长期透析患者并发症梅长林课件.ppt

长期透析患者并发症梅长林第1页，此课件共120页哦血液透析长期并发症血液透析长期并发症呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统 泌尿系疾病泌尿系疾病 风湿性疾病风湿性疾病皮肤并发症皮肤并发症 第2页，此课件共120页哦早、中期改变早、中期改变肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸呼碱代酸第3页，此课件共120页哦肺水肿（尿毒症肺）形成原因：形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶、Mg+-ATP酶，增加微酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症循环血管通透性，以及低蛋白血症第4页，此课件共120页哦临床表现临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰体征：双肺广泛的干、湿性罗音体征：双肺广泛的干、湿性罗音胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影第5页，此课件共120页哦治治 疗疗1.急诊透析，加强超滤，清除过多的水分急诊透析，加强超滤，清除过多的水分2.充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症3.严格限制水分的摄入严格限制水分的摄入第6页，此课件共120页哦胸腔积液胸腔积液分类：分类：1.渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性维素炎症，可为血性2.漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症3.透析相关性：透析相关性：HD HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，血栓形成，血栓形成，血栓形成，PD PD 先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损 第7页，此课件共120页哦处处 理理1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）第8页，此课件共120页哦肺部感染肺部感染由于由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。贫血等因素，容易发生。常见包括：肺炎常见包括：肺炎 肺结核肺结核第9页，此课件共120页哦肺炎肺炎 发生率为发生率为5.7次次/1000治疗月治疗月 院外感染死亡率为院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达院内感染死亡率高达57%第10页，此课件共120页哦病原菌病原菌院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等第11页，此课件共120页哦治疗治疗选用敏感抗生素针对性治疗选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护第12页，此课件共120页哦肺结核肺结核血透患者结核发生率：血透患者结核发生率：5.98%（南方医院）（南方医院）,7.1%（南总）（南总）其中其中68%的结核病在血透的结核病在血透1年内发生。年内发生。CAPD患者：患者：9.8%肺结核约占所有结核感染的肺结核约占所有结核感染的38.8%第13页，此课件共120页哦临床症状临床症状 缺乏特异性缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖和透析致热源反应等掩盖第14页，此课件共120页哦辅助检查辅助检查ESR 由于由于CRF患者普遍贫血，此项指患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。标没有诊断价值。PPD试验试验 CRF患者细胞免疫低下，假患者细胞免疫低下，假阴性率高阴性率高细菌学检查细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到胸腹水检查阳性率不到30%病理活检病理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值水平，具有早期诊断价值第15页，此课件共120页哦诊断标准诊断标准除临床表现外，具备下列表现除临床表现外，具备下列表现1项以上：项以上：1.连续两次以上检出病原菌连续两次以上检出病原菌2.病理学证实为结核病理学证实为结核3.不明原因发热超过不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗周，正规抗生素治疗无效，抗痨无效，抗痨14天后显效天后显效4.血清或浆膜液中抗血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性阳性第16页，此课件共120页哦治治 疗疗1.异烟肼：异烟肼：主要肾脏排泄，可为透析清除主要肾脏排泄，可为透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量应在透析后追加剂量 推荐同时常规服用维生素推荐同时常规服用维生素B6，以预防，以预防神经炎神经炎第17页，此课件共120页哦2.利福平：主要肝脏排泄利福平：主要肝脏排泄 当每日剂量达到当每日剂量达到900mg时，肾衰时，肾衰 方影响其清除，常用剂量方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿、顿服。服。可引起急性过敏性间质性肾炎、肾可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化间质纤维化 第18页，此课件共120页哦3.