促排卵药物的合理应用精选PPT.ppt

关于促排卵药物的合理应用关于促排卵药物的合理应用第1页，讲稿共62张，创作于星期日卵泡发育生理卵泡发育生理卵泡发育受卵泡发育受HPO轴轴及局部环境的调节及局部环境的调节第2页，讲稿共62张，创作于星期日卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡4个阶段个阶段第3页，讲稿共62张，创作于星期日随年龄增长，卵泡数逐渐减少随年龄增长，卵泡数逐渐减少第4页，讲稿共62张，创作于星期日卵泡发育异常卵泡发育异常无排卵或稀发排卵无排卵或稀发排卵WHOWHO分类分类分类分类：n nI I 型：下丘脑型：下丘脑-垂体型，低垂体型，低GnGn，低，低E E，PRLPRL高或正常高或正常n nII II 型型:正常正常GnGn或高或高LHLH，E E不低不低 各种月经失调（各种月经失调（eg eg 无排卵性功血，黄体功能不足，无排卵性功血，黄体功能不足，PCOSPCOS）n nIII III 型型:POF:POF，高，高FSH FSH，PRLPRL正常正常第5页，讲稿共62张，创作于星期日促排卵促排卵适用于适用于n n女性排卵障碍所致的不孕症n n正常排卵妇女的ART治疗第6页，讲稿共62张，创作于星期日诱发排卵诱发排卵治疗女性无排卵或稀发排卵n n在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子第7页，讲稿共62张，创作于星期日诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 口服：口服：口服：口服：n n氯米芬（氯米芬（氯米芬（氯米芬（CCCC）：）：）：）：有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用机制：机制：作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反 馈，刺激内源性馈，刺激内源性GnRHGnRH释放，促进脑垂体分泌释放，促进脑垂体分泌FSHFSH及及LHLH适用于：体内有一定雌激素水平，适用于：体内有一定雌激素水平，HPOHPO轴功能正常的患者轴功能正常的患者用法：用法：D3-5D3-5开始，开始，50-150mg/d,50-150mg/d,共共5 5天天第8页，讲稿共62张，创作于星期日诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 口服：口服：口服：口服：n n 来曲唑（来曲唑（来曲唑（来曲唑（LELE）：芳香化酶抑制剂，无外周抗雌激素作用特点：无CC的抗雌激素效应，对子宫内膜无影响。排卵率和周期妊娠率与CC相似用法：D3-5开始，2.55 mg/d,共5天前瞻性研究：来曲唑5 mg/d-理想的促排剂量可获得更高的妊娠率 （Al-Fadhli R,et al.2006）n 溴隐亭溴隐亭：治疗高治疗高治疗高治疗高PRLPRL血症性无排卵血症性无排卵血症性无排卵血症性无排卵第9页，讲稿共62张，创作于星期日诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 注射：注射：注射：注射：n n促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（GnGn）：FSHFSH、LHLH、HMGHMG、HCGHCG 适用于：低适用于：低GnGn低低E E，耐，耐CCCC的的PCOSPCOS，IVF-ETIVF-ET 特点：排卵率大于特点：排卵率大于80%80%，妊娠率可达每周期，妊娠率可达每周期10-40%10-40%缺点：价格贵，可能并发缺点：价格贵，可能并发OHSS/OHSS/多胎风险多胎风险n n促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRHGnRH）脉冲治疗下丘脑性不排卵脉冲治疗下丘脑性不排卵n n促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRH-aGnRH-a；GnRH-antiGnRH-anti）第10页，讲稿共62张，创作于星期日诱发排卵的方案选择诱发排卵的方案选择n n治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：CCCC CC/HCG CC/HCG CC/HMG/HCG CC/HMG/HCG HMG/HCG HMG/HCG第11页，讲稿共62张，创作于星期日雌激素水平的评估与目的雌激素水平的评估与目的评估方法 *黄体酮撤退试验 *血清雌激素测定目的-决定促排卵方法 CC?LE?Gn?