血液系统疾病医专贫血课件.ppt

血液系统疾病医专课件贫血第1页，此课件共106页哦 第一章第一章 总总 论论学习目标1.掌握：血液系统疾病的诊断与治疗2.熟悉：血液系统疾病的分类4.能够对临床血液系统疾病患者进行诊断与治疗3.了解：血细胞的生成与造血5.针对患者及高危人群进行健康教育和随访第2页，此课件共106页哦概概 念念血液系统由血液和造血器官组成。血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。造血干细胞：(hemapoietic stem cell,HSC)淋巴系统：包括中枢淋巴器官和周围淋巴器官。单核-巨噬细胞系统：单核-巨噬细胞。骨髓：bone marrow第3页，此课件共106页哦概概 念念血液系统血液造血器官血细胞血 浆骨髓肝脾胸腺淋巴结及全身淋巴组织第4页，此课件共106页哦造血干细胞造血干细胞能够长期重建造血和免疫功能的细胞。能够长期重建造血和免疫功能的细胞。具有二大特点：具有二大特点：自我更新；自我更新；多向分化。多向分化。呈不对称分裂。呈不对称分裂。静止性静止性第一节第一节 血细胞的生成与造血血细胞的生成与造血 第5页，此课件共106页哦血细胞的起源第6页，此课件共106页哦造血器官胚胚胎胎期期造造血血第7页，此课件共106页哦出出生生后后造造血血造血器官骨髓造血髓外造血淋巴系统单核-巨噬细胞系统第8页，此课件共106页哦造血微环境造血干细胞赖以生存的内环境。包括：基质细胞、细胞外基质 细胞因子。微血管 末梢神经造血调控：正调控因子 负调控因子造血微环境和造血调控第9页，此课件共106页哦第10页，此课件共106页哦第二节第二节 血液系统疾病血液系统疾病的分类的分类 红细胞疾病：贫血和红细胞增多症粒细胞疾病：粒细胞缺乏、类白血病反应、惰性白细胞综合征单核细胞和巨噬细胞疾病：恶性组织细胞病、炎症性组织细胞增多淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、MM造血干细胞疾病：AA、PNH、MDS、AML及骨髓增殖性疾病脾功能亢进:出血性及血栓性疾病:血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血障碍性疾病DIC、血栓性疾病第11页，此课件共106页哦第二节第二节 血液系统疾病血液系统疾病的诊断的诊断 血液系统疾病的诊断询问病史临床表现体格检查实验室检查发病机制检查常规检查骨髓检查第12页，此课件共106页哦第三节第三节 血液系统疾病血液系统疾病的治疗的治疗 一般治疗一般治疗 补充造血原料补充造血原料 病因治疗病因治疗 刺激造血刺激造血 抗凝及溶栓治疗抗凝及溶栓治疗药物治疗药物治疗-免疫治疗免疫治疗 化学治疗化学治疗 诱导分化治疗诱导分化治疗 抗感染治疗抗感染治疗脾切除脾切除放疗放疗成分输血成分输血靶向治疗靶向治疗造血干细胞移植造血干细胞移植第13页，此课件共106页哦血液病学的进展和重要性血液病学的进展和重要性血型：血型：化疗：化疗：MOPPMOPP HD HDHLAHLA骨髓移植骨髓移植CMLCMLpHpH染色体染色体-BCR-ABL-BCR-ABL伊马替尼伊马替尼基因重组技术基因重组技术G-CSFG-CSF，EPOEPO，干扰素，干扰素AML-M3AML-M3：ATRAATRA19861986 AS AS2 2O O3 3 -1992-1992第14页，此课件共106页哦复习思考题1.简述如何对血液系统疾病进行诊断？2.简述如何对血液系统疾病进行治疗？EDDEDEDC第15页，此课件共106页哦学习目标1.掌握：各种贫血的病因临床表现诊断与治疗原则2.熟悉：各种贫血的诊断与鉴别诊断4.能够对临床各类贫血疾病患者进行诊断与合理治疗3.了解：常见贫血的病因发病机制分类与预防5.针对患者及高危人群进行健康教育和随访 第二章第二章 贫贫 血血第16页，此课件共106页哦第一节第一节 概概 述述 概 念贫血的定义：贫血的定义：贫血的定义：贫血的定义：指人体外周血红细胞容量减少，低于正指人体外周血红细胞容量减少，低于正指人体外周血红细胞容量减少，低于正指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状常范围下限的一种常见的临床症状常范围下限的一种常见的临床症状常范围下限的一种常见的临床症状贫血的标准（我国）：贫血的标准（我国）：贫血的标准（我国）：贫血的标准（我国）：海平面地区，成年男性海平面地区，成年男性海平面地区，成年男性海平面地区，成年男性HBHBHBHB120g/L,120g/L,120g/L,120g/L,成年女性（非妊娠）成年女性（非妊娠）成年女性（非妊娠）成年女性（非妊娠）HBHBHBHB110g/L110g/L110g/L110g/L，孕妇，孕妇，孕妇，孕妇HBHBHBHB100g/L100g/L100g/L100g/L红细胞容量与红细胞容量与红细胞容量与红细胞容量与HB