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计划生育改进后fanlaoshi现在学习的是第1页，共48页n n计划生育手术多是妇产科基本的小型手术计划生育手术多是妇产科基本的小型手术,而受术者多为健康育龄妇女而受术者多为健康育龄妇女,涉及面广、涉及面广、手术量大。计划生育手术虽小手术量大。计划生育手术虽小,大部分系大部分系盲视或小切口操作盲视或小切口操作,使手术具有一定的难使手术具有一定的难度度,仍会有一定的手术并发症仍会有一定的手术并发症,需要操作需要操作者具备较为扎实和娴熟的基本技术能力。者具备较为扎实和娴熟的基本技术能力。现将计划生育手术可能引起的脏器损伤及现将计划生育手术可能引起的脏器损伤及其原因、诊断、处理及技术防范进行讨论其原因、诊断、处理及技术防范进行讨论,旨在引起妇产科医师、妇幼保健医师及从旨在引起妇产科医师、妇幼保健医师及从事计划生育技术服务人员的重视事计划生育技术服务人员的重视,以降低以降低计划生育手术严重并发症计划生育手术严重并发症-脏器损伤发脏器损伤发生率。生率。现在学习的是第2页，共48页经阴道行宫腔操作引起的脏器损伤经阴道行宫腔操作引起的脏器损伤 n n放置与取出宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术、清宫术、放置与取出宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术、清宫术、放置与取出宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术、清宫术、放置与取出宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术、清宫术、宫腔镜手术、腹腔镜手术前放置举宫器等宫腔操作均可宫腔镜手术、腹腔镜手术前放置举宫器等宫腔操作均可宫腔镜手术、腹腔镜手术前放置举宫器等宫腔操作均可宫腔镜手术、腹腔镜手术前放置举宫器等宫腔操作均可引起子宫损伤及宫颈裂伤。引起子宫损伤及宫颈裂伤。引起子宫损伤及宫颈裂伤。引起子宫损伤及宫颈裂伤。n n子宫损伤分子宫不全损伤子宫损伤分子宫不全损伤子宫损伤分子宫不全损伤子宫损伤分子宫不全损伤 (子宫肌层损伤而子宫浆膜层子宫肌层损伤而子宫浆膜层完整完整,可形成子宫肌壁间血肿可形成子宫肌壁间血肿可形成子宫肌壁间血肿可形成子宫肌壁间血肿)和子宫完全性损伤和子宫完全性损伤和子宫完全性损伤和子宫完全性损伤(子宫子宫子宫子宫肌层及浆膜层均损伤肌层及浆膜层均损伤肌层及浆膜层均损伤肌层及浆膜层均损伤)。子宫完全性损伤可分为单纯。子宫完全性损伤可分为单纯性子宫损伤和复杂性子宫损伤。前者指手术器械穿性子宫损伤和复杂性子宫损伤。前者指手术器械穿出子宫浆膜层但未造成严重不良后果。后者包括较出子宫浆膜层但未造成严重不良后果。后者包括较大、多处子宫损伤或合并盆腔、腹腔内出血、阔韧大、多处子宫损伤或合并盆腔、腹腔内出血、阔韧带血肿、膀胱损伤、肠管损伤、输卵管卵巢损伤及带血肿、膀胱损伤、肠管损伤、输卵管卵巢损伤及继发输尿管损伤等。继发输尿管损伤等。现在学习的是第3页，共48页一、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的原因一、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的原因n n(一一)受术者有以下高危因素易发生子宫损受术者有以下高危因素易发生子宫损伤伤n n(1)(1)年龄年龄20 20 岁岁 :子宫发育不良子宫发育不良,手术疼手术疼痛耐受性差痛耐受性差,手术时与医生配合差。手术时与医生配合差。n n(2)(2)年龄年龄5050岁或绝经岁或绝经 1 1 年以上年以上:雌激素雌激素水平低水平低,子宫体、宫颈、阴道萎缩子宫体、宫颈、阴道萎缩 ,手术手术操作困难。操作困难。现在学习的是第4页，共48页n n(3)(3)哺乳期、长期应用甾体避孕药哺乳期、长期应用甾体避孕药:内源性内源性雌激素水平低雌激素水平低,子宫柔软、子宫肌层薄、子宫柔软、子宫肌层薄、子宫萎缩。子宫萎缩。n n(4)(4)剖宫产术后、较大壁间或粘膜下肌瘤剔剖宫产术后、较大壁间或粘膜下肌瘤剔除术后除术后:子宫柔软、子宫壁形成薄弱点或子宫柔软、子宫壁形成薄弱点或有感染者伤口愈合差。剖宫产疤痕处妊娠有感染者伤口愈合差。剖宫产疤痕处妊娠胚囊附着部位肌层菲薄胚囊附着部位肌层菲薄,部分绒毛植入肌部分绒毛植入肌层。层。