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诊断学基础张霞诊断学基础张霞第1页，此课件共91页哦绪论概念:是研究诊断疾病的基本理论,基本技能和临床思维方法的课程.内容:症状诊断 检体诊断 实验诊断 器械检查 影像诊断 病历与诊断方法重要性:是基础医学与临床医学的桥梁,是临床各科的基础,确切的早期诊断能使患者及时得到正确治疗,中断病程早日康复.学习方法与学习要求诊断的步骤:一般情况下医生只要在询问病史和进行体格检查的基础上再加必要的辅助检查就能提出符合实际诊断-初步诊断,初步诊断后进行治疗并同时进一步检查以证实或修正初步诊断-最后明确诊断.第2页，此课件共91页哦症状诊断症状诊断第3页，此课件共91页哦发热概念:正常人在体温调节中枢的调控下,机体的产热和散热保持着动态平衡,将体温稳定于正常范围内,若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能发生障碍,如产热多于散热,导致体温超出正常范围,即称为发热.发生机制病因:可分为感染性与非感染性两大类临床表现:临床分度,发热过程,典型热型第4页，此课件共91页哦发热问诊要点：1起病时间，季节，起病情况（缓急），病程，程度（热度高低，频度（间歇性或持续性），诱因。2 有无畏寒，寒战，大汗或盗汗。3 多系统症状询问4 患病以来的一般情况，如精神状态，食欲，睡眠和二便情况5 诊治经过（药物，剂量，疗效）6 传染病接触史，疫水接触史，手术史，流产或分娩史，服药史，职业特点。第5页，此课件共91页哦发热伴随症状：检查要点：观察面容，重点检查，辅助检查。第6页，此课件共91页哦发热。正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。口测法、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.137C。病因 1.感染性发热 2.非感染性发热发生机制 第7页，此课件共91页哦发热大多数发热的基本机制是致热源的作用。包括外源性激活、释放内源性致热源作用于体温调节中枢，产热增多，散热减少，排汗减少，体温升高致发热。非致热源发热如先天性汗腺缺乏、高温，甲亢。临床表现1.临床分度 以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为:低热 37.138C 中等度热 38.139C 高热 39.1 41C 超高热41C以上第8页，此课件共91页哦发热2.发热的临床经过与特点(1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种 骤升型 缓升型(2)高热期：(3)体温下降期：体温下降异常有两种方式 骤降型 缓降型 第9页，此课件共91页哦发热3.热型与临床的意义：1)稽留热 体温持续高于39-40以上,达数日或数周,24小时波动不超过1.见于肺炎链球菌肺炎,伤寒、班诊伤寒等的发热极期。2）驰张热 体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。第10页，此课件共91页哦发热间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇热）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热 体温逐渐骤然升至39或以上，数天后逐渐下降正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热。第11页，此课件共91页哦发热波状热 体温逐渐升高达39或以上。数天后逐渐下降至正常水平。数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。不规则热 发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。第12页，此课件共91页哦疼痛概念:是损害性刺激作用于机体的一种复是损害性刺激作用于机体的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应。疼痛是一种警戒信号，机体的防卫反应。疼痛是一种警戒信号，是促使病人就医的主要原因，也是机体是促使病人就医的主要原因，也是机体采取措施避开或去除造成疼痛的因素，采取措施避开或去除造成疼痛的因素，但强烈或持久的疼痛又会造成生理的紊但强烈或持久的疼痛又会造成生理的紊乱，甚至休克。乱，甚至休克。分类:1皮肤痛 2 内脏痛 3 牵涉痛第13页，此课件共91页哦疼痛1.皮肤痛：有明确的定位，还有皮肤痛：有明确的定位，还有“双重痛感双重痛感”2.内脏痛：定位不明显，缺乏双重痛感内脏痛：定位不明显，缺乏双重痛感3.牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感，定位于体表，且常位于罹患脏器的远距离痛感，定位于体表，且常位于罹患脏器的远距离处。如某一内脏器官有病变，病人除感觉患病器处。如某一内脏器官有病变，病人除感觉患病器官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部体官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部体表或深部组织疼痛。表或深部组织疼痛。疼痛的部位：疼痛的部位与病变的部位有关，但疼痛的部位：疼痛的部位与病变的部位有关，但有时也很难说清。有时也很难说清。疼痛的性质和强度：不能完全用痛的程度去衡量病疼痛的性质和强度：不能完全用痛的程度去衡量病变的轻重。变的轻重。第14页，此课件共91页哦头痛一 定义:是指头颅内外各种性质的疼痛,是临床最常见的症状之一,大多无特异性,且经过良好.二 分类：按时间的急缓分 1 急性头痛 2 亚急性头痛 3 慢性头痛 按病因分：原发性和继发性三 病因：1 颅脑病变：感染性，血管性，占位性，颅脑外伤，其他2 颅外病变：颅骨疾病，颈部疾病，神经痛，五官疾病。3 全身性疾病：急性感染，心血管疾病，中毒，其他。4 神经症第15页，此课件共91页哦头痛临床表现：发病情况，头痛部位，头痛的程度与性质，头痛出现的时间与持续时间，加重和减轻或激发的因素。伴随症状检查要点：四大生命体征，观察面容，神经系统与五官科检查。辅助检查。问诊要点：1 起病时间，急缓病程，部位与范围，程度，频度（间隙性或持续性）激发或缓解因素。第16页，此课件共91页哦头痛2 相应伴随症状3 职业特点，毒物接触史4 治疗经过及效果。五、常见头痛的临床表现五、常见头痛的临床表现1.偏头痛：多见于青年女性，发作较快，每次持偏头痛：多见于青年女性，发作较快，每次持续数小时或数天，发作缓解后不留其它症状。在续数小时或数天，发作缓解后不留其它症状。在先兆期有全身不适、眼冒火星、头晕、手足发麻。先兆期有全身不适、眼冒火星、头晕、手足发麻。发作期限于一侧眼眶、额部和颞部的剧烈跳痛，发作期限于一侧眼眶、额部和颞部的剧烈跳痛，有时弥散到全头部，可伴有恶心呕吐，呕吐后头有时弥散到全头部，可伴有恶心呕吐，呕吐后头痛症状明显减轻，一般睡眠后头痛症状消失。痛症状明显减轻，一般睡眠后头痛症状消失。第17页，此课件共91页哦头痛2.高血压头痛：为持续性紧张性胀痛或高血压头痛：为持续性紧张性胀痛或者是跳痛，部位常位于前额、后枕部，者是跳痛，部位常位于前额、后枕部，疼痛程度不与血压高低成正比。当摇头疼痛程度不与血压高低成正比。当摇头用力时加重，常还伴有头晕，晨间较剧。用力时加重，常还伴有头晕，晨间较剧。3.三叉神经痛：疼痛不超过三叉神经分三叉神经痛：疼痛不超过三叉神经分布的范围。疼痛剧烈，来去急骤，约数布的范围。疼痛剧烈，来去急骤，约数秒钟即过，可伴有面肌抽搐、流涎流泪、秒钟即过，可伴有面肌抽搐、流涎流泪、结膜充血，发作常越来越频繁，间歇期结膜充血，发作常越来越频繁，间歇期正常，嘴嚼、刷牙、讲话、风吹颜面均正常，嘴嚼、刷牙、讲话、风吹颜面均可触发。可触发。第18页，此课件共91页哦头痛六六 诊断分析方法诊断分析方法 根据病史和体检的发现，对照前述病因分类中根据病史和体检的发现，对照前述病因分类中各种的临床特点，进行细致考虑。一般而论由各种的临床特点，进行细致考虑。一般而论由面到点，逐步缩小搜索范围。首先排除全身性面到点，逐步缩小搜索范围。首先排除全身性疾病引起的头痛，然后排除颅内，外及颈部疾疾病引起的头痛，然后排除颅内，外及颈部疾患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，齿，以及头患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，齿，以及头面部的各类神经痛。至此，则基本上已可排除面部的各类神经痛。至此，则基本上已可排除器质性病变引起的头痛，留下的只有两种，不器质性病变引起的头痛，留下的只有两种，不是发作性血管性头痛，便是精神性头痛了。至是发作性血管性头痛，便是精神性头痛了。至于一般外伤性头痛，因病因自明，无需推敲。于一般外伤性头痛，因病因自明，无需推敲。第19页，此课件共91页哦胸痛概念:主要由胸部(包括胸壁)疾病所引起，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个人痛阈的差异而不同，也与疾病的轻重程度不完全一致。病因:1 胸壁疾病：（1）.胸壁疾患胸壁疾患 较常见，其疼痛特点痛较常见，其疼痛特点痛的部位多固定于病变处，局部常有压痛，的部位多固定于病变处，局部常有压痛，深呼吸，咳嗽，举臂动作可致疼痛加重。深呼吸，咳嗽，举臂动作可致疼痛加重。第20页，此课件共91页哦胸痛（3）骨骼病变：肋软骨炎，肋骨骨折，）骨骼病变：肋软骨炎，肋骨骨折，骨髓炎，原发性及转移性骨瘤可致胸痛。