胆道疾病 (2).ppt

胆道疾病胆道疾病现在学习的是第1页，共49页解 剖1 1肝内胆管肝内胆管2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝肝管和肝总管管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆胆总管管现在学习的是第2页，共49页解 剖现在学习的是第3页，共49页胆胆总管分三管分三层：粘膜粘膜层，含杯状，含杯状细胞和其他含粘液的胞和其他含粘液的细 胞，胞，这显示胆管有分泌功能。示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力平滑肌和弱力纤维层，当受刺激，当受刺激时肌肌纤 维可可痉挛性收性收缩引起引起绞痛。痛。浆膜膜层，由，由结缔组织组成，含神成，含神经纤维 和血管分支。和血管分支。解解 剖剖现在学习的是第4页，共49页解解 剖剖胆囊亦分胆囊亦分胆囊亦分胆囊亦分为为三三三三层层：粘膜粘膜粘膜粘膜层层，由柱状上皮，由柱状上皮，由柱状上皮，由柱状上皮细细胞胞胞胞组组成，具吸收成，具吸收成，具吸收成，具吸收 作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌 粘液作用。粘液作用。肌肌层，内，内纵形，外形，外环形，形，夹以以弹力力纤维。外膜外膜外膜外膜层层，为较为较厚的厚的厚的厚的纤维结缔组织纤维结缔组织，在游，在游，在游，在游 离面离面离面离面还还被以自肝表面延被以自肝表面延被以自肝表面延被以自肝表面延续续来的来的来的来的浆浆膜。膜。膜。膜。现在学习的是第5页，共49页胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；中和胃酸；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。现在学习的是第6页，共49页胆汁的生理功能ABCP胆固醇胆固醇卵磷脂卵磷脂胆盐胆盐100100100000现在学习的是第7页，共49页 正常胆汁中的葡萄糖正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆酸胆红素，是溶性素，是溶性的的结合性胆合性胆红素，它使胆汁呈黄素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系色。当胆系统发生感染生感染时，大，大肠杆菌杆菌产生的生的-葡萄糖葡萄糖醛酸酸酶，可水解，可水解结合性胆合性胆红素成素成为非非结合性胆合性胆红素，非素，非结合性胆合性胆红素与素与钙结合形成胆合形成胆红素素钙，进而而积聚沉淀，形成胆色素聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡石。胆汁中的葡萄糖二酸萄糖二酸-1-1，4-4-内脂是内脂是-葡萄糖葡萄糖醛酸酸酶的抑的抑制制剂。胆汁的生理功能现在学习的是第8页，共49页胆囊、胆管的生理功能胆囊：胆囊通胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运吸收、分泌和运动等功能等功能而而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。存和排出胆汁的作用。胆管：胆胆管：胆总管口管口OddiOddi括括约肌的松弛肌的松弛对胆汁胆汁的排出也起重要作用。的排出也起重要作用。现在学习的是第9页，共49页X X X X线检查超声超声超声超声检查检查CT CT MRIMRIMRIMRI及及及及经经皮肝穿刺胆管造影（皮肝穿刺胆管造影（皮肝穿刺胆管造影（皮肝穿刺胆管造影（PTC)PTC)内内内内镜镜逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)(ERCP)(ERCP)胆道胆道胆道胆道闪烁闪烁成像成像成像成像胆道胆道胆道胆道镜检查镜检查术中或中或术后胆道造影后胆道造影特殊检查法现在学习的是第10页，共49页胆石病(cholelithiasis)概述：概述：胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。现在学习的是第11页，共49页胆石的分类：胆石的分类：胆固醇结石胆固醇结石混合性结石混合性结石胆色素结石胆色素结石泥沙样结石泥沙样结石现在学习的是第12页，共49页胆石的分布：胆石的分布：胆囊胆囊结石石 肝外胆管肝外胆管结石石 肝内胆管肝内胆管结石石现在学习的是第13页，共49页胆囊结石(gallbladder stone)(gallbladder stone)现在学习的是第14页，共49页临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。在进油腻食物后消化道症状常加剧。现在学习的是第15页，共49页大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现现在学习的是第16页，共49页 胆绞痛胆绞痛右上腹部压痛，肌紧张右上腹部压痛，肌紧张有时可触到肿大胆囊有时可触到肿大胆囊Murphy征阳性征阳性临床表现现在学习的是第17页，共49页临床表现现在学习的是第18页，共49页诊 断病史病史体征体征辅助检查辅助检查B B型超声检查发现胆囊型超声检查发现胆囊内脏结石影时则内脏结石影时则可确诊。可确诊。现在学习的是第19页，共49页现在学习的是第20页，共49页治 疗 手术治疗手术治疗其它疗法其它疗法现在学习的是第21页，共49页胆胆总管探管探查术：有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史 手手术中中扪到胆到胆总管内有管内有结石、石、肿瘤或蛔瘤或蛔 虫。虫。