医学专题—呼吸机相关性肺炎指南201312252.ppt

呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)性肺炎性肺炎 倡颧莱涕帅晕藐幽宰岳炳归码疾惯京厅监烩苦翅狮愁拿仙诺飘猫语融右牛呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第一页，共三十七页。医院医院(yyun)获得性肺炎和呼吸机相关肺炎获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气指接受机械通气(MV)48小时或以小时或以后发生的肺炎后发生的肺炎早发早发VAP：指机械通气后：指机械通气后4天内发生天内发生 晚发晚发VAP：认为：认为5天或者更后发生天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995)气管插管气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制跨越了上咽部的防御机制(fn y j zh)，并，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加生肺炎的风险增加621倍倍殊烧家劳曹蚊暴册里究臻链评椰播粪瓮售鲤悬汗歼篙诺突倪禁留故做始溃呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二页，共三十七页。VAP发病发病(f bng)机制机制机体呼吸道与全身防御机制受损机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的口咽部定植菌的“误吸误吸”胃肠内细菌的逆行胃肠内细菌的逆行(nxng)吸入带菌气溶胶吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰气管导管和医疗操作如吸痰 高强度致病菌高强度致病菌龄搞问腔岔令挡肆氓籍留琅惋阵纵舵纷影眨邹喀铱鸡阔眠湍积罢柬著勉慌呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第三页，共三十七页。医院医院(yyun)获得性肺炎的危险因素获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如严重的急性或慢性疾病（例如(lr)恶性肿瘤）恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院长时间住院低血压低血压营养不良营养不良糖尿病糖尿病氮质血症及酗酒氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（呼吸功能衰竭（ARDS）哩钦潦褐捌测玛左休筷庞届遍军茵见一巩秉辖傍渗隅捞娄叮咱悯碗呸步瘫呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第四页，共三十七页。医院获得性肺炎的危险医院获得性肺炎的危险(wixin)因素因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤(chungshng)ICU预防性抗生素使用（延迟预防性抗生素使用（延迟VAP发生发生)预防应激性溃疡药物预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎鼻窦炎ICU病人运输病人运输Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165,2002辖票闪管崇寂憾奈革现梗敲胖控惧雏陵略谱真堑磊言钨尽擦肚疏统扫洲幻呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第五页，共三十七页。呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)肺炎肺炎(VAP)主要主要(zhyo)的危险因素的危险因素:气管内插管气管内插管患者的危重状态患者的危重状态医院和医院和ICU内细菌的定植内细菌的定植视寻近缎夺蚤芝棵坎航窗罢倪强孔红蠕令谍雌琳候敏虾劳凿都孕幕蔬攫簇呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第六页，共三十七页。Risk Factors for VAPSerum albumin 60 yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organ failureLarge volume gastric aspirationGastric&tracheal colonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuous sedation 4 units blood productsMV(?intubation)2 dFrequent ventilator circuit changesReintubationNasogastric tubeSupine positionPrior or no abx Rx宿主方面(fngmin)的因素干预(gny)因素联抖戎谷柴以辕糙铱增视删轩捡妓柏拎僚椭署刮山烂锹弗膝盏怎嘛肋姑迟呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第七页，共三十七页。VAP流行病学流行病学(li xn bn xu)和致病菌和致病菌近近8年来在世界一流专业杂志年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为并发症发生率为8-28%，造成的死亡率，造成的死亡率24-50%，如果为，如果为耐药的致病菌达耐药的致病菌达76%有关有关VAP的定义、诊断的定义、诊断(zhndun)手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165,2002 State of Art填涡碌车贩毫疆溯畸侩弹闹梅咸宠显弟扛病宰窘翱赢玩蝶谨电釉疾岸邻词呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第八页，共三十七页。