有机磷杀虫药中毒杨锋.pptx

2.2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易溶于多种有机溶剂难溶于水，不易溶于多种有机溶剂在碱性条件下易分解失效在碱性条件下易分解失效较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式有机磷的化学结构式 PYOXRRO第1页/共62页常见的有机磷杀虫剂常见的有机磷杀虫剂 剧毒类剧毒类（LD5010mg/kgLD5010mg/kg）中度毒类中度毒类 （LD50 LD50 在在100100 1000mg/kg1000mg/kg）高毒类高毒类 （LD50LD50在在1010100mg100mg /kg/kg）低毒类低毒类 （LD50 LD50 在在10001000 5000mg/kg5000mg/kg）甲拌磷（甲拌磷（39113911）内内吸吸磷磷（10591059）对对硫硫磷磷（16051605）毒鼠磷毒鼠磷乐果乐果敌百虫敌百虫乙酰甲胺磷乙酰甲胺磷杀蝗松杀蝗松久效磷久效磷甲基对硫磷甲基对硫磷甲胺磷甲胺磷敌敌畏敌敌畏稻瘟净稻瘟净(EBP)(EBP)保棉丰（亚砜）保棉丰（亚砜）马拉硫磷（马拉硫磷（40494049）录硫磷录硫磷辛硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）扑杀磷（速扑杀）第2页/共62页病病 因因 使用性中毒生活性中毒生产性中毒第3页/共62页毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收氧化后毒性反而增强吸收后612小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄48小时后完全排出体外 Kid-neyLiverKid-ney第4页/共62页乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图图中毒机制中毒机制第5页/共62页有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶 有机磷杀虫药 +磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻降解受阻 胆胆碱碱能能神经先兴奋后抑制神经先兴奋后抑制 毒蕈毒蕈碱样碱样症状症状M烟碱烟碱样症样症状状N中枢中枢神经神经系统系统症状症状第6页/共62页副交感神经交感神经运动神经系统运动神经系统自主神经系统自主神经系统自主神经系统自主神经系统ACHACHACHACH+瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔-心率心率心率心率+外分泌腺外分泌腺外分泌腺外分泌腺+胃肠平滑肌胃肠平滑肌胃肠平滑肌胃肠平滑肌+支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌ACHACHACHACH+汗腺汗腺汗腺汗腺-部分血管部分血管部分血管部分血管ACHACH肾上腺肾上腺ACHACH E ENENE-瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔+心率心率心率心率-胃肠平滑肌胃肠平滑肌胃肠平滑肌胃肠平滑肌-支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌+大多数血管大多数血管大多数血管大多数血管运动神经ACHACH骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌第7页/共62页体内胆碱酯酶的分布和作用体内胆碱酯酶的分布和作用 胆碱酯酶（体内）胆碱酯酶（体内）真性真性 假性假性 乙酰胆碱脂酶乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质存在于中枢神经白质 红细胞红细胞 血清、肝、血清、肝、交感神经节交感神经节 肠黏膜下层、肠黏膜下层、运动终板运动终板 腺体中腺体中 水解乙酰胆碱作用最强水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱水解丁酰胆碱 （难水解乙酰（难水解乙酰胆碱胆碱）第8页/共62页临床表现临床表现急性胆碱能危象：急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 M M（muscarinic muscarinic symptoms)symptoms)烟碱样症状烟碱样症状 N(nicotinic symptoms)N(nicotinic symptoms)中枢神经系统症状中枢神经系统症状中间型综合征中间型综合征（intermediate syndrome)intermediate syndrome)迟发性神经病迟发性神经病(delayed polyneuropathy)(delayed polyneuropathy)第9页/共62页毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状副交感神经末梢兴奋：副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡第10页/共62页烟碱样症状烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌第11页/共62页中枢神经系统症状中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等第12页/共62页中间型综合征中间型综合征常发生在急性中毒症状恢复后常发生在急性中毒症状恢复后1-41-4天天与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头肌肉接头处突触后功能有关处突触后功能有关表现为颈屈肌、脑神经表现为颈屈肌、脑神经(3(3、7 7、9 9、1010）支配肌、）支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常通常4-184-18天缓解，严重者发生呼衰死亡天缓解，严重者发生呼衰死亡第13页/共62页迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关多在急性中毒症状消失后多在急性中毒症状消失后2-32-3周发生周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩神经神经-肌电图检查提示神经源性损害。