糖皮质激素在风湿疾病中的合理应用课件.ppt

糖皮质激素在风湿疾病中的合理应用第1页，此课件共84页哦活动背景活动背景糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素临床使用的现状和问题糖皮质激素临床使用的现状和问题有关有关CHANGECHANGE活动活动第2页，此课件共84页哦Thomas Addison Thomas Addison 确定确定了肾上腺以及某些相关了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果功能障碍的后果18551855年年第一个商品化的糖皮质第一个商品化的糖皮质激素（可的松）上市激素（可的松）上市19351935年年糖皮质激素首次被用于一糖皮质激素首次被用于一例例2929岁的类风湿关节炎的岁的类风湿关节炎的病人，并获得意想不到的病人，并获得意想不到的临床疗效临床疗效 19481948年年糖皮糖皮质激素激素抗炎抗炎免疫抑制免疫抑制由于人们逐渐认识到糖皮质激由于人们逐渐认识到糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等多方素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐渐将其应用到更面的作用，逐渐将其应用到更广泛的临床领域，而且不断研广泛的临床领域，而且不断研发出新的糖皮质激素发出新的糖皮质激素糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素临床使用的发展第3页，此课件共84页哦糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)的临床应用史的临床应用史1935年年E.Kendall得到小牛得到小牛GCs结晶结晶1946年年美国默克研究实验室美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成了首次合成了可的松可的松(Cortisone)1948年年GCs开始用于临床开始用于临床(Addisons病，病，MayoClinic)1950年年Kendall获诺贝尔奖获诺贝尔奖1956年年合成的糖皮质激素达合成的糖皮质激素达7000种之多种之多第4页，此课件共84页哦临床上缺少有关糖皮质临床上缺少有关糖皮质激素使用的权威指南激素使用的权威指南使用过于保守与使用过于保守与滥用现象并存滥用现象并存各个科室间缺乏有关各个科室间缺乏有关激素使用的交流激素使用的交流临床应用中过分临床应用中过分依赖于经验依赖于经验地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异糖皮质激素临床使用的现状和问题糖皮质激素临床使用的现状和问题第5页，此课件共84页哦CHANGECHANGE是规范糖皮质激素使用的继续医学教育（是规范糖皮质激素使用的继续医学教育（CMECME）活动）活动中文名：中国全国糖皮质激素教育活动中文名：中国全国糖皮质激素教育活动英文名：英文名：China National Glucocorticoid Education”China National Glucocorticoid Education”缩写：缩写：CHANGE,CHANGE,意为意为“改变改变”inCHANGEC HANGEationalducationlucocorticoid在中华医学会内科学分会倡议和组织下在中华医学会内科学分会倡议和组织下“”活动在全国范围内全面展开活动在全国范围内全面展开第6页，此课件共84页哦CHANGECHANGE活动目标活动目标了解激素的作用原理，适应与禁忌症了解激素的作用原理，适应与禁忌症了解常见疾病激素的用法、用量了解常见疾病激素的用法、用量了解激素常见的不良反应及其处理了解激素常见的不良反应及其处理了解不同激素的区别了解不同激素的区别以内科医生为主的医师以内科医生为主的医师CHANGECHANGE活动的目活动的目标人群标人群从而改变临床激素使用不规范的现状从而改变临床激素使用不规范的现状CHANGECHANGE活动的核心要旨活动的核心要旨第7页，此课件共84页哦CHANGECHANGE活动组织活动组织各级医院各个级别的内科及相关学科医生，尤其是中低年资的内科医师活动将从大城市开始，随着项目的深入，逐步向基层医院推进。CHANGECHANGE活活动覆盖动覆盖在项目前期立项、课件准备完成后，考虑安排至少一次讲者培训（TTT，Train-The-Trainer），至少15场大课堂授课，以及大量的基于医院、科室的小规模会议。CHANGECHANGE活活动形式动形式由中华医学会内科分会牵头主办，辉瑞公司协办辉瑞公司将提供活动的费用参会医生主要由学会邀请，辉瑞公司同时协助邀请。