阴道镜检查的时机和选择.ppt

阴道镜检查的时机和选择现在学习的是第1页，共44页 1977年，引年，引进了了动态阴道阴道镜的概念，区的概念，区别于于Hinselmann（1954年）最早的年）最早的分分级标准准中僵化的描述。中僵化的描述。目的是使阴道目的是使阴道镜转变成成为一种一种诊断工具，断工具，可以确定病理可以确定病理变化基化基础与与传统阴道阴道镜图象之象之间的的对应关系。关系。阴道阴道镜检查的特异性的特异性10-48之之间，敏感性敏感性为96现在学习的是第2页，共44页阴道镜检查指征阴道镜检查指征 对于于转诊阴道阴道镜的的妇女，阴道女，阴道镜检查最最常常见的原因是的原因是宫颈细胞学异常胞学异常，通常是在通常是在细胞学胞学筛查中中发现这些异常些异常结果。果。现在学习的是第3页，共44页阴道镜检查指征阴道镜检查指征 如果临床医生观察到如果临床医生观察到宫颈可疑病变宫颈可疑病变，无，无论其细胞学结果如何，我们都建议该妇女论其细胞学结果如何，我们都建议该妇女应该进行阴道镜检查。同样，如果发现宫应该进行阴道镜检查。同样，如果发现宫颈白斑（过度角化），应立即进行阴道镜颈白斑（过度角化），应立即进行阴道镜检查，因为白斑不仅可以掩盖病变，还妨检查，因为白斑不仅可以掩盖病变，还妨碍该区域细胞学标本采集碍该区域细胞学标本采集。现在学习的是第4页，共44页高高 度度 病病 变 细胞学胞学报告高度告高度宫颈上皮内瘤上皮内瘤样病病变（CIN2 和和CIN3）这类异常，可能提示有浸异常，可能提示有浸润性癌存在。非常重要的是所有性癌存在。非常重要的是所有细胞学高胞学高度异常的度异常的妇女都女都应立即立即转诊阴道阴道镜检查。现在学习的是第5页，共44页低低 度度 病病 变 细胞学涂片胞学涂片显示低度病示低度病变（CIN1）的的妇女很有可能在阴道女很有可能在阴道镜检查时发现高度病高度病变。20 细胞学胞学CIN1 的的妇女可能存在有女可能存在有高度病高度病变。建建议，细胞学出胞学出现任何任何级别CIN的的妇女女都都应转诊阴道阴道镜检查。现在学习的是第6页，共44页阴道镜检查程序阴道镜检查程序p生理生理盐水技术（？）盐水技术（？）p 醋酸试验醋酸试验pSchillersSchillers(Lugols(Lugols)碘试验碘试验现在学习的是第7页，共44页生理盐水技术生理盐水技术 在醋酸和碘染色之前使用生理在醋酸和碘染色之前使用生理盐水有助水有助于仔于仔细地地观察上皮下血管分布察上皮下血管分布详细情况。情况。建建议使用使用绿色色滤光光镜观察血管，使之察血管，使之更更为清晰。清晰。现在学习的是第8页，共44页5 5 醋醋 酸酸Lugols Lugols 碘溶液碘溶液现在学习的是第9页，共44页 醋醋 酸酸 试试 验验 3 35 5醋酸帮助凝固和清除粘液。醋醋酸帮助凝固和清除粘液。醋酸引起上皮酸引起上皮组织肿胀，尤其是柱状上皮，尤其是柱状上皮,异异常常鳞状上皮区域状上皮区域肿胀明明显。醋酸会醋酸会导致核致核蛋白和蛋白和细胞角蛋白可逆行凝固或淀析。胞角蛋白可逆行凝固或淀析。现在学习的是第10页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 醋酸应用到正常鳞状上皮时，因为表层醋酸应用到正常鳞状上皮时，因为表层细胞层细胞核少，很少发生凝固。尽管深细胞层细胞核少，很少发生凝固。尽管深层细胞有较多的核蛋白，但是醋酸不能充层细胞有较多的核蛋白，但是醋酸不能充分地渗透，其所产生的凝固不足以遮盖下分地渗透，其所产生的凝固不足以遮盖下方基质部分的色泽。方基质部分的色泽。现在学习的是第11页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 CIN区域含有大量核蛋白含有大量核蛋白，发生最多的凝固，阻止光线透过上皮层。上皮下的血管形态被掩盖而不易观察，上皮上皮显现白色白色。这种变化称为醋酸白反醋酸白反应。现在学习的是第12页，共44页醋醋 酸酸 试 验 低度低度CIN,醋酸必醋酸必须渗透到上皮下渗透到上皮下1/3处（核密集的异常（核密集的异常细胞大部分存在于此），胞大部分存在于此），相相对于高度于高度CIN，其核蛋白的含量，其核蛋白的含量较少，少，醋酸白反醋酸白反应出出现的的时间延延迟并且程度并且程度较轻。