肌电图检查提示神经源性损害。第14页/共62页实验室检查实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（全血胆碱脂酶活力测定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%）轻度中毒：轻度中毒：50%50%70%70%中度中毒：中度中毒：30%30%50%50%重度中毒：重度中毒：30%30%以下以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定尿中有机磷代谢产物的测定第15页/共62页中毒程度的判定中毒程度的判定 目的目的-决定解毒剂的首次剂量决定解毒剂的首次剂量轻度中毒：轻度中毒：以以M M样症状为主，样症状为主，C Ch hE E活性活性70%70%50%50%中度中毒：中度中毒：M M样症状加重，出现样症状加重，出现N N样症状，样症状，C Ch hE E活性活性50%50%30%30%重度中毒重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，呼吸肌麻痹和脑水肿，C Ch hE E活性活性 30%30%第16页/共62页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断毒物接触史毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查：实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒了解有无其它杀虫剂混合中毒第17页/共62页治治 疗疗紧急处理紧急处理清除毒物清除毒物应用解毒药应用解毒药（1 1）胆碱酯酶复能药）胆碱酯酶复能药（2 2）抗胆碱药）抗胆碱药对症处理对症处理血液净化治疗血液净化治疗第18页/共62页紧急处理紧急处理重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素第19页/共62页清除毒物清除毒物 离开现场离开现场 清理毒物清理毒物 清洗皮肤清洗皮肤洗胃洗胃导泻导泻注意注意：洗胃时，洗胃时，2 2NaHCONaHCO3 3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大1010倍的敌敌畏）倍的敌敌畏）1:50001:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）第20页/共62页解毒治疗解毒治疗解毒剂种类解毒剂种类：复能药（重活复能药（重活化剂）化剂）抗胆碱药抗胆碱药 复方制剂复方制剂 解毒剂应用原则：解毒剂应用原则：早期、足量早期、足量 联合、重复联合、重复第21页/共62页胆碱酯酶复能药胆碱酯酶复能药常用药物常用药物：解磷定：解磷定PAM-IPAM-I，氯磷定，氯磷定PAM-CLPAM-CL 双复磷双复磷DMO4 DMO4，双解磷，双解磷TMB4TMB4 胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显解磷定、氯磷定解磷定、氯磷定 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好双复磷双复磷 敌百虫、敌敌畏疗效好敌百虫、敌敌畏疗效好肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性作用原理（作用原理（附图附图）第22页/共62页胆碱酯酶复能药的作用原理胆碱酯酶复能药的作用原理第23页/共62页抗胆碱抗胆碱（胆碱能受体阻断药）（胆碱能受体阻断药）药药M M胆碱能受体阻断药：外周性抗胆碱药胆碱能受体阻断药：外周性抗胆碱药阿托品和山莨菪碱阿托品和山莨菪碱N N胆碱能受体阻断药：中枢性抗胆碱药胆碱能受体阻断药：中枢性抗胆碱药东东莨菪碱、莨菪碱、苯那辛苯那辛盐酸戊乙奎醚注射液：盐酸戊乙奎醚注射液：长托宁长托宁第24页/共62页胆碱能受体各亚型在体内的分布胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突 触后膜第25页/共62页抗胆碱药抗胆碱药阿托品阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、反复使用。严重心动过应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用速、高热慎用阿托品中毒阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用二药合用阿阿托托品品化化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失第26页/共62页解毒治疗方法解毒治疗方法第27页/共62页复方制剂复方制剂 解磷注射液解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂 阿托阿托品品3mg3mg、氯磷定、氯磷定400mg400mg、苯那辛、苯那辛3mg3mg 能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用乙酰胆碱能受体的作用轻度轻度1/21/21 1支，中度支，中度2 2支，重度支，重度3 3支，支，im or iv im or iv，重复用药重复用药3 35 5次次第28页/共62页皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室长长 托托 宁宁新型选择性抗胆碱药新型选择性抗胆碱药通用名：通用名：盐酸戊乙奎醚注射液盐酸戊乙奎醚注射液英文名：英文名：Penehyclidine Hydrochloride InjectionPenehyclidine Hydrochloride Injection化学名：化学名：3-(2-3-(2-环戊基环戊基-2-2-羟基羟基-2-2-苯基乙氧基苯基乙氧基)奎宁环奎宁环 烷盐酸盐烷盐酸盐分子式：分子式：C C2020H H2929NONO2 2HClHCl分子量：分子量：351.92 351.92 第29页/共62页长托宁抗胆碱作用的选择性长托宁抗胆碱作用的选择性 放射性配体放射性配体受体结合实验受体结合实验 