儿童难治哮喘精选PPT.ppt

关于儿童难治哮喘第1页，讲稿共55张，创作于星期日难治性哮喘比例比例5-10也称为重症哮喘也称为重症哮喘难以控制的哮喘难以控制的哮喘激素抵抗或依赖性哮喘激素抵抗或依赖性哮喘脆性哮喘和致死性哮喘等脆性哮喘和致死性哮喘等第2页，讲稿共55张，创作于星期日难治性哮喘1999年欧洲呼吸学会年欧洲呼吸学会(ERS)呼吸专科医生按照哮喘指南治疗呼吸专科医生按照哮喘指南治疗6个月以上个月以上在保证治疗在保证治疗依从性依从性的基础上，的基础上，除外诱发加重除外诱发加重的因素的因素和和其它疾病其它疾病方可诊断难治性哮喘方可诊断难治性哮喘第3页，讲稿共55张，创作于星期日难治性哮喘难治性哮喘(refractory,treatment(refractory,treatment resistantresistant）2000年美国胸科学会年美国胸科学会(ATS)主要特征：主要特征：(1)每年持续半年以上口服糖皮质激素治疗每年持续半年以上口服糖皮质激素治疗 (2)每年持续半年以上需要高剂量吸入激素治疗每年持续半年以上需要高剂量吸入激素治疗次要特征：次要特征：(1)每日除吸入激素作为控制性药物外，需加用长效每日除吸入激素作为控制性药物外，需加用长效22受体激动剂、茶碱或白受体激动剂、茶碱或白三烯调节剂三烯调节剂 (2)需要每日或近于每日使用短效需要每日或近于每日使用短效22 受体激动剂缓解症状受体激动剂缓解症状 (3)持续性气流受限持续性气流受限(FEV 20)(4)每年每年1次或以上急诊就医次或以上急诊就医 (5)每年每年3个或以上疗程口服激素治疗个或以上疗程口服激素治疗 (6)口服或吸入激素剂量减少口服或吸入激素剂量减少25 时即出现加重时即出现加重 (7)既往有致死性哮喘事件既往有致死性哮喘事件符合符合1项或两项主要特征项或两项主要特征和和两项次要特征即可诊断，但同时强调两项次要特征即可诊断，但同时强调首先应除外诱发首先应除外诱发加重的因素和保证患者对治疗的依从性加重的因素和保证患者对治疗的依从性第4页，讲稿共55张，创作于星期日2003年“重症哮喘理解机制的欧洲网络”难治性哮喘也称重症哮喘难治性哮喘也称重症哮喘使用使用ICSICS或者口服激素后或者口服激素后仍具有典型的哮喘症状仍具有典型的哮喘症状可逆性可逆性FEV1FEV1变化或气道高反应性变化或气道高反应性以及过去以及过去1 1年出现年出现1 1次的急性加重次的急性加重第5页，讲稿共55张，创作于星期日2012年版GINA患者对糖皮质激素的作用不敏感，采用患者对糖皮质激素的作用不敏感，采用第第4 4级治疗方案，级治疗方案，仍不能达到可接受的哮喘控制仍不能达到可接受的哮喘控制水平水平强调在强调在用药依从性用药依从性的基础上，除外的基础上，除外诱发加重诱发加重的因素的因素和和其它疾病其它疾病情况下方可诊断情况下方可诊断GINAGINA对第对第4 4级治疗需要级治疗需要多长时间多长时间才能诊断为才能诊断为难治性哮喘未进行说明难治性哮喘未进行说明第6页，讲稿共55张，创作于星期日我国专家共识难治性哮喘难治性哮喘4 4级治疗方案，规范治疗至少级治疗方案，规范治疗至少6 6个月仍不能达个月仍不能达到良好控制的哮喘到良好控制的哮喘第7页，讲稿共55张，创作于星期日4级治疗中高剂量中高剂量ICS+LABAICS+LABA或高剂量或高剂量ICS+LTRA(ICS+LTRA(或或+茶碱）茶碱）按需吸入按需吸入SABASABA或低剂量或低剂量ICS+ICS+福莫特罗福莫特罗GINA_Report_2014_Jun11GINA_Report_2014_Jun11第8页，讲稿共55张，创作于星期日几种难治性哮喘的主要临床类型激素抵抗或激素激素抵抗或激素依赖性依赖性哮喘哮喘脆性哮喘脆性哮喘致死性哮喘致死性哮喘第9页，讲稿共55张，创作于星期日激素抵抗或激素依赖性哮喘过去对过去对激素治疗无效激素治疗无效的哮喘称为的哮喘称为“激素抵抗性激素抵抗性哮喘哮喘”，真正对激素完全无反应的极少见，多数加大激素剂量，真正对激素完全无反应的极少见，多数加大激素剂量和延长治疗时间仍有治疗反应和延长治疗时间仍有治疗反应所以，多数所谓所以，多数所谓“激素抵抗性哮喘激素抵抗性哮喘”只是相对性的激只是相对性的激素治疗素治疗“抵抗抵抗”，又称又称“激素依赖性哮喘激素依赖性哮喘”表现出不同程度的激素抵抗，需长期依赖大剂量吸表现出不同程度的激素抵抗，需长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素入激素，甚至是口服激素存在持续的气流受限，且可逆性差存在持续的气流受限，且可逆性差第10页，讲稿共55张，创作于星期日脆性哮喘约占哮喘约占哮喘0.050.05有人认为是严重哮喘的晚期表现有人认为是严重哮喘的晚期表现第11页，讲稿共55张，创作于星期日脆性哮喘型正规治疗下（大剂量吸入和足量口服糖皮质激素、反复正规治疗下（大剂量吸入和足量口服糖皮质激素、反复吸入吸入2受体激动剂）受体激动剂）持续性及其明显的持续性及其明显的PEF波动和哮喘症状反复发作波动和哮喘症状反复发作PEF昼夜差异超过昼夜差异超过40，在不少于，在不少于150天的观察时天的观察时间内，间内，50的时间具有上述变化的时间具有上述变化PEF波动率2(PEF最大 