血管外科常用抗凝药物讲稿.ppt

关于血管外科常用抗凝药物08.04.2023MeiD1第一页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD2华法林 warfarin第二页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD3华法林-作用机理本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用能发挥作用，故用药早期与肝素并用第三页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD4房颤房颤治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗心梗预防肺栓塞预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C或或S S缺乏；预缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）治疗用途第四页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD5 药动学-吸收口服后吸收迅速，口服后吸收迅速，Tmax 0.3Tmax 0.34h4h，727296 h96 h抗凝作抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需用起效最大，抗血栓形成则需6d6d起效起效华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续停药后抗凝作用仍持续4 45d5d，因与，因与VkVk依赖性凝血依赖性凝血因子因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关的再合成相关第五页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD6治疗和预防深静脉血栓包括与包括与DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PEDVT/PE预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散对没对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长些，复发的可更长些治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两药重叠数天使华法林真正起效两药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值稳定值稳定在对照值的在对照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝素则停肝素治疗时间须参照病人情况治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定情况、用药的效益风险比定第六页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD7抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素小壶给肝素80u/kg，并维持，并维持iv输注输注18u/kg6h时查时查APTT，应使，应使APTT保持在治疗所需范围内保持在治疗所需范围内每日查血小板数每日查血小板数于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停肝时停肝素素用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.0第七页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD8抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每每12h皮下给皮下给LMWH 1mg/kg，或每，或每24h皮下给皮下给LMWH 1.5mg/kg于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量在在35日间考虑查血小板数日间考虑查血小板数至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停时停LMWH用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.0第八页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD9泌尿生殖系统和胃肠道损伤、泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜创伤、恶性高血压、视网膜病病食道静脉曲张食道静脉曲张先兆流产、子痫、子痫前期、先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期孕早期近期脑、眼或脊髓手术、创伤近期脑、眼或脊髓手术、创伤动脉瘤动脉瘤脊柱穿刺、近期腰麻脊柱穿刺、近期腰麻感染性心内膜炎或急性心包感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出炎、心包渗出先天性凝血因子缺乏（血友先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）（肝病、阻塞性黄疸）血小板减少、恶液质血小板减少、恶液质缺乏化验条件或无人监管的缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不老人、精神病、酗酒者或不合作的病人合作的病人 禁忌证第九页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD10副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛停等，严重头痛据报告，出血的可能性为据报告，出血的可能性为2%2%48%48%第十页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD11合用可能增强抗凝作用的药物1因与血浆蛋白竞争结合，使游离华因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物法林增加的药物如阿司匹林、水合如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等乙酰氨基酚、吲哚美辛等第十一页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD12合用可能增强抗凝作用的药物2抑抑制制肝肝微微粒粒体体酶酶，或或竞竞争争P450P450酶酶减减少少华华法法林林代代谢谢的的药药物物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药；大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、红霉素；氯霉素、多西环素、红霉素；氯霉素、多西环素、抗抗真真菌菌药药酮酮康康唑唑、氟氟康康唑唑、伊伊曲曲康康唑唑、咪咪康康唑唑；奥奥美美拉拉唑唑;抗抗心心律律失失常常药药如如胺胺碘碘酮酮、奎奎尼尼丁丁、普普罗罗帕帕酮酮；抗抗病病毒毒药药地地拉拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；抗抗肿肿瘤瘤药药如如环环磷磷酰酰胺胺、异异环环磷磷酰酰胺胺、甲甲氨氨蝶蝶啉啉、5-FU5-FU、阿阿霉素等霉素等第十二页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD13合用可能增强抗凝作用的药物3抑抑制制血血小小板板功功能能、减减少少凝凝血血因因子子合合成成、促促进进抗抗凝凝剂剂与与受受体体亲亲和和的的药药物物，如如大大剂剂量量阿阿司司匹匹林林、水水杨杨酸酸类类；头头孢孢替替坦坦、头头孢孢孟孟多多、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦、头头孢孢唑唑啉啉或或拉拉氧氧头头孢孢等等头头孢孢类类抗抗生生素素；达达那那唑唑、睾睾酮酮、甲甲睾睾酮酮、司司坦坦唑唑醇醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等第十三页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD14合用可能增强抗凝作用的药物4存在相加作用的药物存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻氯匹如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班替普酶、阿加曲班第十四页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD15合用可能降低抗凝作用的药物与与降低口服药物吸收的降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝药物合用，如硫糖铝产生拮抗作用的产生拮抗作用的如维生素如维生素K