n n(5)(5)足月分娩后足月分娩后 3 3 月内、半年内有引流产月内、半年内有引流产史、史、1 1 年内有年内有 2 2 次以上流产史或次以上流产史或 3 3 次以上次以上流产史流产史:反复多次手术或近期内手术史反复多次手术或近期内手术史,子宫复旧差子宫复旧差,子宫柔软。子宫柔软。现在学习的是第5页，共48页n n(6)(6)生殖道畸形如阴道不全横膈生殖道畸形如阴道不全横膈;双阴道、双宫颈、双阴道、双宫颈、双子宫双子宫;单宫颈、双子宫畸形等单宫颈、双子宫畸形等:不能充分暴露宫颈、不能充分暴露宫颈、宫颈宫腔方向扭曲致手术器械难以进入宫腔。双子宫宫颈宫腔方向扭曲致手术器械难以进入宫腔。双子宫畸形两个子宫分别倾向左右侧畸形两个子宫分别倾向左右侧,而两个子宫内侧壁而两个子宫内侧壁均相对薄而软均相对薄而软,更易损伤。更易损伤。n n(7)(7)子宫位置高度倾屈或因粘连而子宫固定子宫位置高度倾屈或因粘连而子宫固定:手术器手术器械不易进入宫腔。械不易进入宫腔。n n(8)(8)宫颈暴露困难宫颈暴露困难:脊椎、下肢、骨盆病变致膀胱截脊椎、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难者石位困难者,阴道手术操作困难。阴道手术操作困难。n n(9)(9)既往有子宫损伤史易在原损伤处再次损伤。既往有子宫损伤史易在原损伤处再次损伤。现在学习的是第6页，共48页n n(二二 )施术者原因施术者原因n n(1)(1)施术者宫腔手术操作技术不熟练施术者宫腔手术操作技术不熟练,手术手术操作用力过大操作用力过大,手术器械进入宫腔速度过手术器械进入宫腔速度过快、过深。快、过深。n n(2)(2)子宫位置状况未查清子宫位置状况未查清,导致方向错误。导致方向错误。n n(3)(3)施术者经验不足未能及时发现单纯性子施术者经验不足未能及时发现单纯性子宫损伤而继续手术操作可导致子宫复杂性宫损伤而继续手术操作可导致子宫复杂性损伤及相邻脏器损伤。损伤及相邻脏器损伤。现在学习的是第7页，共48页二、经阴道行宫腔操作引起脏器二、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的诊断损伤的诊断 n n(一一 )子宫不全损伤、肌壁间血肿的诊断子宫不全损伤、肌壁间血肿的诊断n n手术器械部分已穿入子宫肌层手术器械部分已穿入子宫肌层,手术器械操手术器械操作明显受限、损伤部位压痛明显作明显受限、损伤部位压痛明显 ,超声波超声波可协助诊断。可协助诊断。n n(二二 )宫颈裂伤的诊断宫颈裂伤的诊断n n困难扩张宫颈阻力大困难扩张宫颈阻力大,突感松弛。阴道出血突感松弛。阴道出血多多,呈鲜红色呈鲜红色,可见宫颈有裂伤。可见宫颈有裂伤。现在学习的是第8页，共48页n n(三三 )单纯性子宫损伤诊断单纯性子宫损伤诊断n n(1)(1)单纯性子宫损伤常无临床症状或仅有轻单纯性子宫损伤常无临床症状或仅有轻下腹痛。施术者在手术操作中有下腹痛。施术者在手术操作中有“落空感落空感”或或“无底感无底感”;手术器械进入宫腔深度手术器械进入宫腔深度超过原探测深度超过原探测深度 ;手术器械进入宫腔深度手术器械进入宫腔深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不相符。与妊娠周数或妇科检查子宫大小不相符。n n(2)(2)施术者用吸管进行负压吸引时施术者用吸管进行负压吸引时,感到空感到空荡而滑荡而滑,吸不出组织吸不出组织,甚至无出血甚至无出血,应警应警惕吸管在宫腔外操作惕吸管在宫腔外操作,如不及时停止操作如不及时停止操作可造成其它脏器损伤。可造成其它脏器损伤。现在学习的是第9页，共48页n n(3)(3)手术操作中感器械进入宫腔方向与原妇手术操作中感器械进入宫腔方向与原妇科检查子宫位置有误。科检查子宫位置有误。n n(以上为子宫损伤预警信号以上为子宫损伤预警信号,需再次妇需再次妇科检查及探宫腔予以确诊或采用超声波协科检查及探宫腔予以确诊或采用超声波协助诊断。助诊断。)n n(4)(4)腹腔镜下可见举宫器突出于子宫浆膜层腹腔镜下可见举宫器突出于子宫浆膜层外。外。现在学习的是第10页，共48页n n（四）（四）复杂性子宫损伤诊断复杂性子宫损伤诊断n n(1)(1)下腹部剧烈疼痛下腹部剧烈疼痛下腹部剧烈疼痛下腹部剧烈疼痛 ,疼痛部位固定。疼痛部位固定。疼痛部位固定。疼痛部位固定。n n(2)(2)伴有盆、腹腔内出血伴有盆、腹腔内出血,下腹部检查有明显压痛、下腹部检查有明显压痛、反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张,内出血量多时内出血量多时,腹部叩诊可出现腹部叩诊可出现移动性浊音。移动性浊音。