PEF最小)/(PEF最大+PEF最小)100%第12页，讲稿共55张，创作于星期日脆性哮喘型正规治疗下（大剂量吸入和足量口服糖皮质正规治疗下（大剂量吸入和足量口服糖皮质激素、反复吸入激素、反复吸入2 2受体激动剂）受体激动剂）哮喘哮喘控制控制“良好良好”下下，突然、急性哮喘发作，突然、急性哮喘发作，患者面临瘁死危险患者面临瘁死危险发病过程一般在发病过程一般在3 3小时内，部分患者在发病小时内，部分患者在发病3030分钟内可出现意识丧失或分钟内可出现意识丧失或型呼衰型呼衰第13页，讲稿共55张，创作于星期日致死性哮喘尽管使用尽管使用“适当适当”的治疗方法，但仍会发的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作生致命或濒死的哮喘发作发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗械通气治疗第14页，讲稿共55张，创作于星期日何日君再来第15页，讲稿共55张，创作于星期日病理和病理生理学-炎症机制难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性，具有不同难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型的气道炎症表型(1)(1)嗜酸粒细胞型：嗜酸粒细胞型：可能与可能与EOSEOS凋亡功能缺陷，以及前炎性介凋亡功能缺陷，以及前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关，也有认为与激素不足有关质干扰了激素抗炎作用有关，也有认为与激素不足有关(2)(2)中性粒细胞型：中性粒细胞型：以中性粒细胞浸润为主的气道炎症。以中性粒细胞浸润为主的气道炎症。目前还不清楚这是导致哮喘难治的原因，还是长期使用激目前还不清楚这是导致哮喘难治的原因，还是长期使用激素的结果素的结果(3)(3)少炎症细胞型少炎症细胞型：不存在明显气道炎症，以：不存在明显气道炎症，以气道平滑气道平滑肌异常增生肌异常增生为主要特征，发生机制尚不清楚为主要特征，发生机制尚不清楚第16页，讲稿共55张，创作于星期日病理和病理生理学-气道重塑与持续存在的气道炎症以及气道上皮的慢性损伤有关，与持续存在的气道炎症以及气道上皮的慢性损伤有关，伴随着一系列生长因子过度应答伴随着一系列生长因子过度应答上皮下上皮下基底膜基底膜和和平滑肌层平滑肌层增厚、增厚、胶原基质沉积胶原基质沉积增加，从增加，从而导致气道壁增厚而导致气道壁增厚气道上皮气道上皮杯状细胞比例增加杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，气道黏液分泌增加小、中气道中形成小、中气道中形成黏液栓黏液栓，也可导致气流受限不完全，也可导致气流受限不完全可逆可逆第17页，讲稿共55张，创作于星期日病理和病理生理学-遗传因素难治性哮喘也可能存在难治性哮喘也可能存在遗传易感性遗传易感性多认为与多认为与受体基因突变及多态性受体基因突变及多态性有关有关难治性哮喘也存在性别易感性，以难治性哮喘也存在性别易感性，以女性居多女性居多，男女之比约为男女之比约为1 1：4 4第18页，讲稿共55张，创作于星期日病理和病理生理学-激素反应性此类患者激素并不能降低患者的嗜酸粒细胞数量，也不此类患者激素并不能降低患者的嗜酸粒细胞数量，也不能抑制气道黏膜的能抑制气道黏膜的IL4和和IL一一5的的mRNA表达表达可能与可能与激素受体基因激素受体基因或调控激素受体功能基因的突变有或调控激素受体功能基因的突变有关关研究结果显示，继发性激素抵抗性哮喘患者激素受体存在研究结果显示，继发性激素抵抗性哮喘患者激素受体存在可逆性缺陷，受体数目正常或增加，受体结合配体与可逆性缺陷，受体数目正常或增加，受体结合配体与DNA亲和力降低亲和力降低第19页，讲稿共55张，创作于星期日导致哮喘难以控制的危险因素1依从性差依从性差：这是导致我国哮喘难以控制的最重要和：这是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见原因之一最常见原因之一(1)(1)不按书面治疗方案的剂量和疗程用药不按书面治疗方案的剂量和疗程用药(2)(2)不能客观、正确地评估和监测自己的病情不能客观、正确地评估和监测自己的病情(3)(3)不能正确使用药物吸入装置不能正确使用药物吸入装置(4)(4)不能定期来医院复诊不能定期来医院复诊(5)(5)擅自采用许多所谓能擅自采用许多所谓能“根治根治”哮喘的哮喘的“验方验方”2 2呼吸道感染呼吸道感染第20页，讲稿共55张，创作于星期日导致哮喘难以控制的危险因素3上气道病变：鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征上气道病变：鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)鼻炎鼻炎/鼻窦炎：鼻窦炎：鼻鼻-鼻窦鼻窦-支气管反射引起支气管痉挛支气管反射引起支气管痉挛 