第12页，讲稿共62张，创作于星期日控制性超排卵控制性超排卵 辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案n n指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟n n目的目的目的目的：获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎 冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率n n方案：方案：方案：方案：n n GnRHGnRH激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案n n GnRHGnRH拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案第13页，讲稿共62张，创作于星期日超促排卵与卵巢反应性超促排卵与卵巢反应性n n卵巢反应性卵巢反应性卵巢反应性卵巢反应性-指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对 促性腺激素的反应促性腺激素的反应促性腺激素的反应促性腺激素的反应n n大致分为三类：大致分为三类：大致分为三类：大致分为三类：*高反应高反应高反应高反应：获卵数获卵数1515或或Peak E23,000-5000pg/mlPeak E23,000-5000pg/ml *正常反应正常反应正常反应正常反应 *反应不良反应不良反应不良反应不良：获卵数下降。表现为获卵数下降。表现为HCGHCG日成熟卵泡数日成熟卵泡数 3 3个，个，或或Peak E2Peak E2500pg/ml500pg/ml，或前次，或前次IVF-ETIVF-ET周期取卵数周期取卵数3-53-5个个 第14页，讲稿共62张，创作于星期日诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确促排目的，严格掌握适应症明确促排目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症预防及控制诱导排卵并发症第15页，讲稿共62张，创作于星期日WHO I 型：型：功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经n n原因：主要和应激有关原因：主要和应激有关n n高危因素：精神应激高危因素：精神应激 体重急剧下降体重急剧下降体重急剧下降体重急剧下降 神经性厌食神经性厌食 长期剧烈运动长期剧烈运动第16页，讲稿共62张，创作于星期日功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经治疗治疗n n正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗 (Wiksten-Almstr(Wiksten-Almstr mer M,et al.2008;Berga SL,et al.mer M,et al.2008;Berga SL,et al.20032003）n n促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗n nGnRHGnRH脉冲治疗：脉冲治疗：脉冲治疗：脉冲治疗：首选首选首选首选n nGnGn：用于：用于：用于：用于GnRHGnRH脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者 起始剂量一般2 支/d(150 IU/d)n n黄体支持黄体支持黄体支持黄体支持 回顾性研究显示：回顾性研究显示：回顾性研究显示：回顾性研究显示：GnRHGnRH脉冲治疗及脉冲治疗及脉冲治疗及脉冲治疗及GnGn可使排卵率达可使排卵率达可使排卵率达可使排卵率达93-97%93-97%，累计妊娠率达，累计妊娠率达，累计妊娠率达，累计妊娠率达90%90%，但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高第17页，讲稿共62张，创作于星期日WHO I 型型:垂体性闭经垂体性闭经原因：垂体损伤（原因：垂体损伤（eg Sheehaneg Sheehan综合征，手术）综合征，手术）垂体肿瘤垂体肿瘤 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征促排卵治疗仅限于促排卵治疗仅限于垂体损伤病人垂体损伤病人n