n n(3)(3)有阔韧带血肿时有阔韧带血肿时,妇科检查发现子宫偏向一侧妇科检查发现子宫偏向一侧妇科检查发现子宫偏向一侧妇科检查发现子宫偏向一侧,另另一侧可触及包块一侧可触及包块,局部压痛明显。局部压痛明显。现在学习的是第11页，共48页n n(4)(4)合并肠管损伤时合并肠管损伤时,除腹痛外常伴有进行除腹痛外常伴有进行性腹胀性腹胀,腹部叩诊可发现肝浊音界消失腹部叩诊可发现肝浊音界消失,腹部腹部 X X 光透视膈下可见游离气体。光透视膈下可见游离气体。n n(5)(5)合并膀胱损伤时可吸出淡黄色尿液。合并膀胱损伤时可吸出淡黄色尿液。n n(6)(6)吸出或夹出异常组织吸出或夹出异常组织,如脂肪组织、网如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。织等。现在学习的是第12页，共48页n n(7)(7)宫腔镜手术器械插入时有宫腔镜手术器械插入时有“落空感落空感”或超出宫腔或超出宫腔深度深度 ;膨宫液进入过快膨宫液进入过快 ,流出液体量明显少于进入流出液体量明显少于进入流出液体量明显少于进入流出液体量明显少于进入量量量量 ,而膨宫效果不佳应高度可疑子宫损伤。宫腔镜下而膨宫效果不佳应高度可疑子宫损伤。宫腔镜下而膨宫效果不佳应高度可疑子宫损伤。宫腔镜下而膨宫效果不佳应高度可疑子宫损伤。宫腔镜下可见宫壁损伤或见到腹膜、肠管等盆、腹腔内脏器可确可见宫壁损伤或见到腹膜、肠管等盆、腹腔内脏器可确可见宫壁损伤或见到腹膜、肠管等盆、腹腔内脏器可确可见宫壁损伤或见到腹膜、肠管等盆、腹腔内脏器可确诊。诊。诊。诊。n n(8)(8)超声波检查提示子宫浆膜层部分缺损或伴有盆、超声波检查提示子宫浆膜层部分缺损或伴有盆、腹腔积液。腹腔积液。n n(9)(9)(9)(9)子宫角损伤并伴有卵管、卵巢组织被吸或夹到宫腔子宫角损伤并伴有卵管、卵巢组织被吸或夹到宫腔子宫角损伤并伴有卵管、卵巢组织被吸或夹到宫腔子宫角损伤并伴有卵管、卵巢组织被吸或夹到宫腔时时时时 ,应仔细检查该侧靠近卵巢门的输尿管盆腔段有应仔细检查该侧靠近卵巢门的输尿管盆腔段有无出血及渗血无出血及渗血 ,警惕继发输尿管瘘警惕继发输尿管瘘警惕继发输尿管瘘警惕继发输尿管瘘 (输尿管盆腔段部输尿管盆腔段部输尿管盆腔段部输尿管盆腔段部分血运来自卵巢分血运来自卵巢分血运来自卵巢分血运来自卵巢),),),),必要时请泌尿外科医师会诊。必要时请泌尿外科医师会诊。n n(10)(10)开腹探查或腹腔镜探查可协助诊断。开腹探查或腹腔镜探查可协助诊断。开腹探查或腹腔镜探查可协助诊断。开腹探查或腹腔镜探查可协助诊断。现在学习的是第13页，共48页三、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的处理n n(一一 )子宫不全损伤子宫不全损伤 ,肌壁间血肿的处理肌壁间血肿的处理n n(1)(1)确诊后立即停止手术操作确诊后立即停止手术操作,大多数可以大多数可以保守治疗保守治疗,给予缩宫剂及抗生素。给予缩宫剂及抗生素。n n(2)(2)如宫腔内妊娠组织未吸出、在观察如宫腔内妊娠组织未吸出、在观察 3-5 3-5 天后由有经验医师在超声波监导下手术或改天后由有经验医师在超声波监导下手术或改行药物流产。行药物流产。n n(3)(3)较大的肌壁间血肿需开腹手术。较大的肌壁间血肿需开腹手术。现在学习的是第14页，共48页n n(二二 )宫颈裂伤较大、出血多宫颈裂伤较大、出血多,应用肠线进行缝合。应用肠线进行缝合。n n(三三 )单纯子宫损伤处理单纯子宫损伤处理n n(1)(1)一般采用保守治疗。给予宫缩剂及抗生素。一般采用保守治疗。给予宫缩剂及抗生素。一般采用保守治疗。给予宫缩剂及抗生素。一般采用保守治疗。给予宫缩剂及抗生素。n n(2)(2)如宫腔内妊娠组织尚未吸出或未清除完全如宫腔内妊娠组织尚未吸出或未清除完全如宫腔内妊娠组织尚未吸出或未清除完全如宫腔内妊娠组织尚未吸出或未清除完全 ,但不伴有但不伴有但不伴有但不伴有活动性大量出血活动性大量出血活动性大量出血活动性大量出血 ,在术后保守治疗观察一周后在术后保守治疗观察一周后在术后保守治疗观察一周后在术后保守治疗观察一周后 ,由有经由有经验医师避开穿孔处再次操作宜在验医师避开穿孔处再次操作宜在 B B B B 超监导下手术。如有超监导下手术。如有超监导下手术。如有超监导下手术。如有多量出血多量出血多量出血多量出血 ,在在在在 B B B B 超监导下即刻手术操作超监导下即刻手术操作超监导下即刻手术操作超监导下即刻手术操作 ,做好开腹手术准做好开腹手术准做好开腹手术准做好开腹手术准备。备。备。备。n n(3)(3)保守治疗局也可改药物流产。保守治疗局也可改药物流产。保守治疗局也可改药物流产。