药理学利尿药讲稿.ppt

关于药理学利尿药1第一页，讲稿共四十页哦2第第1 1节节 利尿药利尿药定义：定义：Diuretics是一类作用于肾脏，增加电解质和水排是一类作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗水肿，泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗水肿，亦用于高血压、尿崩症、高钙血症等亦用于高血压、尿崩症、高钙血症等第二页，讲稿共四十页哦3分分 类类碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺渗透性利尿药（脱水药）：甘露醇渗透性利尿药（脱水药）：甘露醇袢利尿药（高效能利尿药）：呋塞米袢利尿药（高效能利尿药）：呋塞米噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：氢氯噻嗪噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：氢氯噻嗪保钾利尿药（低效能利尿药）：螺内酯、氨苯保钾利尿药（低效能利尿药）：螺内酯、氨苯蝶啶蝶啶第三页，讲稿共四十页哦4一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收肾小管重吸收 近曲小管近曲小管 髓袢降支细段髓袢降支细段 髓袢升支粗段髓质和皮质髓袢升支粗段髓质和皮质 远曲小管远曲小管 集合管集合管第四页，讲稿共四十页哦5(一一)肾小球的滤过肾小球的滤过肾小球滤过液（原尿）肾小球滤过液（原尿）180L/24h180L/24h，终尿量，终尿量1-2L1-2L原尿量多少取决于肾血流量及有效滤过压原尿量多少取决于肾血流量及有效滤过压氨茶碱，通过增加心收缩性、肾血流量及肾小氨茶碱，通过增加心收缩性、肾血流量及肾小球滤过率而利尿，但因肾存在球球滤过率而利尿，但因肾存在球-管平衡，故管平衡，故利尿作用很弱。利尿作用很弱。因此，目前常用利尿药主要通过影响肾小因此，目前常用利尿药主要通过影响肾小管与集合管的重吸收而发挥利尿作用管与集合管的重吸收而发挥利尿作用第五页，讲稿共四十页哦6第六页，讲稿共四十页哦7(二二)肾小管与集合管的重吸收与分泌肾小管与集合管的重吸收与分泌1.近曲小管近曲小管 重吸收重吸收60%65%Na+吸收机制：吸收机制：Na+-H+交换交换，排排H+保保Na+第七页，讲稿共四十页哦82.2.髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段 重吸收重吸收20%20%30%Na30%Na+，而不伴有水的再吸收，而不伴有水的再吸收，是高效利尿药的重要作用部位是高效利尿药的重要作用部位 机制：机制：NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子第八页，讲稿共四十页哦93.3.远曲小管初段远曲小管初段 机制：机制：NaNa+-Cl-Cl-共同转运子共同转运子 药物：噻嗪类中效利尿药药物：噻嗪类中效利尿药第九页，讲稿共四十页哦104.4.远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 吸收原尿吸收原尿Na+约约5%10%机制：机制：Na+-H+交换交换、Na+-K+交换交换 药物：弱效利尿药药物：弱效利尿药第十页，讲稿共四十页哦11二、常用利尿药二、常用利尿药（一）袢利尿药（高效能利尿药）（一）袢利尿药（高效能利尿药）第十一页，讲稿共四十页哦121.利尿作用迅速、强大、短暂利尿作用迅速、强大、短暂 。与剂量有关，有个体差异。与剂量有关，有个体差异。作用部位：髓袢升支粗段作用部位：髓袢升支粗段作用机制：作用机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运体，共转运体，尿中尿中NaNa+、K K+、2Cl2Cl-排出增多，排出增多，稀释功能稀释功能 ；髓质高渗压；髓质高渗压 浓缩功能浓缩功能 水重吸收水重吸收 。K K+的重吸收的重吸收 ，管腔膜正电位管腔膜正电位 ，MgMg2+2+、CaCa2+2+重吸收重吸收 。流经远曲小管和集合管流经远曲小管和集合管NaNa+，NaNa+-K-K+交换交换 ，K K+排出排出 液体量液体量 肾素肾素 醛固酮醛固酮 NaNa+-K-K+交换交换 药理效应：药理效应：尿中尿中NaNa+、K K+、ClCl-、CaCa2+2+、MgMg2+2+排出排出第十二页，讲稿共四十页哦13第十三页，讲稿共四十页哦14 药理作用药理作用-2-22.