术中胆管造影中胆管造影显示有胆管示有胆管结石。石。术中中发现胆胆总管管扩张，直径，直径1.5cm1.5cm以上，以上，术中行胆管穿刺抽出中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂汁或胆汁内有泥砂样胆色素胆色素颗粒。粒。治 疗现在学习的是第22页，共49页现在学习的是第23页，共49页肝外胆管结石现在学习的是第24页，共49页概 述我我国国的的胆胆管管结结石石发发病病率率较较高高，可可分分为为原原发发性性和继发性两种。和继发性两种。原原发发性性占占大大多多数数，指指原原发发于于胆胆管管系系统统内内的的结结石石，多多数数为为胆胆色色素素结结石石或或混混合合性性结结石石，胆胆囊囊内不一定有结石；内不一定有结石；继继发发性性指指胆胆囊囊内内结结石石排排至至胆胆管管内内的的，多多数数为为胆固醇结石。胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。现在学习的是第25页，共49页临床表现症状：症状：三联征（三联征（CharcotCharcot征），即腹痛、寒战征），即腹痛、寒战高热和黄疸。高热和黄疸。体征：体征：剑突下和右上腹部有深压痛，剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。肝区有叩击痛。如如胆胆管管下下端端梗梗阻阻而而胆胆囊囊管管又又通通畅畅时时，胆胆囊会肿大被触及。囊会肿大被触及。现在学习的是第26页，共49页实验室检查：实验室检查：血清胆红素升高，血清胆红素升高，1 1分钟胆红素升高更分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。失。粪中尿胆原降低。B B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用石影像。如诊断有困难时，可应用PTCPTC、CTCT、ERCPERCP等检查协助诊断。等检查协助诊断。临床表现现在学习的是第27页，共49页现在学习的是第28页，共49页胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：尽可能在手术中取尽结石。尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶。去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。发现来决定。治 疗现在学习的是第29页，共49页 上上下下端端均均通通畅畅，无无其其他他病病变变，放放置置上上下下端端均均通通畅畅，无无其其他他病病变变，放放置置T T管管 引引管管 引引流即可。流即可。流即可。流即可。上上端端通通畅畅，下下端端有有为为变变狭狭窄窄等等梗梗阻阻病病变变，上上端端通通畅畅，下下端端有有为为变变狭狭窄窄等等梗梗阻阻病病变变，如如无无法法用用手手术术方方法法解解除除时时，则则可可选选用用胆胆管管肠肠道道内内如如无无法法用用手手术术方方法法解解除除时时，则则可可选选用用胆胆管管肠肠道道内内引引 流流 术术，常常 用用 的的 是是 胆胆 管管 空空 肠肠引引 流流 术术，常常 用用 的的 是是 胆胆 管管 空空 肠肠R Ro ou ux x-e en n-Y YR Ro ou ux x-e en n-Y Y吻吻 合合 术术。吻吻 合合 术术。如如病病人人年年迈迈，病病情情又又严严重重时时，亦亦可可行行胆胆总总管管十十二二指指肠肠吻吻合合术术，如如胆胆石石嵌嵌于于V Va at te er r壶壶腹腹部部或或是是单单纯纯壶壶腹腹部部或或是是单单纯纯的的胆胆总总管管下下端端良良性性炎炎性性狭狭窄窄，可可选选用用的的胆胆总总管管下下端端良良性性炎炎性性狭狭窄窄，可可选选用用O Od dd di iO Od dd di i括括 约约 肌肌括括 约约 肌肌成形术。成形术。成形术。成形术。治 疗现在学习的是第30页，共49页 下端通畅，而上端有梗阻因素，此下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。出胆管内的残留和复发结石。治 疗现在学习的是第31页，共49页肝内胆管结石(hepatolithiasis)(hepatolithiasis)现在学习的是第32页，共49页概 述肝肝内内胆胆管管结结石石系系指指左左右右肝肝管管汇汇合合部部以以上上结结石石，可可广广泛泛分分布布肝肝内内胆胆管管系系统统，也也可可分分布布在在某某一一区区域域的的肝肝叶叶和和肝肝段段胆胆管管内内，但但以以左左肝外叶和右肝后叶为多见，肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。多为胆色素结石。肝肝内内胆胆管管结结石石常常合合并并肝肝外外胆胆管管结结石石，其其症症状也常由肝外胆管结石引起。状也常由肝外胆管结石引起。现在学习的是第33页，共49页临床表现肝肝内内胆胆管管结结石石的的临临床床表表现现不不像像肝肝外外胆胆管管结结石石那那样样典典型型，在在间间歇歇期期仅仅有有肝肝区区和和胸胸背背部部不适和胀不适和胀痛痛；在急性发作期则有胀痛和在急性发作期则有胀痛和发热发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸黄疸，如如并并发发胆胆管管化化脓脓性性感感染染，则则出出现现高高热热、寒寒战、精神症状和休克等。战、精神症状和休克等。