保守治疗局也可改药物流产。现在学习的是第15页，共48页n n(四四四四 )复杂性子宫损伤处理复杂性子宫损伤处理复杂性子宫损伤处理复杂性子宫损伤处理n n(1)(1)(1)(1)应尽早进行腹腔镜或剖腹探查术应尽早进行腹腔镜或剖腹探查术应尽早进行腹腔镜或剖腹探查术应尽早进行腹腔镜或剖腹探查术 ,术中根据子宫损伤术中根据子宫损伤术中根据子宫损伤术中根据子宫损伤部位、程度部位、程度部位、程度部位、程度 ,有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚取不同术式。一般进行子宫修补术。如胚胎及妊娠组织尚未清除干净未清除干净未清除干净未清除干净,避免在破口处进行吸引及刮宫避免在破口处进行吸引及刮宫避免在破口处进行吸引及刮宫避免在破口处进行吸引及刮宫 ,可在腹部术者可在腹部术者可在腹部术者可在腹部术者指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术清除宫腔内残留组织指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术清除宫腔内残留组织指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术清除宫腔内残留组织指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术清除宫腔内残留组织 。n n(2)(2)(2)(2)子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并有感染合并有感染合并有感染合并有感染 ,应行子宫切除术。应行子宫切除术。应行子宫切除术。应行子宫切除术。n n(3)(3)(3)(3)剖腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管剖腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管剖腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管剖腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管盆腔段周围血管等有无损伤盆腔段周围血管等有无损伤盆腔段周围血管等有无损伤盆腔段周围血管等有无损伤 ,以免漏诊而造成严重后果。以免漏诊而造成严重后果。以免漏诊而造成严重后果。以免漏诊而造成严重后果。n n(4)(4)(4)(4)发现脏器损伤及时修补发现脏器损伤及时修补发现脏器损伤及时修补发现脏器损伤及时修补 ,必要时请外科医师协助处理。必要时请外科医师协助处理。必要时请外科医师协助处理。必要时请外科医师协助处理。n n(5)(5)(5)(5)根据受术者要求和子宫损伤程度决定是否同时行绝根据受术者要求和子宫损伤程度决定是否同时行绝根据受术者要求和子宫损伤程度决定是否同时行绝根据受术者要求和子宫损伤程度决定是否同时行绝育术。育术。育术。育术。现在学习的是第16页，共48页四、经阴道行宫腔操作引起脏器四、经阴道行宫腔操作引起脏器损伤的技术防范损伤的技术防范 n n(一一一一 )对具有本文所列易发生子宫损伤的高危因素对具有本文所列易发生子宫损伤的高危因素手术应作为重点手术手术应作为重点手术 ,由有经验医师承担手术。由有经验医师承担手术。n n具体技术防范措施如下具体技术防范措施如下 :n n(1)(1)子宫柔软易于损伤者子宫柔软易于损伤者子宫柔软易于损伤者子宫柔软易于损伤者:可在术前注射宫缩剂。可在术前注射宫缩剂。n n(2)(2)(2)(2)宫颈硬不易扩张者宫颈硬不易扩张者宫颈硬不易扩张者宫颈硬不易扩张者:术前舌下口含或阴道内置米索前术前舌下口含或阴道内置米索前术前舌下口含或阴道内置米索前术前舌下口含或阴道内置米索前列醇列醇列醇列醇400mg;400mg;400mg;400mg;术前肛门置宫术安栓术前肛门置宫术安栓 ;术中宫颈阻滞术中宫颈阻滞麻醉麻醉 ;宫颈管注利宁凝胶等或改用药物流产。宫颈管注利宁凝胶等或改用药物流产。现在学习的是第17页，共48页n n(3)(3)(3)(3)疼痛耐受性差疼痛耐受性差疼痛耐受性差疼痛耐受性差 ,不易与医生配合者不易与医生配合者不易与医生配合者不易与医生配合者:可给予一氧化可给予一氧化可给予一氧化可给予一氧化氮吸人性麻醉氮吸人性麻醉氮吸人性麻醉氮吸人性麻醉 ;异丙酚静脉麻醉或术前给镇痛剂。异丙酚静脉麻醉或术前给镇痛剂。