糖尿病规范化诊治讲稿.ppt

关于糖尿病规范化诊治第一页，讲稿共一百零八页哦5,000,000不详不详患者人数患者人数总计总计3.7亿亿2030年糖尿病患病率在全球普遍上升年糖尿病患病率在全球普遍上升第二页，讲稿共一百零八页哦中国中国DM患病人数居世界第二位患病人数居世界第二位IDF Diabetes Atlas 3IDF Diabetes Atlas 3rdrd Edition,2006 Edition,2006百万第三页，讲稿共一百零八页哦 近近2020年我国年我国T2DM患病率急剧上升患病率急剧上升 患病率患病率%人均年收入（元）人均年收入（元）1980年年 0.67 3761996年年 3.21 12712002年年 4-5 58002007年年 11.2 8800中国糖尿病流行现状中国糖尿病流行现状第四页，讲稿共一百零八页哦我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1 1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主第五页，讲稿共一百零八页哦我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004第六页，讲稿共一百零八页哦我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（3 3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004第七页，讲稿共一百零八页哦我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（4）1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%第八页，讲稿共一百零八页哦我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（5 5）n表型特点n肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2，白种人超过30kg/m2n胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭第九页，讲稿共一百零八页哦中国：仅中国：仅1/4患者血糖控制达标患者血糖控制达标1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES19992000(US)1达到达到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)225%75%01020304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070第十页，讲稿共一百零八页哦糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因n遗传因素n中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人n环境因素n膳食结构改变，总热量过剩n生活模式不健康，体力活动减少，肥胖n社会老龄化n我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁第十一页，讲稿共一百零八页哦糖尿病的概念糖尿病的概念致病原因：遗传因素和环境因素长期共同致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占作用的结果，各占50主要问题：胰岛素不足或和胰岛素主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作作用差（抵抗）用差（抵抗）基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱第十二页，讲稿共一百零八页哦 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 唯一指标是血糖唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数：折算系数：mg/dl=mmol/l18第十三页，讲稿共一百零八页哦糖尿病诊断中应用的指标糖尿病诊断中应用的指标 1.1.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)正常正常6.1mmol/l(110mg/dl)2.2.任意时间血浆葡萄糖任意时间血浆葡萄糖 正常正常11.1mmol/l(200mg/dl)3.3.