HB HB HB HCTHCTHCTHCT0.410.410.410.41或或或或HCTHCTHCTHCT0.370.370.370.37第17页，此课件共106页哦贫血的分类贫血的分类按贫血进展速度分类-急性与慢性 按贫血的程度分类:血红蛋白浓度 30g/L 3060g/L 6090g/L 90g/l 贫血严重程度 极重度 重度 中度 轻度第18页，此课件共106页哦按红细胞形态分类类型 MCV(fl)MCH(%)常见疾病 大细胞性贫血 100 3235 巨幼细胞贫血等 正常细胞性贫血 80100 3235 再生障碍性贫血等 小细胞低色素性贫血 80 32 缺铁性贫血等 第19页，此课件共106页哦按骨髓的增生程度分类按骨髓的增生程度分类:骨髓增生分类 相关疾病 增生低下性贫血 再生障碍性贫血 增生性贫血 除再生障碍性贫血以外贫血以外贫血按骨髓的增生程度分类第20页，此课件共106页哦按贫血的病因和发病机制分类红细胞生成减少性贫血:造血干祖细胞异常所致贫血:再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，造血系统恶性克隆性疾病，造血调节异常所致贫血 骨髓基质细胞受损所致贫血，淋巴细胞功能亢进所致贫血，造血调节因子水平异常所致贫血，造血细胞凋亡所致贫血 造血原料不足或利用障碍所致贫血:叶酸或B12缺乏或利用障碍所致贫血，缺铁和铁利用障碍性贫血红细胞破坏过多性贫血：红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血溶血性贫血失血性贫血失血性贫血 第21页，此课件共106页哦临床表现临床表现一般贫血表现组织缺氧表现机体代偿表现第22页，此课件共106页哦go临床表现脑组织缺氧头疼、记忆力减退末梢神经炎气促、呼吸困难，肺感染，含铁血黄素心悸，贫血性心脏病，血色病消化功能减低，MA引起舌炎舍萎缩镜面舍TTP,HUS,急性失血性贫血导致的肾功能不全CTX导致的出血性膀胱炎希恩氏综合症减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变贫血药物引起的免疫系统的改变第23页，此课件共106页哦诊诊 断断病史病史：现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史及现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险因素危险因素全面体检：全面体检：了解贫血对各系统的影响及贫血的伴随症状了解贫血对各系统的影响及贫血的伴随症状实验室检查：实验室检查：血常规检查：RBC、HB、MCV、MCH、MCHC、RC、WBC、PLT 骨髓检查 贫血的发病机制检查第24页，此课件共106页哦J支持治疗J病因治疗J药物治疗J成分输血J脾切除J造血干细胞移植治治 疗疗 第25页，此课件共106页哦第二节第二节 缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血 I IDA是由于体内贮存铁（包括骨髓、肝、脾及其他组织内）消耗完后不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血 ID IDE IDA第26页，此课件共106页哦缺铁性贫血讲授内容概念流行病学铁代谢病因发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗continue 第27页，此课件共106页哦铁缺乏引起铁缺乏引起：原卟啉原卟啉+Fe+Fe+珠蛋白珠蛋白 Hb Hb血红素合成减少而发生小细胞低色素血红素合成减少而发生小细胞低色素性贫血，细胞内含铁酶或铁依赖酶活性性贫血，细胞内含铁酶或铁依赖酶活性下降（粘膜组织变化、外胚叶营养障下降（粘膜组织变化、外胚叶营养障碍、神经精神症状）碍、神经精神症状）第28页，此课件共106页哦铁铁 的的 代代 谢谢一、铁的分布一、铁的分布体内总量体内总量 ：男性男性505055mg/kg55mg/kg 女性女性353540mg/kg40mg/kg其中：其中：血红蛋白含铁血红蛋白含铁2/32/3 肌红蛋白含铁肌红蛋白含铁15%15%各种酶含铁不超过各种酶含铁不超过10mg10mg类型：类型：功能状态铁功能状态铁 贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素第29页，此课件共106页哦铁铁 的的 代代 谢谢二、铁的来源和吸收二、铁的来源和吸收来源：来源：衰老的衰老的RBCRBC破坏后破坏后(主要主要)及食物及食物(少部分少部分)内源性和外源性内源性和外源性吸收：吸收：十二指肠、空肠上段 植物中的铁一般以胶状氢氧化高铁Fe3+形式存在。