血液净化在儿科的应用课件.ppt

血液净化在儿科的应用第1页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载v血液净化定义血液净化定义即把患者血液引出体外并通过即把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。液净化。v血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液透血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等。析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等。从广义上讲腹膜透析也应包括在血液净化疗法从广义上讲腹膜透析也应包括在血液净化疗法之内。之内。第2页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载v儿童的肾替代治疗方法主要是血液透析、腹膜儿童的肾替代治疗方法主要是血液透析、腹膜透析、肾脏移植三种。透析、肾脏移植三种。v美国美国1967年成立儿童血透中心年成立儿童血透中心 v腹膜透析腹膜透析20世纪世纪70年代在美国广泛开展年代在美国广泛开展 v我国小儿透析起步于我国小儿透析起步于20世纪世纪80年代年代第3页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载儿童血液净化临床应用范围儿童血液净化临床应用范围v肾脏疾病（急慢性肾衰）肾脏疾病（急慢性肾衰）v全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 v多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 v急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 v脓毒症、急性坏死性胰腺炎脓毒症、急性坏死性胰腺炎 v多种药物或毒物中毒多种药物或毒物中毒 v儿童自身免疫性疾病和风湿病等儿童自身免疫性疾病和风湿病等第4页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载一、腹膜透析（一、腹膜透析（Peritoneal dialysis）第5页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载v腹膜透析于腹膜透析于20世纪世纪60年代首先用于治疗儿童急年代首先用于治疗儿童急性肾衰竭性肾衰竭 v80年代后自动腹膜透析机用于儿童年代后自动腹膜透析机用于儿童 急性腹膜透析急性腹膜透析（APD）v腹膜透析的方式分为腹膜透析的方式分为 慢性腹膜透析慢性腹膜透析（CPD）第6页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载CAPDCAPD：对病情：对病情允许保守治疗允许保守治疗者，在插管者，在插管2424周后开始周后开始维持性腹透维持性腹透对病情危重者对病情危重者可在插管后开可在插管后开始透析，为防始透析，为防漏液和感染，漏液和感染，可在透析中加可在透析中加肝素钠及抗生肝素钠及抗生素素 腹透液量从小腹透液量从小剂量开始，逐剂量开始，逐渐增加，约渐增加，约1 1周后转入维持周后转入维持性腹透性腹透 维持期每次透维持期每次透析液交换量析液交换量4050ml/kg4050ml/kg，每日交换，每日交换4646次次腹膜透析的方法腹膜透析的方法第7页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载急性腹膜透析的指征急性腹膜透析的指征少尿或无尿的急性肾衰少尿或无尿的急性肾衰 有明显尿毒症症状有明显尿毒症症状 水、水、NaNa潴留导致的充血潴留导致的充血性心衰、肺脑水肿、高血压性心衰、肺脑水肿、高血压 异型输血异型输血严重代谢紊乱，血钾严重代谢紊乱，血钾6.5mmol/L6.5mmol/L急性药物、毒物中毒急性药物、毒物中毒 肌酐清除率较正常下降肌酐清除率较正常下降超过超过5050第8页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 腹膜透析能清除的药物腹膜透析能清除的药物 分类分类 药物药物 镇静安眠类镇静安眠类 巴比妥类、安定、水合氯醛类巴比妥类、安定、水合氯醛类 兴奋剂兴奋剂 芮丙胺、甲基丙胺芮丙胺、甲基丙胺抗生素类抗生素类 对氨基水杨酸钠、氨基糖苷类对氨基水杨酸钠、氨基糖苷类 大环类酯类、头孢类等大环类酯类、头孢类等消炎止痛类消炎止痛类 阿司匹林、非那西丁等阿司匹林、非那西丁等抗心律失常类抗心律失常类 