骨髓炎，原发性及转移性骨瘤可致胸痛。（2）软组织损伤或炎症：胸部挫伤，胸）软组织损伤或炎症：胸部挫伤，胸肌劳损有局部触痛，痛区现肌肉分布一肌劳损有局部触痛，痛区现肌肉分布一致。致。（4）肋间神经病变：如肋间神经炎，多）肋间神经病变：如肋间神经炎，多因邻近器官感染或外伤引起，带状疱疹因邻近器官感染或外伤引起，带状疱疹多为病毒感染所多为病毒感染所 第21页，此课件共91页哦胸痛2.呼吸系统疾患呼吸系统疾患：其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸时加重，：其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸时加重，局部无压痛，有原发性疾病的症状和体征。局部无压痛，有原发性疾病的症状和体征。（1）肺部疾患：肺炎，肺结核，肺栓塞，肺癌等）肺部疾患：肺炎，肺结核，肺栓塞，肺癌等（2）胸膜疾患：胸膜炎，胸膜肿瘤，气胸等）胸膜疾患：胸膜炎，胸膜肿瘤，气胸等3心血管疾患：其疼痛特点多胸骨后或心前区，并向左肩部心血管疾患：其疼痛特点多胸骨后或心前区，并向左肩部放射，疼痛可因情绪激动，体力活动而诱发。放射，疼痛可因情绪激动，体力活动而诱发。4.消化系统疾患：可直接或间接引起胸痛。如食管炎，食管消化系统疾患：可直接或间接引起胸痛。如食管炎，食管癌的疼痛常局限于胸骨后，且吞咽加重，胃十二指肠疼痛可癌的疼痛常局限于胸骨后，且吞咽加重，胃十二指肠疼痛可在胸骨下端痛，胆石症发作时可在右胸或右肩部。在胸骨下端痛，胆石症发作时可在右胸或右肩部。5.心脏神经官能症心脏神经官能症第22页，此课件共91页哦胸痛问诊要点：1 发病年龄与病史2 胸痛部位3 胸痛性质4 胸痛持续时间5胸痛的诱因与缓解因素6 伴随症状第23页，此课件共91页哦胸痛检查要点：检查要点：重点胸部检查重点胸部检查 1检查局部皮肤，肌肉，肋骨有无红肿，疱疹，压痛检查局部皮肤，肌肉，肋骨有无红肿，疱疹，压痛及畸形，肋间神经分布区域有无感觉减退或过敏。及畸形，肋间神经分布区域有无感觉减退或过敏。2检查心脏体征包括心检查心脏体征包括心 率，率，心律，心音有无心律，心音有无改变，有无心脏杂音及心包摩擦音。改变，有无心脏杂音及心包摩擦音。3肺部体征有无呼吸音的改变，是否有罗音，肺部体征有无呼吸音的改变，是否有罗音，胸膜摩擦音以及胸腔积液或积气。胸膜摩擦音以及胸腔积液或积气。辅助检查：常规和生化检查，辅助检查：常规和生化检查，X线和心电图线和心电图治疗性诊断治疗性诊断第24页，此课件共91页哦腹痛一 概念:多数由腹部脏器的疾病引起,但胸部疾病及全身性疾病也可引起.二 分类:急性腹痛和慢性腹痛三 病因:腹腔脏器疾病引起的腹痛腹腔脏器疾病引起的腹痛 炎症性：急性胃炎，肠炎，胆道炎症，化学性刺激炎症性：急性胃炎，肠炎，胆道炎症，化学性刺激 穿孔性：胃肠穿孔致腹膜炎穿孔性：胃肠穿孔致腹膜炎 梗阻（或扭转）性：急性肠梗阻，胆，输尿管结石，胆梗阻（或扭转）性：急性肠梗阻，胆，输尿管结石，胆道蛔虫病，腹内有蒂器官急性扭转等。道蛔虫病，腹内有蒂器官急性扭转等。内出血性：肝脾破裂，异位妊娠破裂，黄体破裂等。内出血性：肝脾破裂，异位妊娠破裂，黄体破裂等。缺血性：较少见，如血栓脱落引起的肠系膜动脉急性闭缺血性：较少见，如血栓脱落引起的肠系膜动脉急性闭塞，腹腔手术后或盆腔炎并发的肠系膜静脉血栓形成。塞，腹腔手术后或盆腔炎并发的肠系膜静脉血栓形成。第25页，此课件共91页哦 腹腔外脏器疾病引起的腹痛胸部疾病全身性疾病：尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛，糖尿病酮症酸中毒也可引起腹痛等。其他原因：荨麻疹时胃肠粘膜水肿，过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。胃肠神经症。四 问诊要点：既往史及年龄，部位，性质与强度，诱发和加重因素，伴随症状。五 检查要点；重点腹部检查六 辅助检查：第26页，此课件共91页哦急性腹痛诊断分析方法.首首先先区区别别急急性性腹腹痛痛起起源源于于腹腹腔腔内内疾疾病病或或腹腹腔腔外外疾疾病病，腹腹腔腔外外疾疾病病造造成成的的急急性性腹腹痛痛属属于于内内科科范范畴畴，常常在在其其它它部部位位可可发发现现阳阳性性体体征征，不不能能误误认认为为外外科科急急腹腹症症而而盲盲目目进进行行手手术。术。2.如如已已肯肯定定为为腹腹腔腔内内脏脏器器病病变变，应应区区别别属属于于外外科科（妇妇科科）的还是内科的的还是内科的（1）外科急腹症的特点外科急腹症的特点A起病急，多无先驱症状起病急，多无先驱症状B 如如腹腹痛痛为为主主症症，常常先先有有腹腹痛痛，后后出出现现发发热热等等全全身身性性中中毒毒症状。症状。C 有腹膜激惹体征如腹肌紧张，压痛，反跳痛。有腹膜激惹体征如腹肌紧张，压痛，反跳痛。