现在学习的是第13页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 高度高度CIN和浸和浸润癌，由于病癌，由于病变区域上皮的区域上皮的表表层有含有大量非典型增生有含有大量非典型增生细胞，和高胞，和高浓度异常核蛋白，度异常核蛋白，应用醋酸后很快用醋酸后很快变成成厚重厚重而不透明的白色。而不透明的白色。现在学习的是第14页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 醋酸白反醋酸白反应也出也出现于其他核蛋白增高的情于其他核蛋白增高的情况：况：例如：例如：未成熟化生未成熟化生鳞状上皮，先天性状上皮，先天性转化区，愈合和修复中的上皮（与炎症有关）化区，愈合和修复中的上皮（与炎症有关），白斑（，白斑（过度角化）以及湿疣。度角化）以及湿疣。现在学习的是第15页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 与与CIN和和临床前期浸床前期浸润癌相关的醋酸白癌相关的醋酸白上皮更加厚重，不透明，与周上皮更加厚重，不透明，与周围正常上皮正常上皮边界清晰；而与未成熟化生界清晰；而与未成熟化生鳞状上皮和再状上皮和再生上皮相关的醋酸白生上皮相关的醋酸白现象白色程度象白色程度较低，低，薄，常薄，常为半透明状，并且成小片状分布，半透明状，并且成小片状分布，没有明确没有明确边界。界。现在学习的是第16页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 炎症和愈合所引起的醋酸白色上皮分布广炎症和愈合所引起的醋酸白色上皮分布广泛，不只限制于移行泛，不只限制于移行带。未成熟化生上皮和炎症所引起的醋酸白未成熟化生上皮和炎症所引起的醋酸白反反应很快消失，消失很快消失，消失时间通常在通常在30-60秒。秒。.现在学习的是第17页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 CIN和浸和浸润癌相关的醋酸白反癌相关的醋酸白反应出出现快，快，持持续时间超超过1 1分分钟。高度高度CIN和浸和浸润癌的醋酸白反癌的醋酸白反应可以持可以持续2-4分分钟。现在学习的是第18页，共44页醋醋 酸酸 试试 验验 醋白醋白现象象还会出会出现于阴道，会阴皮肤于阴道，会阴皮肤和肛和肛门粘膜。粘膜。这类醋酸白反醋酸白反应常与同一区域其他常与同一区域其他疾病征象相关，并不是上皮内瘤疾病征象相关，并不是上皮内瘤样病病变的的特异性表特异性表现。浸浸润癌可以或可以不出癌可以或可以不出现酝酿白白现反反应，通常有可引起阴道，通常有可引起阴道镜医生警惕的其医生警惕的其他明他明显特征。特征。现在学习的是第19页，共44页醋酸试验醋酸试验n观察整个危险区域的全部上皮观察整个危险区域的全部上皮n精确的确定异常，并评估异常程度精确的确定异常，并评估异常程度n恰当的活检恰当的活检现在学习的是第20页，共44页Schillers(Lugols)Schillers(Lugols)碘试验碘试验 原始和新生的成熟化生鳞状上皮有糖原形成，CIN和浸润癌含有很少甚至不含糖原。碘有嗜糖原特性，使用碘溶液后，含糖原上皮会吸收碘而着色。现在学习的是第21页，共44页Schillers(Lugols)碘试验 正常含有糖原的鳞状上皮正常含有糖原的鳞状上皮应用碘溶应用碘溶液后液后着着棕红色或黑色。棕红色或黑色。柱状上皮不含有糖原。未成熟的化柱状上皮不含有糖原。未成熟的化生鳞状上皮通常缺少糖原，或仅仅有部生鳞状上皮通常缺少糖原，或仅仅有部分糖原生成。分糖原生成。现在学习的是第22页，共44页Schillers(Lugols)Schillers(Lugols)碘试验碘试验 柱状上皮不吸收碘，不着色，由于有薄柱状上皮不吸收碘，不着色，由于有薄层的碘液遮盖，可有轻微的变色；未成熟化层的碘液遮盖，可有轻微的变色；未成熟化生鳞状上皮不着色，或可部分着色。生鳞状上皮不着色，或可部分着色。