n GnGn首选首选首选首选（用法及效果与下丘脑闭经患者类似）用法及效果与下丘脑闭经患者类似）n 甲状腺素和皮质激素甲状腺素和皮质激素：伴有甲状腺、肾上腺功能低下者第18页，讲稿共62张，创作于星期日WHO II 型型:无排卵功血无排卵功血对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵n CC:一线治疗一线治疗 总排卵率达总排卵率达80%80%，累计妊娠率，累计妊娠率40-60%40-60%n 来曲唑来曲唑 有效排卵率有效排卵率70-84%,70-84%,每周期妊娠率为每周期妊娠率为20-27%20-27%（Holzer H,et al.2006）n n Gn Gn：二线治疗二线治疗单用或联合应用单用或联合应用第19页，讲稿共62张，创作于星期日WHO II 型型:黄体功能不足黄体功能不足 -促进卵泡发育及排卵促进卵泡发育及排卵 CC-CC-首选首选 HCGHCG：促卵泡中期：促卵泡中期LHLH峰峰 其它：黄体刺激及替代其它：黄体刺激及替代 OCOC预处理预处理3 3月月第20页，讲稿共62张，创作于星期日WHO II 型型:PCOSPCOS促排指南 (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)1.1.超重的超重的PCOSPCOS患者：首先降低体重，锻炼，调整生活方式患者：首先降低体重，锻炼，调整生活方式 (II-3A)(II-3A)2.CC:2.CC:一线治疗，一线治疗，一线治疗，一线治疗，PCOSPCOS最有效诱导排卵治疗最有效诱导排卵治疗 (I-A)(I-A)3.3.二甲双胍联合二甲双胍联合CCCC：相比单用相比单用CCCC，增加排卵率及妊娠率，但并不改善活产率，增加排卵率及妊娠率，但并不改善活产率(I-A)(I-A)对对CCCC抵抗患者，应添加二甲双胍治疗抵抗患者，应添加二甲双胍治疗(I-A)(I-A)第21页，讲稿共62张，创作于星期日4.Gn4.Gn：二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗 应密切监测，注意多胎妊娠及应密切监测，注意多胎妊娠及OHSSOHSS等并发症风险等并发症风险 (II-2A)(II-2A)5.5.腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术：CCCC抵抗、特别是并存其它手术指针抵抗、特别是并存其它手术指针PCOS PCOS (I-A)(I-A)每侧打孔：建议每侧打孔：建议4 4个个 注意：打孔数不宜过多，打孔不宜过深，功率不宜过大注意：打孔数不宜过多，打孔不宜过深，功率不宜过大6.IVF:Gn6.IVF:Gn治疗失败或存在其它治疗失败或存在其它IVFIVF指针的指针的PCOSPCOS患者患者 (II-2A)(II-2A)WHO II 型型:PCOSPCOS促排指南 (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)第22页，讲稿共62张，创作于星期日高高PRLPRL血症性无排卵的治疗血症性无排卵的治疗 n溴隐亭：首选治疗 用法：小剂量开始用法：小剂量开始,逐渐加量逐渐加量 根据血催乳素下降情况调整最佳剂量根据血催乳素下降情况调整最佳剂量 60%85%患者服药后可使PRL降至正常 70%90%的患者服药68 周后可恢复排卵第23页，讲稿共62张，创作于星期日一线促排卵药物：一线促排卵药物：LE or CC？无排卵及CC 抵抗的PCOS 患者：LE排卵率及妊娠率增加 （Begum MR,et al.Fertil Steril.2009;Eckmann KR,et al.Ann Pharmacother.2009）对内膜影响：对内膜影响：LE与自然周期类似（Cortinez A,et al.Fertil Steril.2005）LE与CC周期相比,子宫内膜厚度增加,妊娠率增高 (Holzer H,et al.Fertil Steril.2006)LE与FSH 联合,减少FSH 用量,不影响妊娠率 但是，仍有研究指出LE与CC促排效果无差异 (Badawy A,Fertil Steril.2009)LE能否代替能否代替CC成为促排卵的一线用药，仍需要大规模前瞻性研究成为促排卵的一线用药，仍需要大规模前瞻性研究 (Kamath MS et al.Reprod Biol Endocrinol.2011)争议争议 