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中）中2hPG 正常正常7.8mmol/l(140mg/dl)第十四页，讲稿共一百零八页哦OGTT试验试验早晨空腹取血，取血后于早晨空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75克（克（1分子分子水葡萄糖水葡萄糖82.5g）从口服第一口糖水计时，于服糖后从口服第一口糖水计时，于服糖后30分钟、分钟、1小时、小时、2小时及小时及3小时取血小时取血立即或尽早分离血浆及测定血糖（立即或尽早分离血浆及测定血糖（3h）第十五页，讲稿共一百零八页哦试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床不做剧烈运动，无需卧床试验前试验前3日每日碳水化合物摄入量不日每日碳水化合物摄入量不 少于少于150克克试验前停用影响试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、的药物如避孕药、利尿剂、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等烟酸等3-7天，服用糖皮质激素者不作天，服用糖皮质激素者不作OGTTOGTT试验试验第十六页，讲稿共一百零八页哦n已达到糖调节受损的人群均应行已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查检查n理想的流行病学调查应同时检测空腹和理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2小小时血糖时血糖nOGTT不能用来监测血糖控制的好坏不能用来监测血糖控制的好坏OGTT试验试验第十七页，讲稿共一百零八页哦糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准有糖尿病有糖尿病症状症状+下列任意一项下列任意一项血糖血糖任意时血糖任意时血糖 11.1mmol/l FPG 7.0mmol/l OGTT-2hPG 11.1mmol/l无糖尿病症状无糖尿病症状+重复重复上述任意一项上述任意一项 （血糖血糖+血糖血糖）*儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致第十八页，讲稿共一百零八页哦糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖尿在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖尿病诊断标准，随防病诊断标准，随防急性感染、创伤、循环或其他应激情况下急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查尿病，须在应激过后复查第十九页，讲稿共一百零八页哦糖调节受损（糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态任何类型糖尿病的前期状态糖调节受损有两种状态：糖调节受损有两种状态：空腹血糖受损（空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量受损糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称原称糖耐量减退）糖耐量减退）IFG及及IGT可单独或合并存在可单独或合并存在糖调节受损糖调节受损第二十页，讲稿共一百零八页哦糖调节受损诊断标准糖调节受损诊断标准 FPG OGTT-2hPG (mmol/l)(mmol/l)IGR IFG 6.1-7.0 7.8 IGT 7.0 7.8-11.1 IFG+IGT 6.1-7.0 7.8-11.1第二十一页，讲稿共一百零八页哦 正常正常 IGR DMFPG(mmol/l)6.1 6.1 6.9 7.0 随机随机PG 11.1 11.1 OGTT-2hPG 7.8 7.8 11.0 11.1 糖尿病和糖调节受损诊断糖尿病和糖调节受损诊断第二十二页，讲稿共一百零八页哦糖尿病和糖调节受损糖尿病和糖调节受损IFGIFG+IGTIGT7.06.1 7.8 11.1DMFPG mmol/lFPG mmol/lOGTT-2hPG mmol/lOGTT-2hPG mmol/l正常正常第二十三页，讲稿共一百零八页哦临床表现临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降下降餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍视力下降：视网膜病变、白内障视力下降：视网膜病变、白内障四肢末端麻木、疼痛：神经病变四肢末端麻木、疼痛：神经病变第二十四页，讲稿共一百零八页哦糖尿病自然病程糖尿病自然病程临床阶段临床阶段n正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段n高血糖阶段高血糖阶段n糖调节受损糖调节受损n糖尿病糖尿病第二十五页，讲稿共一百零八页哦肥胖肥胖 IGR IGR 糖尿病糖尿病050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)胰岛相对胰岛相对功能功能(%)(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程第二十六页，讲稿共一百零八页哦糖尿病分型（糖尿病分型（WHO1999）1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型 2 2型糖尿病型糖尿病 其他类型糖尿病：八个亚型其他类型糖尿病：八个亚型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病第二十七页，讲稿共一百零八页哦糖尿病分型的解释糖尿病分型的解释不再应用胰岛素依赖型糖尿病（不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及）及非胰岛素依赖型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留保留1型糖尿病及型糖尿病及2型糖尿病名称，型糖尿病名称，用用1、2数字表示，不用数字表示，不用、表示表示 