K增加凝血因子合成增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤巯嘌呤为酶诱导剂而加速华法林代谢的为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等机理不详的机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶第十五页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD16药物食物相互作用含含VKVK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VKVK的食物会拮抗华法林的抗凝作用的食物会拮抗华法林的抗凝作用建议不要有大量的饮食变化，特别是含建议不要有大量的饮食变化，特别是含VKVK高的食物应避免或注意监测高的食物应避免或注意监测INRINR机理是改变吸收，直接拮抗华法林机理是改变吸收，直接拮抗华法林第十六页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD1715155 5胡萝卜胡萝卜番茄番茄8989大白菜大白菜2222蒜苗蒜苗178178绿菜花绿菜花3030鲜榨菜鲜榨菜196196茴香茴香3030青椒青椒236236油菜油菜3030黄瓜黄瓜338338菠菜菠菜3636架豆架豆436436韭菜韭菜3737萝卜萝卜4040芹菜（茎）芹菜（茎）3737花椰菜花椰菜493493芹菜（叶）芹菜（叶）4646大葱大葱528528香菜香菜6666甘蓝甘蓝587587绿苋菜绿苋菜VK1VK1含量含量(ug/(ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称VK1VK1含量含量(ug/(ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称第十七页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD18临床应用监测参数PT PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定测，每周或每月测定INR（PT patient/PT control）ISI PTRISI 其中ISI国际敏感指数 PTR凝血酶原时间比值第十八页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD19病人不能正确使用华法林的影响因素不精确的化验室监测不精确的化验室监测无法用无法用INRINR值正确评价值正确评价因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响营养状况和营养状况和/或饮食或饮食VKVK摄入发生改变摄入发生改变对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）给药方法改变或病人顺应性不好给药方法改变或病人顺应性不好产品性状不好或使用不同厂家的产品产品性状不好或使用不同厂家的产品Joseph TD et al.Pharmacotherapy 3rd ed:414第十九页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD20 警 告!重要的是要监测用药情况，特别是重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变在剂量改变时、或增加、停止或改时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然生，包括处方药、非处方药和天然药药第二十页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD21病人须知1华法林作用华法林作用控制血栓块形成或变大控制血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀）属于抗凝剂（让血变稀）对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用如何服用和储存如何服用和储存医生会告诉你吃多少，怎么吃医生会告诉你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服可与食物同服或不同服室温储存，避热、光、湿气室温储存，避热、光、湿气避免儿童接触避免儿童接触想着去医院监测想着去医院监测PT/INRPT/INR不要随意换厂牌、产品不要随意换厂牌、产品第二十一页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD22如漏服一剂如漏服一剂及时补服漏服的药及时补服漏服的药但如忘记，则千万别在第二天补服但如忘记，则千万别在第二天补服不可在同一时间服用两剂不可在同一时间服用两剂应注意避免的药物和食物应注意避免的药物和食物许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药避免大量饮酒避免大量饮酒不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量VKVK的食物（如绿的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）病人须知2第二十二页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD23不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物药物DVTDVT和和PEPE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，脉皮下给药，LMWHLMWH使用更为方便使用更为方便肝素或肝素或LMWHLMWH与口服抗凝剂至少应重叠与口服抗凝剂至少应重叠4 45d5d口服抗凝剂在达到目标口服抗凝剂在达到目标INRINR后至少要用后至少要用3m3m不能耐受口服抗凝剂的用肝素或不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续12 m12 m或更长。对伴有如或更长。对伴有如C C蛋白缺乏等病的用药时间蛋白缺乏等病的用药时间不定不定第二十三页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD24华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用不同患者对本品反应不一，用量须个体化不同患者对本品反应不一，用量须个体化依据依据PT/INRPT/INR而调整用量而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5；心瓣膜置换术：INR 2.03.6第二十四页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD25 肝肝 素素 heparinheparin第二十五页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD26 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞用来抗凝和抗血栓用来抗凝和抗血栓临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅第二十六页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD27用 法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。