第24页，讲稿共62张，创作于星期日诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症第25页，讲稿共62张，创作于星期日促排卵的监测促排卵的监测监测方法：监测方法：监测方法：监测方法：基础体温（基础体温（基础体温（基础体温（BBTBBT)测定测定测定测定 宫颈粘液检查宫颈粘液检查宫颈粘液检查宫颈粘液检查 B B超监测超监测超监测超监测 血激素测定血激素测定血激素测定血激素测定 尿尿尿尿LHLH测定测定测定测定第26页，讲稿共62张，创作于星期日基础体温双相基础体温双相基础体温单相基础体温单相 BBTBBT-内分泌的眼睛内分泌的眼睛第27页，讲稿共62张，创作于星期日BBT双相，黄体期短双相，黄体期短BBT双相，黄体萎缩不全双相，黄体萎缩不全 BBTBBT-内分泌的眼睛内分泌的眼睛第28页，讲稿共62张，创作于星期日宫颈粘液检查宫颈粘液检查 InslerInsler评分评分评分评分评分评分 粘液量粘液量粘液量粘液量拉丝度拉丝度拉丝度拉丝度羊齿状结晶羊齿状结晶羊齿状结晶羊齿状结晶宫颈口宫颈口宫颈口宫颈口0 0无无无无无无无无不定型不定型不定型不定型闭闭闭闭1 1少少少少至阴道至阴道至阴道至阴道1/41/4细，无分枝细，无分枝细，无分枝细，无分枝微开微开微开微开2 2中中中中至阴道至阴道至阴道至阴道1/21/2部分分枝部分分枝部分分枝部分分枝松松松松3 3多多多多达阴道口达阴道口达阴道口达阴道口分枝粗大分枝粗大分枝粗大分枝粗大开开开开第29页，讲稿共62张，创作于星期日B超监测超监测动态监测卵泡生长发育情况动态监测卵泡生长发育情况动态监测卵泡生长发育情况动态监测卵泡生长发育情况FF正常卵泡发育及排卵：正常卵泡发育及排卵：正常卵泡发育及排卵：正常卵泡发育及排卵：排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态不规则，排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态不规则，排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态不规则，排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态不规则，卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现象；卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现象；卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现象；卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现象；20%20%出现出现出现出现盆腔少许积液盆腔少许积液盆腔少许积液盆腔少许积液FF卵泡发育异常：卵泡发育异常：卵泡发育异常：卵泡发育异常：（1 1）小卵泡周期）小卵泡周期）小卵泡周期）小卵泡周期 （2 2）无排卵周期）无排卵周期）无排卵周期）无排卵周期FF排卵异常排卵异常排卵异常排卵异常 （1 1）黄素化未破裂卵泡综合征（）黄素化未破裂卵泡综合征（）黄素化未破裂卵泡综合征（）黄素化未破裂卵泡综合征（LUFSLUFS）（2 2）卵泡囊肿）卵泡囊肿）卵泡囊肿）卵泡囊肿第30页，讲稿共62张，创作于星期日血激素测定血激素测定E2、P、LH测定的时期测定的时期第31页，讲稿共62张，创作于星期日诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确目的，严格掌握适应症明确目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症预防及控制诱导排卵并发症第32页，讲稿共62张，创作于星期日 诱导排卵的并发症诱导排卵的并发症FF 卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）FF 多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠FF 流产流产流产流产FF 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠FF 黄体功能不全黄体功能不全黄体功能不全黄体功能不全FF 出生缺陷出生缺陷出生缺陷出生缺陷FF 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤第33页，讲稿共62张，创作于星期日卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSS）F 主要且严重的并发症主要且严重的并发症主要且严重的并发症主要且严重的并发症(医源性医源性医源性医源性)FF 总体发生率约总体发生率约总体发生率约总体发生率约20%20%FF 中度中度中度中度3-6%3-6%，重度，重度，重度，重度0.5-2%0.5-2%FF 我院我院我院我院2006-20112006-2011年年年年IVFIVF中、重度中、重度中、重度中、重度OHSSOHSS发生率发生率发生率发生率2%1500pg/mlE21500pg/ml直径小于直径小于直径小于直径小于5cm5cm观察，对症处理观察，对症处理观察，对症处理观察，对症处理 中中中中 度度度度腹胀加重。