动物实验和临床试验动物实验和临床试验 证实长托宁主要选择性作用于证实长托宁主要选择性作用于M M受体亚型受体亚型M M1 1、M M3 3，对对M M2 2无明显作用无明显作用长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等对心脏或神经元突触前膜对心脏或神经元突触前膜M M2 2受体无明显作用受体无明显作用第30页/共62页长托宁与阿托品的药代动力学比较长托宁与阿托品的药代动力学比较药物达峰时间（h）半衰期（h）分布排泄长托宁0.5610.34广泛代谢产物（尿、胆）阿托品0.683.75广泛50原形，50代谢（尿）与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少程短、用药总量少第31页/共62页长托宁救治有机磷中毒的用法用长托宁救治有机磷中毒的用法用量量 中毒程度首次用药剂量（mg/人）重复用药剂量（mg/人）长托宁 氯磷定 长托宁 氯磷定 轻 度 12 01000 1 0500 中 度 2410001500 125001000 重 度 4615002500 2310001500第32页/共62页对症治疗对症治疗保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗抗心律失常及营养心肌治疗抗心律失常及营养心肌治疗正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗第33页/共62页迟发性神经病变的治疗 对症治疗尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，少有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，泼尼松(强的松)3060mg，1 w后逐渐减量。(2)其他药物：营养神经药物、大剂量维生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。(3)配合理疗、体疗、针灸和按摩治疗，同时加强功能锻炼。(4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。第34页/共62页血液净化治疗血液净化治疗（1 1）血液净化的适应证）血液净化的适应证重度中毒症状伴有异常生命体征重度中毒症状伴有异常生命体征中毒药物、毒物达致死量者中毒药物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗无效中毒临床症状重，一般治疗无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者第35页/共62页 （2 2）血液灌流）血液灌流血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收进行中要进行中要使用使用抗凝剂抗凝剂血液灌流的吸附物质为：含血液灌流的吸附物质为：含活性炭活性炭，离子及非离子，离子及非离子交换树脂交换树脂等等血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等如有机磷杀虫剂等第36页/共62页血液灌流装置第37页/共62页停药及出院标准停药及出院标准中毒症状基本消失和全血中毒症状基本消失和全血ChEChE活力恢复活力恢复至至60%60%以上（含以上（含60%60%）,可停药观察可停药观察停药停药12122424小时小时,如如ChEChE活力仍保持在活力仍保持在60%60%以上以上,可考虑出院可考虑出院第38页/共62页 彻底清除毒物是治疗中毒重要的措施1 洗胃问题 以往认为有机磷农药中毒6-8小时以上农药已被吸收，洗胃意义不大。近期临床实践已证明，有机磷农药中毒后，毒物理化性质、胃部情况及患者精神、生理状态对毒物吸收有较大影响，通常是胃肠排空及吸收能力明显下降，加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物或毒素可胃内持续存在。有报道服药11天后，尸检胃肠腔仍有明显农药气味。故主张不论服毒时间长短，均不要轻易放弃 洗胃。第39页/共62页 对神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，尽可能排出胃内物；对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者，只要心跳存在，可先行气管内插管辅助呼吸，再立即插洗胃管，同时给予循环支持治疗；对不宜插管或插管困难或胃管堵塞者应果断剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要时每4-6小时再次洗胃1-2次，可谓“胃透析”。临床发现，反复洗出胃液中仍有农药气味。但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起“水中毒”，低渗性脑水肿。第40页/共62页 胃管洗胃，有机磷毒物毒胃管洗胃，应先抽出胃内物，取适量保存标本，再灌液清洗，一般选用盐水、清水即可,也可选用2-5%碳酸氢钠、PP水等。但敌百虫中毒禁用碱水清洗；“1605”、“1059”、“乐果”中毒，应禁用氧化剂洗胃；来不及配制者可先行清水洗胃以免延误时间；对不明原因中毒者均以温清水或盐水洗胃。第41页/共62页 洗胃液温度应接近体温，掌握在30-37，操作者也可用舌尖体感洗胃液温度，过凉使患者寒颤，可促进胃肠蠕动，过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收。每次灌洗胃液量应酌情掌握，一般在300-500ml，过少不易和胃内物充分混合抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放，使胃内物排入肠腔，均可影响洗胃效果。第42页/共62页 为进一步保证洗胃效果，还应注意头低足高位（倾斜8-15度），应先左侧后右侧改变体位，清洗胃盲区残留毒物，在胃部区轻按摩，以利清除胃腔皱壁中的毒物。洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定，应以冲洗液中有无有机磷农药气味为参考依据，对此至少2人以上判断决定。最好选用气囊洗胃管或普通胃管延长5-10cm插入洗胃。