吡嗪酰胺：吡嗪酰胺：细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄 抑制尿酸分泌，可引起关节痛抑制尿酸分泌，可引起关节痛 40mg/kg 3/w，或，或60mg/kg 2/w 第19页，此课件共120页哦4.乙胺丁醇乙胺丁醇：80%经肾脏排泄经肾脏排泄 有作者主张透析前有作者主张透析前4-6小时给药，小时给药，每周总剂量每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分，根据透析次数分配配 突出副反应为球后视神经炎突出副反应为球后视神经炎第20页，此课件共120页哦治疗方案治疗方案标准化疗：标准化疗：18-24月月 异烟肼异烟肼+链霉素链霉素+乙胺丁醇乙胺丁醇/对氨基柳酸对氨基柳酸短程化疗：短程化疗：9月方案：异烟肼月方案：异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇 6月方案：异烟肼月方案：异烟肼6+利福平利福平6+吡嗪酰胺吡嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇乙胺丁醇2第21页，此课件共120页哦睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 见于男性见于男性CRF患者，病因未明。患者，病因未明。可能为可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。有作者提出可能与雄激素有关。治疗：治疗：支链氨基酸支链氨基酸 经鼻连续正压通气经鼻连续正压通气第22页，此课件共120页哦肺转移性钙化肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能的亢进等因素。旁腺功能的亢进等因素。一般认为，钙一般认为，钙磷（单位为磷（单位为mg/ml）70时，转移性钙化就可发生。时，转移性钙化就可发生。第23页，此课件共120页哦病理改变病理改变1.肺质地变硬，重量增加肺质地变硬，重量增加2.肺泡间隔钙化、增宽、纤维化肺泡间隔钙化、增宽、纤维化3.支气管壁和小动脉也可见钙化支气管壁和小动脉也可见钙化 第24页，此课件共120页哦临床表现临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降压下降典型典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现但早期常难以发现肺部肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感片敏感锝锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断意义较大，有助早期诊断第25页，此课件共120页哦治治 疗疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析、低钙透析3、甲状旁腺的处理、甲状旁腺的处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植、肾移植第26页，此课件共120页哦血透相关的低氧血症血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低脉氧分压可降低10-15mmHg。一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。患者可出现胸闷，呼吸困难。第27页，此课件共120页哦机机 制制1.醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍碍2.生物相容性差的透析器替代途径激活了补生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功），导致气道痉挛、换气功能的障碍能的障碍3.其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等第28页，此课件共120页哦治疗治疗1.吸氧吸氧2.碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析3.用生物相容性好的透析器用生物相容性好的透析器4.可考虑透析器的复用可考虑透析器的复用第29页，此课件共120页哦消化系统消化系统消化系统消化系统第30页，此课件共120页哦病 因第31页，此课件共120页哦尿毒症毒素尿毒症毒素尿素尿素高浓度尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向血倾向动物实验：动物实验：高浓度尿素高浓度尿素抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响代谢过程代谢过程氰酸盐氰酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等抽搐等第32页，此课件共120页哦尿毒症毒素尿毒症毒素胍类胍类 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍二苯胍抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状第33页，此课件共120页哦尿毒症毒素尿毒症毒素多胺多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变改变cAMP信使活性信使活性通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应第34页，此课件共120页哦尿毒症毒素尿毒症毒素氨氨胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃酸化减低胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎第35页，此课件共120页哦水电酸碱失衡水电酸碱失衡低钠血症低钠血症水潴留水潴留代谢性酸中毒代谢性酸中毒第36页，此课件共120页哦其其 