第27页，此课件共91页哦急性腹痛诊断分析方法（2）内科急腹痛的腹部病变主要是炎症其特点内科急腹痛的腹部病变主要是炎症其特点A急性腹痛常是各种临床表现中的一个症状，或急性腹痛常是各种临床表现中的一个症状，或在整个病程的某一阶段构成主症在整个病程的某一阶段构成主症B 全身中毒症状常出现在腹痛之前，如先发热后腹全身中毒症状常出现在腹痛之前，如先发热后腹痛痛C 腹部有压痛。偶有轻度腹肌抵抗，但无反跳痛。腹部有压痛。偶有轻度腹肌抵抗，但无反跳痛。第28页，此课件共91页哦急性腹痛诊断分析方法3.，进一步确定腹部病变脏器的部位与病因，进一步确定腹部病变脏器的部位与病因 1）详尽的病史和细致的体检仍然是最重要，基本的。详尽的病史和细致的体检仍然是最重要，基本的。一般应询问最初痛在何处及发病经过怎样？阵发性痛一般应询问最初痛在何处及发病经过怎样？阵发性痛或持续性痛？轻重程度怎样？痛与排便有无关系？痛或持续性痛？轻重程度怎样？痛与排便有无关系？痛时有无呕吐？呕吐物质怎样？有无放射痛？痛与呼吸，时有无呕吐？呕吐物质怎样？有无放射痛？痛与呼吸，体位关系怎样？体位关系怎样？（第29页，此课件共91页哦急性腹痛诊断分析方法2）腹痛性质的分析，常有助于诊断）腹痛性质的分析，常有助于诊断A.阵发性绞痛或阵发性钻顶样痛是空腔脏器发阵发性绞痛或阵发性钻顶样痛是空腔脏器发生梗阻或痉挛，如胆绞痛等生梗阻或痉挛，如胆绞痛等B.持续性腹痛多是腹内炎症性疾病，如急性兰尾持续性腹痛多是腹内炎症性疾病，如急性兰尾炎等炎等C.持续性腹痛伴阵发性加重，多表明炎症同时伴有梗持续性腹痛伴阵发性加重，多表明炎症同时伴有梗阻，如胆石症伴有感染阻，如胆石症伴有感染（3）腹痛部位一般即发病部位，但也有例外。）腹痛部位一般即发病部位，但也有例外。第30页，此课件共91页哦咳嗽与咳痰一 概念：咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进入呼吸道内的异物。咳痰是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作。属病态现象。二 病因：第31页，此课件共91页哦三 问诊要点1 发病年龄与性别2 咳嗽的性质3 咳嗽出现的时间与节律4 咳嗽的音色5 痰的性质和量:粘液痰急支,支哮,肺炎的初期;浆液痰-肺气肿;脓性痰化脓性细菌性下呼吸道感染;血性痰-呼吸道粘膜受损害;恶臭痰有厌氧菌感染;铁锈色痰-典型肺炎球菌肺炎的特征;痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出-提示有真菌感染;粉红色泡沫痰-肺水肿.6 伴随症状第32页，此课件共91页哦三 问诊要点咳嗽的病因:1 呼吸道疾病：2 胸膜疾病：3 心血管疾病:4 中枢神经因素 5 胃食管反流病咳痰的病因有呼吸道的炎症,肺淤血,肺水肿等.第33页，此课件共91页哦四检查要点1 重点检查心和肺2 辅助检查:重点有痰检和X线检查.五 对于长期干咳3月以上者,需注意有无后鼻部分泌物滴流,变异性哮喘,慢性支气管炎和胃食管反流的存在.第34页，此课件共91页哦咯血 一一概概念念：喉喉部部以以下下的的呼呼吸吸器器官官出出血血，经经咳咳嗽嗽动动作作从从口口腔腔排排出出称称为为咯咯血血。外外观观鲜鲜红红色色含含泡泡沫沫，可可与与痰痰液液相相混混，亦亦可可为为纯纯血血，后后期期咯咯出出少少量量暗暗红红色色血血块块。咯咯血血量量的的多多少少因因病病而而异异。咯咯血血量量24小小时时内内100ml以以下下为为小小量量，100-500ml为为中中等等量量，500ml以以上上者者为为大大量量咯咯血。血。第35页，此课件共91页哦咯血二二 病因病因 1 支支气气管管疾疾病病因因炎炎症症或或肿肿瘤瘤损损害害支支气气管管粘粘膜膜或或病病灶灶毛毛细细血血管管,使使其其通通透透性性增增高高或或破裂所致破裂所致.2 肺部疾病肺部疾病:病灶血管的损伤病灶血管的损伤.3 心心血血管管疾疾病病:多多因因肺肺瘀瘀血血造造成成肺肺泡泡壁壁或或支支气气管管内内膜膜毛毛细细血血管管破破裂裂和和支支气气管管粘粘膜膜下层支气管静脉曲张破裂所致下层支气管静脉曲张破裂所致.4 其他:血液病,急性传染病,子宫内膜异位症等.第36页，此课件共91页哦咯血三问诊要点三问诊要点:病史病史,咯血的量及性状咯血的量及性状,伴随症状伴随症状四问诊方法四问诊方法:详细询问病史详细询问病史,首先除外消化道出血，及口，首先除外消化道出血，及口，鼻，咽喉部出血。进一步询问常见引起咯血的病因，如有鼻，咽喉部出血。进一步询问常见引起咯血的病因，如有无慢性咳嗽，咯痰及低热，盗汗等结核中毒症状。有无长无慢性咳嗽，咯痰及低热，盗汗等结核中毒症状。有无长期咳嗽，大量脓痰，反复咯血等支气管扩张病史。对期咳嗽，大量脓痰，反复咯血等支气管扩张病史。对4040岁岁以上，尤其是吸咽者，应高度怀疑肺癌。小量咯血应询以上，尤其是吸咽者，应高度怀疑肺癌。小量咯血应询问有无肺部感染的急性发作史。有心悸，气急，头痛，问有无肺部感染的急性发作史。有心悸，气急，头痛，头昏者应了解有无心脏病及高血压等有关病史。