腹膜炎12学习教程.pptx

解剖 生理v腹腔 分为大、小腹腔即腹腔和网膜囊 女性与体外相通 v腹膜 壁层腹膜受体神经支配，对刺激敏 感、定位准确，脏层为自主神经，对牵拉、腔内压力、炎症、压迫等 较敏感，定位差，重刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹 第1页/共63页腹膜的功能v面积 约1.7-2m2、双向半透膜 v渗出 正常75-100ml，急性炎症时大量渗 出可多达数千毫升 v粘连 纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连,防 止感染扩散、可形成肠梗阻 v吸收 液体、血液、空气、毒素等第2页/共63页v“两部分”v“双重N支配”v“两平方米”v“双向半透性”第3页/共63页是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称 大大网网膜膜第4页/共63页第一节急性弥漫性腹膜炎v 细菌 化学 物理 v 细菌性 非细菌性 v 弥漫性 局限性 v 继发性 原发性第5页/共63页急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎一一病因及分类病因及分类按发病机理：原发性和继发性按发病机理：原发性和继发性按病因：按病因：细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性按累及范围：弥漫性和局限性（按累及范围：弥漫性和局限性（2象象限限）第6页/共63页（一）继发性腹膜炎：（一）继发性腹膜炎：1、腹腔原发病灶、腹腔原发病灶-感染来源感染来源（1）空腔器官穿孔）空腔器官穿孔-最常见最常见急性阑尾炎穿孔：急性阑尾炎穿孔：40%胃十二指肠溃疡穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔：20%第7页/共63页（2）腹腹内内脏脏器器炎炎症症扩扩散散：急急性性阑阑尾尾炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎、附件炎附件炎etc（3）其它：外伤、手术、）其它：外伤、手术、吻合口漏吻合口漏第8页/共63页2、细菌、细菌：大大 肠肠 杆杆 菌菌：(第第 一一 位位)混混 合合 感感 染染 (毒性剧烈毒性剧烈)厌厌氧氧菌菌（类类杆杆菌菌属属；双双歧歧杆杆菌菌和真杆菌属）和真杆菌属）第9页/共63页（二）原发性腹膜炎（二）原发性腹膜炎2%：自自发发性性腹腹膜膜炎炎；腹腹腔腔无无原原发发病病灶灶，病病原原菌菌经经血血行行、淋淋巴巴道道、肠肠壁壁或或女女性性生生殖殖器器进进入入腹腹腔腔而而引引起起的的腹腹膜膜炎炎。病病菌菌多多为为溶血性链球菌，肺炎球菌，儿童多见。溶血性链球菌，肺炎球菌，儿童多见。第10页/共63页1、血血行行性性：呼呼吸吸道道或或泌泌尿尿系系感染：多见于婴儿和儿童。感染：多见于婴儿和儿童。2、上上行行性性：女女性性生生殖殖器器官官感感染，淋病性腹膜炎染，淋病性腹膜炎3、直直接接扩扩散散：泌泌尿尿系系感感染染，细菌经后腹膜入腹腔。细菌经后腹膜入腹腔。第11页/共63页4、透透壁壁性性感感染染：病病理理状状态态下下细细菌经肠壁入腹腔。菌经肠壁入腹腔。5：溶血性链球菌、肺炎球菌。：溶血性链球菌、肺炎球菌。肝肝硬硬化化腹腹水水、肾肾病病、猩猩红红热热、营养不良营养不良第12页/共63页原原发发性性腹腹膜膜炎炎与与继继发发性性腹腹膜膜炎炎最最主主要要区区别别-腹腹腔腔有有无无原原发发病病灶灶，肝肝硬硬化化腹腹水水并并感感染染、淋淋病病性性腹腹膜膜炎炎是是原原发性腹膜炎吗？发性腹膜炎吗？第13页/共63页二、病理生理二、病理生理1、细细菌菌、毒毒素素、肠肠内内容容物物等等侵侵袭袭腹腹膜膜充充血血、水水肿肿、渗渗出出、化脓化脓第14页/共63页2、炎症局限、炎症局限局限性腹膜炎局限性腹膜炎完全吸收完全吸收痊愈痊愈未能完全清除未能完全清除纤维粘连纤维粘连未能完全吸收而局限未能完全吸收而局限盆腔盆腔膈下、膈下、肠间脓肿肠间脓肿第15页/共63页3、炎症扩散、炎症扩散弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎大量渗出大量渗出水电解质紊乱、血容量下降水电解质紊乱、血容量下降肠胀气、肠麻痹肠胀气、肠麻痹呼吸循环呼吸循环功能受功能受损损大量毒素吸收大量毒素吸收毒血症、败血症毒血症、败血症感染性休感染性休克克MODS死亡死亡第16页/共63页病理生理v结局依赖 v1.全身和腹膜的防御能力 v2.细菌的性质、数量、毒力和时间等第17页/共63页临床表现u急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。u后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状 第18页/共63页（一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。故病人不顾变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。第19页/共63页（二）恶心、呕吐：u此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物u后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。u由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。第20页/共63页（三）发热：u突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。第21页/共63页（四）感染中毒：u当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。u后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。u若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡第22页/共63页腹部体征v视诊视诊：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失。