4-围术期血液酸碱平衡失常的诊治.ppt

第第5章章 围术期血液围术期血液酸碱平衡失常的诊治酸碱平衡失常的诊治第第一临床学院麻醉学系一临床学院麻醉学系熊熊 良良 志志相关基本理论相关基本理论 一、酸与碱的概念一、酸与碱的概念 酸：凡是能释放酸：凡是能释放H+H+的物质（的物质（H+H+的供者）的供者）碱：凡是能接受碱：凡是能接受H+H+的物质（的物质（H+H+的受者）的受者）所以，体液的酸碱平衡实际上是体液中所以，体液的酸碱平衡实际上是体液中H+H+的平衡，具体来说是机体发挥其所有调节功能来尽的平衡，具体来说是机体发挥其所有调节功能来尽量保持体液量保持体液pHpH值的恒定。值的恒定。二、酸碱平衡二、酸碱平衡 由呼吸和代谢两部分组成，与肺、肾关系十分密由呼吸和代谢两部分组成，与肺、肾关系十分密切。切。根据根据Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程式：方程式：PH=PK+logHCO3-/aPH=PK+logHCO3-/aPCO2PCO2 （正常情况下（正常情况下PK=6.1PK=6.1；HCO3-/aHCO3-/aPCO2=24/1.2=20PCO2=24/1.2=20）则则PH=6.1+log20=7.4PH=6.1+log20=7.4 公式中的分子公式中的分子HCO3-HCO3-取决于机体的代谢状态取决于机体的代谢状态,因此将其称为代谢分量因此将其称为代谢分量,主要由肾脏调节；主要由肾脏调节；PCO2PCO2则取则取决于机体的呼吸状态，因此将其称为呼吸分量，主要决于机体的呼吸状态，因此将其称为呼吸分量，主要通过肺脏调节。所以亦将上述公式称为肺通过肺脏调节。所以亦将上述公式称为肺-肾相关方肾相关方程式，或代谢分量程式，或代谢分量-呼吸分量相关方程式。呼吸分量相关方程式。所以，凡是代谢性酸碱平衡失调，所以，凡是代谢性酸碱平衡失调，HCO3-HCO3-总总是要发生变化，相反，凡是呼吸性酸碱平衡失调，是要发生变化，相反，凡是呼吸性酸碱平衡失调，PCO2PCO2也总是要发生变化的。也总是要发生变化的。此外，在血液酸碱分析的实际测量中，实际此外，在血液酸碱分析的实际测量中，实际上直接测得的参数仅有两个：上直接测得的参数仅有两个：PHPH与与PCO2PCO2。而根据两。而根据两个参数即可计算出第三个数值。个参数即可计算出第三个数值。三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节 人体血液恒定的人体血液恒定的pH值归功于机体对酸碱平值归功于机体对酸碱平衡具有完善的调节机制，而机体为维持酸碱的平衡衡具有完善的调节机制，而机体为维持酸碱的平衡状态而进行的所有反应统称为调节，其主要方式有状态而进行的所有反应统称为调节，其主要方式有三种：缓冲、校正和代偿。三种：缓冲、校正和代偿。（一）缓冲（一）缓冲 缓冲本质上是一种化学反应，缓冲作用的缓冲本质上是一种化学反应，缓冲作用的特点是作用发生快，是机体调节作用的第一道防线。特点是作用发生快，是机体调节作用的第一道防线。在酸碱平衡失常的急性期在酸碱平衡失常的急性期 有重要意义，但其能量有限。有重要意义，但其能量有限。缓冲系统由一弱酸及其盐组成，人体缓冲系统共缓冲系统由一弱酸及其盐组成，人体缓冲系统共有五对，其中以碳酸氢根有五对，其中以碳酸氢根-碳酸作用最大。碳酸作用最大。（二）校正（二）校正 校正是指校正是指HCO3-/PCO2HCO3-/PCO2中，一个分量的改变由其中，一个分量的改变由其相应的器官来进行调节以使相应的器官来进行调节以使HCO3-/aHCO3-/aPCO2PCO2的比值的比值尽量保持尽量保持2020。校正主要是机体通过肺和肾脏强大的。校正主要是机体通过肺和肾脏强大的储备功能来发挥作用。储备功能来发挥作用。（三）代偿（三）代偿 区别于校正，代偿是指区别于校正，代偿是指HCO3-/PCO2HCO3-/PCO2中，中，一个分量发生改变，由另一分量继发变化进行一个分量发生改变，由另一分量继发变化进行调节，以使调节，以使HCO3-/aHCO3-/aPCO2PCO2的比值尽量接近的比值尽量接近2020。