遇全身头昏者应了解有无心脏病及高血压等有关病史。遇全身情况差，需询问有无血液病，尿毒症病史。咯果酱样血情况差，需询问有无血液病，尿毒症病史。咯果酱样血痰，色，性质以及过去咯血情况。疑及肺吸虫病，需了痰，色，性质以及过去咯血情况。疑及肺吸虫病，需了解有无进食生鱼史。女病人咯血原因不明者，应了解咯解有无进食生鱼史。女病人咯血原因不明者，应了解咯血与月经的关系。另外，还需注意血与月经的关系。另外，还需注意2424小时咯血量，颜色小时咯血量，颜色.第37页，此课件共91页哦咯血体检时注意体温，脉搏，呼吸，血压。体检时注意体温，脉搏，呼吸，血压。血液病者皮肤可有瘀点，瘀斑，口腔粘血液病者皮肤可有瘀点，瘀斑，口腔粘膜可有糜烂，血泡。重点检查心和肺膜可有糜烂，血泡。重点检查心和肺.支支气管，肺疾病所致之咯血，可能在肺部气管，肺疾病所致之咯血，可能在肺部相应部位发现异常体征。二尖瓣狭窄可相应部位发现异常体征。二尖瓣狭窄可在心尖部闻及雷鸣样舒张期杂音，以及在心尖部闻及雷鸣样舒张期杂音，以及两肺广泛的湿性罗音。两肺广泛的湿性罗音。辅辅助助检检查查痰痰检检和和X线线检检查查,对对有有肺肺部部肿肿瘤瘤或或咯咯血血原原因因不不明明者者，可可作作支支气气管镜检查。管镜检查。第38页，此课件共91页哦咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核支扩肺癌心脏病等消化性溃疡,肝硬化等出血前症状喉部痒感,胸闷,咳嗽等上腹部不适,恶心,呕吐等出血方式咯出呕出,可为喷射状出血颜色鲜红暗红或棕黑色,有时鲜红色血内混合物泡沫和痰食物残渣,胃液黑便无(如咽下时可有)有,可在呕血停止后仍持续数日失血性休克少见多见出血后痰的性状痰中常带血无痰第39页，此课件共91页哦呼吸困难一.定义:是指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率,节律与深度的异常,严重时出现鼻翼煸动,发绀,端呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动.二 病因1 呼吸系统疾病2 心血管系统3 中毒4 血液病5 神经精神因素第40页，此课件共91页哦呼吸困难三发病机制:四临床表现(1)肺源性呼吸困难A吸气性呼吸困难:吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙在吸气时明显凹陷,称为三凹征.B呼气性呼吸困难:呼气时显著费力,呼气时间延长而缓慢,伴有广泛哮鸣音.C混合性呼吸困难:呼气与吸气均感费力,呼吸频率浅而快,常伴有呼吸音异常,可有病理性呼吸音.第41页，此课件共91页哦呼吸困难(2)心源性呼吸困难A劳累性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解.B端坐呼吸:常表现为平卧时加重,端坐位减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难.C夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒.(3)中毒性呼吸困难:体内外的各种原因(4)中枢性呼吸困难(5)癔病性呼吸困难第42页，此课件共91页哦呼吸困难五问诊要点1 发病情况2 发病诱因3 伴随症状六检查要点1 观察呼吸频率,节律和深度的变化2 重点检查胸肺和心脏3 辅助检查:生化检查,血气分析,X线,支纤镜,胸穿等.第43页，此课件共91页哦发绀一 定义：是指血液中脱氧血红蛋白增多，致使皮肤与粘膜呈青紫色的表现。发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的部位及距心脏较远和部位等处较易观察到。二机制：血氧中未饱和度，（脱氧血红蛋白50g/L，动脉血氧饱和度85%）皮肤粘膜可出现发绀。第44页，此课件共91页哦发绀三 病因与临床表现：1血液中脱氧血红蛋白增多1）中心性发绀：特点是全身性的，除四肢与面颊外，亦见于粘膜和躯干的发肤，但皮肤温暖。可分肺性发绀和心性混血性发绀。2）周围性发绀：是由于周围循环血流障碍所致。特点是常见肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，且皮肤冰冷，若加温或按摩使其温暖，发绀可消退。可分淤血性周围性发绀和缺血性周围性发绀3）混合性发绀第45页，此课件共91页哦发绀2 血液中存在异常血红蛋白衍生物1）高铁血红蛋白血症：特点是急骤出现，暂时性，病情严重，常因进食含大量硝酸盐的食物后出现，静注亚甲蓝溶液可缓解。2）硫化血红蛋白血症：特点是持续时间长，可达数月或更长。第46页，此课件共91页哦发绀四 问诊要点 1 发病年龄与起病时间 2 发绀部位与范围 3 有关药物或化学物质摄入史 4 伴随症状五检查要点1 确定发绀的类型2辅助检查；血气分析，心脏彩超。