他他神经病变：糖尿病自主神经病变神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻胃肠道麻痹、便秘痹、便秘药代动力学改变药代动力学改变加重药物的胃肠道副作用加重药物的胃肠道副作用尿毒症使原有胃肠道疾病加重尿毒症使原有胃肠道疾病加重第37页，此课件共120页哦消化系统并发症消化系统并发症胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病 胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血 食管炎食管炎食管炎食管炎 胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病 胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胃排空延迟胃排空延迟胃排空延迟胃排空延迟 肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病 肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 胆石症胆石症胆石症胆石症 憩室病憩室病憩室病憩室病 肝炎肝炎肝炎肝炎 肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形 腹水腹水腹水腹水 淀粉样变淀粉样变淀粉样变淀粉样变第38页，此课件共120页哦食食 管管 炎炎发病率显著高于普通人群，发病率显著高于普通人群，8%食管反流，食管反流，13%食管炎食管炎病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常毒性，引起食管运动异常表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流治疗：避免铝制剂治疗：避免铝制剂第39页，此课件共120页哦胃肠道出血胃肠道出血第40页，此课件共120页哦尿毒症透析患者胃肠道出血病因尿毒症透析患者胃肠道出血病因上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 憩室病憩室病憩室病憩室病*食管炎食管炎食管炎食管炎*结肠溃疡结肠溃疡结肠溃疡结肠溃疡 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 自发性穿孔自发性穿孔自发性穿孔自发性穿孔 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病 胃炎胃炎胃炎胃炎*痔痔痔痔 十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎 累及上、下消化道疾病累及上、下消化道疾病累及上、下消化道疾病累及上、下消化道疾病 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形*下消化道疾病下消化道疾病下消化道疾病下消化道疾病 淀粉样变淀粉样变淀粉样变淀粉样变 缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎 感染感染感染感染 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻*新生物新生物新生物新生物第41页，此课件共120页哦消化道大出血的治疗消化道大出血的治疗一般急救措施一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情病人平卧，加强护理，严密观察病情积极补充血容量积极补充血容量输血，生理盐水输血，生理盐水第42页，此课件共120页哦消化道大出血的治疗消化道大出血的治疗止血措施止血措施止血措施止血措施1.1.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+8mg+冰水冰水冰水冰水100ml100ml，分次口，分次口，分次口，分次口服或从胃管内注入服或从胃管内注入服或从胃管内注入服或从胃管内注入 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁 H H+泵抑制剂泵抑制剂泵抑制剂泵抑制剂 洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克2.2.胃镜下止血胃镜下止血胃镜下止血胃镜下止血3.3.选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.20.10.2单位单位单位单位/ml/min/ml/min4.4.雌激素雌激素雌激素雌激素加强透析加强透析加强透析加强透析 无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析第43页，此课件共120页哦胃排空延迟胃排空延迟常发生于未透析患者，尤常发生于未透析患者，尤DM表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡养不良及水电酸碱失衡机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱蠕动减弱治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析第44页，此课件共120页哦肠肠 道道 病病 变变第45页，此课件共120页哦肠肠 缺缺 