扩血管扩血管直接扩张血管床，影响血流动力学，直接扩张血管床，影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张小扩张小A，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质血，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质血流分布。流分布。机制：抑制前列腺素分解酶，增加机制：抑制前列腺素分解酶，增加PGE2含量含量吲哚美辛可减弱其作用吲哚美辛可减弱其作用第十四页，讲稿共四十页哦15 体内过程体内过程 以以呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）为例为例作用快但短暂，口服作用快但短暂，口服30min静注静注5min起效，维起效，维持持2-3h。t1/2约约1h，个体差异大，肾功能不全者，个体差异大，肾功能不全者可延至可延至10h。药物大部分以原形通过近曲小管有机酸分泌机药物大部分以原形通过近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过制排泌或经肾小球滤过 如与吲哚美辛等如与吲哚美辛等NSAIDs和丙磺舒合用，将干扰和丙磺舒合用，将干扰 利尿药的利尿作用利尿药的利尿作用第十五页，讲稿共四十页哦16 临床应用临床应用 急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿利尿利尿 血容量及细胞外液血容量及细胞外液 ，回心血量，回心血量 ；扩张静脉；扩张静脉 回心血量回心血量 ，肺水肿减轻。肺水肿减轻。其他严重水肿（心、肝、肾）其他严重水肿（心、肝、肾）急、慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和急、慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和K+排出排出 ，减少，减少肾小管的萎缩和坏死。肾小管的萎缩和坏死。加速某些毒物的排泄：结合输液科使尿量达加速某些毒物的排泄：结合输液科使尿量达5L以上以上,用于主用于主要经肾排泄的药物中毒抢救。要经肾排泄的药物中毒抢救。其他：高血压危象的辅助治疗，急性高钙血症。其他：高血压危象的辅助治疗，急性高钙血症。第十六页，讲稿共四十页哦17 不良反应不良反应 1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱表现为低血容量、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒和低表现为低血容量、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒和低血钾症，低血钾症可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝血钾症，低血钾症可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷，应注意补钾。硬化者易诱发肝昏迷，应注意补钾。2.2.耳毒性耳毒性耳鸣，听力减退，或暂时性耳聋。内耳淋巴液电解质成耳鸣，听力减退，或暂时性耳聋。内耳淋巴液电解质成分的改变和耳蜗毛细胞损伤，肾功能不全或应用其他耳分的改变和耳蜗毛细胞损伤，肾功能不全或应用其他耳毒性药物时易发生。毒性药物时易发生。3.3.高尿酸血症高尿酸血症呋塞米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；呋塞米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减少，导致近曲小管对尿酸盐重吸收同时细胞外液容积减少，导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加，导致高尿酸血症，而诱发痛风。增加，导致高尿酸血症，而诱发痛风。4.4.其他：胃肠反应，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜其他：胃肠反应，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性粒细胞增多、间质性肾炎等。酸性粒细胞增多、间质性肾炎等。第十七页，讲稿共四十页哦18（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药噻嗪类噻嗪类thiazides：口服利尿药和降压药：口服利尿药和降压药 氢氯噻嗪、氯噻嗪氢氯噻嗪、氯噻嗪类噻嗪类类噻嗪类 吲达帕胺、氯噻酮、美拖拉宗、喹乙宗吲达帕胺、氯噻酮、美拖拉宗、喹乙宗第十八页，讲稿共四十页哦19 药理作用药理作用 1.