第二十七页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD28禁 忌 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人的病人血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于血压（舒张压大于105 mmHg105 mmHg）、视网膜）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出病、脑出血、玻璃体漏出第二十八页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD29 不良反应DICDIC、出出血血，主主要要位位点点在在肠肠道道、皮皮肤肤和和生生殖殖泌泌尿尿道道，出出血血发发生生率率为为1.5%1.5%20%20%（尽尽管常规发生率报告为管常规发生率报告为5%5%10%10%）停停药药可可减减少少出出血血，紧紧急急情情况况可可用用新新鲜鲜全全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注静注1 1硫酸鱼精蛋白中和硫酸鱼精蛋白中和第二十九页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD30药物药物相互作用药物药物相互作用-1-1前列地尔前列地尔-出血危险出血危险阿司匹林阿司匹林-出血危险出血危险，抑制血小板功能，抑制血小板功能华法林华法林-相加作用相加作用第三十页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD31药物药物相互作用药物药物相互作用-2-2头头孢孢孟孟多多、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦、拉拉氧氧头头孢孢-出出血血危危险险，抑抑制制PLTPLT功功能，减少凝血因子合成能，减少凝血因子合成右右旋旋糖糖酐酐7070，减减低低红红细细胞胞黏黏度度，出出血血危危险险硝硝酸酸甘甘油油-降降低低抗抗凝凝效效果果，临临床床可可能能需需增增加肝素量或调大肝素滴注速度加肝素量或调大肝素滴注速度第三十一页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD32临床应用监测参数临床应用监测参数APTTAPTT是是比比监监测测血血肝肝素素水水平平更更直直接接和和简简便便的指标，的指标，维持于正常的1.5-2.5倍第三十二页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD33 病人需知-1肝肝素素注注射射剂剂用用来来预预防防术术前前或或术术后后血血栓栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患治疗某些血管、心脏和肺部疾患过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用如何用药：听大夫的。如何用药：听大夫的。如如何何存存药药：远远离离儿儿童童，室室温温、避避热热避避光光，勿冷冻，勿用过期药勿冷冻，勿用过期药要定期监测，要告知别人你在用肝素要定期监测，要告知别人你在用肝素按时用药，如有漏用应向医生咨询按时用药，如有漏用应向医生咨询第三十三页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD34 病人需知-2事事先先向向医医生生或或药药师师咨咨询询。避避免免用用阿阿司司匹匹林林或或含含阿阿司司匹匹林林的的制制剂剂，如如同同服服其其它它抗抗凝凝药药或或抗抗血血小小板板药药一定要让医生知道一定要让医生知道警告如有下列情况要告诉医生警告如有下列情况要告诉医生孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病近期如有手术、放疗或将生育近期如有手术、放疗或将生育副作用如有下列问题，请告诉医生副作用如有下列问题，请告诉医生喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发因的鼻出血；脱发第三十四页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD35采采用用LMWHLMWH或或普普通通肝肝素素的的治治疗疗应应至至少少连连续续5d5d（大大面面积积PEPE或或严严重重的的髂股栓塞要髂股栓塞要10d10d），然后与），然后与popo抗凝药重叠抗凝药重叠4 45d5d口口服服抗抗凝凝药药至至少少应应用用3m3m，调调整整INRINR在在2 23 3，不不耐耐受受口口服服者者可可用用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素第第一一次次发发生生髂髂股股栓栓塞塞的的治治疗疗至至少少要要6m6m；复复发发的的或或高高危危因因素素者者（如癌症等）要用（如癌症等）要用12m12m或更长；系统性腓静脉栓塞治疗或更长；系统性腓静脉栓塞治疗6 612w12w第三十五页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD36 低分子肝素低分子肝素 LMWH第三十六页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD37优 点 所引起的出血并发症少，一般无需监测所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性抗凝活性第三十七页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD38克 塞门诊门诊DVTDVT病人病人(无无PE)PE)为为1mg/kg1mg/kg，q12 scq12 sc。急性。急性DVTDVT住住院者可同量或院者可同量或1.5 mg/kg qd1.5 mg/kg qd给并尽快重叠华法林。给并尽快重叠华法林。平均治疗平均治疗7d,INR7d,INR到即可停肝素到即可停肝素一般持续到一般持续到DVTDVT风险消失，平均膝关节置换术后风险消失，平均膝关节置换术后7 710 d10 d，如无不良后遗症可到，如无不良后遗症可到14 d14 d对癌症患者术后给对癌症患者术后给4 4周比给周比给1 1周静脉栓塞的发生率周静脉栓塞的发生率分别是分别是4.8%4.8%和和12.0%12.0%（后（后3 3周为空白）周为空白）第三十八页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD39 速避林速避林根据体重不同皮下给药是安全和有效的根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗治疗DVT建议皮下剂量为建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给，临床证，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少明有效治疗常持续至少10天。天。也有人认为也有人认为qd给药比给药比bid给更好给更好第三十九页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD40抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗第四十页，讲稿共四十二页哦08.04.2023MeiD41 阿斯匹林作用：抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。第四十一页，讲稿共四十二页哦08.04.2023感感谢谢大大家家观观看看第四十二页，讲稿共四十二页哦