CHANGECHANGE活动总览活动总览第8页，此课件共84页哦CHANGECHANGE项目核心专家组成员项目核心专家组成员组长：沈 悌 顾问：王海燕专家组成员：曾小峰刘又宁 曾正陪赵明辉施光峰厉有名李大魁江 滨第9页，此课件共84页哦授课内容授课内容A糖皮质激素的药理学基础、作用原理、适应征与禁忌症糖皮质激素的药理学基础、作用原理、适应征与禁忌症B糖皮质激素应用中常见的药物不良反应及对策糖皮质激素应用中常见的药物不良反应及对策C不同糖皮质激素的不同剂型和特点不同糖皮质激素的不同剂型和特点D各专科的应用各专科的应用1糖皮质激素在感染疾病中的合理应用糖皮质激素在感染疾病中的合理应用2糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用3糖皮质激素在风湿免疫系统疾病中的合理应用糖皮质激素在风湿免疫系统疾病中的合理应用4糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用5.糖皮质激素在消化疾病中的合理应用糖皮质激素在消化疾病中的合理应用6糖皮质激素在内分泌疾病中的合理应用糖皮质激素在内分泌疾病中的合理应用7糖皮质激素在其他内科疾病中（血液）的合理应用糖皮质激素在其他内科疾病中（血液）的合理应用第10页，此课件共84页哦CHANGE网络教育中心网络教育中心http:/ 肾上腺皮质激素的基本原料肾上腺皮质激素的基本原料为胆固醇：主要来自血液。由于为胆固醇：主要来自血液。由于肾上腺皮质各层细胞内存在的酶肾上腺皮质各层细胞内存在的酶系不同，因此合成的皮质激素也系不同，因此合成的皮质激素也不相同不相同第12页，此课件共84页哦糖皮质激素糖皮质激素的调节的调节 GCs的分泌通过的分泌通过下丘脑下丘脑（CRH）脑垂体脑垂体（ACTH）肾上腺皮质肾上腺皮质(HPA轴轴)的调节的调节。24小时的生物节律，小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只到傍晚时该水平只剩剩1/4。第13页，此课件共84页哦肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类按激素来源分类按激素来源分类天然天然肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的松）氢化可的松（皮质醇、可的松）人工合成人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松可的松(cortisone,考的松考的松,皮质素皮质素)醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强的松强的松)泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone,强的松龙强的松龙,氢化泼尼松氢化泼尼松)甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙甲基强的松龙,甲强龙甲强龙)曲安西龙曲安西龙(triamcinolone,去炎松去炎松)曲安奈德曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松曲安缩松)地塞米松地塞米松(dexamethasone,氟美松氟美松)倍他米松倍他米松(betamethasone)帕拉米松帕拉米松(paramethasone)氟西奈德氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松氟轻松,肤轻松肤轻松)等等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍倍第14页，此课件共84页哦糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应糖代谢糖代谢蛋白质代谢蛋白质代谢脂肪代谢脂肪代谢水盐代谢水盐代谢对钙的影响对钙的影响第15页，此课件共84页哦糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢能促进糖原异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取和能促进糖原异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而使血糖升高，因而得名糖皮质激素。同利用，从而使血糖升高，因而得名糖皮质激素。同时，可使肝糖原、肌糖原合成增加。时，可使肝糖原、肌糖原合成增加。外周组织对葡萄糖外周组织对葡萄糖的摄取和利用的摄取和利用糖原异生糖原异生血糖升高血糖升高糖耐量降低糖耐量降低肾上腺糖皮质激素过多可出现类肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应缺乏则可发生低血糖反应第16页，此课件共84页哦使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。缩、骨质疏松和伤口愈合不良。第17页，此课件共84页哦大剂量长期应用会升高血浆胆大剂量长期应用会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，分固醇，激活四肢皮下的脂酶，分解的脂肪重新分布在脸、上胸、解的脂肪重新分布在脸、上胸、颈背、腹及臀部，形成水牛背、颈背、腹及臀部，形成水牛背、满月脸的向心性肥胖。