：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失。v触诊：腹膜刺激征触诊：腹膜刺激征。v扣扣诊诊：移移动动性性浊浊音音，肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失（胃十二指肠穿孔）。（胃十二指肠穿孔）。v听诊听诊：肠呜音减弱或消失。：肠呜音减弱或消失。第23页/共63页腹部体征u表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志u压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。u腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。而老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。第24页/共63页腹部体征u当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助。u腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。u听诊常发现肠鸣音减弱或消失。直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存 第25页/共63页腹膜刺激征腹膜刺激征：内容内容：压痛、反跳痛、肌紧：压痛、反跳痛、肌紧张。张。意义意义：壁层腹膜受到炎症刺：壁层腹膜受到炎症刺激引起壁层肌肉的保护性反激引起壁层肌肉的保护性反射射第26页/共63页四、辅助检查四、辅助检查1、血化验、血化验：白细胞系列：白细胞系列：红细胞系列：红细胞系列：v血小板系列血小板系列v多个液平及气胀肠袢多个液平及气胀肠袢-肠梗阻肠梗阻v膈膈下下游游离离气气体体-胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔，小小肠肠结结肠肠穿穿孔孔（胆胆囊囊、阑阑尾尾无无）：第27页/共63页4、腹穿：、腹穿：v脓性脓性-胃肠炎症胃肠炎症v不不凝凝固固血血实实质质器器官官损损伤伤（腹腹膜膜脱脱纤纤维作用维作用）v凝固血凝固血-血管、血肿。血管、血肿。v血血性性、血血、尿尿AMY急急性性坏坏死死性性胰腺腺炎。胰腺腺炎。v5、CT及及MRI6、腹腔镜、腹腔镜第28页/共63页五、诊断：五、诊断：诊断依据：诊断依据：v1、急性腹痛、急性腹痛v2、腹膜刺激征、腹膜刺激征v3、辅检：血化验；、辅检：血化验；X线及腹穿线及腹穿等等第29页/共63页诊诊 断断u根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。u明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征。病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著；某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻。故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。第30页/共63页诊诊 断断u若在诊断时须要进一步的辅助检查。如肛指检查，盆腔检查，低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹窿穿刺检查。根据穿刺所得液体颜色，气味、性质，及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。也可做细菌培养。u一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。如果腹腔液体在100ml以下，诊断性腹穿不易成功。为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗u对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。第31页/共63页鉴别诊断鉴别诊断（一）内科疾病（一）内科疾病u肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。因此呼吸短促、脉搏变快，有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和 肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，应能鉴别第32页/共63页 非手术疗法非手术疗法 1.指征：原发腹膜炎或盆腔器官感染所致 病因不明且病情轻需观察者 炎症有局限化趋势者或初期局限性炎症 2.方法：v禁食 禁止痛 禁随意搬动“三禁”v抗休克 抗感染 抗腹胀 “三抗”v半卧位 对症治疗 营养（PN、TPN）第33页/共63页六、治疗六、治疗（一）非手术治疗：（一）非手术治疗：1、体位：半卧位体位：半卧位2、禁食：、禁食：第34页/共63页3、胃肠减压、胃肠减压：抽抽出出胃胃肠肠道道内内容容物物和和气气体体、减减少少消消化道内容物持续进入腹腔。化道内容物持续进入腹腔。减轻胃肠内积气，改善胃壁血运。减轻胃肠内积气，改善胃壁血运。控制感染及防止腹胀。控制感染及防止腹胀。术前准备。术前准备。第35页/共63页禁禁食食、胃胃肠肠减减压压是是一一项项非非常常重要的治疗措施。重要的治疗措施。4、维维持持水水电电解解质质、酸酸硷硷平平衡衡：平衡盐溶液为首选平衡盐溶液为首选。第36页/共63页5、抗抗生生素素应应用用：大大肠肠杆杆菌菌十十厌氧菌（类杆菌属）厌氧菌（类杆菌属）首首选选：头头孢孢霉霉素素+灭灭滴滴灵灵（甲甲硝唑）硝唑）+喹诺酮喹诺酮既既往往：氨氨苄苄青青霉霉素素+庆庆大大霉霉素素+灭滴灵（金三联）灭滴灵（金三联）第37页/共63页6、其其它它：热热量量支支持持，镇镇静静、止痛等。止痛等。急急性性腹腹膜膜炎炎代代谢谢率率为为为为正正常常人人 140%，每每 日日 需需 热热 3000-4000kcal。第38页/共63页（一一）手手术术治治疗疗：继继发发性性腹腹膜炎绝大多数需要手术治疗。膜炎绝大多数需要手术治疗。手术适应症手术适应症：经经非非手手术术治治疗疗6-8hr（12hr）腹腹膜膜炎炎症症及及体体征征不不缓缓解解反反而而加加重重者。