利尿作用：作用温和且持久利尿作用：作用温和且持久作用部位：远曲小管近端作用部位：远曲小管近端作用机制：作用机制：干扰远曲小管近端干扰远曲小管近端Na+-Cl-共转运子共转运子，减少，减少NaCl重吸收，降低肾重吸收，降低肾脏的稀释功能。脏的稀释功能。远曲小管近端远曲小管近端Na+的增加，促进的增加，促进Na+-K+交换交换 排出排出Na+、K+、Cl-促进远曲小管促进远曲小管PTH调节的调节的Ca2+重吸收重吸收血血Ca2+；细胞内；细胞内Na+降低，促进基质膜降低，促进基质膜Na+-Ca2+交换，交换，Ca2+重吸收重吸收 促进促进Mg2+排出引起低镁血症排出引起低镁血症轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶 HCO3-排出略排出略 第十九页，讲稿共四十页哦20第二十页，讲稿共四十页哦212.抗利尿作用抗利尿作用 排排Na+，降低血浆渗透压，减轻病人口渴感，降低血浆渗透压，减轻病人口渴感 抑制抑制PDE，增加远曲小管及集合管胞内，增加远曲小管及集合管胞内cAMP 含量，后者能提高远曲小管对水的通透性含量，后者能提高远曲小管对水的通透性3.降压作用降压作用 早期：排钠利尿，降低血容量早期：排钠利尿，降低血容量 长期：降低血管对儿茶酚胺的敏感性，扩血管长期：降低血管对儿茶酚胺的敏感性，扩血管第二十一页，讲稿共四十页哦22 体内过程体内过程 口服吸收快而完全，口服吸收快而完全，1-2h起效，起效，4-6h达达峰，维持峰，维持12h以上。以上。药物通过近曲小管有机酸分泌机制排泌药物通过近曲小管有机酸分泌机制排泌 与尿酸分泌发生竞争与尿酸分泌发生竞争第二十二页，讲稿共四十页哦23 临床应用临床应用 1.1.水肿水肿 轻中度水肿轻中度水肿 尤其对心源性水肿较好，常作为抗充血性尤其对心源性水肿较好，常作为抗充血性 心力衰竭的常规药物。对肝性水肿慎用，心力衰竭的常规药物。对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。以防低血钾诱发肝昏迷。2.2.高血压高血压 基础降压药基础降压药3.3.尿崩症尿崩症4.4.特发性高尿钙伴肾结石特发性高尿钙伴肾结石第二十三页，讲稿共四十页哦24 不良反应不良反应 1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠低氯碱血症、：低血钾、低血镁、低血钠低氯碱血症、高血氨等高血氨等2.高尿酸血症：高尿酸血症：细胞外液容量减少，致使近曲小管细胞外液容量减少，致使近曲小管对尿酸的重吸收增加。对尿酸的重吸收增加。3.代谢变化代谢变化：高血糖、高血脂：高血糖、高血脂4.胃肠道反应和过敏反应胃肠道反应和过敏反应第二十四页，讲稿共四十页哦25（三）保钾利尿药（三）保钾利尿药,potassium-sparing diuretics作用于远曲小管远端和集合管，轻度抑制作用于远曲小管远端和集合管，轻度抑制Na+的再的再吸收（吸收（1%-3%），减少），减少K+的分泌，具有保钾排钠的利的分泌，具有保钾排钠的利尿作用尿作用为低效能利尿药为低效能利尿药第二十五页，讲稿共四十页哦26第二十六页，讲稿共四十页哦27螺内酯（螺内酯（spironolactone）又称安体舒通（又称安体舒通（antisterone）药理作用：药理作用：利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久 体内醛固酮体内醛固酮(Ald)水平增高时，作用明显水平增高时，作用明显机制：醛固酮受体拮抗剂机制：醛固酮受体拮抗剂 与与Ald竞争远曲小管和集合管上皮细胞内竞争远曲小管和集合管上皮细胞内Ald受受 体体 产生产生Ald 相反的作用相反的作用 排排Na+、水，保、水，保K+第二十七页，讲稿共四十页哦28用途：常与中效能利尿药合用用途：常与中效能利尿药合用 伴有醛固酮增高的顽固性水肿（肝、肾）伴有醛固酮增高的顽固性水肿（肝、肾）充血性心力衰竭充血性心力衰竭不良反应：不良反应：CNS反应：嗜睡、头痛反应：嗜睡、头痛 高血钾高血钾 严重肾功能不良者禁用严重肾功能不良者禁用 性激素样反应：女性面部多毛、男性乳房化性激素样反应：女性面部多毛、男性乳房化第二十八页，讲稿共四十页哦29氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene),阿米洛利阿米洛利(amiloride)机制：直接抑制机制：直接抑制Na+-K+交换，与醛固酮无关，选择性作交换，与醛固酮无关，选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少通道而减少Na+的再吸收，同时管腔的负电位减少，从而减少的再吸收，同时管腔的负电位减少，从而减少K+的分泌。