n n(4)(4)(4)(4)绝经期妇女取器术前一周顿服绝经期妇女取器术前一周顿服绝经期妇女取器术前一周顿服绝经期妇女取器术前一周顿服 4-5mg 4-5mg 4-5mg 4-5mg 尼尔雌醇或尼尔雌醇或补充少量短效雌激素补充少量短效雌激素 ,改善宫颈条件。改善宫颈条件。n n(5)(5)(5)(5)可疑剖宫产术疤痕处妊娠可疑剖宫产术疤痕处妊娠可疑剖宫产术疤痕处妊娠可疑剖宫产术疤痕处妊娠,术前经术前经术前经术前经 B B 超确诊、可超确诊、可超确诊、可超确诊、可在输液、输血下由有经验医师手术或局部注在输液、输血下由有经验医师手术或局部注在输液、输血下由有经验医师手术或局部注在输液、输血下由有经验医师手术或局部注MTXMTX后手术。后手术。n n(6)(6)(6)(6)宫颈暴露困难宫颈暴露困难,不能采取膀胱截石位者改药物流产。不能采取膀胱截石位者改药物流产。不能采取膀胱截石位者改药物流产。不能采取膀胱截石位者改药物流产。子宫过度倾屈子宫过度倾屈子宫过度倾屈子宫过度倾屈 ,可手法纠正或钳夹宫颈前、后唇可手法纠正或钳夹宫颈前、后唇可手法纠正或钳夹宫颈前、后唇可手法纠正或钳夹宫颈前、后唇 ,向向外牵拉予以纠正。外牵拉予以纠正。n n(7)(7)(7)(7)生殖道畸形合并妊娠由有经验医师手术操作或在生殖道畸形合并妊娠由有经验医师手术操作或在生殖道畸形合并妊娠由有经验医师手术操作或在生殖道畸形合并妊娠由有经验医师手术操作或在 B B B B 超监导下手术。也可采取药物流产。超监导下手术。也可采取药物流产。现在学习的是第18页，共48页n n(二二 )施术者按手术常规进行规范宫腔操施术者按手术常规进行规范宫腔操作作 ,困难手术在困难手术在 B B 超监导下手术。超监导下手术。n n(三三 )可疑子宫损伤应停止手术操作可疑子宫损伤应停止手术操作 ,请请有经验医师进行确诊。避免复杂性子宫损有经验医师进行确诊。避免复杂性子宫损伤和合并其它脏器损伤发生。伤和合并其它脏器损伤发生。n n(四四 )发生子宫损伤及合并其它脏器损伤发生子宫损伤及合并其它脏器损伤及时诊断及时诊断,正确处理。正确处理。n n(五五 )切忌施术者隐瞒病情切忌施术者隐瞒病情,贻误诊治造贻误诊治造成严重不良后果。成严重不良后果。现在学习的是第19页，共48页腹部手术引起的脏器损伤腹部手术引起的脏器损伤n n腹部输卵管结扎术、腹腔镜绝育术可引起膀腹部输卵管结扎术、腹腔镜绝育术可引起膀胱损伤、肠管损伤、大网膜损伤、输卵管胱损伤、肠管损伤、大网膜损伤、输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤。腹腔镜绝育术还系膜撕裂和卵巢门损伤。腹腔镜绝育术还可引起腹膜后血管损伤等。可引起腹膜后血管损伤等。现在学习的是第20页，共48页一、腹部手术引起脏器损伤的原因一、腹部手术引起脏器损伤的原因n n(一一一一 )膀胱损伤的原因膀胱损伤的原因膀胱损伤的原因膀胱损伤的原因n n(1)(1)(1)(1)术前膀胱充盈术前膀胱充盈术前膀胱充盈术前膀胱充盈 :受术者术前未排空膀恍受术者术前未排空膀恍受术者术前未排空膀恍受术者术前未排空膀恍 ;进手术进手术进手术进手术室前已排空膀胱室前已排空膀胱室前已排空膀胱室前已排空膀胱 ,但因等候时间长而膀胱再次充盈但因等候时间长而膀胱再次充盈但因等候时间长而膀胱再次充盈但因等候时间长而膀胱再次充盈 ;排尿不畅伴有慢性尿潴留排尿不畅伴有慢性尿潴留,特别应注意产后结扎时特别应注意产后结扎时常有尿潴留常有尿潴留 ;因麻醉等原因手术需在开放静脉输液下手因麻醉等原因手术需在开放静脉输液下手因麻醉等原因手术需在开放静脉输液下手因麻醉等原因手术需在开放静脉输液下手术而未留置导尿管或留置导尿管但未保持尿管通畅。术而未留置导尿管或留置导尿管但未保持尿管通畅。术而未留置导尿管或留置导尿管但未保持尿管通畅。术而未留置导尿管或留置导尿管但未保持尿管通畅。n n(2)(2)(2)(2)开腹手术切口过低。腹腔镜手术套管针穿刺部位过低。开腹手术切口过低。腹腔镜手术套管针穿刺部位过低。开腹手术切口过低。腹腔镜手术套管针穿刺部位过低。开腹手术切口过低。腹腔镜手术套管针穿刺部位过低。n n(3)(3)有腹部手术史并有盆、腹腔粘连有腹部手术史并有盆、腹腔粘连 ,致膀胱位置致膀胱位置较高。较高。n n(4)(4)(4)(4)手术者分离腹膜前脂肪层未认真或未能辨认腹膜和膀手术者分离腹膜前脂肪层未认真或未能辨认腹膜和膀手术者分离腹膜前脂肪层未认真或未能辨认腹膜和膀手术者分离腹膜前脂肪层未认真或未能辨认腹膜和膀胱壁的解剖特点。胱壁的解剖特点。胱壁的解剖特点。胱壁的解剖特点。现在学习的是第21页，共48页n n(二二 )肠管损伤原因肠管损伤原因n n(1)(1)受术者较肥胖受术者较肥胖,施术者在分离腹膜前脂施术者在分离腹膜前脂肪层时已将腹膜层分开而未感觉到肪层时已将腹膜层分开而未感觉到,误用误用止血钳将肠管当作腹膜层钳夹。