现在学习的是第23页，共44页Schillers(Lugols)碘试验 如果如果鳞状上皮由于炎症等原因出状上皮由于炎症等原因出现表表层和和中中间层细胞的剥落（或称糜胞的剥落（或称糜烂），），这些区域些区域涂碘液后不会着色，并且在周涂碘液后不会着色，并且在周围黑色或者棕黑色或者棕色背景下保留明色背景下保留明显的不着色状的不着色状态。现在学习的是第24页，共44页Schillers(Lugols)碘试验 CIN和浸和浸润癌区域不吸收碘（缺少糖原），癌区域不吸收碘（缺少糖原），显示出深芥末黄或者橘黄色区域。示出深芥末黄或者橘黄色区域。白斑（角化白斑（角化过度）区域碘不着色。度）区域碘不着色。湿疣通常不着色，偶湿疣通常不着色，偶尔可能出可能出现部分碘着色。部分碘着色。现在学习的是第25页，共44页Schillers(Lugols)碘试验 我们推荐在阴道镜检查时，应常规使我们推荐在阴道镜检查时，应常规使用碘液，有助于确定醋酸试验中被忽视的用碘液，有助于确定醋酸试验中被忽视的病变，同时还可更清晰地标记异常区域的病变，同时还可更清晰地标记异常区域的解剖学范围，方便治疗。解剖学范围，方便治疗。现在学习的是第26页，共44页阴道镜检查结果文档资料 每一位受检者阴道镜检查结果，应该在每一位受检者阴道镜检查结果，应该在检查完成后立即仔细存档。记录可以检查完成后立即仔细存档。记录可以用纸张用纸张或者电子文档保存。或者电子文档保存。阴道镜医生或诊所能改编存档形式以适阴道镜医生或诊所能改编存档形式以适应需要（绘图、图片）应需要（绘图、图片）现在学习的是第27页，共44页阴道镜检查结果文档资料阴道镜检查结果文档资料 任何一个受检者，阴道镜检查应任何一个受检者，阴道镜检查应包括包括整个下生殖道，整个下生殖道，阴道镜医生必须记录阴道、阴道镜医生必须记录阴道、外阴、会阴、肛门上皮的临床发现。外阴、会阴、肛门上皮的临床发现。现在学习的是第28页，共44页阴道镜阴道镜分级分级现在学习的是第29页，共44页IFCPC 分级分级Walker P,Dexeus S,De Palo G,Barrasso R,Campion M,Girardi F,Jakob C,Roy M;Nomenclature Committee of the InternationalFederation for Cervical Pathology and Colposcopy.宫颈病理及阴道镜国际联盟术语委员会 International terminology of colposcopy:an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy.阴道镜国际术语：宫颈病理及阴道镜国际联盟最新报告 Obstet Gynecol 2003;101(1):175-7.现在学习的是第30页，共44页阴阴 道道 镜镜 术术 语语 （IFCPCIFCPC）I.I.阴道镜检查正常阴道镜检查正常II.II.阴道镜检查异常阴道镜检查异常III.III.阴道镜提示浸润癌阴道镜提示浸润癌IV.IV.不满意阴道镜不满意阴道镜 V.V.杂类杂类 Rome 1990,Barcelona 2002现在学习的是第31页，共44页I.阴阴 道道 镜 检 查 正正 常常1.1.原始原始鳞状上皮状上皮2.柱状上皮柱状上皮细胞胞3.转化区化区（化生上皮，腺开口，（化生上皮，腺开口，纳氏囊氏囊肿）：）：1型型转化区，化区，2型型转化区，化区，3转化区化区。现在学习的是第32页，共44页转转 化化 区区型转化区型转化区 (Type 1)(Type 1)转化区全部位于子宫颈阴道部，完全可见，大小可不同型转化区型转化区 (Type 2)(Type 2)转化区部分位于宫颈管内，完全可见，可有不同大小的部分位于阴道型转化区型转化区 (Type 3)(Type 3)转化区位于宫颈管内的部分不能完全可见，可有不同大小的部分位于阴道现在学习的是第33页，共44页II.II.