炎症物质通过血循环在肺部产生生物学作用，致气道反应性增高炎症物质通过血循环在肺部产生生物学作用，致气道反应性增高 鼻后滴流鼻后滴流 上皮细胞下的上皮细胞下的M胆碱能神经受体暴露胆碱能神经受体暴露OSAHS：呼吸暂停呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，甚，甚 至诱发喘息至诱发喘息 OSAHS患者上气道狭窄使患者上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压及迷走神经张力增高气道阻力、胸腔负压及迷走神经张力增高，可导致，可导致哮喘发作；哮喘发作；OSAHS患者常与患者常与GER相伴随，相伴随，胸腔负压和腹内压增高胸腔负压和腹内压增高，胸腹压力差增加，胸腹压力差增加，易于反流易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水肿，加重上呼吸道阻塞，胃酸反流引起喉炎及喉水肿，加重上呼吸道阻塞第21页，讲稿共55张，创作于星期日导致哮喘难以控制的危险因素4 4环境因素环境因素(1)(1)室内外吸入性变应原：室内外吸入性变应原：尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、丝织品等皮毛和分泌物、丝织品等(2)(2)食物变应原：食物变应原：鸡蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等鸡蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等(3)(3)职业因素：职业因素：动物或植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类动物或植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)，9 9 1515的成人哮的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露使哮喘难以控制喘患者与职业有关，职业暴露使哮喘难以控制(4)(4)环境中刺激物：环境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物和生物污染物(如内毒素如内毒素)等等(5)(5)交通相关空气污染物：交通相关空气污染物：二氧化氮、颗粒物二氧化氮、颗粒物(PM2.5)(PM2.5)及烟雾等，随及烟雾等，随空气污染水平的上升，哮喘急诊率和住院率升高空气污染水平的上升，哮喘急诊率和住院率升高第22页，讲稿共55张，创作于星期日导致哮喘难以控制的危险因素5 5药源性药源性药物过敏药物过敏:包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者盐、酒石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者3 35 5对阿司匹林过敏对阿司匹林过敏药物反应药物反应:包括包括受体阻滞剂、抑制前列腺受体阻滞剂、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)(NSAID)和血管紧和血管紧张素转化酶抑制剂张素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)等等第23页，讲稿共55张，创作于星期日导致哮喘难以控制的危险因素6胃食管反流胃食管反流(GER)(GER)：胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑GERGER酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛迷走神经反射性地引起支气管痉挛微量胃内容物误吸入呼吸道，刺激呼吸道内迷走神微量胃内容物误吸入呼吸道，刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩经感受器而引起气道收缩吸入气道内的酸性胃液损伤呼吸道产生化学炎症，呼吸吸入气道内的酸性胃液损伤呼吸道产生化学炎症，呼吸道反应性增高道反应性增高第24页，讲稿共55张，创作于星期日导致哮喘难以控制的危险因素7社会和心理因素社会和心理因素：情绪因素可致哮喘发作，：情绪因素可致哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应而哮喘本身亦会引起消极情绪反应难治性哮喘患者常有某些共同的心理特征，难治性哮喘患者常有某些共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，甚至如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，甚至强烈否认病情，拒绝他人帮助等强烈否认病情，拒绝他人帮助等第25页，讲稿共55张，创作于星期日导致哮喘难以控制的危险因素8.8.