第二十八页，讲稿共一百零八页哦1型还是型还是2型糖尿病型糖尿病?1型糖尿病的典型特点型糖尿病的典型特点发病年龄通常小于发病年龄通常小于30岁岁起病迅速起病迅速中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状明显体重减轻明显体重减轻体型消瘦体型消瘦酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清C肽浓度肽浓度低低出现免疫标记（谷氨酸脱羧出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶（酶（GAD）抗体）抗体,胰岛细胞抗胰岛细胞抗体（体（ICA），胰岛抗原（），胰岛抗原（IA-2）抗体）抗体第二十九页，讲稿共一百零八页哦2型糖尿病的特点型糖尿病的特点成年人多见，可见于肥胖儿童成年人多见，可见于肥胖儿童发病隐蔽，症状不典型发病隐蔽，症状不典型不易发生酮症酸中毒不易发生酮症酸中毒胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛素治疗素治疗相关基因多而复杂，难以根治相关基因多而复杂，难以根治第三十页，讲稿共一百零八页哦n不能依据血糖水平区分1型还是2型糖尿病n不能依据酮症区分1型还是2型糖尿病n不能依据年龄区分1型还是2型糖尿病n患病前体重、血清C肽、GAD抗体的检测和治疗的反应有助于鉴别诊断n诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估1型还是型还是2型糖尿病型糖尿病?第三十一页，讲稿共一百零八页哦青少年青少年1型和型和2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病起病起病急性起病急性起病-症状明症状明显显缓缓慢起病慢起病-常无症状常无症状临临床特点床特点体重下降体重下降多尿多尿烦烦渴，多渴，多饮饮肥胖肥胖较较强强的的2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史种族性种族性-高高发发病率族群病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢多囊卵巢综综合征合征酮酮症症常常见见通常没有通常没有C C肽肽低低/缺乏缺乏正常正常/升高升高抗体抗体ICAICA阳性阳性GADGAD抗体抗体阳性阳性ICA512ICA512阳性阳性ICAICA阴性阴性GADGAD抗体抗体阴性阴性ICA512ICA512阴性阴性治治疗疗胰胰岛岛素素生活方式、口服降糖生活方式、口服降糖药药或或胰胰岛岛素素相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病有有无无第三十三页，讲稿共一百零八页哦 糖尿病的分型注意事项糖尿病的分型注意事项n不能依据不能依据血糖水平或酮症区分血糖水平或酮症区分T1DM还是还是T2DMn年轻糖尿病患者对年轻糖尿病患者对1型、型、2型和成人迟发性自身型和成人迟发性自身免疫性糖尿病免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难的鉴别尤为困难n血清血清C肽和肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断抗体的检测有助于鉴别诊断n诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估依据对治疗的初始反应再重新评估第三十四页，讲稿共一百零八页哦其他类型糖尿病的特点其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多（病人不多，种类多（8种）：种）：细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病 感染所致感染所致 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征第三十五页，讲稿共一百零八页哦妊娠糖尿病的特点妊娠糖尿病的特点妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现包括糖尿病和糖耐量受损包括糖尿病和糖耐量受损必须用胰岛素，控制血糖正常必须用胰岛素，控制血糖正常产后产后6 6周后需重新定型周后需重新定型第三十六页，讲稿共一百零八页哦2型糖尿病的型糖尿病的高危人群高危人群 45 45岁以上岁以上 有糖尿病家族史有糖尿病家族史 肥胖者肥胖者 血糖曾增高、尿糖曾阳性者血糖曾增高、尿糖曾阳性者 有巨大儿分娩史的妇女有巨大儿分娩史的妇女 有代谢综合征证据者有代谢综合征证据者第三十七页，讲稿共一百零八页哦代谢综合征代谢综合征n代谢综合征代谢综合征(metabolicsyndrome，MS)是一是一组疾病的聚集，严重影响机体健康的临床征候群组疾病的聚集，严重影响机体健康的临床征候群nMS患者发生心脑血管疾病和糖尿病的危险均显著患者发生心脑血管疾病和糖尿病的危险均显著增加增加第三十八页，讲稿共一百零八页哦 高体重高体重肥胖症肥胖症 高血糖高血糖糖尿病糖尿病 高血压高血压高血压病高血压病 高血脂高血脂血脂异常症血脂异常症 高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症高粘血症高粘血症 高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 高胰岛素血症高胰岛素血症 高脂肪肝发生率高脂肪肝发生率 代谢综合征代谢综合征第三十九页，讲稿共一百零八页哦中国代谢综合征诊断标准中国代谢综合征诊断标准(2004)具备以下具备以下4项组成成分中的项组成成分中的3项或全部者：项或全部者：1.