林抗凝治疗的出血风险与预防华法林抗凝治疗的出血风险与预防l新型口服抗凝药物的优势与地位新型口服抗凝药物的优势与地位第十一页，讲稿共四十九页哦Leif Friberg,et al.Circulation.2012;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的出血风险出血风险 Leif Friberg,et al.Circulation.2012;125:2298-2307.该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678182678例房颤患者例房颤患者图为根据图为根据CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc和和HAS-BLEDHAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益颅内出血风险颅内出血风险 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 0-2 0-2分分 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 3 3分分 HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2分分 HAS-BLED 3HAS-BLED 3分分 栓塞性卒中栓塞性卒中 第十二页，讲稿共四十九页哦抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗抗凝治疗Camm AJ et al.Eur Heart J 2012第十三页，讲稿共四十九页哦老年心房颤动的诊治中国专家建议老年心房颤动的诊治中国专家建议20112011第十四页，讲稿共四十九页哦心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 20122012CHADS2评分风险分层预防策略2高危OAC1中危OACASA0低危无需治疗在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷第十五页，讲稿共四十九页哦ACCPACCP 2012 2012房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择卒中风险推荐治疗CHADS2=0不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林(2B)CHADS2=1口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)CHADS22口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B)不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)华法林INR目标值 2.5(范围2-3)阿司匹林:75-325mg/日You JJ et al.Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.第十六页，讲稿共四十九页哦*ACTIVE A,N Engl J Med 2009;360:1-13*ACTIVE A,N Engl J Med 2009;360:1-13*Hart RG,et al.*Hart RG,et al.Ann Intern MedAnn Intern Med.2007;146:857-867.2007;146:857-867*AVERROES;ESC Hotline 2010*AVERROES;ESC Hotline 2010Comparison of Antithrombotic Treatments versus ASA in AF*Clopidogrel+ASAClopidogrel+ASAClopidogrel+ASAClopidogrel+ASA*VKA*VKA*VKA*VKA*Apixaban*Apixaban*Apixaban*Apixaban Favors Favors Favors treatmenttreatmenttreatmentFavors ASAFavors ASAFavors ASA100%100%100%50%50%50%0 0050%50%50%100%100%100%Relative risk reduction(95%CI)Relative risk reduction(95%CI)Relative risk reduction(95%CI)Favors treatmentFavors treatmentFavors treatmentFavors ASAFavors ASAFavors ASA50%50%50%0 0050%50%50%100%100%100%Relative risk increase(95%CI)Relative risk increase(95%CI)Relative risk increase(95%CI)Stroke Reduction Increase in Intracranial Bleeding-28%-38%-52%+87%+128%+9%100%100%100%17第十七页，讲稿共四十九页哦中国心房颤动抗栓治疗现状2%华法林华法林60%60%无抗凝无抗凝无抗凝无抗凝38%阿司匹林阿司匹林 90.36%90.36%非抗凝非抗凝非抗凝非抗凝9.64%华法林华法林人群流调人群流调胡大一等。