第47页，此课件共91页哦心悸一定义：指患者自觉心跳或心慌，常伴有心前区不适感。体检可发现心率加快或减慢，心律规则或不规则。，部分患者变可正常。二机制：不完全清楚三病因：1心脏搏动增强：生理性或病理性（心室肥大与心脏搏出量增加）第48页，此课件共91页哦心悸2 心律失常（过速，过缓，不齐）3 心脏神经症心悸常见于心脏病患者，但心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸。四 问诊要点：病史和诱因，发作特点，伴随症状。五检查要点：体检和辅助检查。第49页，此课件共91页哦水肿水肿一定义：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿一定义：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿一定义：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿一定义：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿.分为全身性水肿和局限性水分为全身性水肿和局限性水分为全身性水肿和局限性水分为全身性水肿和局限性水肿两大类肿两大类肿两大类肿两大类.二二二二.病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现1 1 全身性水肿全身性水肿全身性水肿全身性水肿:心源性心源性心源性心源性(右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭,缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎):):特点是下垂性水肿特点是下垂性水肿特点是下垂性水肿特点是下垂性水肿,最早出现在踝内侧最早出现在踝内侧最早出现在踝内侧最早出现在踝内侧,经常卧床者经常卧床者经常卧床者经常卧床者最早出现于腰骶部最早出现于腰骶部最早出现于腰骶部最早出现于腰骶部.另有颈静脉怒张另有颈静脉怒张另有颈静脉怒张另有颈静脉怒张,肝肿大等肝肿大等肝肿大等肝肿大等.肾源性肾源性肾源性肾源性(各种肾炎各种肾炎各种肾炎各种肾炎,肾病综合症及慢性肾盂肾炎等肾病综合症及慢性肾盂肾炎等肾病综合症及慢性肾盂肾炎等肾病综合症及慢性肾盂肾炎等):):特点是早晨起床后出现眼睑或颜面特点是早晨起床后出现眼睑或颜面特点是早晨起床后出现眼睑或颜面特点是早晨起床后出现眼睑或颜面水肿水肿水肿水肿,以后发展为全身水肿以后发展为全身水肿以后发展为全身水肿以后发展为全身水肿.常伴高血压常伴高血压常伴高血压常伴高血压,蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿,血尿等血尿等血尿等血尿等第50页，此课件共91页哦水肿肝源性肝源性(各种原因引起的肝硬化各种原因引起的肝硬化,重症肝炎重症肝炎):主要表现主要表现是腹水是腹水,腹水出现前也常表现有轻度下肢水肿腹水出现前也常表现有轻度下肢水肿.营养不良性营养不良性(营养物质缺乏或慢性消耗性疾病引起营养物质缺乏或慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症和维生素的低蛋白血症和维生素B1缺乏缺乏.水肿出现前常有消水肿出现前常有消瘦瘦,体重减轻体重减轻.内分泌源性内分泌源性:特点是非凹陷性特点是非凹陷性,颜面和下肢较明显颜面和下肢较明显,毛发干枯毛发干枯,皮肤苍黄而干燥皮肤苍黄而干燥.常见于甲低常见于甲低,垂体前叶垂体前叶功能减退症等功能减退症等.其他其他:特发性水肿特发性水肿,药物性水肿药物性水肿,妊高症等妊高症等.第51页，此课件共91页哦水肿三 问诊方法:1水肿开始的部位及蔓延情况.是否以腹水为主2即往史3伴随症状4女性患者应注意水肿与月经,妊娠,体位的关系.四检查要点1水肿特点2 全身体检3 辅助检查第52页，此课件共91页哦水肿2局限性水肿各种组织炎症引起的局部红肿,有红,肿,痛,热者静脉阻塞,可扪及条索状,疼痛的静脉者淋巴回流受阻,淋巴管炎可发现肢体相应部位红线且疼痛.血管神经性水肿第53页，此课件共91页哦恶心与呕吐一、定义：为上腹部不适、欲呕的感觉。二、发病机制三、病因：1、反射性呕吐：1）消化系统疾病是引起反射性呕吐最常见的一类病因。2）呼吸系统疾病3）心脏血管疾病4）泌尿生殖系统疾病5）其他第54页，此课件共91页哦恶心与呕吐2、中枢性呕吐1）中枢神经系统疾病2）全身疾病3）药物反应与中毒3、前庭障碍性呕吐4）神经性呕吐问诊要点1）与进食的关系2）发生时间3）呕吐特点、性质4）伴随症状第55页，此课件共91页哦恶心与呕吐检查要点1、体格检查2、实验室检查3、器械检查第56页，此课件共91页哦呕血与黑便黑便一一 概念：呕血与黑便是上消化道的主要概念：呕血与黑便是上消化道的主要症状。是指上消化道疾病（屈氏韧带以症状。