超重和超重和/或肥胖：或肥胖：BMI25kg/m22.高血糖：高血糖：FPG6.1mmol/L(110mg/dL)及及/或或2hPG7.8mmol/L(140mg/dL)，及，及/或已确诊为糖尿病并治疗或已确诊为糖尿病并治疗者者3.高血压：高血压：SBP/DBP140/90mmHg，及，及/或或已确认为已确认为高血压并治疗者高血压并治疗者4.血脂紊乱：空腹血血脂紊乱：空腹血TG1.7mmol/L(150mg/dL)，及，及/或空腹或空腹HDL-C0.9mmol/L(35mg/dL)(男男)或或5次，每次次，每次半小时半小时量力而行：避免强烈、竞争性运动，量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率适宜心率=170-年龄年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节有氧运动：强度适中、时间较长、有节 奏奏的全身运动的全身运动第四十五页，讲稿共一百零八页哦糖尿病糖尿病监测（监测（1 1）血糖：包括血糖：包括FBG、PBG、餐前血糖、睡前血、餐前血糖、睡前血糖、夜间血糖糖、夜间血糖糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）：每）：每2-3月月1次次糖化血清蛋白糖化血清蛋白(GSP):每每2-3周一次周一次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白尿常规：注意尿酮体、尿蛋白第四十六页，讲稿共一百零八页哦 血糖监测血糖监测n糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)n长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标n治疗之初至少每三个月检测一次治疗之初至少每三个月检测一次n治疗达标后每六个月检查一次治疗达标后每六个月检查一次第四十七页，讲稿共一百零八页哦 血糖自我监测血糖自我监测的频率的频率n血糖控制差的病人或病情危重者每天监测血糖控制差的病人或病情危重者每天监测4-7次次（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）n病情稳定或已达标者可每周监测病情稳定或已达标者可每周监测1-2次次n胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每次，达标后每日监测日监测2-4次次n口服药治疗和生活方式干预者每周监测口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次次第四十八页，讲稿共一百零八页哦 血糖监测时间血糖监测时间n出现低血糖症状时出现低血糖症状时n餐前血糖监测餐前血糖监测n血糖水平很高者血糖水平很高者n有低血糖风险者有低血糖风险者n餐后餐后2小时血糖监测小时血糖监测n空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好,但但HbA1c仍未达标者仍未达标者n睡前血糖监测睡前血糖监测n注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者第四十九页，讲稿共一百零八页哦自我血糖监测的重要性自我血糖监测的重要性n对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测血糖监测n为调整降糖药物剂量提供直接依据为调整降糖药物剂量提供直接依据n能明确低血糖的发生能明确低血糖的发生n实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治第五十页，讲稿共一百零八页哦血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类良好良好一般一般差差血糖血糖（mmol/L）空腹空腹4.4-6.17.07.0非空腹非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5第五十一页，讲稿共一百零八页哦胰岛功能胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验肽释放试验 糖尿病糖尿病监测（监测（2 2）0 30 60 120 180（min)2型糖尿病型糖尿病正常人正常人1型糖尿病型糖尿病胰岛素水平胰岛素水平IGR第五十二页，讲稿共一百零八页哦糖尿病糖尿病监测（监测（3 3）血压：首诊必查，此次高下次再测，此血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每次不高每3 