烟雾暴露烟雾暴露：吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治性哮喘的重要：吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治性哮喘的重要原因原因9.9.肥胖肥胖：肥胖是哮喘的重要危险因素：肥胖是哮喘的重要危险因素,病情严重度随体重指数的增病情严重度随体重指数的增加而增加，加而增加，7070难治性哮喘超重或肥胖。其机制可能为：难治性哮喘超重或肥胖。其机制可能为：(1)(1)上调气道炎症：上调气道炎症：细胞因子、急性炎症蛋白细胞因子、急性炎症蛋白 瘦素、瘦素、IL-6IL-6、TNF-TNF-、CRPCRP等增加为特征的低度全身性炎症等增加为特征的低度全身性炎症(2)(2)机械因素：机械因素：肥胖程度与限制性通气功能障碍的程度呈正相关肥胖程度与限制性通气功能障碍的程度呈正相关(3)(3)气道高反应性：气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者非肥胖者第26页，讲稿共55张，创作于星期日诊断标准(参照ATS、ERS和GINA)符合以下符合以下3 3条，可诊断为难治性哮喘条，可诊断为难治性哮喘(1)(1)符合哮喘指南的哮喘诊断标准符合哮喘指南的哮喘诊断标准(2)(2)排除排除依从性不良、诱发加重或使哮喘难以控制的因素依从性不良、诱发加重或使哮喘难以控制的因素(3)(3)采用第采用第4 4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理范治疗和管理6 6个月以上，尚不能达到理想控制个月以上，尚不能达到理想控制第27页，讲稿共55张，创作于星期日鉴别诊断哮喘仅是其系统性疾病的一个部分，这部分患者吸入激哮喘仅是其系统性疾病的一个部分，这部分患者吸入激素治疗难以奏效，需要全身激素治疗素治疗难以奏效，需要全身激素治疗变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(ABPA)(ABPA)变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎(CSS)(CSS)等等COPDCOPD、支气管扩张症、慢性心功能不全、肺栓塞、囊性、支气管扩张症、慢性心功能不全、肺栓塞、囊性纤维化、声带功能障碍、纤维化、声带功能障碍、1 1抗胰蛋白酶缺乏症、复发抗胰蛋白酶缺乏症、复发性多软骨炎、气管异物、肿瘤及性多软骨炎、气管异物、肿瘤及OSAHSOSAHS等，均可出现难等，均可出现难以控制的气促或喘息以控制的气促或喘息第28页，讲稿共55张，创作于星期日变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(ABPA)(ABPA)对曲霉敏感的个体吸入高浓度烟曲霉孢子是对曲霉敏感的个体吸入高浓度烟曲霉孢子是该病的主要致病途径该病的主要致病途径急性期主要症状有喘息、急性期主要症状有喘息、咯血咯血、脓痰、发热、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。胸痛和咳出棕色痰栓。ABPA虽然虽然哮喘哮喘症状较轻，但有近半数患者需症状较轻，但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素要长期局部吸入或全身应用激素第29页，讲稿共55张，创作于星期日ABPA诊断标准（诊断标准（2008年美国感染学年美国感染学会）会）7条主要标准条主要标准 支气管阻塞症状发作（哮喘）；支气管阻塞症状发作（哮喘）；外周血嗜酸性粒细胞增外周血嗜酸性粒细胞增多；多；曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；血清曲霉变应原沉血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；淀抗体阳性；血清总血清总IgE浓度增高；浓度增高；肺部影像学检查存在或肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影以前曾有肺部浸润影；中央型支气管扩张中央型支气管扩张次要诊断标准包括次要诊断标准包括 痰涂片和（或）培养反复找到曲霉；痰涂片和（或）培养反复找到曲霉；咳出棕色黏液栓或咳出棕色黏液栓或斑片的病史；斑片的病史；血清曲霉特异性血清曲霉特异性IgE抗体增高；抗体增高；曲霉变应原曲霉变应原迟发性皮肤试验阳性。迟发性皮肤试验阳性。第30页，讲稿共55张，创作于星期日变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎(CSS)(CSS)美国美国1990年的诊断标准：年的诊断标准：1.支气管哮喘支气管哮喘2.白细胞分类中血嗜酸性粒细胞白细胞分类中血嗜酸性粒细胞10%3.单发性或多发性单单发性或多发性单神经病神经病变或多变或多神经病神经病变变4.