满月脸的向心性肥胖。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-脂肪代谢脂肪代谢第18页，此课件共84页哦有较弱的盐皮质激素样作用，长期大量应用通过作用于盐皮有较弱的盐皮质激素样作用，长期大量应用通过作用于盐皮质激素受体，显示保钠排钾作用。合成的激素该作用很弱。质激素受体，显示保钠排钾作用。合成的激素该作用很弱。在继发性醛固酮增多症时，糖皮质激素有抗醛固酮和拮在继发性醛固酮增多症时，糖皮质激素有抗醛固酮和拮抗抗抗利尿激素抗利尿激素的作用，显示排钠利尿的功效。的作用，显示排钠利尿的功效。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-水盐代谢水盐代谢第19页，此课件共84页哦低血钙低血钙维生素维生素D D3 3的转化的转化小肠对钙的吸收小肠对钙的吸收肾小管对钙的再吸收肾小管对钙的再吸收尿钙排泄尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙的吸收糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应 -对钙的影响对钙的影响第20页，此课件共84页哦糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制作用免疫抑制作用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用第21页，此课件共84页哦疾病的炎症介质疾病的炎症介质第22页，此课件共84页哦糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用第23页，此课件共84页哦胞浆中的激素受体（胞浆中的激素受体（cGR）介导）介导GC-GR复合物复合物调节基因调节基因转录转录经典途径经典途径GC-GR复合物介导的非基因作用复合物介导的非基因作用细胞膜受体细胞膜受体(mGR)介导的生化效应介导的生化效应大剂量糖皮质激素和低亲和力受体大剂量糖皮质激素和低亲和力受体 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制第24页，此课件共84页哦皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白9090核膜核膜mRNAnGRENF-B、AP-1+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X细胞因子细胞因子诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶环氧酶环氧酶2(COX-2)2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A A2 2NKNK2 2-受体受体内皮素内皮素-1-1粘附分子粘附分子脂皮素脂皮素 -1-1-受体受体内核酶内核酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGREGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子抗炎作用抗炎作用 -机制机制第25页，此课件共84页哦AP=Actived Protein激活蛋白皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理第26页，此课件共84页哦糖皮质激素作为糖皮质激素作为抗炎抗炎药物药物下调促炎因子：下调促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24v.上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R抑制炎症抑制炎症第27页，此课件共84页哦糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制炎症因子的生成抑制抗体反应抑制抗体反应第28页，此课件共84页哦GC-GR复合物介导的非基因作用复合物介导的非基因作用与与HSP90等胞浆蛋白结合等胞浆蛋白结合快速抑制内皮快速抑制内皮NO合酶（合酶（eNOS）细胞膜受体细胞膜受体(mGR)介导的生化效应介导的生化效应n类风湿关节炎活动期患者的单核细胞上，类风湿关节炎活动期患者的单核细胞上，mGR阳性率也阳性率也明显高于正常人，推测明显高于正常人，推测mGR可能与机体的炎性反应及某可能与机体的炎性反应及某些自身免疫性疾病的发病有关。些自身免疫性疾病的发病有关。nmGR通过第二信使（通过第二信使（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）介导等）介导的信号转导通路。