出现腹腹胀加重。出现腹腹胀加重。出现腹腹胀加重。出现腹水。水。水。水。E23000pg/mlE23000pg/ml直径在直径在直径在直径在512cm512cm之间之间之间之间观察，对症处理，必要时住观察，对症处理，必要时住观察，对症处理，必要时住观察，对症处理，必要时住院院院院 重重重重 度度度度明显的腹胀，腹水明显的腹胀，腹水明显的腹胀，腹水明显的腹胀，腹水和胸水，血液浓缩，和胸水，血液浓缩，和胸水，血液浓缩，和胸水，血液浓缩，电解质紊乱，少尿电解质紊乱，少尿电解质紊乱，少尿电解质紊乱，少尿或无尿，严重者可或无尿，严重者可或无尿，严重者可或无尿，严重者可出现出现出现出现DICDIC，低容量性，低容量性，低容量性，低容量性休克。休克。休克。休克。直径大于直径大于直径大于直径大于12cm12cm严密观察，住院治疗严密观察，住院治疗严密观察，住院治疗严密观察，住院治疗第39页，讲稿共62张，创作于星期日 B超引导下穿刺卵泡、超引导下穿刺卵泡、积液积液 严密的监控严密的监控纠正低血容量纠正低血容量降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性(激素、激素、PG拮抗剂拮抗剂)如发生卵巢蒂扭转、如发生卵巢蒂扭转、坏死等，手术治疗坏死等，手术治疗 OHSS的治疗方法的治疗方法应用肝素应用肝素 终止妊娠终止妊娠 第40页，讲稿共62张，创作于星期日OHSS的预防的预防 很重要很重要1 1 1 1 个体化用药个体化用药个体化用药个体化用药2 2 2 2 取消周期取消周期取消周期取消周期3 3 3 3 改变改变改变改变hCGhCGhCGhCG注射注射注射注射4.Coasting4.Coasting4.Coasting4.Coasting疗法与早期卵泡抽吸术疗法与早期卵泡抽吸术疗法与早期卵泡抽吸术疗法与早期卵泡抽吸术5.5.5.5.胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白 第41页，讲稿共62张，创作于星期日 多胎妊娠多胎妊娠n n多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿个以上胎儿n n发生率：自然受孕：发生率：自然受孕：发生率：自然受孕：发生率：自然受孕：1%1%1%1%CC CC促排：促排：5-10%5-10%GnGnGnGn促排：促排：202040%40%40%40%IVF IVF：20-50%20-50%第42页，讲稿共62张，创作于星期日双胎双胎三胎（其中两胎为单卵双胎其中两胎为单卵双胎）四胎四胎第43页，讲稿共62张，创作于星期日多胎妊娠的并发症多胎妊娠的并发症n n母体并发症母体并发症母体并发症母体并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)(ICP)贫血贫血 、羊水过多、羊水过多、胎膜早破胎膜早破 胎盘早剥、前置胎盘等胎盘早剥、前置胎盘等 胎儿并发症胎儿并发症胎儿并发症胎儿并发症：早产早产 、胎儿生长受限、胎儿生长受限 双胎输血综合征双胎输血综合征 脐带异常、胎儿畸形等脐带异常、胎儿畸形等 第44页，讲稿共62张，创作于星期日FF 规范使用促排卵药物规范使用促排卵药物规范使用促排卵药物规范使用促排卵药物 FF 限制移植胚胎的数量限制移植胚胎的数量限制移植胚胎的数量限制移植胚胎的数量FF 选择性单胚胎移植（选择性单胚胎移植（选择性单胚胎移植（选择性单胚胎移植（eSETeSETeSETeSET ）FF 选择性单囊胚胚移植（选择性单囊胚胚移植（选择性单囊胚胚移植（选择性单囊胚胚移植（SBTSBT ）FF 冻胚冻胚冻胚冻胚ETETETET多胎妊娠的预防多胎妊娠的预防第45页，讲稿共62张，创作于星期日多胎妊娠的处理减胎术减胎术n n减胎方式：减胎方式：减胎方式：减胎方式：B B B B超引导下，经阴道或腹部，机械性超引导下，经阴道或腹部，机械性超引导下，经阴道或腹部，机械性超引导下，经阴道或腹部，机械性 