奎宁丁、普鲁卡因酰胺奎宁丁、普鲁卡因酰胺降压药降压药 低压唑、甲基多巴、硝普钠低压唑、甲基多巴、硝普钠第9页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 腹膜透析能清除的毒物腹膜透析能清除的毒物 分类分类 毒物毒物 醇类醇类 乙醇、甲醇、异丙醇等乙醇、甲醇、异丙醇等 内源性毒素内源性毒素 氨、尿酸、乳酸、胆红素氨、尿酸、乳酸、胆红素金属类金属类 铜、钙、铁、铝、镁、锂铜、钙、铁、铝、镁、锂卤化物卤化物 溴化物、氯化物等溴化物、氯化物等毒物类毒物类 乐果、敌敌畏、敌鼠强等乐果、敌敌畏、敌鼠强等生物毒类生物毒类 毒蕈、鱼胆毒蕈、鱼胆其他其他 硼酸、樟脑、砷、汞等硼酸、樟脑、砷、汞等第10页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 急性腹透的优点急性腹透的优点操作简单、操作简单、易于实施、价廉易于实施、价廉不需要血管内抗凝不需要血管内抗凝和建立血管通路和建立血管通路对各年龄段儿童对各年龄段儿童包括新生儿均有效包括新生儿均有效血液动力学稳定血液动力学稳定第11页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载紧急情况时（如急性肺水肿、紧急情况时（如急性肺水肿、毒物或药物过量），腹透不如血透毒物或药物过量），腹透不如血透伴有腹部缺陷和近期伴有腹部缺陷和近期腹部手术禁忌腹透腹部手术禁忌腹透使用呼吸机和有呼吸情况者不宜使用呼吸机和有呼吸情况者不宜 急性腹透急性腹透的缺点的缺点 急性急性腹透的缺点腹透的缺点第12页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 腹膜透析导管的类型腹膜透析导管的类型 更细、更小，更细、更小，以单以单cuffcuff的的 TenckhoffTenckhoff为为 首选首选 硅胶等制成硅胶等制成 常用的是常用的是 TenckhoffTenckhoff导管导管 直的、直的、硬质的硬质的 TrocathTrocath导导管管 保留时保留时间小于间小于 3 3天天急性导管急性导管慢性导管慢性导管儿童导管儿童导管第13页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 急性腹膜透析装置急性腹膜透析装置第14页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载婴儿腹膜透析人工交换装置第15页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载成分质量离子/渗透压Mmol/L或mosm/L葡萄糖1.5 g渗透压346氯化钠538 mg钠离子132乳酸钠448 mg氯离子96氯化钙25.7 mg钙离子1.75氯化镁5.08 mg镁离子0.25乳酸盐40 A.A.标准腹膜透析液组成标准腹膜透析液组成第16页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 B.B.生理性透析液生理性透析液重碳酸盐重碳酸盐透析液透析液目前国际市目前国际市场已有商业场已有商业化的分袋装化的分袋装成品，重症成品，重症患儿无法耐患儿无法耐受乳酸者可受乳酸者可用用1.25mmol/L1.25mmol/L钙浓度透析钙浓度透析液，主要用液，主要用于维持性腹于维持性腹透透低钙低钙透析液透析液第17页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载葡聚糖腹透液葡聚糖腹透液（icodextrin）可保证长时）可保证长时间留腹时良好间留腹时良好的超滤，减少的超滤，减少高血糖的发生高血糖的发生C.C.其他新其他新型腹透液型腹透液氨基酸腹透液氨基酸腹透液可改善腹透患可改善腹透患儿蛋白质营养儿蛋白质营养和代谢状况，和代谢状况，主要用于维持主要用于维持腹透者腹透者第18页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 腹膜透析的监测腹膜透析的监测 记录出入量，记录出入量，包括每次交换超滤量包括每次交换超滤量液体平衡液体平衡的监测的监测 每每8h8h监测电解质，监测电解质，BUN BUN、Cr Cr、血糖、血糖清除率清除率的监测的监测 每天测测透出液外观、每天测测透出液外观、细胞数和进行透出液培养细胞数和进行透出液培养感染的感染的监测监测第19页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 急性腹透的并发症及处理急性腹透的并发症及处理易发生感染，推易发生感染，推荐头孢类抗生素荐头孢类抗生素渗漏渗漏低血压低血压电解质电解质紊乱紊乱腹膜炎腹膜炎停止透析，停止透析，补充血容量补充血容量 