中华内科杂志，胡大一等。中华内科杂志，胡大一等。中华内科杂志，胡大一等。中华内科杂志，20042004；孙艺红等。中华内科杂志，孙艺红等。中华内科杂志，孙艺红等。中华内科杂志，孙艺红等。中华内科杂志，20042004；4343：258-260258-260住院病人住院病人住院病人住院病人第十八页，讲稿共四十九页哦 GuoYT et al Clinical Interventions in Aging 2010:5 157GuoYT et al Clinical Interventions in Aging 2010:5 157 162162我院高龄我院高龄AF患者华法林应用仅患者华法林应用仅5.7%第十九页，讲稿共四十九页哦l存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用l代谢的基因多态性代谢的基因多态性l治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄l起效慢起效慢原因：华法林存在诸多临床使用局限原因：华法林存在诸多临床使用局限需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物需要与注射用的抗凝药物重叠使用重叠使用第二十页，讲稿共四十九页哦老年老年AFAF患者应用华法林出血风险患者应用华法林出血风险 时时 间间 研研 究究 严重出血率严重出血率/年年 1994年年 5项临床随机研究项临床随机研究 1.3%2005年年 JAMA、Stroke杂志两项研究杂志两项研究 0.10.6%2007年年 Hylek研究研究 7.2%2009年年 Poli研究研究 2.5%*严重出血：严重出血：致命性需住院输血致命性需住院输血2 2袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血.第二十一页，讲稿共四十九页哦HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查ESC guideline 2010第二十二页，讲稿共四十九页哦作者及时间样本数（人年）年龄分组（岁）严重出血率（%/年）RR95%CIP值Pengo V等2001年 433人770人年75755.11.06.61.2-370.032SPAF研究组1996年 1100人年75754.21.72.46未报道0.009Daniela Poli等2009年783人2567人年80802.50.91.91.2-2.80.004Prins M等2006年汇总分析69403.20.6Fang MC等2004年 1190人 病例对照研究8570-74颅内出血OR2.54.7-13Hylek等2007年472人472人年808013.14.72.751.27-5.950.009出血评估出血评估年龄因素年龄因素第二十三页，讲稿共四十九页哦 出血评估出血评估遗传因素遗传因素 至少有至少有30种基因与华法林的作用及代谢有关。种基因与华法林的作用及代谢有关。l维生素维生素K环氧化物还原酶环氧化物还原酶（VKORC1）的的A/A型携带者酶活性减低型携带者酶活性减低50%，因而仅需低剂量的华发林即可达标。，因而仅需低剂量的华发林即可达标。l细胞色素细胞色素P-450-2C9酶酶（CYP2C9）变异型携带者对变异型携带者对VKA敏感性增高，敏感性增高，因而也仅需低剂量华法林即可达标。因而也仅需低剂量华法林即可达标。第二十四页，讲稿共四十九页哦出血评估出血评估抗凝强度（抗凝强度（INR）影响影响l l颅内出血的发生率随颅内出血的发生率随颅内出血的发生率随颅内出血的发生率随INRINR增高而增高增高而增高增高而增高增高而增高，当，当，当，当INRINR为为为为2.02.52.02.5时，颅内时，颅内时，颅内时，颅内出血发生率比出血发生率比出血发生率比出血发生率比INRINR2.02.0者增加一倍。当者增加一倍。当者增加一倍。当者增加一倍。当INRINR低于低于低于低于2.02.0时颅内出血时颅内出血时颅内出血时颅内出血与与与与 2.03.02.03.0相比并未增加相比并未增加相比并未增加相比并未增加.l l死亡风险也与死亡风险也与死亡风险也与死亡风险也与INRINR密切相关密切相关密切相关密切相关，死亡率在，死亡率在，死亡率在，死亡率在 INR 2.2INR 2.2时最低，而当时最低，而当时最低，而当时最低，而当 2.52.5时，每升高时，每升高时，每升高时，每升高1.01.0则死亡率增高则死亡率增高则死亡率增高则死亡率增高2 2倍。倍。倍。倍。第二十五页，讲稿共四十九页哦Hylek研究15.783.784.110102030402.02.02.03.02.03.03.13.93.13.9严重出血年发生率严重出血年发生率509010099.26 4.04.0年出血发生率年出血发生率年出血发生率年出血发生率INRINR(%)平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄7777岁岁岁岁第二十六页，讲稿共四十九页哦出血评估出血评估联合用药（抗凝联合用药（抗凝+抗血小板）影响抗血小板）影响l华法林低强度抗凝华法林低强度抗凝INR2.0加阿司匹林并不优于阿司匹林单用。加阿司匹林并不优于阿司匹林单用。