或药物性或药物性或药物性或药物性n n减胎时机：减胎时机：减胎时机：减胎时机：早发现，早减胎，孕早发现，早减胎，孕早发现，早减胎，孕早发现，早减胎，孕8-8-8-8-12121212周周周周n n减胎原则：减胎原则：减胎原则：减胎原则：首选单卵双胎（首选单卵双胎（首选单卵双胎（首选单卵双胎（MZMZMZMZ）孕囊）孕囊）孕囊）孕囊n n减胎并发症：流产减胎并发症：流产减胎并发症：流产减胎并发症：流产(10%10%10%10%左右左右左右左右)绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎(偶有发生偶有发生偶有发生偶有发生)第46页，讲稿共62张，创作于星期日异位妊娠异位妊娠 自然妊娠自然妊娠异位妊娠发生率异位妊娠发生率异位妊娠发生率异位妊娠发生率 0.31%0.31%再次宫外孕发生率再次宫外孕发生率再次宫外孕发生率再次宫外孕发生率 宫内外同时妊娠发宫内外同时妊娠发宫内外同时妊娠发宫内外同时妊娠发生率生率生率生率 2/300002/30000 IVF-ET 311%311%1020%1020%1%1%第47页，讲稿共62张，创作于星期日宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠B超：宫内、右输卵管均见孕囊第48页，讲稿共62张，创作于星期日n n宫内外同时妊娠，宫外间质部妊娠的处理宫内外同时妊娠，宫外间质部妊娠的处理 腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法n n采用腹腔镜下妊娠异位病采用腹腔镜下妊娠异位病采用腹腔镜下妊娠异位病采用腹腔镜下妊娠异位病 灶套扎法，我们成功处理灶套扎法，我们成功处理灶套扎法，我们成功处理灶套扎法，我们成功处理 2 2 2 2例例例例IVFIVFIVFIVF术后宫内孕合并输术后宫内孕合并输术后宫内孕合并输术后宫内孕合并输 卵管间质部妊娠病人，术卵管间质部妊娠病人，术卵管间质部妊娠病人，术卵管间质部妊娠病人，术 后成功妊娠并分娩。后成功妊娠并分娩。后成功妊娠并分娩。后成功妊娠并分娩。Lang Qin,Shangwei Li,a,and Shiqiao Tan.Laparoscopic loop ligature for selective therapy in heterotopic interstitial and intrauterine pregnancy following in-vitro fertilization and embryo transfer.International Journal of Gynecology&Obstetrics，101（1）：80-81，2008.第49页，讲稿共62张，创作于星期日流产流产发生率发生率 *自然妊娠：自然妊娠：自然妊娠：自然妊娠：10101010-15%15%15%15%*IVFIVFIVFIVF：15151515-23%23%23%23%（Roset 1996,Serour 1998,Westergaard 2000,Kupka and Schieve 2003,Bryant 2004.Roset 1996,Serour 1998,Westergaard 2000,Kupka and Schieve 2003,Bryant 2004.）危险因素危险因素 患者年龄、体重指数、多胎、胚胎染色体异常、患者年龄、体重指数、多胎、胚胎染色体异常、患者年龄、体重指数、多胎、胚胎染色体异常、患者年龄、体重指数、多胎、胚胎染色体异常、黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足第50页，讲稿共62张，创作于星期日黄体功能不足黄体功能不足 卵泡液中卵泡液中卵泡液中卵泡液中GnRHGnRH抑制因子明显增加抑制因子明显增加抑制因子明显增加抑制因子明显增加n n促排卵促排卵 抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失 处理：黄体支持处理：黄体支持处理：黄体支持处理：黄体支持黄黄体功能不足体功能不足第51页，讲稿共62张，创作于星期日n n目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及卵巢癌存在必目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及卵巢癌存在必目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及卵巢癌存在必目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及卵巢癌存在必然联系然联系然联系然联系（Pat