止血钳将肠管当作腹膜层钳夹。n n(2)(2)提取腹膜层时同时误夹部分肠管。提取腹膜层时同时误夹部分肠管。n n(3)(3)有腹部手术史有腹部手术史,肠管粘连于切口下腹膜肠管粘连于切口下腹膜层。层。n n(4)(4)误用有齿有扣卵圆钳提取输卵管而误夹误用有齿有扣卵圆钳提取输卵管而误夹肠管。肠管。n n(5)(5)腹腔镜手术时因腹腔有较广泛粘连腹腔镜手术时因腹腔有较广泛粘连,充充气针、套管针穿刺时误伤。气针、套管针穿刺时误伤。现在学习的是第22页，共48页n n(三三三三 )输卵管撕裂和卵巢门损伤原因输卵管撕裂和卵巢门损伤原因n n(1)(1)手术中提起输卵管时撕裂手术中提起输卵管时撕裂,盆腔有粘连时更易盆腔有粘连时更易发生。发生。n n(2)(2)(2)(2)切开、分离输卵管系膜切开、分离输卵管系膜切开、分离输卵管系膜切开、分离输卵管系膜,游离输卵管时或在缝合系游离输卵管时或在缝合系游离输卵管时或在缝合系游离输卵管时或在缝合系膜时穿破血管而发生出血和血肿。膜时穿破血管而发生出血和血肿。膜时穿破血管而发生出血和血肿。膜时穿破血管而发生出血和血肿。n n(四四四四 )腹腔镜手术腹膜后血管损伤原因腹腔镜手术腹膜后血管损伤原因:充气针、套充气针、套管针穿刺过深或进入腹腔用力过猛。管针穿刺过深或进入腹腔用力过猛。现在学习的是第23页，共48页二、腹部手术脏器损伤的诊断二、腹部手术脏器损伤的诊断n n(一一 )膀胱损伤诊断膀胱损伤诊断n n(1)(1)术中发现切开膀胱时有淡黄色尿液溢出。术中发现切开膀胱时有淡黄色尿液溢出。其内壁光滑、切口可分筋膜、肌层和粘膜其内壁光滑、切口可分筋膜、肌层和粘膜层。层。n n(2)(2)误将膀胱当腹膜切开后误将膀胱当腹膜切开后,局部出血和渗局部出血和渗血较多、组织层次不清血较多、组织层次不清,不能见到盆、腹不能见到盆、腹腔脏器。腔脏器。现在学习的是第24页，共48页n n(二二 )肠管损伤诊断肠管损伤诊断肠管损伤诊断肠管损伤诊断n n(1)(1)(1)(1)肠管挫伤时肠管表面有钳夹齿印伴渗血肠管挫伤时肠管表面有钳夹齿印伴渗血;肠管浆肠管浆肠管浆肠管浆膜层及浅肌层有被损。应注意同时检查该损伤处之背侧膜层及浅肌层有被损。应注意同时检查该损伤处之背侧膜层及浅肌层有被损。应注意同时检查该损伤处之背侧膜层及浅肌层有被损。应注意同时检查该损伤处之背侧面。面。面。面。n n(2)(2)(2)(2)肠管全层损伤时可见肠管粘膜、肌层和浆膜层肠管全层损伤时可见肠管粘膜、肌层和浆膜层三层均损伤三层均损伤 ,并有肠内容物溢出至盆、腹腔。并有肠内容物溢出至盆、腹腔。并有肠内容物溢出至盆、腹腔。并有肠内容物溢出至盆、腹腔。n n(3)(3)(3)(3)肠系膜切开时肠系膜切开时,可见切口周围有肠管。如伤及血管可见切口周围有肠管。如伤及血管可见切口周围有肠管。如伤及血管可见切口周围有肠管。如伤及血管则出血多。则出血多。则出血多。则出血多。现在学习的是第25页，共48页n n(三三 )输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤诊断输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤诊断n n(1)(1)系膜撕裂或卵巢门损伤多伴有血管损伤系膜撕裂或卵巢门损伤多伴有血管损伤而出血或形成血肿。而出血或形成血肿。n n(2)(2)提取输卵管过程中或结扎术后关腹腔前提取输卵管过程中或结扎术后关腹腔前,发现腹腔内有活动性出血。发现腹腔内有活动性出血。n n(3)(3)结扎输卵管时可见系膜血肿结扎输卵管时可见系膜血肿,若未及时若未及时缝扎则血肿扩大。缝扎则血肿扩大。n n(4)(4)卵巢门损伤见卵巢门血管出血。卵巢门损伤见卵巢门血管出血。n n (四四四四)腹腔镜手术腹膜后血管损伤诊断腹腔镜手术腹膜后血管损伤诊断n n穿刺中发现鲜血涌出、腹腔内瞬时多量出血穿刺中发现鲜血涌出、腹腔内瞬时多量出血 ,伴失伴失伴失伴失血性休克。血性休克。血性休克。血性休克。现在学习的是第26页，共48页三、腹部手术脏器损伤的处理三、腹部手术脏器损伤的处理 n n(一一 )膀胱损伤处理膀胱损伤处理n n(1)(1)用生理盐水冲洗膀胱切口。用生理盐水冲洗膀胱切口。n n(2)(2)用用 2/O2/O3/0 3/0 可吸收缝线全层缝合膀胱可吸收缝线全层缝合膀胱切口切口,关闭膀胱并止血。关闭膀胱并止血。n n(3)(3)膀胱不完全损伤膀胱不完全损伤,可用可用 1 1 号丝线缝合号丝线缝合肌层肌层 ,4,4 号线缝合筋膜层。号线缝合筋膜层。