血血原因原因脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化心输出量减少心输出量减少药物：如药物：如受体阻滞剂受体阻滞剂超滤引起低血压超滤引起低血压表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克克治疗：补充血容量，血管造影，手术治疗：补充血容量，血管造影，手术第46页，此课件共120页哦急性肠梗阻急性肠梗阻是血透患者严重并发症之一，约占总病死率是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的的9%病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少减少第47页，此课件共120页哦小肠吸收不良小肠吸收不良不影响糖、蛋白质、铁的吸收不影响糖、蛋白质、铁的吸收缺乏活性缺乏活性VD3，钙吸收下降，钙吸收下降脂肪轻度吸收不良脂肪轻度吸收不良第48页，此课件共120页哦憩憩 室室 病病 80%多囊肾病多囊肾病炎症、脓肿、穿孔炎症、脓肿、穿孔腹痛、发热、白细胞增高腹痛、发热、白细胞增高抗感染、手术抗感染、手术第49页，此课件共120页哦其其 他他 2-微球蛋白微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞腹泻、肠梗塞粪石嵌塞：解除便秘、手术粪石嵌塞：解除便秘、手术缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于常发生于CRF血透患者血透患者肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔透管损伤、自发性穿孔第50页，此课件共120页哦便秘便秘功能性便秘功能性便秘功能性便秘功能性便秘大便次数少于每周大便次数少于每周大便次数少于每周大便次数少于每周3 3次次次次经常用力经常用力经常用力经常用力不完全排空不完全排空不完全排空不完全排空块状粪便块状粪便块状粪便块状粪便需手工帮助需手工帮助需手工帮助需手工帮助正常人群发病率随年龄增加正常人群发病率随年龄增加正常人群发病率随年龄增加正常人群发病率随年龄增加6565岁以上为岁以上为岁以上为岁以上为25%25%血透患者血透患者血透患者血透患者63%63%腹透患者腹透患者腹透患者腹透患者29%29%第51页，此课件共120页哦便秘诊断便秘诊断病史：近期大便改变和服药情况病史：近期大便改变和服药情况体检：肿块体检：肿块影像检查：肿块、巨结肠、狭窄影像检查：肿块、巨结肠、狭窄以上无异常则需考虑：以上无异常则需考虑：粪便移动时间延长粪便移动时间延长盆底功能异常盆底功能异常胃肠专科医生会诊胃肠专科医生会诊第52页，此课件共120页哦便秘治疗便秘治疗早期积极治疗，因易形成憩室和穿孔，尤其早期积极治疗，因易形成憩室和穿孔，尤其早期积极治疗，因易形成憩室和穿孔，尤其早期积极治疗，因易形成憩室和穿孔，尤其PKDPKD患者患者患者患者增加食物纤维和活动增加食物纤维和活动增加食物纤维和活动增加食物纤维和活动避免容量不足避免容量不足避免容量不足避免容量不足减少引起便秘的药物减少引起便秘的药物减少引起便秘的药物减少引起便秘的药物容积性泻药增加粪便量容积性泻药增加粪便量容积性泻药增加粪便量容积性泻药增加粪便量软便剂使水进入粪便但效果不强软便剂使水进入粪便但效果不强软便剂使水进入粪便但效果不强软便剂使水进入粪便但效果不强高渗含镁制剂在肾衰患者不用高渗含镁制剂在肾衰患者不用高渗含镁制剂在肾衰患者不用高渗含镁制剂在肾衰患者不用长期用铝结合剂加重便秘，引起肾性骨病和脑病长期用铝结合剂加重便秘，引起肾性骨病和脑病长期用铝结合剂加重便秘，引起肾性骨病和脑病长期用铝结合剂加重便秘，引起肾性骨病和脑病肠壁刺激剂长期使用会导致低钾和蛋白营养不良肠壁刺激剂长期使用会导致低钾和蛋白营养不良肠壁刺激剂长期使用会导致低钾和蛋白营养不良肠壁刺激剂长期使用会导致低钾和蛋白营养不良透析患者顽固便秘可短时间予乳果糖、山梨醇和聚乙二醇透析患者顽固便秘可短时间予乳果糖、山梨醇和聚乙二醇透析患者顽固便秘可短时间予乳果糖、山梨醇和聚乙二醇透析患者顽固便秘可短时间予乳果糖、山梨醇和聚乙二醇 严重便秘必要时手术严重便秘必要时手术严重便秘必要时手术严重便秘必要时手术第53页，此课件共120页哦肝 脏 疾 病第54页，此课件共120页哦发发 病病 机机 制制病毒性肝炎病毒性肝炎缺血、缺氧缺血、缺氧药物毒性药物毒性代谢紊乱代谢紊乱反复输血反复输血第55页，此课件共120页哦病病 理理肝脏肿大肝脏肿大肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大生，高尔基体肥大肝纤维化肝纤维化肝炎病毒：炎症、坏死肝炎病毒：炎症、坏死第56页，此课件共120页哦临临 床床 表表 现现肝脏代谢紊乱肝脏代谢紊乱胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制解抑制氨基酸（氨基酸（Try、Phe、Ser、Ala）吸收异常）吸收异常白蛋白合成下降白蛋白合成下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降第57页，此课件共120页哦临临 床床 表表 现现药物、毒物肝损害药物、毒物肝损害药物中毒药物中毒肝铁质沉着肝铁质沉着肝脏铝负荷增加肝脏铝负荷增加硅沉着性肝纤维化：透析硅沉着性肝纤维化：透析第58页，此课件共120页哦临临 床床 表表 现现病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎症状非特异症状非特异症状非特异症状非特异ASTAST、ALTALT升高超过正常升高超过正常升高超过正常升高超过正常2 2倍倍倍倍及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBVEBV、CMVCMV），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物）甲肝甲肝甲肝甲肝粪粪粪粪-口传播口传播口传播口传播诊断：诊断：诊断：诊断：IgMIgM型抗型抗型抗型抗HAVHAV第59页，此课件共120页哦临临 床床 表表 现现乙肝乙肝乙肝乙肝工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口丙肝丙肝丙肝丙肝输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为12%36%12%36%抗抗抗抗HCVHCV：急性感染后：急性感染后：急性感染后：急性感染后1.561.56月出现月出现月出现月出现无须隔离，须消毒预防，定期查肝功无须隔离，须消毒预防，定期查肝功无须隔离，须消毒预防，定期查肝功无须隔离，须消毒预防，定期查肝功丁肝丁肝丁肝丁肝发生于发生于发生于发生于HBVHBV感染患者感染患者感染患者感染患者隔离，全面预防隔离，全面预防隔离，全面预防隔离，全面预防第60页，此课件共120页哦透析相关性腹水透析相关性腹水病因及发病机理病因及发病机理1.