l中强度中强度INR（2.0-3.0）或高强度）或高强度INR（2.8-4.8）加阿司匹林在降低心肌）加阿司匹林在降低心肌梗死和脑卒中的危险方面优于阿司匹林单用，但同时也增加了出血危险达梗死和脑卒中的危险方面优于阿司匹林单用，但同时也增加了出血危险达6.0-7.7倍。倍。l2002年年4项临床研究再次证实了这个结果。项临床研究再次证实了这个结果。1960199919601999年完成的年完成的年完成的年完成的3131项随机临床研究汇总分析项随机临床研究汇总分析项随机临床研究汇总分析项随机临床研究汇总分析 Vam Es RF,et al.Lancet 2002;360:109-113.Fiore LD,et al.Circulation 2002;105:557-563.第二十七页，讲稿共四十九页哦 出血评估出血评估卒中高危分级影响卒中高危分级影响 严重出血相关因素严重出血相关因素 RR CI p CHADS2分级分级 1.3 1.0-1.7 0.03卒中卒中/TIA史史 2.5 1.3-4.8 0.007年龄年龄80岁岁 3.1 1.5-6.2 0.002CHADS2分级高的患者或已经有卒中分级高的患者或已经有卒中/TIA史的患者抗凝治疗出血的风险增高！史的患者抗凝治疗出血的风险增高！Poli D,et al.J Am coll cardiol 2009;54:999-1002.第二十八页，讲稿共四十九页哦CHADS2CHADS2评分与严重出血的年发生率和停药年发生率评分与严重出血的年发生率和停药年发生率Hylek研究研究 Hylek EM,et al.Circulation 2001;115:2689-2696.%第二十九页，讲稿共四十九页哦ESC 2012ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐级别证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR 不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近IIaBCamm AJ et al.Eur Heart J 2012第三十页，讲稿共四十九页哦出血预防出血预防用药前识别出血高危患者用药前识别出血高危患者l l高龄（高龄（高龄（高龄（75757575岁）岁）岁）岁）l l未控制的高血压未控制的高血压未控制的高血压未控制的高血压l l心肌梗死史或缺血性心肌梗死史或缺血性心肌梗死史或缺血性心肌梗死史或缺血性 心脏病心脏病心脏病心脏病l l脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病l l贫血或出血史贫血或出血史贫血或出血史贫血或出血史l l合用抗血小板药物合用抗血小板药物合用抗血小板药物合用抗血小板药物合并合并3 3项以上属出血高危患者，严重出血率达项以上属出血高危患者，严重出血率达5.4%-9.0%5.4%-9.0%Gage BF,et al.Am Heart J 2006;151:713719.Shireman TI,et al.Chest 2006;130:13901396.HASBLEDHASBLED评分评分 3 3分分第三十一页，讲稿共四十九页哦出血预防出血预防慎选高龄患者的慎选高龄患者的INRINR范围范围 房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗INRINR目标值目标值目标值目标值INRINR为为为为2.0-3.02.0-3.0，靶目标为，靶目标为，靶目标为，靶目标为2.52.5 20112011年年年年ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南房颤指南房颤指南 7575岁老年人岁老年人岁老年人岁老年人INRINR目标值目标值目标值目标值1.61.62.52.5，（，（，（，（IIbIIb，C C）2011201120112011年老年房颤诊治中国专家建议年老年房颤诊治中国专家建议年老年房颤诊治中国专家建议年老年房颤诊治中国专家建议 75757575岁老年人岁老年人岁老年人岁老年人INRINRINRINR目标值目标值目标值目标值1.61.61.61.62.52.52.52.5 AHA/ASACAHA/ASAC，ACCP 8ACCP 8及中国专家共识及中国专家共识及中国专家共识及中国专家共识:第三十二页，讲稿共四十九页哦出血预防出血预防华法林用药早期严密监测华法林用药早期严密监测l用药开始头用药开始头2 2周周,2/,2/周测定周测定INR,INR,然后然后1/1/周，稳定后可以周，稳定后可以1/1/月。月。l密切观察出血征象，特别是头密切观察出血征象，特别是头3 3月内。月内。l教育患者了解影响华法林疗效的食物、药物等因素，以尽量教育患者了解影响华法林疗效的食物、药物等因素，以尽量避免。避免。l无条件定期监测无条件定期监测INRINR者，勿采用华法林治疗。者，勿采用华法林治疗。第三十三页，讲稿共四十九页哦出血预防出血预防谨慎长期联合用药谨慎长期联合用药l l单用阿司匹林：单用阿司匹林：单用阿司匹林：单用阿司匹林：卒中低危患者（卒中低危患者（卒中低危患者（卒中低危患者（0-10-10-10-1分）分）分）分）l l单用华法林：单用华法林：单用华法林：单用华法林：稳定性冠心病合并房颤患者稳定性冠心病合并房颤患者稳定性冠心病合并房颤患者稳定性冠心病合并房颤患者l l联合用药：联合用药：联合用药：联合用药：急性冠脉综合症，急性冠脉综合症，急性冠脉综合症，急性冠脉综合症，PCIPCIPCIPCI第三十四页，讲稿共四十九页哦出血预防出血预防基因型测定基因型测定2007年美国年美国FDA推荐：推荐：应用华法林前给患者做应用华法林前给患者做VKORC1和和CYP2C9基因型测定基因型测定以便更好选择华发林的初始剂量。