低钾、高钠、高低钾、高钠、高血糖、对症处理血糖、对症处理 必须减少透析必须减少透析灌注量并取卧灌注量并取卧位，渗漏严重位，渗漏严重应停止透析，应停止透析，转为血透转为血透第20页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 腹透时注意事项腹透时注意事项 严重腹胀和腹痛严重腹胀和腹痛 血性或浑浊的腹透流出液血性或浑浊的腹透流出液 导管出口周围有脓性分泌物或渗漏导管出口周围有脓性分泌物或渗漏 透析液流出不畅透析液流出不畅单次透析负超滤量（进单次透析负超滤量（进出）出）1/21/2的进量的进量 连续连续2 2次超滤量次超滤量0ml884884，婴，婴儿儿442mmol/L442mmol/L血钾血钾6.0mml/L6.0mml/L，伴心电图异常，伴心电图异常药物难以治疗的水肿，高血压，药物难以治疗的水肿，高血压，左心衰左心衰严重的酸中毒，难以纠正严重的酸中毒，难以纠正严重肾性骨病，严重营养不良及严重肾性骨病，严重营养不良及严重生长发育迟缓严重生长发育迟缓第24页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载B B 紧急透析指征紧急透析指征1234少尿或无尿少尿或无尿3d3d以上以上肿瘤化疗后引起严重的高尿酸血症肿瘤化疗后引起严重的高尿酸血症尿毒症脑病，尤其伴癫痫发作者尿毒症脑病，尤其伴癫痫发作者急性中毒急性中毒第25页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 血透禁忌症血透禁忌症血透禁忌症血透禁忌症BBE EC CDDAA休克或休克或低血压低血压严重高血压严重高血压严重出血严重出血小儿恶性肿小儿恶性肿瘤或全身疾瘤或全身疾病晚期导致病晚期导致肾衰肾衰严重感染严重感染如败血症如败血症第26页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 血液透析机基本结构血液透析机基本结构 血液透析机是一个较为复杂的机电一体化设血液透析机是一个较为复杂的机电一体化设备，它由体外循环通路（备，它由体外循环通路（extracorporeal extracorporeal circulation pathcirculation path）、透析液通路（）、透析液通路（fluid fluid pathpath）及基于微电脑技术的控制监测电路组成。）及基于微电脑技术的控制监测电路组成。简单来说，是由血路，水路及电路三部分构成简单来说，是由血路，水路及电路三部分构成的。的。第27页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 血管通路的建立血管通路的建立v建立有效的血管通路是血透成功的关键建立有效的血管通路是血透成功的关键 用于急性肾衰（用于急性肾衰（ARFARF）v暂时性血管通路暂时性血管通路 药物中毒药物中毒v永久性血管通路用于永久性血管通路用于ES2RDES2RD长期透析患儿长期透析患儿 双腔静脉导管双腔静脉导管 v方法方法 动动静脉造瘘静脉造瘘 移植血管移植血管 v应根据患儿年龄、血管条件、治疗计划、病情、应根据患儿年龄、血管条件、治疗计划、病情、设备等因素综合选择设备等因素综合选择第28页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 暂时性血管通路暂时性血管通路v采用经皮中心静脉穿刺插管为主采用经皮中心静脉穿刺插管为主 股静脉（置留时间小于股静脉（置留时间小于1 1个月）个月）v穿刺部位穿刺部位 颈内静脉（置留时间达颈内静脉（置留时间达3 3个月）个月）锁骨下静脉（置留时间达锁骨下静脉（置留时间达3 3个月）个月）v新生儿可经脐血管将导管送至腔静脉新生儿可经脐血管将导管送至腔静脉v小婴儿在透视下将导管从颈内静脉送至右心房小婴儿在透视下将导管从颈内静脉送至右心房第29页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 永久性血管通路永久性血管通路v大龄儿童血管通路与成人一样大龄儿童血管通路与成人一样v在桡动脉或肱动脉、头静脉侧端吻合组成动静在桡动脉或肱动脉、头静脉侧端吻合组成动静脉内瘘（较少引起导管狭窄、感染等）脉内瘘（较少引起导管狭窄、感染等）v体重体重5 510kg10kg患儿可将大隐静脉远端和股动脉侧患儿可将大隐静脉远端和股动脉侧壁吻合建立隐静脉襻瘘壁吻合建立隐静脉襻瘘v有报道用显微外科在小婴儿建立动静脉内瘘有报道用显微外科在小婴儿建立动静脉内瘘第30页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 