在胃蛋白酶和游离盐酸的作用下，食物中的非血红素铁释放出来，并变为游离的二价铁Fe2+。维生素C能使Fe3+还原成Fe2+，以利于吸收。茶与咖啡影响铁的吸收，茶叶中的鞣酸与铁形成鞣酸铁复合体，可使铁的吸收减少75%。第30页，此课件共106页哦铁铁 的的 代代 谢谢三、铁的运输与储存三、铁的运输与储存 血浆中的Fe2经铜蓝蛋白氧化Fe3+与转铁蛋白结合幼红细胞表面的转铁蛋白受体结合幼红细胞与转铁蛋白分离还原为Fe2Hb合成第31页，此课件共106页哦铁铁 的的 代代 谢谢四、铁的排泄与再利用四、铁的排泄与再利用 排泄：排泄：1mg/d1mg/d，随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出，随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出，少量由尿中排出少量由尿中排出再利用：制造血红素再利用：制造血红素第32页，此课件共106页哦病病 因因（一）需铁量增加和摄入铁不足（一）需铁量增加和摄入铁不足 小儿缺铁性贫血，母乳喂养儿于小儿缺铁性贫血，母乳喂养儿于6 6个月后如不添加辅食，青少年偏食，个月后如不添加辅食，青少年偏食，妇女妊娠、哺乳、月经过多等可发生贫血妇女妊娠、哺乳、月经过多等可发生贫血。（二）吸收铁障碍（二）吸收铁障碍 胃大部切除术后胃大部切除术后 、长期腹泻和呕吐、肠炎、脂肪痢等；牛奶、茶叶、咖、长期腹泻和呕吐、肠炎、脂肪痢等；牛奶、茶叶、咖啡啡。（三）铁丢失过多（三）铁丢失过多 消化道疾病（溃疡、肿瘤、钩虫病、痔疮及其他）。消化道疾病（溃疡、肿瘤、钩虫病、痔疮及其他）。第33页，此课件共106页哦发病机制发病机制体内贮存铁耗尽体内贮存铁耗尽iron depletion ID红细胞内铁缺乏红细胞内铁缺乏iron deficient erythropoiesis(IDE)缺铁性贫血缺铁性贫血iron deficient anemia(IDA)小细胞低色素第34页，此课件共106页哦缺铁性贫血continue 临床表现临床表现缺铁原发病表现一般贫血表现组织缺铁表现消化性溃疡肿瘤痔疮导致的黑便妇女月经过多血管内溶血导致的慢性失血苍白乏力易倦头晕头痛眼耳鸣心悸气短心率增快纳差精神神经系统免疫力下降儿童生长发育延迟皮肤粘膜系统表现第35页，此课件共106页哦实实 验验 室室 检检 查查一、血象一、血象为小细胞低色素性贫血为小细胞低色素性贫血（MCVMCV、MCHCMCHC），成熟），成熟RBCRBC中心淡染区扩大、网织中心淡染区扩大、网织RBCRBC、白、白细胞及血小板正常（严重缺铁时会细胞及血小板正常（严重缺铁时会全血细胞少）全血细胞少）正常外周血涂片正常外周血涂片缺铁性贫血外周血涂片缺铁性贫血外周血涂片第36页，此课件共106页哦实实 验验 室室 检检 查查二、骨髓象二、骨髓象（1）增生度活跃，以红细胞（中晚幼红）增生为主，粒:红比例（2）粒系、巨核细胞系正常（3）“老核幼浆”现象（4）铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）15或（-）、细胞外铁第37页，此课件共106页哦正常骨髓涂片正常骨髓涂片缺铁性贫血骨髓涂片缺铁性贫血骨髓涂片骨髓象第38页，此课件共106页哦三、铁缺乏的检查三、铁缺乏的检查1.1.血清铁（血清铁（SISI）：）：8.9564.44 mol/L64.44 mol/L3.3.转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TSTS，血清铁，血清铁/TIBC10%/TIBC10%）：）：15%15%4.4.红细胞内游离原卟啉（红细胞内游离原卟啉（FEPFEP）：）：0.9mol/L0.9mol/L5.5.血清铁蛋白（血清铁蛋白（SFSF）：）：12g/L12g/L6.6.红细胞碱性铁蛋白红细胞碱性铁蛋白(EF)(EF)0.6ag/0.6ag/细胞细胞7.7.骨髓铁染色：骨髓铁染色：细胞外铁减少，铁粒幼细胞（细胞内铁）细胞外铁减少，铁粒幼细胞（细胞内铁）15%15%第39页，此课件共106页哦诊诊 断断1.1.缺铁（潜在性缺铁期）：缺铁（潜在性缺铁期）：体内贮存铁体内贮存铁，血清铁蛋白、骨髓铁染色，血清铁蛋白、骨髓铁染色 2.2.缺铁性红细胞生成：缺铁性红细胞生成：转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15%15%、FEP/HbFEP/Hb 3.IDA3.IDA：HbHb、MCVMCV、MCHCMCHC4.4.