分量的继发变化通过肺脏或肾脏来实现。代偿分量的继发变化通过肺脏或肾脏来实现。代偿是在缓冲作用的基础上来发挥其稳定酸碱平衡是在缓冲作用的基础上来发挥其稳定酸碱平衡的巨大威力的。的巨大威力的。代偿的三个特点：代偿的三个特点：1 1、肺快肾慢：肺代偿始于代谢分量变化后的、肺快肾慢：肺代偿始于代谢分量变化后的30-6030-60分，数小时达高峰；而肾代偿始于呼吸分分，数小时达高峰；而肾代偿始于呼吸分量变化后的量变化后的12-2412-24小时，小时，5-75-7日达高峰。日达高峰。2 2、代偿的幅度是有限的。、代偿的幅度是有限的。（1 1）代酸的肺代偿：）代酸的肺代偿：HCO3-HCO3-每每1mmol/L1mmol/L，PaCO21.2mmHgPaCO21.2mmHg （极限为（极限为PaCO215-20mmHgPaCO215-20mmHg）（2 2）代碱的肺代偿：）代碱的肺代偿：HCO3-HCO3-每每1mmol/L1mmol/L，PaCO2PaCO20.6mmHg0.6mmHg（3 3）慢性呼酸的肾代偿：）慢性呼酸的肾代偿：PaCO2PaCO2每每10mmHg 10mmHg，HCO3-3.5mmol/LHCO3-3.5mmol/L （极限为（极限为BE15mmol/LBE15mmol/L）（4 4）慢性呼碱的肾代偿：）慢性呼碱的肾代偿：PaCO2PaCO2每每10mmHg 10mmHg，HCO3-HCO3-5.6mmol/L5.6mmol/L 3 3、代偿不会过度：指代偿所造成的分量改变不、代偿不会过度：指代偿所造成的分量改变不可能完全逆转原发分量所导致的可能完全逆转原发分量所导致的pHpH改变，即改变，即pHpH的的变量方向总是与原发分量相一致的。变量方向总是与原发分量相一致的。代偿程度分为三种，即代偿程度分为三种，即“未代偿未代偿”、“部分代部分代偿偿”和和“完全代偿完全代偿”。所谓。所谓“完全代偿完全代偿”不应理不应理解为将解为将pHpH代偿到代偿到7 74040，而是指在一定时限内肾或，而是指在一定时限内肾或肺代偿的上限。肺代偿的上限。四、肾脏对酸碱平衡的调节四、肾脏对酸碱平衡的调节 （一）肾脏的调节功能（一）肾脏的调节功能 1 1、H+H+分泌和分泌和NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收 2 2、肾小管管腔内缓冲盐酸化（、肾小管管腔内缓冲盐酸化（Na2HPO4 Na2HPO4 NaH2PO4NaH2PO4）3 3、NH3NH3分泌和铵离子（分泌和铵离子（NH4+NH4+）形成）形成 （二）肾脏对（二）肾脏对NaNa的重吸收的重吸收 1 1、K+-NaClK+-NaCl交换交换 2 2、H+-NaHCO3H+-NaHCO3交换交换第一节第一节 血液酸碱血液酸碱分析的参数及临床意义分析的参数及临床意义 一、一、pHpH pHpH是体液活性氢离子浓度是体液活性氢离子浓度(aH+)(aH+)的负对数，每的负对数，每当当pHpH的数值改变的数值改变0.30.3单位，单位，aH+aH+就加倍或减半。就加倍或减半。至于细胞内至于细胞内pHpH，不仅与细胞外液的，不仅与细胞外液的pHpH相差很大，相差很大，而且细胞内而且细胞内pHpH的分布亦是很不均匀的。的分布亦是很不均匀的。正常正常pHapHa为为7.35-7.457.35-7.45，平均，平均7.407.40。生命能耐受的生命能耐受的pHapHa为为6.8-7.86.8-7.8。二、二、HCO3-HCO3-（一）概念（一）概念 HCO3-HCO3-是指血液中碳酸氢盐的浓度，以是指血液中碳酸氢盐的浓度，以SBSB和和ABAB表示。表示。