的分泌。用途：各类顽固性水肿或腹水，常与其他利尿药合用用途：各类顽固性水肿或腹水，常与其他利尿药合用 不良反应不良反应 高血钾症高血钾症 叶酸缺乏叶酸缺乏:氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶所致氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶所致第二十九页，讲稿共四十页哦30第三十页，讲稿共四十页哦31乙酰唑胺（醋唑磺胺，乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide)作用作用：抑制肾小管上皮细胞中碳酸酐酶，利尿作用弱。抑制肾小管上皮细胞中碳酸酐酶，利尿作用弱。抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸 酐酶，减少房水和脑脊液产生。酐酶，减少房水和脑脊液产生。用途用途：青光眼、急性高山病青光眼、急性高山病、碱性尿液、纠正代、碱性尿液、纠正代谢性碱中毒、其他谢性碱中毒、其他不良反应不良反应：过敏反应、代谢性酸血症、尿结石、：过敏反应、代谢性酸血症、尿结石、失钾、过敏反应失钾、过敏反应抑制眼睫状体上皮细胞上抑制眼睫状体上皮细胞上的碳酸酐酶活性，减少房的碳酸酐酶活性，减少房水的产生，使眼内压下降水的产生，使眼内压下降第三十一页，讲稿共四十页哦32第第2 2节节 脱水药（渗透性利尿药）脱水药（渗透性利尿药）定义：定义：osmotic diuretics：静脉给药可升高血浆渗透压及肾：静脉给药可升高血浆渗透压及肾小管腔液渗透压而产生利尿、脱水作用的药物。药小管腔液渗透压而产生利尿、脱水作用的药物。药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压。理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压。第三十二页，讲稿共四十页哦33特性：特性：临床用高渗溶液临床用高渗溶液 在体内不被代谢在体内不被代谢 不易透过毛细血管进入组织细胞不易透过毛细血管进入组织细胞 易经肾小球滤过而不易被肾小管重吸收易经肾小球滤过而不易被肾小管重吸收第三十三页，讲稿共四十页哦34脱水药脱水药 dehydrant agents甘露醇甘露醇 mannitol山梨醇山梨醇 sorbitol高渗葡萄糖高渗葡萄糖 glucose第三十四页，讲稿共四十页哦35甘露醇（甘露醇（mannitol）临床用临床用20%20%的高渗溶液。的高渗溶液。药理作用药理作用 脱水作用脱水作用：静注后不易从毛细血管渗入组织，：静注后不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。而产生组织脱水作用。利尿作用利尿作用：稀释血液而增加循环血容量及肾小：稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少球滤过率，增加管腔渗透压，减少NaNa+和水的和水的重吸收。重吸收。清除自由基清除自由基第三十五页，讲稿共四十页哦36 临床应用临床应用 脑水肿脑水肿首选药首选药预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭青光眼青光眼 不良反应不良反应 注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。而增加心脏负荷。第三十六页，讲稿共四十页哦37第三十七页，讲稿共四十页哦38山梨醇山梨醇 甘露醇同分异构体，作用与临床应用甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成同甘露醇，水溶性较高，可制成25%25%的高渗液使的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。用较弱。葡萄糖葡萄糖 50%50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。与甘露醇合用以治疗脑水肿。第三十八页，讲稿共四十页哦39第三十九页，讲稿共四十页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十页，讲稿共四十页哦