的信号转导通路。第29页，此课件共84页哦FrankButtgereit研究小组于研究小组于1998年提出了一项新的假说年提出了一项新的假说认认为为大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素冲冲击击治治疗疗时时，短短期期内内即即产产生生显显著著疗疗效效的的机制为：机制为：大大量量的的GC溶溶解解于于细细胞胞膜膜、线线粒粒体体膜膜等等双双层层脂脂质质膜膜中中，影影响响膜膜的的理理化化性性质质及及膜膜内内离离子子通通道道蛋蛋白白的的功功能能，抑抑制制Ca2+离离子子的的跨跨膜膜转转运运，降降低低胞胞浆浆中中Ca2+浓度，从而阻断免疫细胞的活化和功能的维持浓度，从而阻断免疫细胞的活化和功能的维持这个假说已为许多后续研究所证实这个假说已为许多后续研究所证实A new hypothesis of modular glucocorticoid actions.Steriod d treatment treatment of of rheumatic rheumatic diseases revisted.Arthritis Rheum 1998;41:761-7diseases revisted.Arthritis Rheum 1998;41:761-7大剂量大剂量GC快速起效的生化效应快速起效的生化效应第30页，此课件共84页哦n生理及应激浓度生理及应激浓度GC的作用由的作用由GRH介导介导(GRH的的Kd为为10-8 10-9M)n病理情况下病理情况下(如创伤、休克、多脏器功能衰竭等如创伤、休克、多脏器功能衰竭等危重病人危重病人)GRH减少，靶细胞对减少，靶细胞对GC反应性降低。但临床大剂量反应性降低。但临床大剂量GC冲击治疗往往有冲击治疗往往有效效nGR严重减少降至低于正常一半时，须通过严重减少降至低于正常一半时，须通过GRL才能满足机体的才能满足机体的需要，血浆需要，血浆GC应达到应达到10-6mol/L数量级，因此须给予大剂量数量级，因此须给予大剂量GC大剂量糖皮质激素和低亲和力受体大剂量糖皮质激素和低亲和力受体第31页，此课件共84页哦 当当TA浓度浓度100nmol/L时，特异结合又有显著增加时，特异结合又有显著增加Scatchard图呈上凹曲线，可分解为高、低亲合力两类结合部位图呈上凹曲线，可分解为高、低亲合力两类结合部位大鼠肝胞液存在大鼠肝胞液存在低亲和力糖皮质激素结合位点低亲和力糖皮质激素结合位点第32页，此课件共84页哦肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等敏性休克等第33页，此课件共84页哦肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植排异反应器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)(SARS)，作，作为辅助治疗为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证第34页，此课件共84页哦肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病第35页，此课件共84页哦肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病内分泌性疾病补充或替代治疗补充或替代治疗 治疗原发性或继发性治疗原发性或继发性(垂体性垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症各型先天性肾上腺皮质增生症 21-21-羟化酶、羟化酶、1717-羟化酶、羟化酶、1111-羟化酶缺陷羟化酶缺陷第36页，此课件共84页哦肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病内分泌性疾病诊断试验用药诊断试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验大、小剂量地塞米松抑制试验用于库欣综合征用于库欣综合征(皮质醇增多症皮质醇增多症)的诊断、病的诊断、病因诊断和鉴别诊断因诊断和鉴别诊断地塞米松地塞米松-醛固酮抑制试验：醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断甲状腺疾病甲状腺疾病治疗甲状腺危象、严重的治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎炎高钙血症高钙血症第37页，此课件共84页哦肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎炎皮肤疾病皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肤疾患肾脏疾病肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等第38页，此课件共84页哦肾上腺盐皮质激素类药物适应证肾上腺盐皮质激素类药物适应证重症原发性肾上腺皮质功能减退症重症原发性肾上腺皮质功能减退症 除用肾上腺糖皮质激素类药物替代治疗外，在有严重除用肾上腺糖皮质激素类药物替代治疗外，在有严重盐皮质激素效应不足如低钠血症时需加用肾上腺盐皮盐皮质激素效应不足如低钠血症时需加用肾上腺盐皮质激素类药物如去氧皮质酮或氟氢可的松进行联合治质激素类药物如去氧皮质酮或氟氢可的松进行联合治疗。