阴阴 道道 镜镜 检检 查查 异异 常常n 浅醋酸白色上皮浅醋酸白色上皮n 厚重醋酸白色上皮厚重醋酸白色上皮n 细镶嵌细镶嵌n 粗镶嵌粗镶嵌n 细点状血管细点状血管n 粗点状血管粗点状血管n 碘部分阳性碘部分阳性n 碘阴性碘阴性n 异型血管异型血管 n次要变化次要变化n重要变化重要变化现在学习的是第34页，共44页阴道镜提示低度病变阴道镜提示低度病变（次要变化）（次要变化）A)A)表面光滑，外表面光滑，外边界不界不规则B)轻微醋酸白改微醋酸白改变，出，出现慢，消失快慢，消失快C)轻的，常常斑片状碘部分阳性的，常常斑片状碘部分阳性D)细点状血管和点状血管和细规则镶嵌嵌现在学习的是第35页，共44页阴道镜提示高度病变阴道镜提示高度病变（重要变化）（重要变化）A)A)一般表面光滑度，外边界锐利一般表面光滑度，外边界锐利B)B)厚重改变，出现早，恢复晚，可能呈牡蛎白色厚重改变，出现早，恢复晚，可能呈牡蛎白色C)C)碘阴性，先前厚重醋酸白上皮区呈现黄色碘阴性，先前厚重醋酸白上皮区呈现黄色D)D)粗的点状血管和不同大小、宽大的不规则镶嵌粗的点状血管和不同大小、宽大的不规则镶嵌E E）柱状上皮区厚重醋酸白改变提示可能存在腺上皮异常柱状上皮区厚重醋酸白改变提示可能存在腺上皮异常现在学习的是第36页，共44页III.阴道阴道镜提示浸提示浸润癌癌A)A)不不规则表面，坏死或表面，坏死或溃疡B)厚重醋酸白改厚重醋酸白改变C)宽大的不大的不规则点状血管和点状血管和镶嵌嵌D)异型血管异型血管现在学习的是第37页，共44页IV.IV.不不 满满 意意 阴阴 道道 镜镜n 鳞柱交界不可见鳞柱交界不可见n 严重的炎症，萎缩和创伤严重的炎症，萎缩和创伤n 宫颈不可见宫颈不可见现在学习的是第38页，共44页V.杂类 湿疣湿疣（移行（移行带内或外）内或外）角化病角化病（白色隆起斑点，出（白色隆起斑点，出现在涂抹醋酸之前）在涂抹醋酸之前）糜糜烂（上皮缺失）（上皮缺失）炎症炎症萎萎缩（低雌激素状（低雌激素状态）蜕膜膜（怀孕）孕）息肉息肉 现在学习的是第39页，共44页醋酸白上皮醋酸白上皮 应用低浓度醋酸溶液后，高度核密集区应用低浓度醋酸溶液后，高度核密集区域出现白色。域出现白色。虽然这种变化可以出现于不成熟化生上虽然这种变化可以出现于不成熟化生上皮，一般情况下醋酸白色上皮越厚重，出皮，一般情况下醋酸白色上皮越厚重，出现越快，持续时间越长，病变越重。现越快，持续时间越长，病变越重。厚重醋酸白改厚重醋酸白改变出出现在柱状上皮区提在柱状上皮区提示可能存在腺上皮异常示可能存在腺上皮异常现在学习的是第40页，共44页点状血管点状血管 阴道镜图象中，毛细血管以一种点状图形出阴道镜图象中，毛细血管以一种点状图形出现。现。越细小的点状血管，越可能是低度病变或化越细小的点状血管，越可能是低度病变或化生上皮。生上皮。越粗大的点状血管，越可能是高度病变。越粗大的点状血管，越可能是高度病变。现在学习的是第41页，共44页镶 嵌 阴道镜的图象中，新的血管形成，出阴道镜的图象中，新的血管形成，出现的一种类似镶嵌的矩形图形。现的一种类似镶嵌的矩形图形。越细小的镶嵌，越可能是低度病变或化越细小的镶嵌，越可能是低度病变或化生上皮。生上皮。越粗大，越宽，越不规则的镶嵌，越可越粗大，越宽，越不规则的镶嵌，越可能是高度病变。能是高度病变。现在学习的是第42页，共44页碘实验阴性碘实验阴性 应用应用LugolsLugols碘溶液后，成熟鳞状上皮，因碘溶液后，成熟鳞状上皮，因含有糖原，呈现深棕色。碘实验阴性区可以出现在含有糖原，呈现深棕色。碘实验阴性区可以出现在不成熟化生上皮，宫颈上皮内瘤变和低雌激素水平不成熟化生上皮，宫颈上皮内瘤变和低雌激素水平（例如：萎缩性改变）。轻度醋酸白反应区出现一（例如：萎缩性改变）。轻度醋酸白反应区出现一种斑片状的不着色，则可能是不成熟化生上皮或低种斑片状的不着色，则可能是不成熟化生上皮或低度病变。度病变。强烈的醋酸白反应上皮区，碘实验阴性，芥末黄强烈的醋酸白反应上皮区，碘实验阴性，芥末黄染色，高度提示宫颈上皮内高度病变。染色，高度提示宫颈上皮内高度病变。现在学习的是第43页，共44页异型血管异型血管 异常阴道镜图象，血管图形不象点状异常阴道镜图象，血管图形不象点状血管、镶嵌和正常上皮的细小分枝状血管，血管、镶嵌和正常上皮的细小分枝状血管，而是出现突然出现、突然中断的不规则血而是出现突然出现、突然中断的不规则血管，呈逗点状、螺旋状或意粉状血管形态。管，呈逗点状、螺旋状或意粉状血管形态。现在学习的是第44页，共44页