n n(4)(4)术后留置导尿管术后留置导尿管5 57d,7d,给予抗生素预给予抗生素预防感染。防感染。现在学习的是第27页，共48页n n(二二 )肠管损伤处理肠管损伤处理n n(1)(1)(1)(1)肠壁浆膜层及浅肌层损伤肠壁浆膜层及浅肌层损伤,可用可用 1 1 号丝线作浆号丝线作浆膜层内翻式间断缝合。膜层内翻式间断缝合。n n(2)(2)(2)(2)发现肠管全层切开发现肠管全层切开发现肠管全层切开发现肠管全层切开,必须及时修补。必须及时修补。必须及时修补。必须及时修补。n n(3)(3)肠系膜损伤可用肠系膜损伤可用肠系膜损伤可用肠系膜损伤可用 1 1 号丝线间断缝合号丝线间断缝合号丝线间断缝合号丝线间断缝合;有血管损伤有血管损伤有血管损伤有血管损伤应缝扎止血应缝扎止血应缝扎止血应缝扎止血,如广泛损伤如广泛损伤如广泛损伤如广泛损伤,可能影响肠管血运而发生肠可能影响肠管血运而发生肠管坏死管坏死,宜请外科医师会诊处理。宜请外科医师会诊处理。宜请外科医师会诊处理。宜请外科医师会诊处理。n n(4)(4)(4)(4)肠道修补术后禁食肠道修补术后禁食 72 h,72 h,待肠管功能恢复后逐待肠管功能恢复后逐待肠管功能恢复后逐待肠管功能恢复后逐步进食。预防性给予抗生素步进食。预防性给予抗生素步进食。预防性给予抗生素步进食。预防性给予抗生素 ,直肠损伤时则禁食直肠损伤时则禁食直肠损伤时则禁食直肠损伤时则禁食1 1 周周周周,并口服肠道抗生素预防感染。并口服肠道抗生素预防感染。现在学习的是第28页，共48页n n(三三 )输卵管系膜及卵巢门损伤处理输卵管系膜及卵巢门损伤处理n n(1)(1)发现输卵管系膜血管损伤出血时发现输卵管系膜血管损伤出血时 ,宜宜提出输卵管提出输卵管 ,立即缝扎系膜内血管。立即缝扎系膜内血管。n n(2)(2)卵巢门血管损伤卵巢门血管损伤 ,轻者缝扎出血点轻者缝扎出血点 ;严重损伤难以修补者严重损伤难以修补者 ,可能需要切除一侧可能需要切除一侧附件。附件。n n(四四 )腹腔镜手术腹膜后血管损伤处理腹腔镜手术腹膜后血管损伤处理n n穿刺时如发现鲜血涌出穿刺时如发现鲜血涌出 ,切忌将穿刺器械切忌将穿刺器械拔出拔出 ,可立即关闭活塞可立即关闭活塞 ,外科医师协助外科医师协助下开腹探查下开腹探查 ,行血管修补术。行血管修补术。现在学习的是第29页，共48页四、腹部手术脏器损伤的技术防范四、腹部手术脏器损伤的技术防范n n(一一一一 )膀胱损伤的技术防范膀胱损伤的技术防范n n(1)(1)(1)(1)切口宜在耻骨上切口宜在耻骨上 2 2 2 23 3 横指处横指处横指处横指处,不宜过低。不宜过低。n n(2)(2)手术前嘱受术者排空膀胱手术前嘱受术者排空膀胱手术前嘱受术者排空膀胱手术前嘱受术者排空膀胱,必要时施术者检查确必要时施术者检查确必要时施术者检查确必要时施术者检查确认膀胱未充盈认膀胱未充盈认膀胱未充盈认膀胱未充盈,可疑者可疑者可疑者可疑者 B B 超协助诊断。需静脉开放输超协助诊断。需静脉开放输超协助诊断。需静脉开放输超协助诊断。需静脉开放输液下手术必须术前安置导尿管液下手术必须术前安置导尿管液下手术必须术前安置导尿管液下手术必须术前安置导尿管,并保持尿管通畅。并保持尿管通畅。并保持尿管通畅。并保持尿管通畅。n n(3)(3)(3)(3)术中仔细辩认腹膜和膀胱解剖特点术中仔细辩认腹膜和膀胱解剖特点术中仔细辩认腹膜和膀胱解剖特点术中仔细辩认腹膜和膀胱解剖特点,前者腹膜前前者腹膜前脂肪层组织疏松脂肪层组织疏松 ,血管分布稀疏不易渗血及出血血管分布稀疏不易渗血及出血,后者有膀胱前筋膜、膀胱壁组织致密血管分布密易出血后者有膀胱前筋膜、膀胱壁组织致密血管分布密易出血后者有膀胱前筋膜、膀胱壁组织致密血管分布密易出血后者有膀胱前筋膜、膀胱壁组织致密血管分布密易出血 ,膀胱壁有肌层。膀胱壁有肌层。n n(4)(4)(4)(4)可疑膀胱损伤可疑膀胱损伤可疑膀胱损伤可疑膀胱损伤 ,请有经验医师确诊请有经验医师确诊,切忌盲目延切忌盲目延切忌盲目延切忌盲目延长切口。长切口。长切口。长切口。现在学习的是第30页，共48页n n(二二 )肠管损伤的技术防范肠管损伤的技术防范n n(1)(1)开腹提取腹膜时确认无肠管夹住。开腹提取腹膜时确认无肠管夹住。n n(2)(2)腹膜脂肪层较厚分离时要轻腹膜脂肪层较厚分离时要轻,忌用止血忌用止血钳盲目夹取组织。钳盲目夹取组织。n n(3)(3)忌用有齿有扣卵圆钳提取输卵管忌用有齿有扣卵圆钳提取输卵管 ,常规常规及及规范规范中已规定必须使用无中已规定必须使用无齿无扣卵圆钳提取输卵管。齿无扣卵圆钳提取输卵管。n n(4)(4)有腹腔粘连分离时腹膜及腹腔内粘连要有腹腔粘连分离时腹膜及腹腔内粘连要警惕误伤肠管。