游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润5.鼻窦病变鼻窦病变6.血管外嗜酸性粒细胞浸润血管外嗜酸性粒细胞浸润凡具备上述凡具备上述4条或条或4条以上者可考虑本病的诊断条以上者可考虑本病的诊断第31页，讲稿共55张，创作于星期日临床评估程序(1)(1)判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度(2)(2)判断药物治疗是否充分，用药依从性和吸人技术判断药物治疗是否充分，用药依从性和吸人技术(3)(3)判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素(4)(4)与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别(5)(5)进行相关检查，判断是否存在与哮喘相关或使哮喘进行相关检查，判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病加重的合并疾病(6)(6)反复评估患者的控制水平和对治疗的反应反复评估患者的控制水平和对治疗的反应第32页，讲稿共55张，创作于星期日第33页，讲稿共55张，创作于星期日处 理-患者教育与管理患者教育与管理1.提高治疗依从性：教育的目的是提高患者提高治疗依从性：教育的目的是提高患者对个体化治疗方案的认可程度对个体化治疗方案的认可程度2.掌握各种吸入装置的使用方法掌握各种吸入装置的使用方法3.准确评估和监测哮喘病情：常用的评估工准确评估和监测哮喘病情：常用的评估工具有哮喘控制测试具有哮喘控制测试(ACT)(ACT)、简易峰流速仪监、简易峰流速仪监测测(PEF)(PEF)和记录哮喘日记和记录哮喘日记第34页，讲稿共55张，创作于星期日处理-避免环境刺激1.1.有效避免变应原有效避免变应原2.2.减少或避免空气中有害刺激因子，如氮氧减少或避免空气中有害刺激因子，如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物和生物污染物(如内毒素如内毒素)等等3.3.戒烟：戒烟对防止哮喘加重和提高疗效有戒烟：戒烟对防止哮喘加重和提高疗效有重要作用，鼓励每一位有戒烟意向的吸烟者重要作用，鼓励每一位有戒烟意向的吸烟者接受咨询和必要的药物治疗接受咨询和必要的药物治疗第35页，讲稿共55张，创作于星期日有效避免变应原(1)(1)屋尘螨：屋尘螨：每周用热水洗涤床单和毯子，用烘干机干燥或在太阳每周用热水洗涤床单和毯子，用烘干机干燥或在太阳下晒干。枕头和垫子加上密封罩。用地板而不用地毯，特别是下晒干。枕头和垫子加上密封罩。用地板而不用地毯，特别是在卧室内在卧室内(可能的话，使用带过滤器的除尘器，用杀螨剂或鞣可能的话，使用带过滤器的除尘器，用杀螨剂或鞣酸杀灭螨虫，但需确保做这些处理时患者不在家中酸杀灭螨虫，但需确保做这些处理时患者不在家中)(2)(2)带毛动物带毛动物：使用空气过滤器；动物不要留在家中，至少不要留在：使用空气过滤器；动物不要留在家中，至少不要留在卧室中；给宠物洗澡卧室中；给宠物洗澡(3)(3)蟑螂：蟑螂：经常彻底清扫房屋。使用杀虫气雾剂，但需确保使用气雾剂经常彻底清扫房屋。使用杀虫气雾剂，但需确保使用气雾剂时患者不在家中时患者不在家中(4)(4)室外花粉和霉菌：室外花粉和霉菌：关闭门窗，呆在室内；出门时适当佩带口罩；关闭门窗，呆在室内；出门时适当佩带口罩；有条件时变换生活居住环境有条件时变换生活居住环境(5)(5)室内霉菌：室内霉菌：降低室内的湿度，经常清洁任何潮湿的地方降低室内的湿度，经常清洁任何潮湿的地方(6)(6)职业性致敏原：职业性致敏原：确定职业性致敏原后，及时脱离接触，以免病情确定职业性致敏原后，及时脱离接触，以免病情恶化恶化第36页，讲稿共55张，创作于星期日处理-心理治疗1 1一般心理疗法一般心理疗法(1)(1)认知重建：帮助患者认知重建：帮助患者改变改变对疾病、家庭、社会及生活事件的对疾病、家庭、社会及生活事件的不正确不正确认识认识，可以减轻或消除患者的心理障碍，可以减轻或消除患者的心理障碍(2)(2)疏导疗法：使其对哮喘病因、目前治疗水平和预后有清楚的认疏导疗法：使其对哮喘病因、目前治疗水平和预后有清楚的认识，对其安慰，消除顾虑，树立战胜疾病的信心识，对其安慰，消除顾虑，树立战胜疾病的信心(3)(3)家庭心理疗法：家庭成员，特别是哮喘儿童的父母或哮喘成人家庭心理疗法：家庭成员，特别是哮喘儿童的父母或哮喘成人的配偶，应避免对患者的厌烦和歧视，但也不能对患儿过分的的配偶，应避免对患者的厌烦和歧视，但也不能对患儿过分的宠爱，以免产生依赖心理宠爱，以免产生依赖心理2.2.