疗。低肾素性低醛固酮综合征低肾素性低醛固酮综合征自主神经病变所致的体位性低血压自主神经病变所致的体位性低血压第39页，此课件共84页哦 所有所有自身免疫性疾病自身免疫性疾病和和炎性疾病炎性疾病均可均可用用糖皮质激素糖皮质激素来控制疾病活动来控制疾病活动 ，常见的有：，常见的有：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性血管炎系统性血管炎肌炎肌炎/皮肌炎皮肌炎类风湿关节炎类风湿关节炎其他风湿性疾病其他风湿性疾病.应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病第40页，此课件共84页哦糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量30mg/日日强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量1000mg/日日 甲泼尼龙甲泼尼龙病情危重病情危重第41页，此课件共84页哦糖皮质激素用法糖皮质激素用法n晨一次服；晨一次服；n隔日给；隔日给；n每周每周3-5日间歇给；日间歇给；n必要时每日分次给必要时每日分次给n全身全身n局部局部注意事项：注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害正确使用可发挥疗效，滥用带来危害第42页，此课件共84页哦大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法n1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应性排斥反应n后应用于后应用于SLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症n一般使用甲基强的松龙（一般使用甲基强的松龙（MEP）nMEP1g/d3d，临床反应可持续，临床反应可持续412周周第43页，此课件共84页哦大剂量糖皮质激素大剂量糖皮质激素在在SLESLE中的应用中的应用第44页，此课件共84页哦静脉冲击静脉冲击(IV)MEP适应征适应征适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE，如如:神经精神狼疮神经精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾功能损害等急性肾功能损害等SLE第45页，此课件共84页哦IVMEP快速抑制免疫和炎症反应快速抑制免疫和炎症反应(1)n一项双盲、安慰剂对照研究，一项双盲、安慰剂对照研究，25例活动性例活动性SLE患患者在常规接受口服强的松的基础上应用者在常规接受口服强的松的基础上应用IVMEP冲击冲击治疗，随访治疗，随访6个月个月n与安慰剂组相比，与安慰剂组相比，IVMEP冲击后前冲击后前2周全身症状明周全身症状明显改善，但显改善，但1月后即无差别；治疗组低补体血症快月后即无差别；治疗组低补体血症快速缓解，其他实验室指标无差别速缓解，其他实验室指标无差别A double blind,placebo controlled trial of intravenous methylprednisolone in systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis.1988;47:496SLE第46页，此课件共84页哦IVMEP快速抑制免疫和炎症反应快速抑制免疫和炎症反应(2)不良反应轻微，两组间发生率无差别不良反应轻微，两组间发生率无差别结论结论:IVMEP在常规口服激素剂量的基础上抑制活在常规口服激素剂量的基础上抑制活动性动性SLE的免疫和炎症反应，相对安全，但作用不的免疫和炎症反应，相对安全，但作用不持久持久 A double blind,placebo controlled trial of intravenous methylprednisolone in systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis.1988;47:496SLE第47页，此课件共84页哦IVMEP在在SLE中的疗效中的疗效IVMEP具有明显的抗炎症和免疫抑制作用具有明显的抗炎症和免疫抑制作用静脉冲击静脉冲击MEP会快速抑制会快速抑制SLE患者的免疫反应，在患者的免疫反应，在2周内周内临床症状改善、抗临床症状改善、抗dsDNA下降、下降、C3水平回升水平回升这些作用在临床试验中被证实对这些作用在临床试验中被证实对SLE，尤其，尤其LN有效有效SLE第48页，此课件共84页哦MEP及及CTX静脉冲击联合治疗血管炎静脉冲击联合治疗血管炎8例血管炎患者，外周神经系统受累例血管炎患者，外周神经系统受累接受接受MEP1g/d/3d+CTX1g/1d5例病情改善，例病情改善，2例无变化，例无变化，1例死亡例死亡在病程短、接受在病程短、接受3-4次冲击治疗的患者疗效好次冲击治疗的患者疗效好 