医学专题—急诊思维和常用急救技术14123.ppt

第一页，共四十七页。PUMC Hospital急诊专业急诊专业(zhuny)(zhuny)的理念及特点的理念及特点“救人治病救人治病”原则原则 “治病治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配治疗措施，这一逻辑支配(zhpi)(zhpi)医生首先要清楚疾医生首先要清楚疾病的临床诊断。病的临床诊断。急诊患者最突出的表现是急性症状。急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确临因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情病情 首要问题首要问题救人救人 2023/3/72第二页，共四十七页。PUMC Hospital急性急性(jxng)(jxng)救治的时间性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI溶栓溶栓“时间窗时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果到急诊立即开始，同样积极，后果(hugu)迥异迥异 在在ICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71%42.3%都是都是Collaborative Study，遵循，遵循EBM “黄金时间黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝常在医院内、在医师的不经意间流逝2023/3/73第三页，共四十七页。PUMC Hospital急性急性(jxng)(jxng)救治的时间性救治的时间性 创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时 间，间，强调急诊强调急诊(jzhn)救治的重要性，在创伤后的数小时内救治的重要性，在创伤后的数小时内 成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残 率将至最低。率将至最低。“黄金时间黄金时间”没抓住，常有严重后果没抓住，常有严重后果2023/3/74第四页，共四十七页。PUMC Hospital急诊医学急诊医学(yxu)(yxu)(yxu)(yxu)独特的临床思维独特的临床思维有病什么(shn me)脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统传统(chuntng)专科专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming2023/3/75第五页，共四十七页。PUMC Hospital急诊工作急诊工作(gngzu)(gngzu)内容内容识别病情危重病情判断(pndun)是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到只有经过训练才能达到2023/3/76第六页，共四十七页。PUMC Hospital危重病情危重病情(bngqng)(bngqng)判断判断即死的非即死的即死的非即死的下颌样呼吸下颌样呼吸(hx)，BP 00，瞳孔不等大，瞳孔不等大致死的非致死的致死的非致死的大面积大面积AMI胸膜炎胸膜炎器质性的功能性的器质性的功能性的2023/3/77第七页，共四十七页。PUMC Hospital急诊病人的病情急诊病人的病情(bngqng)(bngqng)分级分级病情严重度时 间危急(wij)Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断2023/3/78第八页，共四十七页。PUMC Hospital急诊工作急诊工作(gngzu)(gngzu)方法方法确保病人确保病人(bngrn)ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，确保呼吸道通畅，确保氧合确保氧合确保循环稳定确保循环稳定2023/3/79第九页，共四十七页。PUMC Hospital急诊工作急诊工作(gngzu)(gngzu)方法方法诊断思路(sl)应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；膜动脉栓塞；AMI2023/3/710第十页，共四十七页。PUMC Hospital急诊工作急诊工作(gngzu)(gngzu)方法方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒中毒呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性(jxng)左左心衰，重症哮喘心衰，重症哮喘2023/3/711第十一页，共四十七页。PUMC Hospital思维能力思维能力(s wi nn l)(s wi nn l)的培养的培养坚坚 持持 实实 践践 第第 一一勤勤 于于 思思 考考 分分 析析全全 面面 占占 有有 资资 料料逐逐 步步 深深 入入 本本 质质不不 断断 更更 新新 知知 识识提提 高高 扩扩 展展 兴兴 趣趣加加 强强 锻锻 炼炼 记记 忆忆2023/3/712第十二页，共四十七页。PUMC Hospital常用急救常用急救(jji)(jji)技术技术 心肺复苏技术心肺复苏技术 气道建立和管理技术气道建立和管理技术 呼吸支持呼吸支持(zhch)(zhch)(zhch)(zhch)技术技术 循环支持技术循环支持技术 肾脏替代技术肾脏替代技术 肝脏支持技术肝脏支持技术 穿刺技术穿刺技术 2023/3/713第十三页，共四十七页。PUMC Hospital急诊室的故事急诊室的故事(gsh)(gsh)今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们完啦！我们(w men)(w men)(w men)(w men)一晚一晚上消停不了了，今天是上消停不了了，今天是大忙命大忙命的班！的班！”2023/3/714第十四页，共四十七页。