水钠潴留水钠潴留2.腹膜毛细血管通透性增加腹膜毛细血管通透性增加3.淋巴引流异常淋巴引流异常4.含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着5.感染感染6.RAS激活、循环免疫复合物、甲旁亢激活、循环免疫复合物、甲旁亢7.其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭第61页，此课件共120页哦透析相关性腹水透析相关性腹水临床表现临床表现临床表现临床表现腹胀、气急、恶病质、透析间期体重增加多腹胀、气急、恶病质、透析间期体重增加多腹胀、气急、恶病质、透析间期体重增加多腹胀、气急、恶病质、透析间期体重增加多四肢水肿不明显、动脉高血压四肢水肿不明显、动脉高血压四肢水肿不明显、动脉高血压四肢水肿不明显、动脉高血压治疗治疗治疗治疗1.1.限制水盐摄入限制水盐摄入限制水盐摄入限制水盐摄入2.2.去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗3.3.腹水浓缩回输腹水浓缩回输腹水浓缩回输腹水浓缩回输4.4.腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液5.5.抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗6.6.肾移植肾移植肾移植肾移植第62页，此课件共120页哦其其 他他第63页，此课件共120页哦胰胰 腺腺可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症数患者表现急腹症数患者表现急腹症数患者表现急腹症B B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRFCRF病程有关病程有关病程有关病程有关胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、胰液素升高、药物（激素、胰液素升高、药物（激素、胰液素升高、药物（激素、AzaAza）、肠系膜缺血、病毒）、肠系膜缺血、病毒）、肠系膜缺血、病毒）、肠系膜缺血、病毒性肝炎性肝炎性肝炎性肝炎血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常3 3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性 80%80%，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少降解减少降解减少降解减少第64页，此课件共120页哦神经系统第65页，此课件共120页哦神经系统并发症神经系统并发症多种多样多种多样有些类似肝昏迷早期的症状有些类似肝昏迷早期的症状有些类似精神分裂症的表现有些类似精神分裂症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度床鉴别有一定难度第66页，此课件共120页哦中枢神经并发症中枢神经并发症 尿毒症脑病尿毒症脑病 电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病 失衡综合征失衡综合征 铝中毒脑病铝中毒脑病 Wernickes脑病和药物诱导的脑病脑病和药物诱导的脑病第67页，此课件共120页哦中枢神经并发症中枢神经并发症脑血管疾病脑血管疾病高血压脑病高血压脑病Binswangers脑病脑病(皮层下动脉硬化性脑病，皮层下动脉硬化性脑病，SEA)短暂性（一过性）脑缺血短暂性（一过性）脑缺血脑梗塞脑梗塞中枢神经系统感染中枢神经系统感染癫痫癫痫第68页，此课件共120页哦周围神经疾病周围神经疾病 尿毒症多神经病尿毒症多神经病 单神经病单神经病自主神经病自主神经病骨骼肌病骨骼肌病神经精神异常神经精神异常第69页，此课件共120页哦中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症尿毒症脑病尿毒症脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病s s钠异常钠异常钠异常钠异常s s代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷s s钙、镁离子异常钙、镁离子异常钙、镁离子异常钙、镁离子异常失衡综合征失衡综合征 铝中毒脑病铝中毒脑病第70页，此课件共120页哦中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症脑血管疾病脑血管疾病高血压脑病：高血压脑病：透析患者血压突然升高或严重升透析患者血压突然升高或严重升高如达高如达33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有以上并伴有神经系统和神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病或眼部症状者称为高血压脑病发生机制发生机制：可能是脑部小动脉持续而严重的痉：可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致水肿和颅内压增高急性障碍，导致水肿和颅内压增高表现：表现：s