DoylePat Doyle等，等，20022002；ElenaElena等，等，19991999；LouiseLouise等，等，20042004；E.GauthierE.Gauthier等，等，20042004，G.CheneG.Chene等，等，20082008 ）n n常见的出生缺限：常见的出生缺限：常见的出生缺限：常见的出生缺限：神经管畸形、消化道闭锁和尿道下裂，发生率是神经管畸形、消化道闭锁和尿道下裂，发生率是神经管畸形、消化道闭锁和尿道下裂，发生率是神经管畸形、消化道闭锁和尿道下裂，发生率是正常的正常的正常的正常的3 3 3 3倍倍倍倍 （A.Ericson,et al.2001A.Ericson,et al.2001）n n常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发生率升高常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发生率升高常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发生率升高常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发生率升高（Baart EB,2007Baart EB,2007）肿瘤与出生缺陷肿瘤与出生缺陷第52页，讲稿共62张，创作于星期日案例分析1:n n病史病史病史病史：何某，何某，何某，何某，26262626岁，诊断为岁，诊断为岁，诊断为岁，诊断为“无排卵功血无排卵功血无排卵功血无排卵功血”，经止血、调经后，经止血、调经后，经止血、调经后，经止血、调经后，因有生育要求于外院行促排卵治疗。因有生育要求于外院行促排卵治疗。因有生育要求于外院行促排卵治疗。因有生育要求于外院行促排卵治疗。n n促排卵情况：促排卵情况：促排卵情况：促排卵情况：第第第第1 1 1 1周期：周期：周期：周期：D5-9D5-9D5-9D5-9予予予予CC 50mg/dCC 50mg/dCC 50mg/dCC 50mg/d，未行，未行，未行，未行BUSBUSBUSBUS监测，未孕监测，未孕监测，未孕监测，未孕 第第第第2 2 2 2周期：周期：周期：周期：患者自己服用患者自己服用患者自己服用患者自己服用 CC 50mg/d,CC 50mg/d,CC 50mg/d,CC 50mg/d,共共共共20202020天，天，天，天，未行未行未行未行BUSBUSBUSBUS监测监测监测监测 停经停经停经停经60+60+60+60+天天天天BUSBUSBUSBUS示：宫内早孕（四孕囊四胎芽）示：宫内早孕（四孕囊四胎芽）示：宫内早孕（四孕囊四胎芽）示：宫内早孕（四孕囊四胎芽）第53页，讲稿共62张，创作于星期日n n 分析：分析：应用促排卵药物时应用促排卵药物时应用促排卵药物时应用促排卵药物时*教育并指导患者规范用药教育并指导患者规范用药教育并指导患者规范用药教育并指导患者规范用药*应用促排药物，应在应用促排药物，应在应用促排药物，应在应用促排药物，应在BUSBUSBUSBUS监测下进行，并参考监测下进行，并参考监测下进行，并参考监测下进行，并参考BBTBBTBBTBBT、尿尿尿尿LHLHLHLH等等等等*对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕8-8-8-8-12121212w w w w）第54页，讲稿共62张，创作于星期日案例分析2:n n病史病史病史病史：李某，李某，李某，李某，25252525岁，外院诊断为岁，外院诊断为岁，外院诊断为岁，外院诊断为“PCOS”PCOS”PCOS”PCOS”，经达英，经达英，经达英，经达英-35-35-35-35、二甲双胍、二甲双胍、二甲双胍、二甲双胍治疗治疗治疗治疗3 3 3 3月后，因有生育要求于外院行促排卵治疗。月后，因有生育要求于外院行促排卵治疗。月后，因有生育要求于外院行促排卵治疗。月后，因有生育要求于外院行促排卵治疗。n n促排卵情况：促排卵情况：促排卵情况：促排卵情况：D5-9 D5-9 D5-9 D5-9予予予予 CC 50mg/dCC 50mg/dCC 50mg/dCC 50mg/d，后行，后行，后行，后行BUSBUSBUSBUS监测。监测。监测。监测。