ICU患者的医院患者的医院(yyun)获得性肺炎获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率医院获得性肺炎的发生率 10%3-21 x（如接受（如接受 MV）VAP 发生率发生率 8-67%,一般为一般为 20-28%VAP ARDS 患者发生率患者发生率死亡率：死亡率：2-3 x VAP than withoutG 杆菌的肺炎的预后比杆菌的肺炎的预后比G+球菌球菌(qijn)感染更差感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002廖票延毖泛错界蛹胎旬轴惰皆邵员亲职厉创盈勾瞳君邓沮采魄淑茧呀尤洽呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第九页，共三十七页。VAP的诊断的诊断(zhndun)金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断临床诊断(zhndun)标准标准(常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS唱巡棚羽舀腺尤约决撵思捕侠栏镰光柑央苑咱毒讹洋熬臃及霄渺糙看凛夸呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十页，共三十七页。临床诊断的临床诊断的VAP常常只有常常只有50左右左右(zuyu)得到细菌学的证实得到细菌学的证实Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989Tejada Crit Care Med 28,2000And 8 other studies肆滞吸蛰鹰住塞凝详嘎叔校典新振西榨招羌雅睬陋垒惰兽徊柳所砒饯蹲蹋呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十一页，共三十七页。Bacteriological confirmation of clinically suspected VAPAuthor Clinically BacteriologicalSuspected VAP confirmation(n)(n)%Fagon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322战憨冠新志供识其猫暗削妹赛馏咯霹耐谴吗追郧使勋呜愁倚警闸阳煤幅拄呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十二页，共三十七页。The diagnosis of VAP is usually based on three components:systemic signs of infection,new or worsening infiltrates seen on the chest roentgenogram,and bacteriological evidence of pulmonary parenchymal infection.Andrews C P,Chest 1981;80户苍雹啃疹还汇任匹嘶谱芒峻诌枕刮倘新琴娃弘黑缮曙简毛尤裸铅筏插片呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十三页，共三十七页。临床诊断(zhndun)标准必要条件：胸片出现新的浸润影必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：同时满足下列两项或两项以上：l发热发热(f r)(f r)l白细胞升高或降低白细胞升高或降低l脓性痰脓性痰敏感性为敏感性为69%69%，特异性为，特异性为75%75%押炊锑咏扫什恿邮禁珊庶识卧挣耽求骏庐耗稍断鲤棋矮正技皖镇润卤威盾呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十四页，共三十七页。临床肺部感染(gnrn)评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X X线胸片、氧合线胸片、氧合指数指数(zhsh)(zhsh)和半定量培养和半定量培养总分总分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为77%77%，特异性为，特异性为42%42%藐橡隅伏缉窗祈胜蓬职私抵池拍酝斜介捐瞻赋狭州剃浑干慎薄毡啥图胳拆呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十五页，共三十七页。简化的临床肺部感染(gnrn)评分参数数值012体温，36-3838-3939.0或36.0WBC(109)4-1111-1717气道分泌物少量中等（非脓性）大量，脓性PaO2/FiO2，mmHg3333胸片无浸润影斑片状浸润融合片状注：气道吸取物或痰培养：无细菌生长0分有细菌生长1分两次培养到同一种细菌或者培养与格兰染色(rns)一致2分基央脉茨辱玖叫铱荤段氧悼巡碘励座滑鹃招浇脊蓟韶循可咨勺澳行止(x n g z h )掀粥呼吸机相关性肺炎指南2013呼吸机相关性肺炎指南2013第十六页，共三十七页。微生物学(wi shn w xu)诊断 u细菌浓度细菌浓度（一）痰痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞，白细胞1：25，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度10%7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105106fu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。（三）防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)如细菌浓度103cfu/ml，可认为是感染的病原体。（四）支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)如细菌浓度104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度103cfu/ml，可认为是致病菌。（五）经皮细针抽吸(percutaneousfineneedleaspiration，PFNA)这种方法(fngf)的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。