药物疗法：对于一般疗法无效的心理障碍患者也可采用药物疗药物疗法：对于一般疗法无效的心理障碍患者也可采用药物疗法，法，采用抗抑郁和焦虑的药物采用抗抑郁和焦虑的药物第37页，讲稿共55张，创作于星期日危险因素往往是多方面的国外一组资料分析结果表明国外一组资料分析结果表明单因素仅占单因素仅占1212 两种因素为两种因素为3636 三种因素为三种因素为4040 处理难治性哮喘时，若针对某一因素处理后病情并未得到处理难治性哮喘时，若针对某一因素处理后病情并未得到控制，应更进一步查找其他原因控制，应更进一步查找其他原因第38页，讲稿共55张，创作于星期日处理处理-药物治疗药物治疗(激素）激素）难治性哮喘患者常需要同时给予大剂量难治性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗和口服激素治疗(1)ICS：有研究显示，每日吸入有研究显示，每日吸入800 ug以上的布地奈德或以上的布地奈德或500 ug以上的丙酸氟替卡松，以上的丙酸氟替卡松，ICS剂量的增加与其临床疗效的改善之间不成正比剂量的增加与其临床疗效的改善之间不成正比吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应(2)口服激素：需要给予口服激素的情况包括：口服激素：需要给予口服激素的情况包括：慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松(龙龙)口服控制症状，口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗 虽给予大剂量虽给予大剂量ICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗服激素治疗 平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量口服激素平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量口服激素 当哮喘症状达到控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量并定期当哮喘症状达到控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量并定期通过通过ACT和肺功能测定等监测哮喘控制水平和肺功能测定等监测哮喘控制水平 对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服治疗对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服治疗第39页，讲稿共55张，创作于星期日 1212岁儿童及成人激素剂量岁儿童及成人激素剂量mcgmcg药物药物 低剂量低剂量 中剂量中剂量 高剂量高剂量二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 200-500 500-1000 1000布地奈德布地奈德 200-400 400-800 800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100-250 250-500 500GINA_Report_2014_Jun11第40页，讲稿共55张，创作于星期日 6-116-11岁儿童激素剂量岁儿童激素剂量mcgmcg药物药物 低剂量低剂量 中剂量中剂量 高剂量高剂量二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 100-200 200-400 400布地奈德布地奈德 100-200 200-400 400丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100-200 200-500 500布地奈德雾化溶液布地奈德雾化溶液 250-500 500-1000 1000GINA_Report_2014_Jun11第41页，讲稿共55张，创作于星期日处理处理-药物治疗（药物治疗（短效短效22受体激动剂）受体激动剂）避免过多使用避免过多使用SABA，沙丁胺醇气雾剂每日不应超过，沙丁胺醇气雾剂每日不应超过l012喷喷需要较大剂量需要较大剂量SABA的哮喘患者，提示气道炎症未控制，应升级治的哮喘患者，提示气道炎症未控制，应升级治疗，直至达到较好控制水平疗，直至达到较好控制水平检测检测2受体的遗传多态性有助于了解该患者对受体的遗传多态性有助于了解该患者对受体激动剂反应受体激动剂反应性性皮下注射叔丁喘宁有助于控制脆性哮喘的发作皮下注射叔丁喘宁有助于控制脆性哮喘的发作在特殊情况下，在特殊情况下，型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的注射器型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素自我注射肾上腺素第42页，讲稿共55张，创作于星期日处理处理-药物治疗药物治疗(其它控制药)LABALABA和大剂量和大剂量ICSICS的联合治疗应用于难治性的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的哮喘是必要的文献报道，对已给予大剂量文献报道，对已给予大剂量ICSICS和口服激素和口服激素的难治性哮喘，加用的难治性哮喘，加用茶碱茶碱是有益的是有益的激素不能有效抑制体内白三烯的合成，联合激素不能有效抑制体内白三烯的合成，联合应用应用白三烯调节剂白三烯调节剂和和ICSICS对已给大剂量对已给大剂量ICSICS或或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的第43页，讲稿共55张，创作于星期日处理处理-药物治疗（药物治疗（抗IgE单克隆抗体）抗抗IgEIgE抗体是一种抗体是一种人源化人源化的重组鼠抗人的重组鼠抗人IgEIgE抗体，具有抗体，具有阻断游离阻断游离IgEIgE与与IgEIgE效应细胞效应细胞(肥大细胞、嗜碱粒细胞肥大细胞、嗜碱粒细胞)结合的结合的IgE