脑血管疾病概论.ppt

脑血管疾病概论现在学习的是第1页，共40页目的与要求熟悉脑的血液供应、血液循环调节及病理生理。了解脑血管疾病的定义、流行病学、分类、病因、危险因素及预防。掌握短暂性脑缺血发作的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。熟悉短暂性脑缺血发作定义、病因及发病机制、辅助检查及预后。现在学习的是第2页，共40页现在学习的是第3页，共40页内 容 概述 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血管疾病的危险因素及其预防 其他动脉性疾病现在学习的是第4页，共40页概 述现在学习的是第5页，共40页 脑血管疾病脑血管疾病(CVD)是指各是指各种原因导致脑血管疾病的种原因导致脑血管疾病的总称总称。概 念脑卒中脑卒中(Stroke)是指急性起是指急性起病，由于脑局部血液循环障病，由于脑局部血液循环障碍所导致的碍所导致的神经功能缺损综神经功能缺损综合征合征，症状持续时间至少，症状持续时间至少24小时。小时。现在学习的是第6页，共40页X 是目前导致人类死亡的第是目前导致人类死亡的第二二位原因位原因X 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因X 脑卒中每年新发病例脑卒中每年新发病例200万万v2/3的存活者遗留瘫痪的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾失语等严重残疾X 发病率发病率患病率患病率死亡率随死亡率随年龄年龄增长增长 65岁以上人群增长极显著岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是岁以上发病率是4554岁组岁组58倍倍流行病学 2008年卫生部公布的第三次全国死因调查现在学习的是第7页，共40页流行病学 发病率与环境发病率与环境饮食习惯饮食习惯气候气候(纬度纬度)等因素有关等因素有关 总体分布呈北高南低总体分布呈北高南低西高东低的特征西高东低的特征纬度每增高纬度每增高5脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加64.0/10万万 死亡率增加死亡率增加6.6/10万万现在学习的是第8页，共40页年龄、性别差异年龄、性别差异我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在6060岁左右岁左右比较西方人群早比较西方人群早1010年左右年左右男性高于女性男性高于女性 1.5:11.5:1现在学习的是第9页，共40页疾病类型分布疾病类型分布我国我国缺血性缺血性卒中卒中 55.3-68.1%55.3-68.1%出血性出血性卒中卒中 34.1-40.7%34.1-40.7%未分类未分类 2.2%2.2%欧美脑梗死欧美脑梗死 65-80%65-80%脑出血脑出血 5-16.7%5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间现在学习的是第10页，共40页依据依据神经功能缺失持续时间神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中脑卒中分 类现在学习的是第11页，共40页依据依据病理改变病理改变n 缺血性缺血性卒中卒中(ischemic stroke)-脑梗死脑梗死X 脑血栓形成脑血栓形成X 脑栓塞脑栓塞X 腔隙性梗死腔隙性梗死n 出血性出血性卒中卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血脑出血X 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血分 类现在学习的是第12页，共40页现在学习的是第13页，共40页供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/5,部部分间脑分间脑,小脑和脑干小脑和脑干颈内动脉颈内动脉椎椎-基底动基底动脉脉供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/5,部分部分间脑间脑脑血管供应现在学习的是第14页，共40页 成人脑重约成人脑重约1500g,占体重的占体重的2%3%血流量血流量丰富丰富(7501 000ml/min),占心搏出量占心搏出量20%代谢极旺盛代谢极旺盛,脑组织脑组织耗氧量耗氧量占全身的占全身的20%30%能量主要来源于糖能量主要来源于糖有氧有氧代谢代谢,几乎无能量储备几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 大脑组织易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的大脑组织易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高。需求量极高。