3个月查个月查1 1次次血脂血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到此次不高每半年到1 1年查年查1 1次次肝功、肾功、心电图、眼底：根据病肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数情决定次数第五十三页，讲稿共一百零八页哦监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标体重达标：体重达标：减肥减肥血糖达标：血糖达标：降糖降糖血压达标：血压达标：降压降压血脂达标：血脂达标：调脂调脂血粘达标：血粘达标：降粘降粘早期、全面、长期血糖达标作用：血糖代谢记忆效应 第五十四页，讲稿共一百零八页哦降糖降糖药物药物口服降糖药：口服降糖药：磺脲类、磺脲类、苯甲酸衍生物、苯甲酸衍生物、双胍类、噻唑烷二酮类、双胍类、噻唑烷二酮类、葡萄糖苷酶抑制剂类葡萄糖苷酶抑制剂类胰岛素：超短效、短效、中效、长效胰岛素：超短效、短效、中效、长效中药中药第五十五页，讲稿共一百零八页哦治疗治疗2型糖尿病的口服药物型糖尿病的口服药物增强胰岛素外周组增强胰岛素外周组织作用的药物织作用的药物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类双胍类双胍类促进内源性胰岛素促进内源性胰岛素分泌的药物分泌的药物磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类抑制内源性葡萄糖产抑制内源性葡萄糖产生的药物生的药物双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类延缓碳水化合物在肠延缓碳水化合物在肠道吸收的药物道吸收的药物 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂第五十六页，讲稿共一百零八页哦 双胍类药物双胍类药物n主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍n作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性抑制食欲抑制食欲n降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1%-2%n主要不良作用：胃肠道反应主要不良作用：胃肠道反应第五十七页，讲稿共一百零八页哦 双胍类药物双胍类药物n注意事项注意事项n与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险糖的风险n禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者严重缺氧或接受大手术的患者n使用碘化造影剂时，应暂时停用使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率6.5%3个月后个月后HbA1c6.5%BMI242型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案第七十三页，讲稿共一百零八页哦饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂加用胰岛素加用胰岛素非非超超重重患患者者3个月后个月后HbA1c6.5%BMI242型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案第七十四页，讲稿共一百零八页哦口服降糖药联合应用口服降糖药联合应用口服降糖药中的任何一类均可与口服降糖药中的任何一类均可与另一类合用另一类合用同类口服降糖药不宜合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用包括胰岛素促泌剂合用包括胰岛素促泌剂第七十五页，讲稿共一百零八页哦糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 噻唑酮类噻唑酮类胰岛素胰岛素双胍类双胍类降糖药物联合应用降糖药物联合应用第七十六页，讲稿共一百零八页哦口服降糖药的选择口服降糖药的选择了解药物的作用机制了解药物的作用机制了解病史了解病史了解现状了解现状 饮食饮食 血糖血糖 急性应激急性应激 慢性并发症慢性并发症第七十七页，讲稿共一百零八页哦引起血糖升高的原因引起血糖升高的原因胰岛素胰岛素分泌不分泌不足足/迟缓迟缓食物食物 肠道肠道 血糖血糖 胰岛素胰岛素 胰岛素受体胰岛素受体 血糖血糖肝脏糖原分解肝脏糖原分解 肝糖肝糖输出输出过多过多胰岛素胰岛素抵抗抵抗食物食物吸收吸收第七十八页，讲稿共一百零八页哦调调节节饮食饮食抑抑制制吸吸收收刺激刺激胰岛胰岛素分素分泌泌外源外源注射注射胰岛胰岛素素改善改善胰岛胰岛素敏素敏感性感性糖苷糖苷酶抑酶抑制剂制剂胰胰岛岛素素降低血糖的方法降低血糖的方法食物食物 肠道肠道 血糖血糖 胰岛素胰岛素 胰岛素受体胰岛素受体 血糖血糖肝脏糖原分解肝脏糖原分解 抑抑制制分分解解双双胍胍类类磺磺 苯苯脲脲 甲甲类类 酸酸双双 噻噻胍胍 唑唑类类 酮酮第七十九页，讲稿共一百零八页哦了解病史了解病史诊断不明者不盲目用药诊断不明者不盲目用药有心、肺、脑血管、肝、肾疾病有心、肺、脑血管、肝、肾疾病 