是指上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官包括食管，胃，十二指肠上的消化器官包括食管，胃，十二指肠,胃空肠吻合术后的空肠，肝，胆，胰疾胃空肠吻合术后的空肠，肝，胆，胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血。大量出血时，胃内或返流入胃的出血。大量出血时，胃内或返流入胃的血液，经口腔呕出称为呕血。消化道出血液，经口腔呕出称为呕血。消化道出血经肛门排出体外称为便血血经肛门排出体外称为便血 。第57页，此课件共91页哦呕血与黑便黑便病因:1 食管疾病2 胃及十二指肠疾病3 肝 胆 胰的疾病4 全身性疾病引起上消化道出血前三位的病因分别是:消化性溃疡,食管与胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变.第58页，此课件共91页哦二二 临床表现临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质，上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质，部位，失血量与速度，同时病人的年龄，心肾功能部位，失血量与速度，同时病人的年龄，心肾功能等到全身情况有关。等到全身情况有关。幽门以上的出血（食管与胃）常以呕血为主，幽门以幽门以上的出血（食管与胃）常以呕血为主，幽门以下的出血（十二指肠及以下部位）则以黑便为主，但下的出血（十二指肠及以下部位）则以黑便为主，但并非绝对。出血虽在幽门以下，但出血量大，血液可并非绝对。出血虽在幽门以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表现为呕血，出血虽在幽门以上，但逆流入胃，也可表现为呕血，出血虽在幽门以上，但量少，则可仅表现为黑便。一般呕血均伴有黑便，而量少，则可仅表现为黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便并不一定伴有呕血。黑便并不一定伴有呕血。呕血与黑便黑便第59页，此课件共91页哦呕血与黑便黑便呕出血液的性状取决于出血量及在胃内呕出血液的性状取决于出血量及在胃内停留的时间。咖啡色表明出血量小且出停留的时间。咖啡色表明出血量小且出血速度慢，血液在胃内停留的时间长，血速度慢，血液在胃内停留的时间长，由于血红蛋白经胃酸作用转化为正铁血由于血红蛋白经胃酸作用转化为正铁血红素之故，而鲜红色血液则表明出血量红素之故，而鲜红色血液则表明出血量大且出血速度快，在胃内停留时间短。大且出血速度快，在胃内停留时间短。第60页，此课件共91页哦呕血与黑便黑便黑便的色泽取决于出血部位的高低与血黑便的色泽取决于出血部位的高低与血液在肠道内停留时间的长短。十二指肠液在肠道内停留时间的长短。十二指肠或以上部位的出血，在肠道停留时间长，或以上部位的出血，在肠道停留时间长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故大便呈黑色，化物结合形成硫化亚铁，故大便呈黑色，表面附有粘液而发亮，故呈柏油样。如表面附有粘液而发亮，故呈柏油样。如出血量大且出血速度快，粪便排出时往出血量大且出血速度快，粪便排出时往往呈紫色。往呈紫色。第61页，此课件共91页哦呕血与黑便黑便全身表现，成人出血在全身表现，成人出血在350400ml时，时，一般血压与脉搏可无变化。出血量在一般血压与脉搏可无变化。出血量在400-800mL时血压与脉搏可有轻度变化，时血压与脉搏可有轻度变化，如出血超过如出血超过800ml以上时可发生休克以上时可发生休克（失血性休克）。大量出血后，多数病（失血性休克）。大量出血后，多数病人在人在24小时之内常出现低热。小时之内常出现低热。第62页，此课件共91页哦三三 问诊要点问诊要点1.确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血2.测量生命体征，对脉搏，血压的动态观察，可作为测量生命体征，对脉搏，血压的动态观察，可作为对上消化道出血量估计的指标之一。对上消化道出血量估计的指标之一。3.失血量的估计失血量的估计出血量达5ml以上可出现隐血试验阳性,达60ml以上可以现黑便,胃内蓄血量达300ml出现呕血.出血量达400ml以上可出现头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗、甚至晕倒。出血量达800-1000ml以上可出周围循环衰竭。呕血与黑便黑便第63页，此课件共91页哦呕血与黑便黑便4.