血液透析方案血液透析方案初始透析治疗（渗透压速变可引起脑水肿等）初始透析治疗（渗透压速变可引起脑水肿等）透析器和透析血量（体外循环血容量透析器和透析血量（体外循环血容量 8ml/kg,8ml/kg,必要时用血浆或白蛋白补充）必要时用血浆或白蛋白补充）血流速度和血透时间（透析液流速血流速度和血透时间（透析液流速500ml/min500ml/min，长期透析每周长期透析每周3 3次，次，3 3小时小时/次）次）超滤速度（每次血透去除的液体量不超过体重超滤速度（每次血透去除的液体量不超过体重 的的5%10%5%10%）肝素化（肝素首次负荷量为肝素化（肝素首次负荷量为1020u/kg,1020u/kg,根据活根据活 化凝血时间的变化调整剂量）化凝血时间的变化调整剂量）第31页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 血透急性并发症血透急性并发症失衡综合征失衡综合征其他并发症其他并发症低血压低血压小儿血容量小，小儿血容量小，易发生，避免易发生，避免过度超滤使患过度超滤使患儿体重低于真儿体重低于真实体重，避免实体重，避免使用钠离子浓使用钠离子浓度低于血浆水度低于血浆水平的透析液平的透析液 可产生神经系可产生神经系统功能紊乱，统功能紊乱，如恶心、呕吐、如恶心、呕吐、头痛，甚至抽头痛，甚至抽搐等搐等肌肉痉挛、溶肌肉痉挛、溶血、空气栓塞血、空气栓塞等等第32页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 肾性贫血、肾性贫血、肾性骨病肾性骨病营养不良、贫血营养不良、贫血、生长迟缓、生长迟缓、精神情绪障碍精神情绪障碍 结核、乙肝、结核、乙肝、丙肝等丙肝等 周围及自主周围及自主 神经病变神经病变 血透慢性并发症血透慢性并发症第33页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 三、连续血液净化三、连续血液净化 治疗儿童严重脓毒症的进展治疗儿童严重脓毒症的进展(Advances in the treatment of(Advances in the treatment of children with severe sepsis with children with severe sepsis with continuous blood pourification)continuous blood pourification)第34页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载v脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）是指感染（确诊或疑似）引）是指感染（确诊或疑似）引起的全身性炎症反应综合征（起的全身性炎症反应综合征（Systemic Systemic infammatory response syndrome,SIRSinfammatory response syndrome,SIRS），），是是ICUICU患儿死亡主要原因之一患儿死亡主要原因之一v连续血液净化（连续血液净化（Continuous Blood Continuous Blood purifification,CBPpurifification,CBP）可通过滤过透析和吸附）可通过滤过透析和吸附等清除血液中炎症介质，降低组织炎症介质水等清除血液中炎症介质，降低组织炎症介质水平，改善重要脏器功能，有助于严重脓毒症治平，改善重要脏器功能，有助于严重脓毒症治疗疗第35页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 (一一)与脓毒症相关的概念与脓毒症相关的概念1.1.严重脓毒症（严重脓毒症（Severe SepsisSevere Sepsis）：）：循环功能障碍循环功能障碍 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 两个或以上器官功能障碍两个或以上器官功能障碍第36页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载2.2.脓毒性急性肾损伤（脓毒性急性肾损伤（Septic Acute Kidney Septic Acute Kidney Injury,Septic AKIInjury,Septic AKI）:脓毒症合并脓毒症合并AKIAKI3.3.急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）：出现下列任一情况：）：出现下列任一情况：48h48h内血清内血清ScrScr升高升高0.3mg/L0.3mg/L；ScrScr较基础值升高较基础值升高1.51.5倍；倍；尿量少于尿量少于0.5ml(k0.5ml(kh)h),连续连续6 6小时小时第37页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 （二）与血液净化相关的概念（二）与血液净化相关的概念1.1.