SBSB即标准碳酸氢盐，是指血温在即标准碳酸氢盐，是指血温在3737，血红蛋，血红蛋白充分氧饱和的条件下，经用白充分氧饱和的条件下，经用PC02PC02为为40mmHg40mmHg的气体的气体平衡后所测得的碳酸氢盐的浓度，平衡后所测得的碳酸氢盐的浓度，ABAB即实际碳酸氢盐，是指未经即实际碳酸氢盐，是指未经PC02PC02为为 40mmHg40mmHg的气体平衡处理的血浆中的气体平衡处理的血浆中HC03-HC03-的真实含的真实含量。量。（二）临床意义（二）临床意义 SB的特点是不受的特点是不受PC02PC02和和SaO2SaO2的影响，反的影响，反映映HCO3-HCO3-的储备量，的储备量，是判断代谢性酸碱平衡改变是判断代谢性酸碱平衡改变的可靠指标。正常值为的可靠指标。正常值为24mmol/L。而而AB则受呼吸因素的影响。则受呼吸因素的影响。正常人体正常人体SB=AB=22-26mmol/L。如。如 ABAB SBSB，提示可能存在呼酸；，提示可能存在呼酸；ABABSBSB，提示可能，提示可能存在呼碱。存在呼碱。（三）HC03-HC03-与pHpH升降的关系升降的关系 一般来说，机体内一般来说，机体内HC03-HC03-每增加或减少每增加或减少10mmol/L10mmol/L，则，则pHpH大约要上升或降低大约要上升或降低0.150.15单位。单位。三、三、PCO2PCO2 （一）概念（一）概念 PCO2PCO2即二氧化碳分压，是指在人体血浆中呈物理溶即二氧化碳分压，是指在人体血浆中呈物理溶解状态的二氧化碳分子所产生的张力。解状态的二氧化碳分子所产生的张力。（二）临床意义（二）临床意义 PaC02PaC02是机体是机体CO2CO2生成与排出相互平衡的结果，反映生成与排出相互平衡的结果，反映与代谢速度有关的肺泡通气量。与代谢速度有关的肺泡通气量。而由于而由于CO2CO2的弥散力很强，正常时的弥散力很强，正常时PaC02PaC02等于肺泡气等于肺泡气中的二氧化碳分压中的二氧化碳分压(PAC02)(PAC02)，均，均 40mmHg 40mmHg左右。因此左右。因此PaC02PaC02基本上可以反映肺的通气基本上可以反映肺的通气功能，是呼吸性酸碱平衡的重要指标。功能，是呼吸性酸碱平衡的重要指标。PaC02PaC02增高表示通气不足，增高表示通气不足，PaC02PaC02降低表示过降低表示过度通气。作为代偿，代谢性因素也可使度通气。作为代偿，代谢性因素也可使PaC02PaC02发生发生变化。变化。（三）PaC02PaC02与pHpH升降的关系升降的关系 一般来说，机体内一般来说，机体内PaC02PaC02每增加或减少每增加或减少10mmHg10mmHg，则则pHpH大约要降低或上升大约要降低或上升0.080.08单位。单位。四、四、BBBB、BEBE和和BD BD （一）概念（一）概念 BBBB即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的负离子碱即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的负离子碱的总和，包括血浆和红细胞中的所有负离子碱。的总和，包括血浆和红细胞中的所有负离子碱。BBpBBp系指血浆中的缓冲碱，系指血浆中的缓冲碱，主要包括主要包括HC03-HC03-（24mmol24mmolL L）和血浆蛋白）和血浆蛋白Pr-Pr-（17mmol17mmolL L），），它是机体对酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础。它是机体对酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础。BBbBBb系指全血缓冲碱，除系指全血缓冲碱，除BBpBBp外，还包括血红蛋白外，还包括血红蛋白Hb-Hb-（6.3mmol6.3mmolL L）。）。BBb BBb的三个主要成分中，除的三个主要成分中，除HC03-HC03-外，其余两外，其余两个成分在机体内含量很固定且缓冲作用相当微弱，个成分在机体内含量很固定且缓冲作用相当微弱，所以通常缓冲碱仅指所以通常缓冲碱仅指HC03-HC03-。