以便更好选择华发林的初始剂量。FDA.FDA approves updated warfarin(Coumadin)prescribing information.August 16.Accessed on 28th April 2009.Poller L,et al.J Thromb Haemost 2008;6:935943.第三十五页，讲稿共四十九页哦出血预防出血预防避免与华发林有明显相互作避免与华发林有明显相互作用的药物用的药物l增强华发林作用的药物增强华发林作用的药物 抗血小板药，抗血小板药，NSADs,奎尼丁，水合氯醛，甲苯定丁脲；奎尼丁，水合氯醛，甲苯定丁脲；氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁，广谱抗生素。氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁，广谱抗生素。l减弱华发林作用的药物减弱华发林作用的药物 苯巴比妥，苯妥英钠，格鲁米特，维生素苯巴比妥，苯妥英钠，格鲁米特，维生素K及富含维生素及富含维生素K的食物，雌激素；制酸剂，缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内的食物，雌激素；制酸剂，缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内酯。酯。第三十六页，讲稿共四十九页哦l老年房颤卒中与其风险评估老年房颤卒中与其风险评估l华法林抗凝治疗的出血风险与预防华法林抗凝治疗的出血风险与预防l新型口服抗凝药物的优势与地位新型口服抗凝药物的优势与地位第三十七页，讲稿共四十九页哦新型抗凝药物的研发：单靶点（新型抗凝药物的研发：单靶点（IIa or XaIIa or Xa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射间接注射间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylated idraparinux口服达比加群（Dabigatran）APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)单靶点抗凝药物尤其是直接单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！因子抑制剂成为研发的热点！第三十八页，讲稿共四十九页哦新型口服抗凝药 研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群 RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班 ROCKET-AF4阿哌沙班 ARISTOTLE5依度沙班 ENGAGE AF TIMI 4861.Connolly 1.Connolly et alet al,2009;2.Wallentin,2009;2.Wallentin et alet al,2009;3.Oldgren,2009;3.Oldgren et alet al,2010;4.Patel,2010;4.Patel et alet al,2010;,2010;5.Lopez 5.Lopez et alet al,2010 6.NCT00781391,2010 6.NCT00781391新型口服抗凝药物在房颤卒中预防领域中的应用新型口服抗凝药物在房颤卒中预防领域中的应用RELYRELY、ROCKET AF ROCKET AF 和和ARISTOTLEARISTOTLE研究均已完成研究均已完成第三十九页，讲稿共四十九页哦RELY1ROCKET AF2ARISTOTLE3试验设计开放双盲、双模拟双盲、双模拟统计学目标非劣效性非劣效性非劣效性入组患者数18,11314,26418,206对照药物华法林华法林华法林给药方案110 mg,bid150 mg,bid20 mg,QD15 mg,QD(中度肾功能不全）5 mg,bid2.5 mg,bid(具有下列中2项或以上：年龄80岁，体重60 kg，血肌酐 1.5mg/dl)CHADS2评分l0/1:32%l2:35%l3:33%l0/1:1%l2:13%l3:86%l1:34%l2:36%l3:30%CHADS2评分平均值 2.13.52.1RELYRELYRELYRELYRELYRELY、ROCKET AF&ARISTOTLEROCKET AF&ARISTOTLEROCKET AF&ARISTOTLEROCKET AF&ARISTOTLEROCKET AF&ARISTOTLEROCKET AF&ARISTOTLE研究比较研究比较研究比较研究比较研究比较研究比较1.N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.2.N Engl J Med 2011;365;883-91.3.N Engl J Med 2011;365(11):981-92.1.N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.2.N Engl J Med 2011;365;883-91.3.N Engl J Med 2011;365(11):981-92.