s常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，等症状，等症状，等症状，s s然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷第71页，此课件共120页哦脑血管疾病脑血管疾病Binswanger脑病脑病 又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA)多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难记忆丧失、吞咽和走路困难第72页，此课件共120页哦脑血管疾病脑血管疾病短暂性（一过性）脑缺血发作短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)和脑梗塞和脑梗塞短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过般不超过24小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死的脑局部组织坏死第73页，此课件共120页哦脑血管疾病脑血管疾病颅内出血和硬膜外血肿颅内出血和硬膜外血肿脑血管意外在透析患者死亡中占脑血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是以上，是最常见的死亡原因最常见的死亡原因原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等等第74页，此课件共120页哦脑血管疾病脑血管疾病脑萎缩和痴呆脑萎缩和痴呆 主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础血压或低血压的基础常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与原发性难于鉴别但有时与原发性难于鉴别第75页，此课件共120页哦脑血管疾病脑血管疾病癫痫癫痫原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂更复杂表现：可以是小发作、大发作和持续状态，注表现：可以是小发作、大发作和持续状态，注意与低钙抽搐鉴别意与低钙抽搐鉴别治疗治疗s s发作时静脉注射安定发作时静脉注射安定发作时静脉注射安定发作时静脉注射安定10-20mg10-20mgs s反复发作可以安定持续静脉滴注反复发作可以安定持续静脉滴注反复发作可以安定持续静脉滴注反复发作可以安定持续静脉滴注s s多巴金多巴金多巴金多巴金0.4-0.8 0.4-0.8 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注第76页，此课件共120页哦周围神经病变周围神经病变病因和发病机理病因和发病机理主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、物、PTH等在体内滞留，影响神经传导速度，等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变其他其他s s维生素和微量元素缺乏维生素和微量元素缺乏维生素和微量元素缺乏维生素和微量元素缺乏s s水电解质和内分泌紊乱及铝中毒水电解质和内分泌紊乱及铝中毒水电解质和内分泌紊乱及铝中毒水电解质和内分泌紊乱及铝中毒s s高高高高2-2-微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变第77页，此课件共120页哦周围神经病变周围神经病变临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍s s手套、袜套型感觉障碍手套、袜套型感觉障碍手套、袜套型感觉障碍手套、袜套型感觉障碍s s深部发痒、刺激、蚁走感深部发痒、刺激、蚁走感深部发痒、刺激、蚁走感深部发痒、刺激、蚁走感s s不安腿综合征不安腿综合征不安腿综合征不安腿综合征(Restless foot syndrome)(Restless foot syndrome)s s烧灼足综合征烧灼足综合征烧灼足综合征烧灼足综合征(Burning foot syndrome)(Burning foot syndrome)运动障碍型运动障碍型运动障碍型运动障碍型s s上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝s s腕垂及足垂症腕垂及足垂症腕垂及足垂症腕垂及足垂症s s迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪混合型：混合型：混合型：混合型：具上述两种表现具上述两种表现具上述两种表现具上述两种表现亚临床型亚临床型亚临床型亚临床型第78页，此课件共120页哦周围神经病变周围神经病变防治防治充分透析充分透析s s一般认为一般认为一般认为一般认为CAPDCAPD、HFHF及及及及HDFHDF优于常规血透优于常规血透优于常规血透优于常规血透肾移植肾移植s s最有效最有效最有效最有效s s但对晚期病变效果较差但对晚期病变效果较差但对晚期病变效果较差但对晚期病变效果较差其他其他s s补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素s s锌疗法锌疗法锌疗法锌疗法第79页，此课件共120页哦自主神经病变自主神经病变主要表现主要表现低血压低血压性功能紊乱性功能紊乱汗腺分泌失调汗腺分泌失调胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱心血管自主神经功能紊乱心血管自主神经功能紊乱第80页，此课件共120页哦自主神经病变自主神经病变诊断诊断不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，Valsalva试验，冷加