第43页/共62页 为尽量减少毒物吸收，洗胃之始可胃管内注入胆碱能复能剂（如解磷定1-2g），使之直接发生磷酰化，降低毒性；彻底洗胃后再注入20%甘露醇250ml，或50%硫酸镁60-100ml导泻，若无大便排出，次日可再给20%甘露醇250ml口服，直至大便排出；洗胃完毕后可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔。经验认为：甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁，且昏迷患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重。第44页/共62页若洗胃液中发现胃出血，洗胃后可给凝血酶2000u或与甘露醇一并注入胃内，并静脉给予一些保护胃粘膜的药物治疗。洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症的发生，洗胃与用药也不可偏废，洗胃同时即应静注阿托品及胆碱酯酶复能剂，切不可因忙于洗胃或处理其它并发症而顾此失彼。第45页/共62页1.2 皮肤接触或吸入中毒者 立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，眼部受污染者及时用生理盐水冲洗，更换新衣。病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入。第46页/共62页阿托品应用技巧及用量，尽早达阿托品化是抢救成功的关键。(1)(1)剂量：尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 1020。第47页/共62页(2)(2)给药途径：应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。（3)3)重复用药：有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。第48页/共62页重复用药的原则是根据病情活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒,重复用药只能用单方阿托品，而不能用含有阿托品的复方制剂。第49页/共62页一般经验是：阿托品逐渐递加首次用量的 l/4l/2，间隔 510min 静注一次，直至M样作用消失或减轻，以此量静注，15一 30min一次，直至阿托品化，同时注意观察病情，随时调整用量，阿托品的使用应是个体化，在用药中观察，在观察中用 药!第50页/共62页(4)(4)阿托品化指征：用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90一 100bpm可认为达到轻度阿托品。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物蒸气态染毒者最常见),故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。第51页/共62页(5)(5)停用阿托品指征：当患者出现轻度阿托品化的指征后，应及时改为维持量，如继续给予大剂量阿托品，将抑制机体调节机制和 CHE活力，以致使 ACH释放增多，出现肺水肿和脑水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡。停用阿托品的指征为：患者 CHE活力恢复至 50一60以上，或红细胞 CHE恢复正常值 30以上，可考虑停药观察。观察 12h以上，CHE活力仍保持在 60以上，可以出院第52页/共62页(6)(6)阿托品中毒问题：阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。第53页/共62页值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(50)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。第54页/共62页 下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：体温持续在 3940或更高，心跳 180bpm(6岁）或 160 bpm(6岁)者；瞳孔过分散大；应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；第55页/共62页下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；、外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者；出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。第56页/共62页(7)(7)心率过快患者应用阿托品的问题：如心率 160bpm，而有明确的有机磷中毒的症状，如瞳孔缩小，皮肤苍白或无明显潮红，肺部罗音较多，仍为阿托品用量不足，可继续使用，随着阿托品的应用，心率可逐渐减慢；如有阿托品化指征而心率过快，应暂停或减少阿托品用量进行观察。第57页/共62页()并发脑水肿患者的处理：脑水肿时，阿托品临床效应低下，即使使用大剂量阿托品也无阿托品化表现。其机理为急性脑水肿时，颅内压急骤上升，颅内血流灌注明显下降，致药物浓度相对较低，不能在脑内充分发挥起抗胆碱作用。使用脱水剂消除成减轻脑水肿后，可见其临床效益增强。第58页/共62页(9)(9)反跳问题：目前对有机磷中毒的反跳问题尚缺不乏明确的标准，一般认为：当经过抢救，病人症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重，病情急剧恶化 ，经大剂量阿托品治疗效果不太满意并排除阿托品过量、中毒的可能性后，可确定诊断。反跳的原因主要与毒物或阿托品减量过快，输液不当或体内脏器损害有关。对反跳的治疗，目前尚无有效的方法。第59页/共62页急性有机磷中毒总结清:清除未进入血液中的毒物。如洗胃、清洗衣物和皮肤、头发，轻泻剂的使用等。解:即解毒，阻止或减轻毒物对机体的损害或毒性作用。如特异性或和非特异性解毒剂。排:即加速对进入血液中的毒物及其代谢产物的排泻。如利尿、血液灌流、血浆置换等。维:维持机体的水、电解质、酸碱平衡，维持重要生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、意识等)强调一点综合治疗是非常重要的！第60页/共62页第61页/共62页感谢您的观看！第62页/共62页