BEBE即碱超，即碱超，BDBD即碱缺，是指在标准条件下（血即碱缺，是指在标准条件下（血温温3737、PCO2 40mmHg PCO2 40mmHg 和血红蛋白充分氧饱和），和血红蛋白充分氧饱和），将血浆或全血的将血浆或全血的pHpH滴定至滴定至7.407.40时所需要的酸或碱的时所需要的酸或碱的量。凡量。凡pH7.40pH7.40，需加酸滴定，说明体内碱过多，需加酸滴定，说明体内碱过多，称为碱超，其值冠之以称为碱超，其值冠之以“+”号，反之称为碱缺，号，反之称为碱缺，其值冠之以其值冠之以“-”号。号。BE正常值为正常值为 03mmolL，它是一个反映代谢，它是一个反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标。性酸碱平衡及其失常的重要指标。（二）临床意义（二）临床意义 在临床上，在临床上，BEBE增加（正值）表示代谢性碱中毒，增加（正值）表示代谢性碱中毒，BEBE减少（负值）表示代谢性酸中毒。减少（负值）表示代谢性酸中毒。作为代偿，呼吸性因素（作为代偿，呼吸性因素（PaC02PaC02）的改变也可使）的改变也可使BEBE发生变化。发生变化。五、关于五、关于AGAG AG AG主要组成是磷酸、乳酸、酮酸及其它有机酸。主要组成是磷酸、乳酸、酮酸及其它有机酸。AGAG（阴离子间隙）（阴离子间隙）=UA=UA（未测定负离子）（未测定负离子）-UC-UC（未测定正离子）（未测定正离子）而正常情况下：而正常情况下：Na+UC=HC03-+Cl-+UANa+UC=HC03-+Cl-+UA 则则AG=UA-UCAG=UA-UC =Na+-=Na+-（HC03-+Cl-HC03-+Cl-）第二节第二节 酸碱平衡失常的诊断酸碱平衡失常的诊断 一、分类和命名一、分类和命名 （一）分类（一）分类 酸碱平衡失常可分为呼吸、代谢单纯型和呼吸、酸碱平衡失常可分为呼吸、代谢单纯型和呼吸、代谢复合型两大类。代谢复合型两大类。（二）命名（二）命名 1 1、酸血症或碱血症、酸血症或碱血症 严格来说，严格来说，pHpH只是诊断酸或碱血症的指标，只是诊断酸或碱血症的指标，即即pHpH7.457.45为碱血症，为碱血症，pHpH7.357.35为酸血症。为酸血症。2 2、酸中毒和碱中毒、酸中毒和碱中毒 酸中毒或碱中毒是指由于原发病因引起酸中毒或碱中毒是指由于原发病因引起pHpH发生改发生改变的临床病理过程。变的临床病理过程。酸血症或碱血症时一定有酸中毒或碱中毒，反之酸血症或碱血症时一定有酸中毒或碱中毒，反之则不然，因为有时则不然，因为有时pHpH正常，但临床上却存在酸中毒或正常，但临床上却存在酸中毒或碱中毒的情况。碱中毒的情况。诊断中，首先要确定病人的原发过程。当其为单诊断中，首先要确定病人的原发过程。当其为单一的酸碱平衡失常时，由于代偿是生理反应，应只诊一的酸碱平衡失常时，由于代偿是生理反应，应只诊断为单一的酸碱平衡失常。若同时存在两个原发过程，断为单一的酸碱平衡失常。若同时存在两个原发过程，则诊断为复合型酸碱平衡失常，且应将严重或主要的则诊断为复合型酸碱平衡失常，且应将严重或主要的部分写在前面。部分写在前面。二、临床特点 （一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒 1 1、代谢酸中毒发生在、代谢酸中毒发生在H+H+产生增多和产生增多和(或或)排出排出受阻并积聚时，以及受阻并积聚时，以及HCO3-HCO3-丢失过多时。丢失过多时。2 2、代酸也可发生在、代酸也可发生在Cl-Cl-增高时。增高时。3 3、作为代偿，病人呼吸通气量增加，致、作为代偿，病人呼吸通气量增加，致PaCO2PaCO2下降，从而减轻下降，从而减轻pHpH下降的幅度。此时下降的幅度。此时ABAB、SBSB均下降，均下降，但但ABSBABSBABSB。