者慎用强效磺脲药以防低血糖者慎用强效磺脲药以防低血糖有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药，以防酮症或乳酸性酸中毒药，以防酮症或乳酸性酸中毒妊娠妇女不用口服降糖药妊娠妇女不用口服降糖药第八十页，讲稿共一百零八页哦 了解现状了解现状年龄：年长者慎用强效、长效磺脲药年龄：年长者慎用强效、长效磺脲药体重：肥胖者首选胰岛素增敏剂；体重：肥胖者首选胰岛素增敏剂；消瘦或体重正常者首选胰岛素消瘦或体重正常者首选胰岛素 促泌剂促泌剂未经饮食控制，必须进行饮食调整未经饮食控制，必须进行饮食调整第八十一页，讲稿共一百零八页哦 血糖血糖FPG不高不高,仅仅PPG升高者升高者,首选糖苷酶抑制首选糖苷酶抑制剂剂FPG和和PPG同时升高者，同时升高者，FPG11.1mmol/L，胰岛素分泌不足，应联合应用口，胰岛素分泌不足，应联合应用口服降糖药服降糖药FPG13.9mmol/L，胰岛素分泌缺乏，胰岛素分泌缺乏，应采用胰岛素治疗应采用胰岛素治疗第八十二页，讲稿共一百零八页哦 急性应激和慢性并发症急性应激和慢性并发症有感染、糖尿病急性并发症或拟行较大手术有感染、糖尿病急性并发症或拟行较大手术者，应用胰岛素治疗者，应用胰岛素治疗糖尿病肾病糖尿病肾病期者（早期肾病），不用双期者（早期肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药；建议使用胰岛素，如胍或长效、强效磺脲药；建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物眼底病变眼底病变期者（软性渗出），宜采用胰岛期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗素治疗第八十三页，讲稿共一百零八页哦 高胰岛素血症阶段高胰岛素血症阶段增敏疗法增敏疗法 双胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂、减肥药双胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂、减肥药 正常胰岛素血症正常胰岛素血症增敏促泌疗法增敏促泌疗法 促泌剂：磺脲、瑞格列奈、那格列奈促泌剂：磺脲、瑞格列奈、那格列奈 低胰岛素血症阶段低胰岛素血症阶段胰岛素增敏疗法胰岛素增敏疗法胰岛功能胰岛功能第八十四页，讲稿共一百零八页哦基础和进餐时的胰岛素分泌模式基础和进餐时的胰岛素分泌模式10108 86 60 07 78 89 91010111112121 12 23 3 4 4 5 56 67 78 89 9A.M.A.M.P.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)(mu/L)血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)时时 间间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌第八十五页，讲稿共一百零八页哦 胰岛素品种胰岛素品种按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按作用时间：速、短、中、长效按作用时间：速、短、中、长效按药物剂型：单独、预混（按药物剂型：单独、预混（30R、50R）30R R:N=30:70 50R R:N=50:50第八十六页，讲稿共一百零八页哦胰岛素按作用时间分类胰岛素按作用时间分类Time(h)血血血血糖糖糖糖下下下下降降降降0102030中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素时间时间 (h)(h)第八十七页，讲稿共一百零八页哦胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证 1 1型糖尿病型糖尿病 部分部分2 2型糖尿型糖尿病病 妊娠妊娠期期糖尿糖尿病病 继发性糖尿病继发性糖尿病第八十八页，讲稿共一百零八页哦T2DM胰岛素治疗适应证胰岛素治疗适应证空腹血糖空腹血糖13.9mmol/L急性并发症急性并发症急性应激（严重感染、手术、外伤等）急性应激（严重感染、手术、外伤等）存在中重慢性并发症存在中重慢性并发症心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者提倡初发的提倡初发的2 2型糖尿病先胰岛素强化型糖尿病先胰岛素强化第八十九页，讲稿共一百零八页哦 急性应激和慢性并发症急性应激和慢性并发症糖尿病肾病糖尿病肾病期者（早期肾病），建议期者（早期肾病），建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物可试用肾排低的药物眼底病变眼底病变期者（软性渗出），宜采用期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗胰岛素治疗第九十页，讲稿共一百零八页哦胰岛素应用原则胰岛素应用原则补充基础胰岛素-长效胰岛素和中效胰岛素补充餐时胰岛素-超短效胰岛素和短效胰岛素第九十一页，讲稿共一百零八页哦补充基础胰岛素n长效胰岛素类似物：补充全天基础胰岛素不足，改善空腹血糖和全天血糖n睡前NPH：补充夜间基础胰岛素不足，改善空腹血糖n早餐前NPH：补充日间基础胰岛素不足，改善午餐后、午餐前和晚餐前血糖n早餐前NPH加睡前NPH：基础胰岛素不足，改善空腹血糖和全天血糖第九十二页，讲稿共一百零八页哦基础胰岛素补充治疗常见方案基础胰岛素补充治疗常见方案早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间甘精胰岛素甘精胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间NPHNPH早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间NPH早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间NPH方案一：睡前注射一针NPH方案二：早餐前注射一针NPH方案三：早餐前、睡前各注射一针NPH方案四：任何固定时间注射一针来得时第九十三页，讲稿共一百零八页哦补充基础胰岛素的注意事项在原有口服降糖药物的基础上从小剂量开始：10U起始,0.2U/Kg2-3天调整剂量，剂量个体化晚餐前注射NPH注意夜间低血糖监测餐后血糖，及时减少口服降糖药第九十四页，讲稿共一百零八页哦基础胰岛素治疗后可能出现的情况基础胰岛素治疗后可能出现的情况餐后正常餐后正常三餐均高三餐均高仅一主餐升高仅一主餐升高二餐高二餐高餐时胰岛素或口服降血糖药物降低餐后高血糖餐时胰岛素或口服降血糖药物降低餐后高血糖第九十七页，讲稿共一百零八页哦补充餐时胰岛素不足速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 早餐早餐速效胰岛素速效胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 早餐早餐第九十八页，讲稿共一百零八页哦补充餐时胰岛素注意事项在用或未用口服降糖药物的基础上餐后血糖控制不良者从小剂量开始：6-8U起始2-3天调整剂量，剂量个体化根据三餐后血糖调整速效胰岛素类似物或速效胰岛素剂量应用速效胰岛素注意下餐前低血糖第九十九页，讲稿共一百零八页哦胰岛素强化治疗适应证 胰岛素长期替代治疗 1型糖尿病 2型糖尿病胰岛B细胞功能衰竭期 胰岛素短期替代-胰岛B细胞休息疗法 初发2型糖尿病 高糖抑制作用第一百页，讲稿共一百零八页哦糖尿病胰岛素强化治疗原则 不同的胰岛素剂型 不同的胰岛素给药方式 尽量模拟生理胰岛素分泌方式第一百零一页，讲稿共一百零八页哦胰岛素强化治疗常见方案餐前三针短效胰岛素餐前三针短效胰岛素/超短效超短效 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间短效胰岛素短效胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间NPH速效胰岛素速效胰岛素 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间NPH短效胰岛素短效胰岛素餐前三针短效胰岛素餐前三针短效胰岛素/超短效超短效睡前一针睡前一针NPH任何固定时间一针甘精胰岛素任何固定时间一针甘精胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间速效胰岛素速效胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素最符合最符合生理需求生理需求第一百零二页，讲稿共一百零八页哦胰岛素泵的强化治疗优点：模拟生理性胰岛素分泌 减少低血糖事件 不需每天多次注射缺点：治疗成本高 必须24小时佩戴 需定期更换导管 操作复杂，对患者要求高临床多用于短期强化降糖第一百零三页，讲稿共一百零八页哦早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间预混胰岛素常用治疗方案 每日两次预混人胰岛素每日两次预混人胰岛素/预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物1、预混人胰岛素：、预混人胰岛素：集合了集合了R和和NPH的优点和缺点的优点和缺点易发餐前、夜间低血糖易发餐前、夜间低血糖餐后高血糖餐后高血糖需患者配合治疗加餐或分餐需患者配合治疗加餐或分餐需提前需提前30分钟注射分钟注射每次注射前需摇匀每次注射前需摇匀临床现象：临床现象：2、预混胰岛素类似物：、预混胰岛素类似物：两针可见午餐后高血糖两针可见午餐后高血糖三针可见午餐前、晚餐前、三针可见午餐前、晚餐前、夜间低血糖夜间低血糖每次注射前需反复摇匀每次注射前需反复摇匀第一百零四页，讲稿共一百零八页哦胰岛素治疗的注意点-5调整幅度：每次调整2-4u，全日调整10u先锁定空腹血糖正常化调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u第一百零五页，讲稿共一百零八页哦T2DM改换口服降糖药指证改换口服降糖药指证应激消失，血糖满意全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8nmol/L第一百零六页，讲稿共一百零八页哦2型糖尿病胰岛素强化治疗的后续治疗完全口服药治疗常见初发或早期糖尿病患者，有的患者强化治疗后相当一段时间不要药物治疗基础与餐时胰岛素比例接近7：3或5：5时转为预混胰岛素基础胰岛素+OAD基础胰岛素+1针餐时基础胰岛素+2针餐时第一百零七页，讲稿共一百零八页哦感感谢谢大大家家观观看看第一百零八页，讲稿共一百零八页哦