病因诊断：病因诊断：月经增多：如妇科月经增多：如妇科B B超；消化道出血：如胃镜、大便潜血超；消化道出血：如胃镜、大便潜血第40页，此课件共106页哦与可引起与可引起MCVMCV疾病相鉴别疾病相鉴别病病 种种 原原 因因 铁铁 治治 疗疗 缺铁性贫血缺铁性贫血 铁铁 内外铁内外铁 补铁补铁 海洋性贫血海洋性贫血 遗传性遗传性 内外铁不少内外铁不少HbHb异常异常 -铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 铁利用障碍铁利用障碍 内铁内铁外铁外铁 B6 B6 慢性病贫血慢性病贫血 肿瘤、炎症肿瘤、炎症铁代谢异常铁代谢异常内铁内铁外铁外铁 原发病原发病 第41页，此课件共106页哦 治治 疗疗一、纠正病因一、纠正病因二、补充铁剂二、补充铁剂 口服补铁药物为佳口服补铁药物为佳 慎用注射铁剂慎用注射铁剂 补足贮存铁补足贮存铁 防止复发防止复发第42页，此课件共106页哦 治治 疗疗口服铁剂：首选口服铁剂：首选 常用制剂与剂量：常用制剂与剂量：硫酸亚铁硫酸亚铁 0.3 Tid 0.3 Tid有效判断：有效判断：网状网状RBCRBC，7d7d高峰高峰（2W2W）HbHbHbHb正常正常（约（约2m2m），总疗程），总疗程 2m+3 2m+36m6m（半年）（半年）注意事项：餐后服用，忌与茶同服。注意事项：餐后服用，忌与茶同服。第43页，此课件共106页哦 治治 疗疗注意：注意：2 23w3w后后HbHb、RetRet若无改变若无改变1.1.服药是否按时足量服药是否按时足量2.2.有无铁剂吸收、利用障碍有无铁剂吸收、利用障碍3.3.病因是否未去除病因是否未去除4.4.是否合并叶酸、是否合并叶酸、Vit BVit B1212缺乏影响缺乏影响HbHb恢复恢复5.5.诊断是否正确诊断是否正确第44页，此课件共106页哦注射铁剂注射铁剂应用指征应用指征:（1 1）口服铁不能耐受；）口服铁不能耐受；（2 2）失血过快，用口服铁不能补偿；）失血过快，用口服铁不能补偿；（3 3）不能从胃肠道吸收铁剂者，如胃肠道手术病人；）不能从胃肠道吸收铁剂者，如胃肠道手术病人；（4 4）病情严重，急待改善铁的供应。）病情严重，急待改善铁的供应。计算公式：计算公式：所需补充铁所需补充铁(mg)(mg)150150患者患者Hb(g/L)Hb(g/L)体重体重(kg)0.33(kg)0.33 治治 疗疗第45页，此课件共106页哦巨幼细胞贫血 Megaloblastic anemiaMegaloblastic anemia第三节第三节 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 第46页，此课件共106页哦概概 念念 巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA）是指叶酸或维生素B12 缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血.第47页，此课件共106页哦叶酸代谢叶酸代谢 叶酸是一种水溶性B族维生素，由喋啶、对氨基苯甲酸、左旋谷氨酸三部分组成，化学名称为喋酰谷氨酸。叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。人体必须从食物中获取。吸收部位：近端空肠每日需要量：200g体内贮存量：510mg。肝脏占1/3。仅供34个月需用经尿排泄第48页，此课件共106页哦维生素维生素B B1212代谢代谢维生素维生素B B1212是一种含钴维生素，又称钴胺素。人体不能合是一种含钴维生素，又称钴胺素。人体不能合成成B B1212 ，因此人类的，因此人类的B B1212来源完全依靠食物供给。动物来源完全依靠食物供给。动物 肝、肝、肾、蛋、乳是肾、蛋、乳是B B1212最丰富的来源，蔬菜中含量极少。最丰富的来源，蔬菜中含量极少。吸收部位：吸收部位：远端回肠远端回肠每日需要量：每日需要量：2 25g5g体内贮存量：体内贮存量：4 45mg5mg。肝脏占。肝脏占1/31/3大部分随胆汁排出，其中大部分随胆汁排出，其中2/32/3在内因子的作用下至回肠再吸在内因子的作用下至回肠再吸收至体内，为肠肝循环收至体内，为肠肝循环第49页，此课件共106页哦病因及发病机制病因及发病机制B12缺乏缺乏摄入减少摄入减少吸收障碍吸收障碍消耗增加：细菌及消耗增加：细菌及寄生虫夺取寄生虫夺取利用障碍利用障碍叶酸缺乏叶酸缺乏需要量增加需要量增加摄入不足摄入不足吸收不良吸收不良药物作用药物作用第50页，此课件共106页哦临床表现临床表现贫血消化系统表现神经系统表现第51页，此课件共106页哦实验室检查实验室检查血象骨髓象血清叶酸、B12测定 6.81nmol/L 50%3、白细胞：多正常，急性型可 4、血小板：多正常，10%20%有血小板 称Evans syndrom 骨髓象：有核细胞，幼RBC，15%患者有巨幼样变实验室检查 第95页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片抗人球蛋白试验（coomb