蛛网膜下腔出血护理查房.pptx

汇报病史王小霞，25加1，女，49岁。主诉：高空坠落致头部外伤1小时伴头晕头疼现病史：患者入院前1小时不慎高空坠落致头部外伤，具体机制不详，当时上后有意识不清、呼之不应，醒后有头晕头疼，为持续性胀痛，伴恶心呕吐，无耳鼻出血，无手足麻木，无胸痛，无四肢抽搐，无视物旋转，半双下肢疼痛。120急送我院急诊就诊，急查头颅CT提示“双侧额骨、斜坡、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦壁多发骨折蛛网膜下腔出血。”第1页/共26页汇报病史神志状况：不清睁眼反应：呼唤睁眼语言反应：刺痛无发声动作：刺痛无动作GCS评分：14分。治疗予一级护理，软食，给脱水降颅压，营养神经，抗炎治疗。第2页/共26页请老师随我到病房！第3页/共26页诊断报告血压：140/80mmHg心率：75次/分体温：38.5C呼吸：22次/分GCS:14分双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应佳第4页/共26页护理诊断/问题现存护理问题：头痛 与颅内压升高、脑水肿有关 焦虑 与病人担心疾病及预后有关 自理能力受限 与病人绝对卧床有关 知识缺乏 缺乏对疾病的认识和了解 体温过高 与感染有关 便秘 不习惯床上排便有关第5页/共26页护理诊断/问题潜在护理问题：出血 下肢静脉栓塞 第6页/共26页 头痛护理措施：1、评估病人头痛的部位、性质及 伴随症，耐心倾听病人的主诉。2、予头痛评分。3、遵医嘱使用脱水降颅压药物，观察疗效。4、按级别护理要求巡视病房，严 密观察病人的识、瞳孔及生命体征 的变化。5、向病人讲解缓解头痛的方法，如 深呼吸等。第7页/共26页焦虑护理措施：1、评估病人焦虑的原因 2、介绍床位医生，责任护士及 病房有关的规章制度 3、向病人讲解发病的原因，病 程，用药的作用及副作用，检查 的目的，注意事项。4、控制探陪人员，保持病房安静，为病人创造安静舒适的休养环境。第8页/共26页自理能力受限护理措施：1、指导病人绝对卧床休息，保持床单元清洁、平整、无碎屑。2、评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。3、每周协助擦浴2-3次，每天跟换病员服，每周协助洗头、剪指甲。4、送水送药到病人床头，协助病人服下。5、正确使用床上便器的方法。第9页/共26页知识缺乏护理措施：1、向病人讲述疾病的名称。2、向病人介绍病区的环境及住院相 关制度，注意事项。3、向病人讲解所用药品的名称、作 用及各种检查的目的及配合。4、向病人介绍饮食禁忌。5、康复期指导病人功能锻炼。第10页/共26页 体温过高 护理措施：测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法定时翻身叩背，做好尿管护理，应用抗菌药物时注意霉菌感染注意保暖给予适合的肠内营养，做好口腔护理。第11页/共26页 便 秘 护理措施：遵医嘱使用缓泻剂，必要时灌肠；第12页/共26页潜在并发症：出血 护理措施：1观察病人的生命体征，观察有无突然再出血的表现。措施（a）病人绝对卧床休息；（b）为病人提供安静、安全、舒适的生活环境；（c）严密观察病情变化，发现异常及时报告医生处理；（d）遵医嘱准确应用脱水剂，并观察其疗效及副作用。第13页/共26页潜在并发症：下肢静脉血拴护理措施：1、应抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈破，影响静脉回流。做跃屈和背屈运动，内、外翻转运动，足踝做“环转”运动。被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。第14页/共26页 2、机械预防 可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。第15页/共26页知识点回顾概念：蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。第16页/共26页病因先天性动脉瘤动静脉畸形高血压性动脉硬化其他：血液病、各种感染所致的脑动脉炎、Moyamoya病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症第17页/共26页临床表现各个年龄均可发病，青壮年更常见；先天性动脉瘤破裂多见于20-40岁的年轻人。50岁以上发病者以动脉硬化多见。起病急，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色惨白、全身冷汗，数分钟到数小时内发展之最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，有些病人可伴有局灶性或全身性癫痫发作发病数小时后查体可发现脑膜刺激征阳性，常见一侧动眼神经麻痹老年人临床表现不典型，头痛呕吐、脑膜刺激征不明显。精神症状及意识障碍较重。第18页/共26页实验室及其他检查CT检查：显示蛛网膜下腔内高密度影可确诊SAH脑脊液检查：压力增高，肉眼观察为均匀一致血性。镜检可见大量红细胞，白细胞略增高脑血管影像学检查：DSA是最有意义的辅助检查。CTA和MRA可发现动脉瘤或动静脉畸形TCD检查：可监测SAH后脑血管有无痉挛第19页/共26页诊断要点活动或情绪激动时突然出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性CT检查显示蛛网膜下腔内高密度影脑脊液检查为均有一致血性DSA检查有先天性动脉瘤或AVM第20页/共26页治疗要点治疗原则：制止继续出血，防止血管痉挛，防止复发，降低病死率。一般治疗：维持生命体征稳定，降低颅内压，纠正水电解质平衡紊乱，预防感染。防治再出血:1.安静休息：绝对卧床4-6周避免使病人血压和颅内压增高的诱因。2.急性期使用大剂量止血剂防治脑动脉痉挛及脑缺血放脑脊液疗法防治脑积水手术治疗第21页/共26页健康指导合理饮食：低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素饮食；少吃糖类和甜食；限制盐和动物油的摄入；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配和荤素搭配；戒烟限酒；控制食物热量，保持理想体重。合理饮食第22页/共26页健康指导避免诱因:尽量避免使血压骤升的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便；戒烟戒酒。第23页/共26页健康指导检查指导：SAH病人一般在首次出血3周后进行DSA检查，应告知血管造影的相关知识，指导病人积极配合，以明确病因，尽早手术，解除隐患或危险。照顾者指导：家属应关心、体贴病人，为其创造良好的休养环境，督促尽早检查和手术，解除隐患或危险。第24页/共26页第25页/共26页感谢您的观看！第26页/共26页