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血液透析用血管通路专家共识血液透析用血管通路专家共识现在学习的是第1页，共25页目录目录血管通路的临床目标血管通路持续质量改进动静脉内瘘血液透析CVC2现在学习的是第2页，共25页第第1章章 血管通路的临床目标血管通路的临床目标维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉内瘘80%；移植物AVF10%；带隧道带涤纶套导管10%。在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。通路并发症和通畅性 自体动静脉内瘘：内瘘血栓形成低于0.25次/患者年；内瘘感染少于1%；内瘘寿命至少3年。移植物内瘘：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染发生率不超过10%；移植物寿命至少2年；移植物PTA术后寿命至少4个月。首次血管通路类型的选择 “内瘘第一”3现在学习的是第3页，共25页第第2章章 血管通路持续质量改进血管通路持续质量改进 建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。4现在学习的是第4页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘1.动静脉内瘘建立前准备1.1 患者宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时机1.2 上肢血管保护1.3 患者评估 病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、辅助检查（CDU、血管造影）1.4 心脏系统 EF小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术5现在学习的是第5页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘2 动静内瘘的选择和建立2.1 AVF类型和位置的选择 类型：首选AVF，其次AVG；位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 AVF：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位 AVG：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植物内瘘 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供13年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干AVG、下肢AVF或AVG。2.3 血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。2.4 术后注意事项 6现在学习的是第6页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法3.1 AVF成熟的定义及判断标准 定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。判断标准：物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过500ml/min，内径大于5mm，距皮深度小于6mm。7现在学习的是第7页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘3.2 AVF穿刺时机及方法 建议最好在手术后812周以后开始穿刺，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。穿刺时注意严格无菌原则。穿刺顺序和方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺（使用钝针的纽扣穿刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺针与皮肤呈2030角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近瘘口时。穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号（1718G）穿刺针，较低的血流量（180200ml/min）。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。3.3 AVF成熟不良的处理 成熟不良的定义：AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。处理方法：功能锻炼；结扎静脉属支；处理（流出道）静脉或（流入道）静脉或（流入道）动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化。8现在学习的是第8页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘3.4 AVG 通常在AVG术后23周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐36周后再开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈3040角。9现在学习的是第9页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘4 动静脉内瘘的评估与监测 通路血流量监测（磁共振血流成像、变速流多普勒超声、超声稀释法等）建议每月监测1次；物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；多普勒超声：建议每3个月1次；非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。治疗时机：当移植物内瘘流量600ml/min，自体内瘘0.5时；移植物内瘘的动脉端静态压力比0.75时，要及时采取干预措施。10现在学习的是第10页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘5 动静脉内瘘并发症的处理5.1 血管狭窄 干预指征 狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量2cm。发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。处理措施：小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕；大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。5.5 高输出量心力衰竭 高流量内瘘的定义：临床可利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘。透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘等。对于Qa1500ml/min，Qa/CO20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。12现在学习的是第12页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘5.6 通路相关缺血综合征 是指AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。治疗：保守治疗、手术治疗。5.7 感染 AVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。13现在学习的是第13页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘6 AVG并发症的处理6.1 血管狭窄 不伴血栓形成的狭窄 处理指征 狭窄超过内瘘内径的50%并且出现以下异常：移植物 内瘘血流量减少（600ml/min）；移植物内瘘静脉压升高等。处理方法 PTA或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。治疗目标：PTA：治疗后残存狭窄应低于30%，用来检测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；6个月时50%通路可以继续使用。外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年50%通路可以继续使用。如果3个月内需要2次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失败，在以下情况下可使用支架：手术无法到达的病变，有手术禁忌证；PTA所致血管破裂。伴血栓形成的狭窄 应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。14现在学习的是第14页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘6.2 感染 较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。切开引流可能会有益。动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。6.3 假性动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。