2 2、作为代偿，、作为代偿，PaCO2PaCO2升高时，升高时，H+H+通过肾脏以通过肾脏以H2PO4-H2PO4-和和NH4+NH4+的形式被排出，的形式被排出，HCO3-HCO3-则被再吸收，则被再吸收，因此体内因此体内HCO3-HCO3-增加，但这一作用的完成需要时间。增加，但这一作用的完成需要时间。当慢性当慢性PaCO2PaCO2增加时，增加时，HC03-HC03-增加，增加，pHpH的下降幅度反的下降幅度反可减少，此时可减少，此时SBSB升高，升高，BEBE增加，但增加，但ABAB仍大于仍大于SBSB。3 3、麻醉期间由于呼吸抑制或、麻醉期间由于呼吸抑制或CO2CO2吸收障碍造成体吸收障碍造成体内内CO2CO2蓄积是比较常见的。且就病程而言，麻醉期间蓄积是比较常见的。且就病程而言，麻醉期间的呼酸均是急性的。呼酸对人体生理功能有广泛影的呼酸均是急性的。呼酸对人体生理功能有广泛影响，主要包括：响，主要包括：急性呼酸对急性呼酸对pHpH的影响。的影响。PaCO2PaCO2急性增高对脑血流量的影响。急性增高对脑血流量的影响。PaCO2PaCO2升高可刺激升高可刺激肾上腺素能神经系统，导致其兴奋。肾上腺素能神经系统，导致其兴奋。对心血管系对心血管系统的影响。统的影响。通过中枢和化学感受器的作用，可兴通过中枢和化学感受器的作用，可兴奋呼吸，但在麻醉期间这一作用常被掩盖。奋呼吸，但在麻醉期间这一作用常被掩盖。（四）呼吸性碱中毒（四）呼吸性碱中毒 1 1、呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时、呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时PaCO2PaCO2下降。下降。ABAB下降，下降，AB SBAB SB。2 2、临床上慢性呼碱很少见，因此肾代偿作用常、临床上慢性呼碱很少见，因此肾代偿作用常不明显，不明显，pHpH常随常随 PaCO2PaCO2的下降而上升。的下降而上升。3 3、过度通气导致、过度通气导致CO2CO2排出过多，使排出过多，使PaCO2PaCO2下降，下降，分为主动性过度通气和被动性过度通气，麻醉期间分为主动性过度通气和被动性过度通气，麻醉期间以后者为多见。以后者为多见。4、呼碱对机体的影响：呼碱对机体的影响：使脑血管收缩，使脑血管收缩，脑血流减少，导致脑缺血。脑血流减少，导致脑缺血。使氧离解曲使氧离解曲线左移线左移(P50下降下降)，影响氧从血红蛋白向组，影响氧从血红蛋白向组织释放。织释放。对心血管的影响，主要对心血管的影响，主要CO减少，减少，心、脑和皮肤血管收缩，肌肉血管则扩张。心、脑和皮肤血管收缩，肌肉血管则扩张。由于对中枢和外周化学感受器的刺激减由于对中枢和外周化学感受器的刺激减弱，可致呼吸抑制，这在应用全麻和镇痛弱，可致呼吸抑制，这在应用全麻和镇痛药的病人中更加明显，不但会出现过度通药的病人中更加明显，不但会出现过度通气后的低通气阶段，而且需要有较高的气后的低通气阶段，而且需要有较高的PaCO2才能刺激呼吸的恢复。才能刺激呼吸的恢复。导致低钾导致低钾血症。血症。三、诊断三、诊断 诊断中应了解病因、病程，并对实验室指诊断中应了解病因、病程，并对实验室指标进行综合分析。在分析中，最重要的指标为：标进行综合分析。在分析中，最重要的指标为：pHpH、PaCO2PaCO2和和BEBE，称为酸碱平衡三要素。，称为酸碱平衡三要素。（一）诊断标准（一）诊断标准 酸血症酸血症pH7.35pH7.35pH7.35 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 BE-3mmolBE3mmolBE3mmolL L 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCO245mmHgPaCO245mmHg 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PaCO235mmHg PaCO235mmHg (二二)分析方法分析方法 一、根据一、根据pHpH值判断有无酸血症或碱血症，同时给出值判断有无酸血症或碱血症，同时给出诊断的第一部分。