出血是否停止的判断：有下列情况表出血是否停止的判断：有下列情况表示出血在继续或有再出血示出血在继续或有再出血（1）留置胃管中不断有血液被留置胃管中不断有血液被抽出抽出（2）紧急内窥镜见出血灶正在紧急内窥镜见出血灶正在出血出血（3）反复呕血，或黑便次数增反复呕血，或黑便次数增加甚至转为暗红色，伴有肠鸣音亢进加甚至转为暗红色，伴有肠鸣音亢进（4）已补充足够的血容量而周已补充足够的血容量而周围循环衰竭的表现无显著改善，或暂时围循环衰竭的表现无显著改善，或暂时好转而又恶化好转而又恶化第64页，此课件共91页哦呕血与黑便黑便(5)上消化道内镜检查:出血后出血后24-48小时内作急诊上消化道内窥镜检查，小时内作急诊上消化道内窥镜检查，是诊断上消化道出血的金标准。对出血是诊断上消化道出血的金标准。对出血部位与病变性质的诊断阳性率可达部位与病变性质的诊断阳性率可达80%。(6)诱因与既往史(7)伴随症状四 检查要点：体检和辅助检查（大便潜血和内镜检查等）第65页，此课件共91页哦选择题1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A、100-200mL B、250-300ml C、300-350ml D、400-500ml E、500-800ml2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少：A、1000ml E、1500ml3、提示上消化道出血停止的指标之一：A、柏油样便部分变 黄B、尿量30ml/h C、脉搏细速 D、肠呜音亢进 E、口渴4、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味：A、胃肠梗阻 B、颅内高压 C、前庭功能障碍 D、妊娠 E、神经官能症6、病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至少：A、300mL 以上 B、300-500mL C、500mL以上 D、500 800mL E、1000mL以上第66页，此课件共91页哦腹泻一定义:排便次数增多伴有粪质改变,甚至带有粘液,脓血,称为腹泻.分急性腹泻,慢性腹泻两大类,病程在3周以内急性腹泻,3周以上为慢性腹泻.:二机制二机制：主要是肠管运动亢进和分泌功能旺盛，以及：主要是肠管运动亢进和分泌功能旺盛，以及消化和吸收功能障碍，致使肠内容物迅速通过肠管，水消化和吸收功能障碍，致使肠内容物迅速通过肠管，水分和营养物质不能充分吸收，粪便稀薄，便次频繁。正分和营养物质不能充分吸收，粪便稀薄，便次频繁。正常人常人24小时内有大量液体和电解质进入小肠，来自食物约小时内有大量液体和电解质进入小肠，来自食物约2升以上，来自唾液腺，胃，肠，肝，胰分泌的约升以上，来自唾液腺，胃，肠，肝，胰分泌的约7升，总升，总计计9升以上，而随粪便排出体外的水分不到升以上，而随粪便排出体外的水分不到200ml，说明，说明98%以上的水分被肠道吸收。这是肠道分泌和吸收过以上的水分被肠道吸收。这是肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果，如果平衡失调，每日肠道程中发生动态平衡的结果，如果平衡失调，每日肠道只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。第67页，此课件共91页哦腹泻三病因1 急性腹泻(最常见的病因是急性肠道感染与细菌性食物中毒最常见的病因是急性肠道感染与细菌性食物中毒)(1)食物中毒：细菌性和非细菌性（植物性，动物性，药物和化学性食物中毒：细菌性和非细菌性（植物性，动物性，药物和化学性(2)急性传染病急性传染病:细菌性痢疾细菌性痢疾,霍乱等霍乱等.(3)肠道变态反应性病肠道变态反应性病:过敏性紫癜过敏性紫癜,变态反应性胃肠病变态反应性胃肠病.(4)饮食不当饮食不当:进食过多过冷食物进食过多过冷食物.2 慢性腹泻(最常见的病因是肠道感染性疾病与肠道肿瘤)(1)消化性疾病(2)全身性疾病第68页，此课件共91页哦 四四 临床表现临床表现 1 急性腹泻：起病急骤，病急性腹泻：起病急骤，病情较短，多为感染或食物中毒所致，每天排便可达情较短，多为感染或食物中毒所致，每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。大量腹泻可引起脱水，电解质腹鸣，肠绞痛或里急后重。大量腹泻可引起脱水，电解质紊乱及代谢性碱中毒。紊乱及代谢性碱中毒。2 慢性腹泻：起病缓慢，指反慢性腹泻：起病缓慢，指反复发作或持续复发作或持续4周以上的腹泻。最常见的病因是各种肠道炎周以上的腹泻。最常见的病因是各种肠道炎症，感染，结肠和直肠癌及肠道易激综合症。大多每天排症，感染，结肠和直肠癌及肠道易激综合症。大多每天排便数次，伴或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替，粪便常便数次，伴或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替，粪便常含有病理成分。长期腹泻导致营养障碍。含有病理成分。长期腹泻导致营养障碍。