处理指征 直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险，穿刺范围受限，威胁被覆皮肤存活、临床症状明显（如疼痛或强搏动感）、继发感染等。处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。6.4 血清肿 无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。好发部位：吻合口。处理：保守治疗（局部持续加压包扎等）不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。15现在学习的是第15页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘7 AVG向二期AVF转换 建议在所有AVG出现任何失功征象时，即应计划将AVG转变为二期AVF。通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF外科手术做准备。依据AVG在介入治疗时的情况及DSA结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。16现在学习的是第16页，共25页第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘8 内瘘成熟期过渡通路的选择 当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。过渡通路类型 带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。过渡通路选择 预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。17现在学习的是第17页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC1 无隧道无涤纶套导管（临时导管）1.1 适应证 急性肾衰竭、某些慢性肾衰竭、腹膜透析、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等1.2 置管方法要点 置管选择次序如下：右颈内静脉；左颈内静脉；右股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。通过导丝可以进行临时导管更换，建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。18现在学习的是第18页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC2 带隧道无涤纶套导管（长期导管）2.1 适应证 AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者。对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。低血压而不能维持AVF血流量者。反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。19现在学习的是第19页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC2.2 置管方法要点 中心静脉依次选择顺序为：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。注意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判断。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导管具有更好的通畅率和更低的感染率。如果患者没有机会建立AVF，锁骨下静脉留置带隧道带涤纶套导管优于股静脉。如果患者可能考虑制作上肢AVF，则不宜采用同侧锁骨下静脉置管。20现在学习的是第20页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC 2.3 导管功能不良 导管血流量小于200ml/min，或血泵流量小于200ml/min时，动脉压小于-250mmHg，或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析，定义为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。溶栓：建议采用至少5000U/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持2530min。也可以保留10min后每隔35min推注0.3ml。反复发生血栓和流量不畅通畅需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶2500050000IU/48ml生理盐水浓度以24ml/h流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h以上。更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可供选择处理方法有：通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入约12cm。更换部位穿刺，放置新导管；球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。21现在学习的是第21页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC导管血栓尿激酶溶栓导管造影拍片调整导管位置导管移位纤维蛋白鞘剥离器剥离导管位置异常腔内血栓血栓摘除术引导钢丝更换导管连续6h导管内滴注尿激酶失败导管失功能建议处理流程22现在学习的是第22页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC3 导管感染的诊断与处理 带隧道带涤纶套导管感染可分为：导管细菌定植，导管出口感染，导管隧道感染，导管相关血流感染（CRBSI），导管相关性迁移性感染，包括细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。3.1 出口感染 导管距离出口2cm以内的感染，一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。3.2 隧道感染 导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。积极抗感染72h仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管，需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生素12周。3.3 导管相关血流感染（CRBSI）血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。23现在学习的是第23页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC导管相关菌血症或真菌血症复杂性感染非复杂性感染隧道感染或脓肿脓毒血症、血栓、心内膜炎、骨髓炎凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌革兰氏阴性杆菌念珠菌拔除导管，且抗生素治疗7-10天拔除导管，且抗生素治疗4-6周；成人骨髓炎则治疗6-8周可保留导管，全身性抗生素治疗+抗生素封管10-14天。如临床症状恶化或复发菌血症，拔除导管，并进行检查和相应治疗。先抗感染，观察72h后仍无法控制，拔除导管，然后行4-6周的抗生素治疗可保留导管，全身性抗生素治疗+抗生素封管7-14天。如临床症状恶化或复发菌血症，拔除导管，并进行检查和相应治疗。先抗感染，观察72h后仍无法控制，拔除导管，且抗生素治疗7-14天。保留导管进行补救，可联合全身抗生素治疗和抗生素封管治疗10-14天，如不见效，拔除导管，排除心内膜炎额化脓性血栓性静脉炎后抗生素治疗10-14天拔除导管，在得到首次培养阴性结果后，行抗真菌治疗14天。导管相关血流感染感染处理流程24现在学习的是第24页，共25页第第4章章 血液透析血液透析CVC4 导管封管技术4.1普通肝素封管 建议采用10mg/ml的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。4.2 低分子肝素封管 普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐：10001250IU/ml。4.3枸橼酸钠封管 活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用416%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管。4.4抗生素封管封管液的应用 根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。抗生素必须加用抗凝剂封管。为保持有效抗生素浓度，建议不超过48h。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度1020mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合可出现浑浊，但是低浓度的庆大霉素（4mg/ml）可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关性感染。4.5 导管腔内感染，抗生素封管必须2周以上，延长12周的封管可以巩固疗效。4.6 无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。25现在学习的是第25页，共25页