者。第39页/共63页腹腹腔腔内内原原发发病病变变重重：胃胃肠肠道穿孔、绞窄性肠梗阻。道穿孔、绞窄性肠梗阻。腹腹腔腔内内炎炎症症较较重重：有有休休克克表现。表现。腹膜炎病因不明、无局限腹膜炎病因不明、无局限趋势趋势第40页/共63页治疗三原则、三步骤：治疗三原则、三步骤：1、处处理理原原发发病病：去去除除原原发发病病是是继继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。发性腹膜炎手术治疗的主要目的。2、彻彻底底清清理理腹腹腔腔（消消除除腹腹腔腔内内脓脓液和种植的细菌）液和种植的细菌）3、充分引流：、充分引流：第41页/共63页方方法法：硅硅管管:橡橡胶胶管管;双双腔腔管管指征指征:原原发发病病灶灶未未能能切切除除或或残残存存大量坏死组织；大量坏死组织；胆、胰或肠瘘；胆、胰或肠瘘；第42页/共63页手手术术部部位位有有较较多多渗渗液液或或渗渗血；血；急性坏死性胰腺炎；急性坏死性胰腺炎；形成局限性脓肿；形成局限性脓肿；第43页/共63页第三节腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿腹腔脓肿第44页/共63页（一）膈下脓肿 定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。膈下间隙膈下间隙第45页/共63页 左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 左肝下前间隙膈下间隙 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后间隙 右肝下间隙 腹膜外间隙第46页/共63页1.感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。病理第47页/共63页4.4.转归 （1 1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2 2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。第48页/共63页临床表现全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。第49页/共63页局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有1025的脓腔内含有气体。第50页/共63页诊断和鉴别诊断1.1.病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。2.X2.X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。第51页/共63页3.X3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。4.B4.B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。第52页/共63页6.6.在B B超或X X线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。定位、定性。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，第53页/共63页治疗1.1.经皮穿刺插管引流术优点：手术创伤小；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿 。第54页/共63页插管方法：拔管指征（1 1）临床症状消失；（2 2）B B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失；（3 3）脓液减少至每日10ml10ml以内 第55页/共63页2.2.切开引流术：（1 1）经前腹壁肋缘下切口 （2 2）经后腰部切口 第56页/共63页（1 1）经前腹壁肋缘下切口适应证：肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。第57页/共63页（2 2）经后腰部切口适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：在第1212肋下绿做切口。骨膜下切除第1212肋，平第1 1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。第58页/共63页（二）盆 腔 脓 肿 临床表现及诊断 病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。症状：直肠或膀胱刺激症状里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：腹部无阳性体征 直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：腹部B B超或直肠B B超：CTCT第59页/共63页治疗1.1.较小或未形成时非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.2.手术治疗第60页/共63页（三）肠 间 脓 肿一、定义:指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。二、特点:可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。三、临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。四、辅助检查 X X线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气 B B超：CTCT：五、诊断第61页/共63页六、治疗1.1.非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗2.2.手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B3.B超引导下经皮穿刺插管引流术第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页