诊断的第一部分。二、注意二、注意BEBE与与PaCO2PaCO2的变量关系，并分析后给出诊的变量关系，并分析后给出诊断的第二部分。断的第二部分。1 1、如两者呈反向变化，则为同一性质的复合型、如两者呈反向变化，则为同一性质的复合型酸碱平衡失常。两者主次看酸碱平衡失常。两者主次看pHpH的倾向性。的倾向性。2 2、如两者呈同向变化，依以下步骤：、如两者呈同向变化，依以下步骤：看看pHpH的倾向性，以此判断出主要或原发过程。的倾向性，以此判断出主要或原发过程。具体方法是：对于可直接观察的容易判断；如不能具体方法是：对于可直接观察的容易判断；如不能直接判断，则分别计算出直接判断，则分别计算出HCO3-HCO3-和和PaCO2PaCO2改变所致改变所致的的pHpH的变化量，变化量大者为主要或原发过程。的变化量，变化量大者为主要或原发过程。判断另一分量变化是否属于代偿。主要依据两判断另一分量变化是否属于代偿。主要依据两个原则：即在了解病因、病程的基础上，掌握肺快个原则：即在了解病因、病程的基础上，掌握肺快肾慢、代偿的程度和极限原则。肾慢、代偿的程度和极限原则。四、诊断举例分析四、诊断举例分析 例例1 1：1313岁女患者，呼吸困难四天入院，临岁女患者，呼吸困难四天入院，临床诊断为多发性脊神经根炎床诊断为多发性脊神经根炎 ，入院血气分析如下：，入院血气分析如下：PH=7.31PH=7.31，PaCO2=70mmHgPaCO2=70mmHg，BE=8mmolBE=8mmolL L。分析：第一：患者存在酸血症。分析：第一：患者存在酸血症。第二：第二：BEBE和和PaCO2PaCO2同向变化，同向变化，pHpH变化倾向于变化倾向于PaCO2PaCO2，则原发或主要过程为呼吸性酸中毒。，则原发或主要过程为呼吸性酸中毒。第三：肾代偿幅度为第三：肾代偿幅度为(70-40)(70-40)0.35=10.5,0.35=10.5,极限为极限为1515，而患者病程四天，而患者病程四天，8 8则在肾代偿幅度和则在肾代偿幅度和极限之内，应认为极限之内，应认为BEBE升高是代偿。升高是代偿。故最后诊断为：酸血症，呼吸性酸中毒伴酸血症，呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症。代偿性高碱血症。例例2 2：6262岁患者，因意外致开放性血气胸，病史岁患者，因意外致开放性血气胸，病史16h16h，患者呼吸困难，口唇紫绀，患者呼吸困难，口唇紫绀，BP90/75mmHg,BP90/75mmHg,脉弱，查脉弱，查血气：血气：pH=7.22pH=7.22，PaC02=54mmHgPaC02=54mmHg，BE=-5.0mmolBE=-5.0mmolL L 分析：第一：患者存在酸血症。分析：第一：患者存在酸血症。第二：第二：BEBE和和PaCO2PaCO2反向变化，说明为同一性质反向变化，说明为同一性质的酸碱平衡失常。但前者引起的的酸碱平衡失常。但前者引起的pHpH变化为变化为5 50.015=0.0750.015=0.075，后者，后者(54-40)(54-40)0.008=0.1120.008=0.112，则主，则主要过程为呼吸性酸中毒。要过程为呼吸性酸中毒。故最后诊断为：酸血症，呼吸性酸中毒合并代酸血症，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。谢性酸中毒。例例3:3:男患者，因频繁呕吐三天，神智淡漠，男患者，因频繁呕吐三天，神智淡漠，偶有抽搐一天入院，经查上腹部极度膨隆伴有偶有抽搐一天入院，经查上腹部极度膨隆伴有胃型，诊断为幽门梗阻，入院血气分析如下：胃型，诊断为幽门梗阻，入院血气分析如下：PH=7.52PH=7.52，PaCO2=70mmHgPaCO2=70mmHg，BE=30mmolBE=30mmolL L。分析：第一：患者存在碱血症。