Intravenous therapy with methylprednisolone and cyclophosphamide in vasculitis of peripheral nervous system.Evaluation of 8 patients.Arq Neuropsiquiatr.1998;56:274第49页，此课件共84页哦MEP冲击治疗的不良反应冲击治疗的不良反应IVMEP出现的不良反应：出现的不良反应：大多数为感染大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症可引起严重感染并发症 Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus.Semin Arthritis Rheum.2003;32:370第50页，此课件共84页哦静脉冲击静脉冲击(IV)MEP适应证适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大剂量糖皮质激素冲击疗法。！第51页，此课件共84页哦糖皮质激素在糖皮质激素在RARA中的应用中的应用第52页，此课件共84页哦1.DMARDs2.免疫抑制剂免疫抑制剂3.激素激素4.免疫净化免疫净化5.生物制剂生物制剂1980sNSAIDs无效时用无效时用多不用多不用不规范不规范不规范，适应证不明确，不规范，适应证不明确，忽视忽视DMARDs无无早期，联合早期，联合(MTX、SSZ、HCQ）早期选用，个体化早期选用，个体化小剂量，掌握适应证小剂量，掌握适应证严格掌握适应证，强调并用严格掌握适应证，强调并用DMARDsEtanercept,Infliximab等等类风湿关节炎治疗策略的转变类风湿关节炎治疗策略的转变第53页，此课件共84页哦上个世纪上个世纪50年代，糖皮质激素被大量应用于治年代，糖皮质激素被大量应用于治疗疗RA，但长期，但长期20mg-40mg/d可引起严重的不良可引起严重的不良反应，此后受到了冷落反应，此后受到了冷落80年代，作用被重新评价年代，作用被重新评价RA历史回顾历史回顾第54页，此课件共84页哦历史回顾历史回顾1995年，年，Kirwan认为泼尼松认为泼尼松7.5mg/d对于早期活对于早期活动性动性RA，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用破坏的放射学进程，具有疾病控制作用2002年，年，ACR大会上展开了对治疗大会上展开了对治疗RA是否应是否应用糖皮质激素的争议用糖皮质激素的争议The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis.The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group.N Engl J Med.1995;333:142RA第55页，此课件共84页哦2002年年ACR修订的修订的RA治疗指南治疗指南改变改变/增加增加DMARDs起用起用MTXMTX其他单一其他单一DMARD联合联合用药用药MTX反应欠佳反应欠佳联合联合用药用药其他其他单剂单剂生物制剂生物制剂单剂单剂联合用药联合用药=早期确定早期确定RA的诊断的诊断=记录疾病活动指标记录疾病活动指标=评估预后评估预后=病人教育病人教育=3个月内开始个月内开始DMARDs=视情况使用视情况使用NSAIDs=可局部或口服小剂量激素可局部或口服小剂量激素10mg=理疗理疗/体疗体疗定期评估疾病活动性定期评估疾病活动性疗效好疗效好病情改善病情改善疗效差疗效差(3个月个月)多种多种DMARD治疗失败治疗失败症状性或结构症状性或结构性关节破坏性关节破坏手术手术第56页，此课件共84页哦中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会(2003(2003年年)强的松强的松10mg/d或等效的其他或等效的其他GCs迅速减轻多数患者的关节炎急性发作迅速减轻多数患者的关节炎急性发作可用于伴有器官受累者可用于伴有器官受累者第57页，此课件共84页哦小剂量泼尼松小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗甲泼尼龙治疗RA安全、有效安全、有效治疗治疗RA每天剂量不应超过每天剂量不应超过10mg/d与其他与其他DMARD合用合用建议同时服用钙剂和维生素建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能，并用双能X线吸收线吸收法法(DEXA)监测骨密度监测骨密度