PUMC Hospital第一个病人第一个病人(bngrn)(bngrn)院外送来，突然倒地不起院外送来，突然倒地不起2023/3/715第十五页，共四十七页。没有没有(mi yu)(mi yu)运动或反应运动或反应 拨打急救电话拨打急救电话(dinhu)(dinhu)，取得，取得AED/AED/除颤仪，或让另一个救助者除颤仪，或让另一个救助者去去 开放开放(kifng)(kifng)气道，检查呼吸气道，检查呼吸 如果没有呼吸，进行如果没有呼吸，进行2 2次人工呼吸，使胸廓起伏次人工呼吸，使胸廓起伏 如果没有反应，检查脉搏，如果没有反应，检查脉搏，你能在你能在1010秒中内确认脉搏吗？秒中内确认脉搏吗？进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100100次的次的速率按压，按压通气比为速率按压，按压通气比为3030：2 2，直至直至AED/AED/除除颤仪到达。颤仪到达。检查心律，可以除颤检查心律，可以除颤每每5-65-6秒一次人工秒一次人工呼吸，每呼吸，每2 2分钟检查分钟检查脉搏脉搏脉搏确定脉搏确定 电击电击1 1次，再立即次，再立即进行进行5 5周期周期CPRCPR立即进行立即进行5 5周期周期CPRCPR，每，每5 5周期检查周期检查节律，直到医务人员接手，或者受节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动害者开始活动不可除颤不可除颤可以除颤可以除颤基本生命基本生命支持流程支持流程没有脉搏没有脉搏没有脉搏没有脉搏第十六页，共四十七页。第二个病人第二个病人 进食过程进食过程(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)中突然出现呼吸困中突然出现呼吸困难难第十七页，共四十七页。PUMC HospitalHemlich手法(shuf)(shuf)当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、仰头、开口、托下颌开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物(yw)(yw)(yw)(yw)或分泌物阻塞或分泌物阻塞2023/3/718第十八页，共四十七页。PUMC HospitalHemlichHemlich手法操作手法操作(cozu)(cozu)(cozu)(cozu)要领要领 急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指拳手的拇指(mzh)(mzh)侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。脆、明确，争取把异物排出来。2023/3/719第十九页，共四十七页。PUMC Hospital第三个病人第三个病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)75 75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，鼾声，CTCT提示脑出血破入脑室提示脑出血破入脑室(nosh)(nosh)。在。在等待手术过程中，有呼吸暂停。等待手术过程中，有呼吸暂停。2023/3/720第二十页，共四十七页。PUMC Hospital建立人工建立人工(rngng)(rngng)气道的方法气道的方法简易简易(jiny)人工气道人工气道气管插管气管插管喉罩喉罩气管食管联合导管气管食管联合导管气管切开气管切开2023/3/721第二十一页，共四十七页。PUMC Hospital2023/3/722第二十二页，共四十七页。PUMC Hospital2023/3/723第二十三页，共四十七页。PUMC Hospital经口：口腔气管插管经鼻：鼻气管插管气管气管(qgun)(qgun)插插管管按按 路路 径径2023/3/724第二十四页，共四十七页。PUMC Hospital经口气管插管前需要经口气管插管前需要(xyo)(xyo)做何评估做何评估张口度正常为张口度正常为 3.55.6cm，平均，平均4.5cm下颌间隙下颌间隙 甲甲-颏距颏距6cm舌相对于咽部大小舌相对于咽部大小(dxio)一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭 二级：只可见咽腭弓、软腭二级：只可见咽腭弓、软腭 三级：只可见软腭三级：只可见软腭 四级：仅可见硬腭四级：仅可见硬腭2023/3/725第二十五页，共四十七页。PUMC Hospital经口困难经口困难(kn nn)(kn nn)插管怎么办插管怎么办选择经鼻气管插管选择经鼻气管插管应用喉罩应用喉罩应用阻塞应用阻塞(zs)食道通气管食道通气管可视喉镜插管可视喉镜插管纤维支气管镜引导下插管纤维支气管镜引导下插管气管切开气管切开2023/3/726第二十六页，共四十七页。PUMC Hospital门诊手术、保留自主门诊手术、保留自主(zzh)呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（20 cm H20）喉罩喉罩2023/3/727第二十七页，共四十七页。PUMC Hospital可视喉镜可视喉镜(hu jn)(hu jn)2023/3/728第二十八页，共四十七页。PUMC HospitalVideobronchoscope2023/3/729第二十九页，共四十七页。PUMC Hospital纤维纤维(xinwi)(xinwi)支气管镜支气管镜2023/3/730第三十页，共四十七页。PUMC Hospital2023/3/731第三十一页，共四十七页。PUMC Hospital第四个病人第四个病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)25 25岁女性岁女性(nxng)(nxng)，SLESLE病史，发热病史，发热3 3天，喘天，喘憋憋2 2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP02 85%SP02 85%，血气示，血气示PaO2 50 mmHgPaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHgPaCO2 25 mmHg，你怎么办？