分析：第一：患者存在碱血症。第二：第二：BEBE和和PaCO2PaCO2同向变化，同向变化，pHpH变化倾变化倾向于向于BEBE，则原发或主要过程为代谢性碱中毒。，则原发或主要过程为代谢性碱中毒。第三：肺代偿幅度为第三：肺代偿幅度为30300.6=180.6=18，而，而PaCO2=70mmHgPaCO2=70mmHg超过了代偿幅度，则超过了代偿幅度，则PaCO2PaCO2改变应改变应认为有呼吸性酸中毒的因素。认为有呼吸性酸中毒的因素。故最后诊断为：碱血症，代谢性碱中血症，代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒。毒合并呼吸性酸中毒。例例4 4：3636岁女患者，因甲状腺癌引起上呼吸道岁女患者，因甲状腺癌引起上呼吸道梗阻，两天来明显吸气性呼吸困难，口唇紫绀，梗阻，两天来明显吸气性呼吸困难，口唇紫绀，不能平卧，入院血气分析如下：不能平卧，入院血气分析如下：PH=7.34PH=7.34，PaCO2=70mmHgPaCO2=70mmHg，BE=12.5mmolBE=12.5mmolL L。分析：第一：患者存在酸血症。分析：第一：患者存在酸血症。第二：第二：BEBE和和PaCO2PaCO2同向变化，同向变化，pHpH变化倾变化倾向于向于PaCO2PaCO2，则原发或主要过程为呼酸。，则原发或主要过程为呼酸。第三：肺代偿幅度为第三：肺代偿幅度为(70-(70-40)40)0.35=10.50.35=10.5，而，而BEBE改变超过了代偿幅度，改变超过了代偿幅度，则应认为有代谢性碱中毒因素。则应认为有代谢性碱中毒因素。故最后诊断为：酸血症，呼吸性酸中酸血症，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。毒合并代谢性碱中毒。第三节第三节 酸碱平衡失常的治酸碱平衡失常的治疗疗 酸碱平衡失常是一种继发于多种病因的病理生理酸碱平衡失常是一种继发于多种病因的病理生理过程，同时对机体有不良影响，甚至是致命的。因此过程，同时对机体有不良影响，甚至是致命的。因此治疗时应遵循以下总的原则：治疗时应遵循以下总的原则：病因治疗占首要地位；病因治疗占首要地位；当发生危及生命的酸碱失常时，应及时将当发生危及生命的酸碱失常时，应及时将其调整至安全范围；其调整至安全范围；对于慢性酸碱失常，应逐步调整；对于慢性酸碱失常，应逐步调整；应注意同时调整水、电解质的平衡。应注意同时调整水、电解质的平衡。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 代酸分为代酸分为AGAG增高型和增高型和AGAG正常型，治疗上略有区正常型，治疗上略有区别，总的原则是别，总的原则是AGAG增高型酸中毒更应强调病因治疗，增高型酸中毒更应强调病因治疗，而后者则在病因治疗的同时强调而后者则在病因治疗的同时强调HCO3-HCO3-的补充和的补充和H+H+的排出。的排出。1 1、轻度酸中毒常可随脱水的纠正而好转，一般可、轻度酸中毒常可随脱水的纠正而好转，一般可给予适量平衡液来补充体液。给予适量平衡液来补充体液。2 2、严重酸中毒需用碱性药物治疗。其中碳酸氢钠、严重酸中毒需用碱性药物治疗。其中碳酸氢钠作用快而直接，为常用药物，乳酸钠有赖于肝脏氧化作用快而直接，为常用药物，乳酸钠有赖于肝脏氧化代谢后产生代谢后产生HCO3-HCO3-，有时不宜选用。，有时不宜选用。一般先给计算量的一般先给计算量的1/2-2/31/2-2/3量，用药量，用药1 1小时后测小时后测定定pHpH值，重新计算后再补充。碱性药物补充应适速值，重新计算后再补充。碱性药物补充应适速适量。适量。3 3、纠正缺水、防治电解质紊乱。、纠正缺水、防治电解质紊乱。4 4、某些特殊的代谢酸中毒的治疗，主要取决于、某些特殊的代谢酸中毒的治疗，主要取决于原发病的治疗。原发病的治疗。二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒 代碱较为少见，治疗原则为病因治疗；纠代碱较为少见，治疗原则为病因治疗；纠正电解质紊乱；严重者可直接补充酸。