RA第58页，此课件共84页哦早期、大剂量、短期使用糖皮质激素早期、大剂量、短期使用糖皮质激素一些学者主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用：一些学者主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用：1997年年Boers等研究表明泼尼松最初剂量为等研究表明泼尼松最初剂量为60mg/d，在，在6周内周内6次减量至次减量至7.5mg/d维持至维持至28周后开始减量，周后开始减量，35周时停用周时停用疗效明显、快且显著改善多数症状较重的早期活动性疗效明显、快且显著改善多数症状较重的早期活动性RA患者患者RARandomised comparison of combined step-down prednisolone,metho-trexate and sulphasazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet.1997;350:309-18第59页，此课件共84页哦泼尼松最初的剂量及其使用时机对其后来产生的临泼尼松最初的剂量及其使用时机对其后来产生的临床效果是非常关键，包括大剂量泼尼松在内的联合床效果是非常关键，包括大剂量泼尼松在内的联合治疗方法对早期治疗方法对早期RA患者损伤的抑制作用可持续多患者损伤的抑制作用可持续多年，在随访中表现出关节破坏进展明显缓慢年，在随访中表现出关节破坏进展明显缓慢RA早期、大剂量、短期使用糖皮质激素早期、大剂量、短期使用糖皮质激素Randomised comparison of combined step-down prednisolone,metho-trexate and sulphasazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet.1997;350:309-18第60页，此课件共84页哦窗口期是否需要大剂量激素？窗口期是否需要大剂量激素？但大剂量糖皮质激素带来的问题是患者死亡率增高、但大剂量糖皮质激素带来的问题是患者死亡率增高、不良反应突出，患者的耐受性差不良反应突出，患者的耐受性差有研究表明有研究表明10-20%的患者才需要服用泼尼松的患者才需要服用泼尼松10mg/d以上的剂量以上的剂量因而是否所有服用糖皮质激素的患者都需要在因而是否所有服用糖皮质激素的患者都需要在“窗口期窗口期”应用大剂量激素治疗，尚需进一步应用大剂量激素治疗，尚需进一步的临床试验的临床试验RA第61页，此课件共84页哦糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是双刃剑l糖糖皮皮质质激激素素是是最最强强大大的的抗抗炎炎药药和和免免疫疫抑抑制制剂剂，临临床床上上应应用用最最多的药物之一多的药物之一l正正是是由由于于其其强强大大的的免免疫疫抑抑制制作作用用，在在改改变变病病理理过过程程的的同同时时也会导致副作用也会导致副作用l目目前前自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者生生存存期期明明显显延延长长，只只有有少少数数患患者者死死于于原原发发病病，而而多多数数死死于于长长期期、大大剂剂量量药药物物使使用用后后的的并并发发症症其其中中包包括括糖糖皮皮质质激素。激素。第67页，此课件共84页哦糖皮质激素用法糖皮质激素用法用法用法 疗效疗效 副作用副作用 小剂量小剂量 每日一次每日一次 +中剂量中剂量 隔日隔日 +中或大剂量中或大剂量(每日一次每日一次)+)+分次给分次给/日日 +静脉冲击静脉冲击 +第68页，此课件共84页哦药物药物抗炎效力抗炎效力等效剂量等效剂量(mg)水钠潴留水钠潴留半衰期半衰期(h)短效短效:氢化考的松氢化考的松120+8-12(Hydrocortisone)考的松考的松0.325+8-12(cortisone)中效：中效：强的松强的松45+12-36（Prednisolone）甲泼尼龙甲泼尼龙54012-36（methylprednisolone）曲安西龙曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone)常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的比较第69页，此课件共84页哦更快C6 甲基化甲基化增增强强亲亲脂性，快速到达作用靶位脂性，快速到达作用靶位更快更快发挥发挥糖皮糖皮质质激素的激素的药药理作用理作用迅速穿透迅速穿透细细胞膜胞膜,易穿透血脑屏障易穿透血脑屏障(亲脂性亲脂性)更更强强受体受体亲亲和力更和力更强强更易更易进进入入细细胞内胞内增增强强抗炎作用抗炎作用C6 甲基化甲基化糖皮糖皮质质激素活性增加激素活性增加增加增加组织组织渗透，靶器官渗透，靶器官浓浓度高度高抗炎作用更抗炎作用更强强，分，分别别是是氢氢化可的松化可的松和和强强的松的的松的500和和125更安全更安全C11羟羟基化基化无需肝无需肝脏转换脏转换肝功能不全患者或合