现在学习的是第15页，共40页脑血液循环调节&病理生理 脑组织对脑组织对缺血缺血缺氧缺氧十分敏感十分敏感 脑组织血供中断脑组织血供中断6s-意识丧失意识丧失 10s-脑电活动消失脑电活动消失 5min-不可逆损伤不可逆损伤 10-20min-坏死坏死现在学习的是第16页，共40页 高血压(hypertention)糖尿病(diabetes)心脏病 高脂血症 避孕药物 吸烟酗酒 其他:高盐饮食超重等危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素 不可干预的危险因素 高龄 性别 种族 卒中家族史现在学习的是第17页，共40页1.血管壁病变血管壁病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化高血压性动脉硬化-最最常见常见 动脉炎动脉炎-结核性结核性梅毒性梅毒性结缔组织病结缔组织病 先天性血管病先天性血管病-动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形 血管损伤血管损伤-外伤外伤颅脑手术颅脑手术 药物药物毒物毒物恶性肿瘤所致恶性肿瘤所致病 因现在学习的是第18页，共40页病 因2.心脏病心脏病&血流动力学改变血流动力学改变 高血压高血压低血压低血压&血压急骤波动血压急骤波动 心功能障碍心功能障碍传导阻滞传导阻滞瓣膜病瓣膜病心肌病心肌病 心律失常心律失常,特别是特别是房颤房颤房颤房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致随着血液至全身各处，导致脑栓塞脑栓塞等。等。现在学习的是第19页，共40页4.4.其他病因其他病因 空气空气 脂肪脂肪 癌细胞癌细胞&寄生虫栓子寄生虫栓子 脑血管痉挛脑血管痉挛 受压受压 外伤等外伤等 病因不明病因不明3.血液成份血液成份&血液流变学改变血液流变学改变 高粘血症高粘血症(脱水脱水红细胞增多症红细胞增多症高纤维蛋白原血高纤维蛋白原血 症症白血病等白血病等)凝血凝血机制异常机制异常(抗凝剂抗凝剂口服避孕药口服避孕药DIC等等)病 因现在学习的是第20页，共40页血管因素血流动力学因素血液流变学因素血液病血粘度改变RBC变形性高血压低血压动脉硬化动脉瘤血管畸形缺血血管闭塞出血血管破裂混合性中风TIA脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血基本病理生理改变现在学习的是第21页，共40页第一节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIA现在学习的是第22页，共40页 局部局部脑或视网膜缺血引起的脑或视网膜缺血引起的短暂性短暂性神经功能神经功能 缺损缺损 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)临床症状发作持续数临床症状发作持续数min,一般不超过一般不超过1小时，小时，24h内恢复，不遗留神经系统体征。内恢复，不遗留神经系统体征。无责任病灶无责任病灶 CTMRI大多正常大多正常现在学习的是第23页，共40页病因&发病机制 病因不清病因不清1.血流动力学改变 各种原因导致颈内系统或各种原因导致颈内系统或椎基底动脉系统的动脉严重椎基底动脉系统的动脉严重狭窄狭窄，血压急剧波动导致原来，血压急剧波动导致原来靠侧支循环的脑区发生靠侧支循环的脑区发生一过性一过性缺血缺血。现在学习的是第24页，共40页动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等2.微栓塞微栓塞血液平流层现象血液平流层现象 反复带到同一血管反复带到同一血管 微栓塞微栓塞 脑部区域脑部区域性缺血（反复、刻板样雷同症状）性缺血（反复、刻板样雷同症状）栓子溶解栓子溶解 血管再通血管再通 症状缓解症状缓解栓子栓子溶栓酶溶栓酶现在学习的是第25页，共40页动脉粥样硬化性狭窄的最常见部位动脉粥样硬化性狭窄的最常见部位现在学习的是第26页，共40页 发作性发作性 短暂性短暂性：24h内完全缓解内完全缓解 可逆性可逆性：症状完全恢复，一般不遗留神经功能缺损：症状完全恢复，一般不遗留神经功能缺损 反复性反复性：每次发作症状相似（局灶症状符合一定的血管：每次发作症状相似（局灶症状符合一定的血管 供应供应区）区）年龄多在年龄多在5070岁，男性多于女性岁，男性多于女性临床表现 一般特点现在学习的是第27页，共40页1.颈内动脉系统TIA 常见症状常见症状：对侧单肢无力对侧单肢无力&轻偏瘫轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫可伴对侧面部轻瘫 通常持续时间短通常持续时间短,发作频率少发作频率少,易进展为脑梗死易进展为脑梗死特征性症状：特征性症状：眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇病变侧单眼一过性黑矇对侧偏瘫对侧偏瘫&感觉障碍感觉障碍)Horner征交叉瘫征交叉瘫(病变侧病变侧 Horner 征征对侧偏瘫对侧偏瘫)主侧半球受损常出现主侧半球受损常出现失语症失语症(Broca失语失语Wernicke 失语失语传导性失传导性失语语)现在学习的是第28页，共40页持续时间长持续时间长,发作频率高发作频率高,较少进展为脑梗死较少进展为脑梗死2.