正电解质紊乱；严重者可直接补充酸。1 1、轻、中度者主要是治疗原发病，并且治疗中、轻、中度者主要是治疗原发病，并且治疗中应特别强调纠正电解质紊乱的重要性，因为两者因应特别强调纠正电解质紊乱的重要性，因为两者因果关系非常密切。果关系非常密切。2 2、严重者也应首选生理盐水（、严重者也应首选生理盐水（pH7.0pH7.0），以补充），以补充为原则。其他有：氯化铵、稀盐酸及其它酸性盐。为原则。其他有：氯化铵、稀盐酸及其它酸性盐。重度碱中毒患者盐酸精氨酸有显效。重度碱中毒患者盐酸精氨酸有显效。三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 分为急性和慢性，前者常以急性缺氧和分为急性和慢性，前者常以急性缺氧和CO2CO2潴留为主，后者常见于各种慢阻肺疾病。治疗潴留为主，后者常见于各种慢阻肺疾病。治疗上有所不同，但总原则是尽快治疗原发病因，改善上有所不同，但总原则是尽快治疗原发病因，改善肺通气功能。肺通气功能。1 1、急性呼吸性酸中毒：主要是使、急性呼吸性酸中毒：主要是使CO2CO2迅速有效迅速有效排出和有效给氧。一般不主张使用碱性药物，必要排出和有效给氧。一般不主张使用碱性药物，必要时可使用时可使用THAMTHAM和碳酸氢钠。和碳酸氢钠。麻醉期间如麻醉期间如PaCO2PaCO2较高且持续升高达一定时间，较高且持续升高达一定时间，当其快速下降时可发生二氧化碳排出综合征，表现当其快速下降时可发生二氧化碳排出综合征，表现为血压下降，心动过缓，心律失常，甚至心跳停止。为血压下降，心动过缓，心律失常，甚至心跳停止。其原因有：其原因有：PaCO2PaCO2升高时的应激反应突然消失；升高时的应激反应突然消失；骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高，骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高，使回心血量减少；使回心血量减少；CO2CO2突然排出可使冠状血管和突然排出可使冠状血管和脑血管收缩，以致心脏和脑供血不足。脑血管收缩，以致心脏和脑供血不足。处理方法：对处理方法：对PaCO2PaCO2升高的病人，人工通气的升高的病人，人工通气的量要适当控制，逐步增加。此外要注意补充血容量，量要适当控制，逐步增加。此外要注意补充血容量，必要时可使用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。必要时可使用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。2 2、慢性呼吸性酸中毒：强调的是病因治疗，必、慢性呼吸性酸中毒：强调的是病因治疗，必要时可机械通气。进行通气时，警惕肾代偿后遗的要时可机械通气。进行通气时，警惕肾代偿后遗的高碱血症及因此造成的碱血症和低钾血症，注意通高碱血症及因此造成的碱血症和低钾血症，注意通气量的调节和气量的调节和Cl-Cl-、K+K+的适当补充。一般不主张使的适当补充。一般不主张使用碱性药物。用碱性药物。四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒以原发病治疗为主。此外，呼吸性碱中毒以原发病治疗为主。此外，可用纸罩增加可用纸罩增加CO2CO2的复吸入，或吸入的复吸入，或吸入0202及及CO2CO2混合气混合气体，也可应用镇静药以适当减少通气量。体，也可应用镇静药以适当减少通气量。若若pHpH超过超过7.557.55，可发生室性心律失常、抽搐等，可发生室性心律失常、抽搐等严重并发症，必要时可使用肌肉松弛药控制呼吸。严重并发症，必要时可使用肌肉松弛药控制呼吸。当当PaCO2PaCO2下降伴有下降伴有PaO2PaO2下降时，应警惕下降时，应警惕ARDSARDS的的发生。发生。