IgE，但不会诱导效应细胞脱颗粒，但不会诱导效应细胞脱颗粒使用方法为每使用方法为每2 24 4周皮下注射周皮下注射1 1次，至少次，至少3 36 6个月个月血清血清IgEIgE明显增加的重度哮喘患者经抗明显增加的重度哮喘患者经抗IgEIgE治疗后，显治疗后，显著改善哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重著改善哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重和住院率和住院率20062006年起年起GINAGINA推荐为难治性哮喘治疗方法之一推荐为难治性哮喘治疗方法之一第44页，讲稿共55张，创作于星期日处理-药物治疗（免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物）甲氨蝶呤和环孢素甲氨蝶呤和环孢素A A可显著减少激素依赖性哮喘患者激素剂可显著减少激素依赖性哮喘患者激素剂量。连用量。连用4 45 5个月后，可使口服激素剂量平均减少个月后，可使口服激素剂量平均减少5050 这些药物有一定的不良反应，只能在专科医生指导下使用这些药物有一定的不良反应，只能在专科医生指导下使用其他药物包括其他药物包括IVIG(IVIG(特别是对儿童哮喘患者特别是对儿童哮喘患者)、氨苯砜、氨苯砜(dapsone)(dapsone)、秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)及羟氯喹等及羟氯喹等尚无高级别循证医学证据，药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规尚无高级别循证医学证据，药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用使用小剂量大环内酯类抗生素小剂量大环内酯类抗生素(克拉霉素等克拉霉素等)口服也有助于难治性哮口服也有助于难治性哮喘的治疗，喘的治疗，可减轻中性粒细胞为主的气道炎症可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反，降低气道高反应性应性第45页，讲稿共55张，创作于星期日新的治疗药物和方法新型的新型的ICSICS、ICSICSLABALABA及及ICSICSLABALABALAMALAMA复合制剂：复合制剂：(1)(1)环索奈德环索奈德(circlesonide)(circlesonide)吸入肺内后在酯酶的作用下生成有活性的去异丁酰基环索奈德，吸入肺内后在酯酶的作用下生成有活性的去异丁酰基环索奈德，环索奈德气雾剂的颗粒小，可以到达远端细支气管，甚至肺泡，环索奈德气雾剂的颗粒小，可以到达远端细支气管，甚至肺泡，在肺内的沉降率超过在肺内的沉降率超过5050 ，每日一次。该药吸人到肺部后很快，每日一次。该药吸人到肺部后很快被代谢清除，全身性不良反应少被代谢清除，全身性不良反应少(2)ICS(2)ICSLABALABA复合制剂复合制剂环索奈德福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、糠酸莫米松环索奈德福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、糠酸莫米松/福莫福莫特罗和糠酸莫米松特罗和糠酸莫米松茚达特罗茚达特罗等等每日一次的每日一次的ICSICSLABALABA及及ICSICSLABALABALAMALAMA复合制剂也在研发过复合制剂也在研发过程中程中第46页，讲稿共55张，创作于星期日生物制剂(1)(1)抗抗IL-5IL-5治疗：治疗：抗抗IL-5IL-5单抗单抗(menolizumab)(menolizumab)可减少体内可减少体内EOSEOS浸润，减少哮喘急性加重和改善患者生命质量，浸润，减少哮喘急性加重和改善患者生命质量，对于高对于高EOSEOS血症的哮喘患者效果好。血症的哮喘患者效果好。该药已处于临床研该药已处于临床研究阶段究阶段(2)(2)抗抗TNF-TNF-治疗：治疗：疗效与风险报道不一，不良反应较疗效与风险报道不一，不良反应较大，如严重感染和肿瘤的发生，甚至有死亡的个案大，如严重感染和肿瘤的发生，甚至有死亡的个案报道报道.需扩大样本量作进一步的临床研究。