test）直接法检测吸附在RBC表面的不完全抗体和补体间接法是检测血清中游离的IgG或 C3其他：血清华氏反应（+）Ig ANA（+）实验室检查 第96页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片溶贫直接Coomb test（+）可诊断Coomb test（-）者，若符合下列条件，也可诊断 表现符合溶贫 糖皮质激素或切脾有效 除外其它溶贫（如遗传性球形细胞 症）诊诊 断断第97页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片治治 疗疗病因治疗：继发性者治疗原发病糖皮质激素：是主要药物切除脾脏免疫抑制剂其他疗法第98页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片糖皮质激素 激素作用机制：1、抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体 2、抑制抗体与RBC膜上抗原的亲和力 3、抑制巨噬细胞上IgG或C3受体与 RBC结合第99页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片用法：泼尼松11.5 mg/kgd。口服。待RBC正常后 维持治疗一个月后，渐减量至5-10mg/d持续六 个月以上，82%可获缓解。但仅13%16%患 者停药后可长期缓解注意：1、激素治疗三周无效者应更换疗法 2、激素至少15mg/d 方可维持血象者需更 换疗法糖皮质激素 第100页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片切脾 机制：脾是产生抗体和破坏RBC的主要场所切脾有效率60%。切脾失败后，用激素可能有效间接Coomb test（-）或抗体为IgG型者疗效可能较好第101页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片免疫抑制剂 指征：糖皮质激素和脾切除都无效 脾切除有禁忌者 泼尼松10mg/d方可维持缓解者方法：硫唑嘌呤1.5-2mg/kg 有效后25mg/d或 GOD或BIW维持半年 环磷酰胺、甲氨喋呤、丙卡巴肼（甲基苄肼）注意：激素与免疫抑制剂可合用，但应减量 某一种免疫抑制剂若用4周效果不佳，可加量或 换另一种免疫抑制剂第102页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片其他疗法 大剂量丙球，作用不持久血浆置换疗法，作用不持久第103页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片血液系统疾病的病例分析(一)患者，男，24岁。1月前患者无明显诱因出现面色苍白伴头晕、心悸，皮肤可见少量瘀斑及出血点，间有低热，3737.7，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.11012/L，白细胞3.2109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板24109/L，网织红细胞0.001，粪、尿常规正常，因诊断未明而转入我院。患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显，纳差，睡眠尚好。无特殊用药史及有毒物质接触史。无输血史。体检：发育正常，四肢皮肤可见散在片状瘀斑及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，齿龈无增生，舌苔薄，口腔粘膜无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺听诊无异常。腹部平软，肝、脾肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。第104页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片血液系统疾病的病例分析(一)问题1.该病最可能的诊断及诊断依据?2.需与哪些疾病鉴别?3.进一步作哪些检查以明确诊断?4.治疗原则第105页，此课件共106页哦巨幼贫骨髓涂片巨幼贫骨髓涂片血液系统疾病的病例分析(一)分析1.最可能的诊断：非重型再生障碍性贫血2.诊断依据：1）青年男性 2）起病较缓慢 3）贫血、出血、感染为主要临床表现 4）浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾 不大 5）实验室检查：三系减少。第106页，此课件共106页哦