连续血液净化：治疗连续时间连续血液净化：治疗连续时间24h24h2.2.间断性血液净化：指单次治疗连续时间间断性血液净化：指单次治疗连续时间24h24h第38页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 CBPCBP治疗儿童严重脓毒症的临床应用治疗儿童严重脓毒症的临床应用v近年来，近年来，CBPCBP积极干预严重脓毒症的进展，在治积极干预严重脓毒症的进展，在治疗上取得较好的效果疗上取得较好的效果vCBPCBP在治疗严重脓毒症时，通过吸附、对流、弥在治疗严重脓毒症时，通过吸附、对流、弥散等方式选择性地清除促炎介质和抗炎介质等，散等方式选择性地清除促炎介质和抗炎介质等，以降低它们整体的体内峰浓度以降低它们整体的体内峰浓度v减轻对内皮细胞和血流动力学的影响，恢复单减轻对内皮细胞和血流动力学的影响，恢复单核细胞的反应性，促进机体免疫功能的恢复核细胞的反应性，促进机体免疫功能的恢复第39页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 CBP常用治疗模式常用治疗模式 v连续静脉连续静脉静脉血液滤过（静脉血液滤过（continuous venocontinuous venovenous hemofiltration,CVVHvenous hemofiltration,CVVH）v高容量血液滤过（高容量血液滤过（high volume high volume hemofiltration,HVHFhemofiltration,HVHF）v连续静脉连续静脉静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（continuous continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDFvenovenous hemodiafiltration,CVVHDF）v连续静脉连续静脉静脉血浆滤过吸附（静脉血浆滤过吸附（continuous continuous plasma filtration adsorption,CPFAplasma filtration adsorption,CPFA）v血浆置换（血浆置换（plasma exchange,PEplasma exchange,PE）v血液灌流（血液灌流（hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP）第40页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载CBP治疗儿童严重脓毒症指征及时机治疗儿童严重脓毒症指征及时机 脓毒症性脓毒症性AKIAKI 严重脓毒症合并严重脓毒症合并A AR RDSDS、肝衰、严重脑水肿、肝衰、严重脑水肿 严重脓毒症液体复苏过程中，如出现液体超负严重脓毒症液体复苏过程中，如出现液体超负 荷（肝大，湿罗音增多）或液超负荷超过荷（肝大，湿罗音增多）或液超负荷超过10%10%时时 严重水、电解质、酸碱失衡严重水、电解质、酸碱失衡 临床考虑病情或实验室数据，可由临床考虑病情或实验室数据，可由CBPCBP治疗后改治疗后改 善着善着第41页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 儿童儿童CBPCBP禁忌症禁忌症v儿童儿童CBP没有绝对禁忌症没有绝对禁忌症v颅内出血或体内重要脏器出血，颅内出血或体内重要脏器出血，CBP治疗时应治疗时应使用枸橼酸体外局部抗凝法或无肝素治疗使用枸橼酸体外局部抗凝法或无肝素治疗第42页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载CBP治疗过程中监测血流血流动力学动力学 血电解质和血电解质和血糖监测血糖监测体液量体液量监测监测凝血功能凝血功能监测监测第43页，此课件共44页哦海量海量PPT模板免费下载模板免费下载 低血压低体温血液感染血小板降低原因与引血有：可用血管活性原因与引血有：可用血管活性药药 如多巴胺可预防如多巴胺可预防开放患儿及回输血液未加温可致低体开放患儿及回输血液未加温可致低体温，处理置换液加温及保暖温，处理置换液加温及保暖置换液和透析液污染，置换液和透析液污染，需严格无菌操作需严格无菌操作CBPCBP可引起血小板降低，采用高血可引起血小板降低，采用高血流量可降低血小板黏附流量可降低血小板黏附BPCBPC治疗时并发症及处理治疗时并发症及处理第44页，此课件共44页哦