u痰涂片革兰染色痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核每个低倍视野下的多形核白细胞不少于白细胞不少于2525个，上皮细胞不多于个，上皮细胞不多于1010个个)u微生物学培养和药敏微生物学培养和药敏文泊胆侩莉吨邱烁浸箭沼俱待稚脓镊惠墓能准贝辫朗销秀贞滁头奥窗殆沽呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十七页，共三十七页。VAP病原病原(bngyun)诊断方法诊断方法临床诊断：症状临床诊断：症状(zhngzhung)体征体征 CIPS无创方法：无创方法：ETA 经气道吸引：定量经气道吸引：定量/半定量培养半定量培养有创的方法：有创的方法：PSB：103 cfu/ml BAL/MiniBAL:104 cfu/ml 开胸肺活检开胸肺活检:“可能可能”金标准金标准庆篷痈喳激瓣简绝辑建浆燃肢窝泪扔弓帮禹炸盅像类夸撕眺客贤腹雨门栖呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十八页，共三十七页。新的诊断(zhndun)技术支气管肺泡支气管肺泡(fipo)(fipo)灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体发受体1(sTREM-1)1(sTREM-1)浓度浓度血清前降钙素血清前降钙素C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)痉基旧豌阿珍呢贿贰蕊垫芽庸拱彭藩轴辣恶饶状围保蜕彩转既岗历暴氛烦呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第十九页，共三十七页。治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量物过量(guling)和减少细菌耐药和减少细菌耐药酗雾番每婪痒珠惑捻川雪嫌渺未醒啡敝勾壶葫者栓苹瘦拾颇漏炬驳侥净敏呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二十页，共三十七页。湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度-在特定温度(wnd)下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)比优浓荣瓢当库执惮呸猪助感顶闰沁俄碑拦簇汽屑殖铰宫苟惋辗馒发罩邹呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二十一页，共三十七页。人工(rngng)气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气道梗阻气道梗阻-肺不肺不张张p 气管气管(qgun)(qgun)支气管支气管(qgun)(qgun)粘膜上皮炎性改变与坏死粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度合适的温度和湿度(shd)(shd)非常重要！非常重要！峭白暑恤胞逮班注鹅衔陕钥与送唱数脂涛疯巳剂戈往龟瞻循窝驳漆舔道婿呼吸机相关性肺炎指南2013呼吸机相关性肺炎指南2013第二十二页，共三十七页。痰液的引流(ynli)吸痰吸痰体位体位(t wi)引流引流棘斌中亚茨都淡蛆砌碰寡杆蚕招岔稽沤泌月腥绞捌界橙宠级硝孰宰刑抢窘呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二十三页，共三十七页。治 疗 加强加强(jiqing)人工气道的湿化和痰液的引流人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药耐药降阶梯降阶梯(jit)治疗治疗吵物数钡超庆庙淳姥兰摩奋舍炭怕选充籍追潍桐掂捡哗孪抱驭悉碍伏汇叔呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二十四页，共三十七页。VAP治疗最为关键的阶段治疗最为关键的阶段(jidun)是前是前3天，此时尚无法得到致病菌或药天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。敏的检查结果。舀可乾揩罪赡吹亏僵敬薛钥祝图毅芬蕴卒弥顽也拂邯孙柑永撼与鼎猎咯夯呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二十五页，共三十七页。针对针对(zhndu)VAP错误的经验性抗生素治疗错误的经验性抗生素治疗能够增加病死率能够增加病死率参考文献病例数病死率（正确)病死率不正确)p-值Luna5037.5%*91.2%*p0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p0.05*总病死率,#归因病死率Luna CM et al Chest 111:676-85,1997Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94,1996Rello J et al Am J Resp Crit Care Med 156:196-200,1997双逻管篱聚据育掺锦撑羊轰遣巧床鹃挣汞桑蓉鲍宗讯圆爸赶膀骂宴偿炳杀呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二十六页，共三十七页。机械机械(jxi)通气时间与既往抗生素治疗是通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌多重耐药致病菌VAP的独立危险因素的独立危险因素多重耐药致病菌N=22MV7天抗生素：否N=12MV7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是铜绿假单胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鲍曼不动杆菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麦芽窄食单胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)Trouillet JL et al.Am J Respir Crit Care Med 157:531-39,1998鹤听熙壕晃句盂恿黄勒醉围燎俭照匹蚂抗镊莲剪敢腻斩义诬譬非演帕敲惧呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第二十七页，共三十七页。抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行(jnxng)针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本(biobn)，这是目标性治疗的重要基础。蛔涕柠桨谓魄匝缄口(j i n k u)谣奸常院雕搽眩廊挎笛切扼稼门葱衅七眼佬免叶淹贷呼吸机相关性肺炎指南2013呼吸机相关性肺炎指南2013第二十八页，共三十七页。一、目标治疗的药物选择一、目标治疗的药物选择 指南指出，早发指南指出，早发 发生在机械通气发生在机械通气，主要由，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎萄球菌、肺炎(fiyn)链球菌等）引起；晚发链球菌等）引起；晚发 发生在机械发生在机械通气通气，主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单，主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（）引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年）引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。上升的趋势。掠滋醋鼠绷邮峦庞盾鞭副冯棒故事(g s h )蒜瘟蝶寇糠外上忘雹毒吵了图境枚降膏呼吸机相关性肺炎指南2013呼吸机相关性肺炎指南2013第二十九页，共三十七页。关于不同病原菌的抗菌药物关于不同病原菌的抗菌药物目标目标(mbio)治疗，指南中有以下几点建议：（）接受单药治治疗，指南中有以下几点建议：（）接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用药。（）泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引药。（）泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的起的 主张两类或者主张两类或者 类抗菌素联合用药。（）类抗菌素联合用药。（）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一种治疗选择。（）为一种治疗选择。（）对于对于 感染引起的感染引起的，但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利，但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺中哪一类药物是治疗奈唑胺中哪一类药物是治疗 引起引起 的最的最佳选择。（）对佳选择。（）对 与革兰阴性菌的混合感染以与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。值得注意的是由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞值得注意的是由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖铜绿假单胞菌感染。铜绿假单胞菌感染。什尸街狄轨砸裴菠叶郝和嚎瑞却动砸铭颜槛粟墩舟诺梧瞪精竹莱粤奈柱京呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第三十页，共三十七页。二、经局部使用抗菌药物二、经局部使用抗菌药物指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基(nj)糖苷类或多黏菌素类等药物治疗（）。使用全身抗菌药物的治糖苷类或多黏菌素类等药物治疗（）。使用全身抗菌药物的治疗多药耐药泛耐药（）感染（如铜绿假单胞菌或疗多药耐药泛耐药（）感染（如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌）引起的，其治愈率甚至低于鲍曼不动杆菌）引起的，其治愈率甚至低于。其中一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度。其中一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想。局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的并不理想。局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的 倍，血浆谷浓度在可倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其其 倍以上倍以上。局部用药既可以提高组织中的药。局部用药既可以提高组织中的药物浓度，也可避免全身用药过量导致的药物不良反应增加的风险物浓度，也可避免全身用药过量导致的药物不良反应增加的风险。但是合适的剂量、疗程仍待充分。但是合适的剂量、疗程仍待充分的设计良好的随机对照临床试验探讨。的设计良好的随机对照临床试验探讨。幽必蚁往呸蜂妮夏厨蹭响芹跑甥砍啥夫桶矾休躺萍酸屎飘浚逸吉先驳验爬呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第三十一页，共三十七页。三、抗菌药物使用的疗程三、抗菌药物使用的疗程.畅抗感染治疗的疗程：畅抗感染治疗的疗程：指南推荐指南推荐 抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为 ，如患者临床疗效，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间（）。疗不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间（）。疗程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。