D15 BUSD15 BUSD15 BUSD15 BUS示：示：示：示：EM 5mmEM 5mmEM 5mmEM 5mm（单层），（单层），（单层），（单层），RO 16*17mm RO 16*17mm RO 16*17mm RO 16*17mm 卵泡，卵泡，卵泡，卵泡，LO 17*17mm,17*19mm LO 17*17mm,17*19mm LO 17*17mm,17*19mm LO 17*17mm,17*19mm 卵泡卵泡卵泡卵泡 当日予当日予当日予当日予HCG 6000u imHCG 6000u imHCG 6000u imHCG 6000u im，并嘱同房。，并嘱同房。，并嘱同房。，并嘱同房。停经停经停经停经60+60+60+60+天天天天BUSBUSBUSBUS示：宫内早孕（两孕囊三活胎）示：宫内早孕（两孕囊三活胎）示：宫内早孕（两孕囊三活胎）示：宫内早孕（两孕囊三活胎）第55页，讲稿共62张，创作于星期日n n 分析：分析：诱发排卵周期，诱发排卵周期，诱发排卵周期，诱发排卵周期，BUSBUS示有示有示有示有3 3个以上个以上个以上个以上直径直径直径直径16mm16mm卵泡时，卵泡时，卵泡时，卵泡时，应当应当应当应当取消该周期取消该周期取消该周期取消该周期（禁用（禁用（禁用（禁用HCG)HCG)，并嘱患者，并嘱患者，并嘱患者，并嘱患者不同房不同房不同房不同房。对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕对三胎以上的患者，应早发现，早减胎（孕8-8-1212ww）第56页，讲稿共62张，创作于星期日案例分析3:n n病史病史病史病史：杨某，杨某，杨某，杨某，30303030岁，因岁，因岁，因岁，因“继发不孕、双侧输卵管阻塞继发不孕、双侧输卵管阻塞继发不孕、双侧输卵管阻塞继发不孕、双侧输卵管阻塞”于于于于外院行外院行外院行外院行IVF-ETIVF-ETIVF-ETIVF-ET助孕助孕助孕助孕3 3 3 3周期，每周期均予周期，每周期均予周期，每周期均予周期，每周期均予2-32-32-32-3个优胚移植，移个优胚移植，移个优胚移植，移个优胚移植，移植日内膜均植日内膜均植日内膜均植日内膜均5mm5mm5mm5mm（单），未孕。（单），未孕。（单），未孕。（单），未孕。第第第第3 3 3 3次次次次IVFIVFIVFIVF失败后甲功全套检查示：亚临床型甲减症（血失败后甲功全套检查示：亚临床型甲减症（血失败后甲功全套检查示：亚临床型甲减症（血失败后甲功全套检查示：亚临床型甲减症（血清清清清TT4TT4TT4TT4、TT3TT3TT3TT3值正常，血清值正常，血清值正常，血清值正常，血清TSHTSHTSHTSH轻度升高）轻度升高）轻度升高）轻度升高）n n治疗情况：治疗情况：治疗情况：治疗情况：予甲状腺素片予甲状腺素片予甲状腺素片予甲状腺素片 30 mg po qd30 mg po qd30 mg po qd30 mg po qd，1 1 1 1月后复查甲功示：月后复查甲功示：月后复查甲功示：月后复查甲功示：TSH TSH TSH TSH 正正正正常。常。常。常。于我院再次行于我院再次行于我院再次行于我院再次行IVFIVFIVFIVF助孕后妊娠助孕后妊娠助孕后妊娠助孕后妊娠第57页，讲稿共62张，创作于星期日n n 分析：分析：n n早期轻型甲减可能不影响月经周期及排卵，不宜被发现早期轻型甲减可能不影响月经周期及排卵，不宜被发现早期轻型甲减可能不影响月经周期及排卵，不宜被发现早期轻型甲减可能不影响月经周期及排卵，不宜被发现n n促排卵或超排卵治疗周期前应当有意识的检测甲状腺功能促排卵或超排卵治疗周期前应当有意识的检测甲状腺功能促排卵或超排卵治疗周期前应当有意识的检测甲状腺功能促排卵或超排卵治疗周期前应当有意识的检测甲状腺功能n n早期轻型甲减以口服甲状腺片或左旋甲状腺素治疗为主早期轻型甲减以口服甲状腺片或左旋甲状腺素治疗为主早期轻型甲减以口服甲状腺片或左旋甲状腺素治疗为主早期轻型甲减以口服甲状腺片或左旋甲状腺素治疗为主 第58页，讲稿共62张，创作于星期日案例分析4:n n病史病史病史病史：王：王某，某，某，某，26262626岁，因岁，因岁，因岁，因“月经周期延长月经周期延长月经周期延长月经周期延长3 3 3 3年，未避孕未孕年，未避孕未孕年，未避孕未孕年，未避孕未孕2 2 2 2年年年年”就诊。就诊。就诊。就诊。患者过去月经规律，患者过去月经规律，患者过去月经规律，患者过去月经规律，3 3 3 3年前开始月经周期延长，年前开始月经周期延长，年前开始月经周期延长，年前开始月经周期延长，5/305/305/305/304/3-44/3-44/3-44/3-4月，两次月，两次月，两次月，两次查血查血查血查血PRLPRLPRLPRL分别为分别为分别为分别为70.7ng/ml,92.3ng/ml,70.7ng/ml,92.3ng/ml,70.7ng/ml,92.3