，你怎么办？2023/3/732第三十二页，共四十七页。PUMC Hospital呼吸呼吸(hx)支持技术支持技术无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助借助(jizh)(jizh)面罩、鼻罩面罩、鼻罩 有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开2023/3/733第三十三页，共四十七页。PUMC Hospital有创机械有创机械(jxi)(jxi)通气的适应症通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫(jingp)(jingp)严重低氧血症：严重低氧血症：FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 2023/3/734第三十四页，共四十七页。PUMC Hospital第五个病人第五个病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)60 60岁男性，冠心病史，胸痛岁男性，冠心病史，胸痛4 4小时来诊，小时来诊，血压血压(xuy)(xuy)70/40 mmHg70/40 mmHg，ECGECG示示V1-V6V1-V6、avL STavL ST段抬高，你怎么办？段抬高，你怎么办？你想到了溶栓、你想到了溶栓、PCI,PCI,但病人血压仍然很但病人血压仍然很低，难道没有别的办法了？低，难道没有别的办法了？2023/3/735第三十五页，共四十七页。PUMC Hospital呼吸、循环呼吸、循环(xnhun)支持支持ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation 2023/3/736第三十六页，共四十七页。PUMC Hospital第六个病人第六个病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)70 70岁男性，糖尿病肾病，近来岁男性，糖尿病肾病，近来(jnli)(jnli)尿少，尿少，喘憋、不能平卧喘憋、不能平卧2 2小时来诊，血小时来诊，血Cr 650 Cr 650 umol/Lumol/L，血，血K 6.8 mmol/LK 6.8 mmol/L，你怎么办？，你怎么办？2023/3/737第三十七页，共四十七页。PUMC Hospital第七个病人第七个病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)40 40岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐4 4天，天，巩膜巩膜(gngm)(gngm)黄染黄染2 2天，意识障碍天，意识障碍1 1天，血天，血TBil TBil 180 umol/L180 umol/L，DBil 65 umol/LDBil 65 umol/L，ALT 850 ALT 850 U/LU/L，凝血，凝血 PT 30 PT 30 秒，家属哀求你一定要秒，家属哀求你一定要全力抢救！全力抢救！2023/3/738第三十八页，共四十七页。PUMC HospitalCVVHCVVH和和MARS MARS 都需要都需要(xyo)(xyo)(xyo)(xyo)建立血管通路建立血管通路2023/3/739第三十九页，共四十七页。PUMC Hospital常用(chn yn)(chn yn)穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路(shng l)(shng l)锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉2023/3/740第四十页，共四十七页。PUMC HospitalAB常用中心静脉(jngmi)穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）2023/3/741第四十一页，共四十七页。PUMC Hospital充实充实(chngsh)的一个夜班的一个夜班你一夜没有你一夜没有(mi yu)休息，但你接诊的每一个病休息，但你接诊的每一个病人人都病情稳定，你很欣慰，护士不但没有埋都病情稳定，你很欣慰，护士不但没有埋怨你，反而觉得和你上班很充实，很有成怨你，反而觉得和你上班很充实，很有成就感！就感！2023/3/742第四十二页，共四十七页。PUMC Hospital又赶上又赶上(n shn)你值班了你值班了很不幸，你接诊过的一个病很不幸，你接诊过的一个病人病情人病情(bngqng)加重了！加重了！2023/3/743第四十三页，共四十七页。PUMC Hospital解放战争解放战争(jifng zhnzhng)的启示的启示2023/3/744第四十四页，共四十七页。PUMC Hospital急救成功与否关键因素急救成功与否关键因素是抢救者，而不是是抢救者，而不是(b shi)(b shi)仪仪器器哦！原来哦！原来(yunli)是这样！是这样！2023/3/745第四十五页，共四十七页。PUMC Hospital谢 谢!2023/3/746第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结急诊思维和常用危重病急救技术。“治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生(yshng)首先要清楚疾病的临床诊断。2022-02-28。严重感染与感染休克的救治存在黄金时间。Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异。识别病情危重病情判断。Aairway,B=breath,C=circulation。拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去。46第四十七页，共四十七页。