第四十页，讲稿共四十九页哦RELYRELY主要疗效和安全性终点分析主要疗效和安全性终点分析第四十一页，讲稿共四十九页哦ROKET AFROKET AF主要疗效终点主要疗效终点(卒中及非卒中及非CNSCNS栓塞栓塞)事件发生率为 每100患者-年基于治疗人群中符合方案治疗的病例存在风险的患者数:利伐沙班组 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林组 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655华法林组HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P值 非劣效性:0.001随机分组后天数累积事件发生率(%)利伐沙班组利伐沙班组利伐沙班组华法林组华法林组事件发事件发生率生率1.711.712.162.16第四十二页，讲稿共四十九页哦ROKET AFROKET AF利伐沙班组大出血事件及临床相关非大利伐沙班组大出血事件及临床相关非大出血事件发生率与华法林相当出血事件发生率与华法林相当事件发生率事件发生率(%)P=0.58P=0.353.411.4第四十三页，讲稿共四十九页哦ROKET AFROKET AF颅内出血、致死性出血及关键器官出血发颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林生率显著低于华法林事件发生率事件发生率(%)P=0.07P=0.003P=0.019相对风险相对风险下降下降34%相对风险相对风险下降下降34%相对风险相对风险下降下降31%1.20.70.5第四十四页，讲稿共四十九页哦ARISTOTLEARISTOTLE主要疗效终点主要疗效终点卒中（缺血性或出血性）或全身性栓塞卒中（缺血性或出血性）或全身性栓塞阿哌沙班 212名患者，每年1.27%华法林 265名患者，每年1.60%HR 0.79（95%CI，0.660.95）；）；P（优效性）（优效性）=0.011 存在风险的患者数阿哌沙班 9120 8726 8440 6051 3464 1754华法林 9081 8620 8301 5972 3405 1768P（非劣效性）（非劣效性）0.00121%RRR第四十五页，讲稿共四十九页哦ARISTOTLEARISTOTLE大出血大出血Apixaban 327 patients,2.13%per year Warfarin 462 patients,3.09%per yearHR 0.69(95%CI,0.600.80);P0.001 存在风险的患者数阿哌沙班 9088 8103 7564 5365 3048 1515华法林 9052 7910 7335 5196 2956 149131%RRR阿哌沙班阿哌沙班华法林华法林事件发生率阿哌沙班 327名患者，每年2.13%华法林 462名患者，每年3.09%HR 0.69（95%CI，0.600.80）；P0.001 月月第四十六页，讲稿共四十九页哦Camm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：房颤指南：NOACNOAC得到了优于华法林的推荐得到了优于华法林的推荐 65 65岁和孤立性房颤患者，包括女性岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估卒中风险评估(CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评分)0 01 122评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED(HAS-BLED评分评分););考虑患者评价考虑患者评价/偏好偏好新型抗凝药新型抗凝药;利伐沙班利伐沙班,达比加群达比加群阿哌沙班阿哌沙班维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂不进行抗栓治疗不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤第四十七页，讲稿共四十九页哦ESC 2012ESC 2012房颤指南：房颤指南：OACOAC治疗适应症扩大，治疗适应症扩大，NOACNOAC获优先推荐获优先推荐推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc=0(年龄65 岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IACHA2DS2VASc=1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等IA当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗IIaBCamm AJ et al.Eur Heart J 2012第四十八页，讲稿共四十九页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十九页，讲稿共四十九页哦