椎-基底动脉系统TIA眩晕眩晕、平衡障碍平衡障碍、眼球运动异常和复视、眼球运动异常和复视单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍。侧肢体瘫痪、感觉障碍。常见症状常见症状现在学习的是第29页，共40页跌倒发作跌倒发作(drop attack):下肢突然失张力跌倒下肢突然失张力跌倒,无意识丧失无意识丧失,很快自行站起很快自行站起脑干网状结构缺血脑干网状结构缺血特征性症状短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症发作性短时间记忆丧失发作性短时间记忆丧失(数分数分数数10分分)病人有自知力病人有自知力,伴时间伴时间地点定向障碍地点定向障碍 谈话谈话书写书写计算能力正常计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马海马双眼视力障碍双眼视力障碍双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质现在学习的是第30页，共40页1.血常规血常规&生化检查生化检查辅助检查3.彩色经颅多普勒彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测发作频繁可行微栓子监测2.头头CT&MRI检查大多正常检查大多正常 部分病例部分病例(发作时间发作时间20min)MRI弥散加权弥散加权(DWI)可可显示片状缺血灶显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等狭窄等现在学习的是第31页，共40页诊 断 DWIDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据现在学习的是第32页，共40页鉴别诊断癫痫部分发作：肢体抽搐，脑电图异常梅尼埃病：发作持续时间超过24h，伴有耳鸣、耳阻塞感，发病年龄多在50岁以下。现在学习的是第33页，共40页治疗 短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的目的消除病因消除病因减少减少&预防复发预防复发保护脑功能保护脑功能现在学习的是第34页，共40页 病因明确者应针对病因治疗病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素控制卒中危险因素(动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压高血压 心脏心脏 病病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症颈椎病等颈椎病等)消除微栓子来源消除微栓子来源&血液动力学障碍血液动力学障碍 戒除烟酒戒除烟酒 坚持体育锻炼坚持体育锻炼1.病因治疗 现在学习的是第35页，共40页阿司匹林阿司匹林(Aspirin)，首选，50150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等现在学习的是第36页，共40页氯吡格雷氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o 不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林25mg和缓释的双嘧达莫缓释的双嘧达莫200mg,bid，p.o现在学习的是第37页，共40页(2)抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍 频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗现在学习的是第38页，共40页 低分子肝素低分子肝素40005000 IU,2次/d 腹壁皮下注射,710d(2)抗凝药物 华法林华法林612mg,每晚1次,p.o;35d改为26mg 剂量依据国际标准化比值国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压 肝素：口服不吸收，肝素：口服不吸收，静滴，静滴，l万一万一2万万U/24小时，小时，用用5%葡萄糖注射液或葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释氯化钠注射液稀释(0.5万万u用输液用输液100ml)后，以后，以20-30滴滴/分钟的速度滴注。分钟的速度滴注。出血现在学习的是第39页，共40页 血管成形术血管成形术&血管内支架植入术血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗 DSA证实动脉中证实动脉中重度重度(50%99%)狭窄病变狭窄病变 颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉减少颈内动脉TIA&发生卒中风险发生卒中风险现在学习的是第40页，共40页