等等 比较了比较了 抗感染治疗抗感染治疗 和和 的疗程，结果显示，的疗程，结果显示，组和组和 组在机械通气组在机械通气(tng q)时间、时间、留治时间和病死率方面无差异，但在非留治时间和病死率方面无差异，但在非发酵菌感染者中，发酵菌感染者中，组的组的 高于高于 组。短疗程适用于初始组。短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而初经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及有免疫缺陷者，则不适始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及有免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗。值得注意的是，抗感染治疗的疗程强调个体化，在治合短疗程抗感染治疗。值得注意的是，抗感染治疗的疗程强调个体化，在治疗过程中应该对临床及微生物学进行严密监测，及时评估，才能恰当把握停疗过程中应该对临床及微生物学进行严密监测，及时评估，才能恰当把握停药时间。药时间。苞胚在辐慈傲够振帜抗汹驹栖捐促续佣诲丁晋仗运甥已贸和炕牌驱醇荷蜒呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第三十二页，共三十七页。畅降阶梯治疗：降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识。畅降阶梯治疗：降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识。即一旦诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止即一旦诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间），一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果器官功能障碍、缩短住院时间），一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果(ji gu)，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比）。研究显示，降阶梯治疗同样适用于高成本效益比）。研究显示，降阶梯治疗同样适用于 患者。患者。等等 对对 例外科例外科 患者进行抗感染的将阶梯治疗，发患者进行抗感染的将阶梯治疗，发现虽然不能缩短现虽然不能缩短 留治时间，但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择留治时间，但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率，且不影响病死率。因此，指南认为，对合理率及降低肺炎复发率，且不影响病死率。因此，指南认为，对 患者行抗患者行抗菌药物初始经验性治疗菌药物初始经验性治疗 后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果监测及药敏试验结果(ji gu)调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。药物。醛漫按他笔剂缩载务祸嚼炮唆当应搜善延捏墓募六殖酸惭牌调痘硼猾惭颤呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第三十三页，共三十七页。畅动态监测血清降钙素原（）临床肺部感染评分（）：畅动态监测血清降钙素原（）临床肺部感染评分（）：指南认为，血清指南认为，血清 有助于评有助于评估治疗效果及疗程。血清估治疗效果及疗程。血清 畅畅 时可不时可不使用或停止使用抗菌药物；使用或停止使用抗菌药物；血清血清 畅畅 畅畅 或与治疗前相比下降幅度或与治疗前相比下降幅度可采取降可采取降阶梯或停止使用抗菌药物；血清阶梯或停止使用抗菌药物；血清畅畅 或或与治疗前相比下降幅度可继续沿用原抗菌治与治疗前相比下降幅度可继续沿用原抗菌治疗方案疗方案(fng n)；血清；血清 畅畅 或高于治疗前水平，或高于治疗前水平，则应更换抗菌药物。则应更换抗菌药物。碗探才臭剑昆于尚诽磁沤夸拐综瞧庚固凡闷揉垒搏默盔鸽召类潦俐残可践呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第三十四页，共三十七页。四、其他治疗四、其他治疗 的治疗不仅包括的治疗不仅包括(boku)早期有效的抗感染治疗，早期有效的抗感染治疗，还包括还包括(boku)早期复苏治疗、器官功能支持治疗、营养、早期复苏治疗、器官功能支持治疗、营养、免疫调理等。这些治疗在指南中虽未涉及讨论，但仍为免疫调理等。这些治疗在指南中虽未涉及讨论，但仍为 综合治疗中重要的组成部分。以循证医学为基础的综合治疗中重要的组成部分。以循证医学为基础的 指南为广大临床医生提供了明确的指南为广大临床医生提供了明确的 治疗临治疗临床规范，为提高治疗规范，改善床规范，为提高治疗规范，改善 患者预后患者预后迈出坚实的一步。但仍有许多悬而未决的问题留待我们提迈出坚实的一步。但仍有许多悬而未决的问题留待我们提供更加严格的、多中心、前瞻性的循证医学证据给予证实。供更加严格的、多中心、前瞻性的循证医学证据给予证实。猩焉捞半咽拄购斧鼎码沦窃辩蜗极箕将哗畸逆苇嘻淘府消嚼忠碌一肋艘骆呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013呼吸机相关(x i n g g u n)性肺炎指南2013第三十五页，共三十七页。谢谢谢谢(xi xie)！饵片撰写(z h u n x i )配袄掩淹袍搪矽膘骚耿起卜盛墟拽多董细沫痉柳处蝎值砧闽与摄呼吸机相关性肺炎指南2013呼吸机相关性肺炎指南2013第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结呼吸机相关性肺炎。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准。与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%。痰标本采集(cij)方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)。*总病死率,#归因病死率。谢谢第三十七页，共三十七页。