需扩大样本量作进一步的临床研究。(3)(3)其他生物制剂：处于其他生物制剂：处于期或期或期的临床研究阶段，期的临床研究阶段，如如针对细胞因子的抗针对细胞因子的抗IL-4IL-4单抗、抗单抗、抗IL-9IL-9单抗以及炎性介单抗以及炎性介质抑制剂等质抑制剂等第47页，讲稿共55张，创作于星期日新方法平滑肌增生、肥大是哮喘气道重塑的重要组平滑肌增生、肥大是哮喘气道重塑的重要组成部分。成部分。支气管热成形术支气管热成形术(bronchial(bronchial thermoplasty)thermoplasty)是经支气管镜射频消融气道是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘技术平滑肌治疗哮喘技术BTBT可减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降可减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和气道高反应性低支气管收缩能力和气道高反应性国外报道近期疗效较好国外报道近期疗效较好，远期疗效还需要更，远期疗效还需要更大样本量的临床研究大样本量的临床研究第48页，讲稿共55张，创作于星期日脆性哮喘发作时治疗长期持续皮下注射特布他林针剂长期持续皮下注射特布他林针剂3-12mg/d3-12mg/d是是对对型脆性哮喘最有效的治疗方法型脆性哮喘最有效的治疗方法急救时皮下注射肾上腺素，还可作用急救时皮下注射肾上腺素，还可作用受体，受体，能降低气道水肿能降低气道水肿一般在急性发作时均需通气治疗一般在急性发作时均需通气治疗第49页，讲稿共55张，创作于星期日小 结难治性哮喘难治性哮喘哮喘控制不良哮喘控制不良高剂量高剂量ICSICS加其它控制药如加其它控制药如LABA(LABA(和或全身激和或全身激素素合并症得到很好管理合并症得到很好管理降级治疗哮喘症状恶化降级治疗哮喘症状恶化GINA_Report_2014_Jun11GINA_Report_2014_Jun11第50页，讲稿共55张，创作于星期日小 结难治性哮喘难治性哮喘调查调查诊断是否正确诊断是否正确确定并治疗并存症确定并治疗并存症检查吸入及时及用药依存性检查吸入及时及用药依存性调查环境因素：过敏原及毒性物质调查环境因素：过敏原及毒性物质GINA_Report_2014_Jun11GINA_Report_2014_Jun11第51页，讲稿共55张，创作于星期日小 结 治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施更高剂量的更高剂量的ICS+LABAICS+LABA（数月后（数月后ICSICS及时最优化）及时最优化）低剂量口服激素维持治疗（关注骨质疏松症及其它全身副作用）低剂量口服激素维持治疗（关注骨质疏松症及其它全身副作用）加用其他控制药：茶碱加用其他控制药：茶碱/LTRAs/LTRAs及长效抗胆碱药噻托溴铵及长效抗胆碱药噻托溴铵诱导痰细胞学检查指导治疗诱导痰细胞学检查指导治疗基于哮喘表型的治疗：基于哮喘表型的治疗：IgEIgE增高的过敏性哮喘使用抗增高的过敏性哮喘使用抗IgEIgE抗体，抗体，治疗阿司匹林哮喘用治疗阿司匹林哮喘用LTRALTRA非药物治疗：支气管成型术，高海拔的治疗，心理干预治疗非药物治疗：支气管成型术，高海拔的治疗，心理干预治疗对有些患者有益对有些患者有益 GINA_Report_2014_Jun11 GINA_Report_2014_Jun11第52页，讲稿共55张，创作于星期日参考文献1 1、儿童哮喘儿童哮喘医师培训手册医师培训手册.中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会儿科学分会呼吸学组，2004.52004.52 2、难治性哮喘诊断与处理专家共识、难治性哮喘诊断与处理专家共识.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2010,332010,33（8 8）：）：572-577572-5773 3、努力提高我国难治性哮喘的防治和研究水平、努力提高我国难治性哮喘的防治和研究水平.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2010,332010,33（8 8）：）：5615614 4、对、对“难治性哮喘诊断与处理专家共识难治性哮喘诊断与处理专家共识”的几点建议的几点建议.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2011,342011,34（3 3）：）：2032035 5、难治性哮喘的定义、表型与治疗进展、难治性哮喘的定义、表型与治疗进展.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2013,332013,33（2323）：）：1805-1805-180818086 6、GINA_Report_2014_Jun11GINA_Report_2014_Jun11