现在学习的是第34页，共49页体检常发现肝呈不对称肿大体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛肝区有压痛和叩击痛PTCPTC检检查查可可显显示示肝肝内内胆胆管管结结石石分分布布情情况况和和肝内胆管的狭窄或扩张情况肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现现在学习的是第35页，共49页临床表现肝内胆管结石的肝内胆管结石的X X线特征：线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分左、右肝管或肝内胆管的某一部分左、右肝管或肝内胆管的某一部分左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。不显影。不显影。不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石狭窄近端胆管扩张，其中可见结石狭窄近端胆管扩张，其中可见结石狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。阴影。阴影。阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处肝左、右叶的胆管呈不对称性几处肝左、右叶的胆管呈不对称性几处肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。孤立的扩张。孤立的扩张。孤立的扩张。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。形。形。形。现在学习的是第36页，共49页治 疗手术治疗手术治疗溶石溶石排石排石现在学习的是第37页，共49页 不同部位的胆结石鉴别不同部位的胆结石鉴别项项 目目 胆囊结石胆囊结石 胆总管结石胆总管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石病病 史史 消化不良，右上腹不适；消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长无典型表现，多有长 急性发作多在夜间急性发作多在夜间 病史病史 期胆道病史期胆道病史 腹痛腹痛 右上腹绞痛右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适发作时肝区不适 黄疸黄疸 一般无黄疸一般无黄疸 性的中度黄疸。性的中度黄疸。黄疸不明显黄疸不明显 发热发热 全身中毒轻，可有低热全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征性胆道梗阻、感染综合征体体 征征 右上腹胆囊区触痛及腹右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿可误为肝炎或肝脓肿 较紧张较紧张 粪便粪便 正常正常 间歇性陶土便间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，正常，服利胆药物后，X X线发现线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状限性扩大为纺锤状现在学习的是第38页，共49页 胆道感染现在学习的是第39页，共49页概 述胆道感染是常见疾病，胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆胆囊囊炎炎又又根根据据其其内内有有无无结结石石分分为为结结石石性性和无结石性胆囊炎。和无结石性胆囊炎。现在学习的是第40页，共49页急性胆囊炎(acute cholecystitis)(acute cholecystitis)现在学习的是第41页，共49页病 因胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。降低。现在学习的是第42页，共49页临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（反应即墨非（MurphyMurphy）征阳性。）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。严重感染时可有轻度黄疸。现在学习的是第43页，共49页急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)cholangitis,AOSC)现在学习的是第44页，共49页病 因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感它是胆道感染疾病中的严重类型染疾病中的严重类型，亦称急性重症型亦称急性重症型胆管炎胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还其他还有肿瘤有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌变形杆菌、产气杆菌产气杆菌、绿脓杆菌等革兰绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。厌氧菌亦多见。现在学习的是第45页，共49页临床表现 主要是在主要是在CharcotCharcot三联症的基础上，又三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断即可诊断。现在学习的是第46页，共49页治 疗 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。减压引流。现在学习的是第47页，共49页胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔胆囊和胆管穿孔 胆道出血胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄现在学习的是第48页，共49页胆道肿瘤现在学习的是第49页，共49页