警惕误伤肠管。现在学习的是第31页，共48页n n(三三 )输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤的技输卵管系膜撕裂和卵巢门损伤的技术防范术防范n n(1)(1)提取输卵管要轻。提取输卵管要轻。n n(2)(2)输卵管与周围组织有粘连时输卵管与周围组织有粘连时 ,游离卵游离卵管时要看清解剖关系。管时要看清解剖关系。n n(3)(3)缝合输卵管系膜要避开血管区。缝合输卵管系膜要避开血管区。n n(四四 )腹腔镜手术腹膜后血管损伤的技术腹腔镜手术腹膜后血管损伤的技术防范防范n n穿刺针、套管针穿刺勿过深穿刺针、套管针穿刺勿过深 ,用力勿过猛。用力勿过猛。现在学习的是第32页，共48页中期妊娠引产引起的脏器损伤中期妊娠引产引起的脏器损伤 n n依沙吖啶羊膜腔内注射药物误注可引起膀胱、依沙吖啶羊膜腔内注射药物误注可引起膀胱、肠管出血坏死性损伤。依沙吖啶引产和水肠管出血坏死性损伤。依沙吖啶引产和水囊引产在产程中和胎儿娩出时可发生子宫囊引产在产程中和胎儿娩出时可发生子宫破裂、宫颈裂伤、宫颈阴道段伴阴道穹窿破裂、宫颈裂伤、宫颈阴道段伴阴道穹窿损伤等。损伤等。现在学习的是第33页，共48页一、中期妊娠引产脏器损伤的原因一、中期妊娠引产脏器损伤的原因n n(1)(1)依沙吖啶羊膜腔内注射误将药物注入膀依沙吖啶羊膜腔内注射误将药物注入膀胱或肠管。依沙吖啶为防腐消毒剂胱或肠管。依沙吖啶为防腐消毒剂 ,在外在外科可用于消毒清洁伤口科可用于消毒清洁伤口 ,使用药物浓度为使用药物浓度为 0.02%0.02%0.1%(1/5000 0.1%(1/5000 1/10000)1/10000)。依沙。依沙吖啶羊膜腔内用药剂量为吖啶羊膜腔内用药剂量为 100mg,100mg,常溶于常溶于4mL 4mL 或或 1OmL 1OmL 注射用水内注射用水内 ,其浓度为其浓度为2.5%2.5%及及1%,1%,比前者大比前者大 10 10 倍倍 100100倍以上。高倍以上。高浓度依沙吖啶药物误注膀胱及肠管可导致浓度依沙吖啶药物误注膀胱及肠管可导致膀胱粘膜和肠管粘膜出血坏死性损伤。膀胱粘膜和肠管粘膜出血坏死性损伤。现在学习的是第34页，共48页n n(2)(2)中期妊娠引产产程中或缩宫素静点引产中期妊娠引产产程中或缩宫素静点引产观察中未注意过强宫缩与宫颈扩张不同步观察中未注意过强宫缩与宫颈扩张不同步或阻塞性难产或阻塞性难产,可引起子宫破裂、宫颈裂可引起子宫破裂、宫颈裂伤和宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿裂伤。伤和宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿裂伤。现在学习的是第35页，共48页二、中期妊娠引产脏器损伤的诊断二、中期妊娠引产脏器损伤的诊断n n(一一 )依沙吖啶药物误注的诊断依沙吖啶药物误注的诊断依沙吖啶药物误注的诊断依沙吖啶药物误注的诊断n n(1)(1)依沙吖啶药物误注膀胱后依沙吖啶药物误注膀胱后 ,受术者可出现下腹受术者可出现下腹膀胱区剧烈疼痛膀胱区剧烈疼痛 ,初次排尿为鲜黄色初次排尿为鲜黄色 ,继之为血继之为血尿尿 ,化验尿中有依沙吖啶药物可确诊。化验尿中有依沙吖啶药物可确诊。n n(2)(2)依沙吖啶药物误注肠管后依沙吖啶药物误注肠管后依沙吖啶药物误注肠管后依沙吖啶药物误注肠管后,受术者感腹部痉孪性疼受术者感腹部痉孪性疼受术者感腹部痉孪性疼受术者感腹部痉孪性疼痛。排便中有鲜黄色液体痛。排便中有鲜黄色液体痛。排便中有鲜黄色液体痛。排便中有鲜黄色液体 ,继之血性水样便继之血性水样便继之血性水样便继之血性水样便 ,严重时严重时大便中可见到坏死肠粘膜组织。大便化验有依沙吖啶大便中可见到坏死肠粘膜组织。大便化验有依沙吖啶药物可确诊。药物可确诊。现在学习的是第36页，共48页n n(二二 )子宫破裂诊断子宫破裂诊断子宫破裂诊断子宫破裂诊断n n(1)(1)引产中子宫收缩过强引产中子宫收缩过强 ,痉孪性腹痛痉孪性腹痛 ,宫体下部宫体下部有压痛为子宫先兆破裂症状与体征。有压痛为子宫先兆破裂症状与体征。n n(2)(2)(2)(2)频发、强直性宫缩消失而转为持续性小腹痛频发、强直性宫缩消失而转为持续性小腹痛 ,孕孕孕孕妇精神淡漠并出现腹膜刺激征妇精神淡漠并出现腹膜刺激征妇精神淡漠并出现腹膜刺激征妇精神淡漠并出现腹膜刺激征 ,常伴有内出血休克。休常伴有内出血休克。休克程度与阴道外出血量不相符。克程度与阴道外出血量不相符。n n(3)(3)腹部或妇科检查子宫缩小并偏向一侧腹部或妇科检查子宫缩小并偏向一侧腹部或妇科检查子宫缩小并偏向一