脑血管疾病的药物治疗及进展课件.ppt

关于脑血管疾病的药物治疗及进展现在学习的是第1页，共84页n脑血管疾病是发病率高致残率高和病死率也高的一类疾病，急性脑血管意外又称中风。n本病分缺血性脑血管病缺血性脑血管病和出血性脑血管病出血性脑血管病两大类，前者常见的有短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗塞，后者常见的有脑出血和蛛网膜下腔出血。n从历代医籍中对中风都有详细的记载和描述，到金元是中医百花齐放的时代，以金元四大家为代表，他们认识了中风的病因和病机是以内因为主，以后出现了治疗中风一系列的有效方药。解放后，中医中药的研究得到飞跃的发展，主要是运用现代医学的手段研究中医中药和剂型的改进，改变了传统口服药的途径，研制出了很多单味药和复方药的注射剂，在抢救急症和危症病人时，中医中药也有用武之地。近20年来，西医在脑血管疾病的治疗进展也很快，如降纤溶栓药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药和脑保护剂等逐渐问世和对脑出血微创手术的开展都非常令人鼓舞。现在学习的是第2页，共84页脑血管病定义：各种病因引起的脑血管病变的总称。脑血管病定义：各种病因引起的脑血管病变的总称。三大致死性疾病三大致死性疾病引起脑血管病的疾病：动脉粥样硬化引起脑血管病的疾病：动脉粥样硬化原发性高血压心脏病血液病脑动脉瘤动、静脉畸形肿瘤外伤脑动脉炎心脏病 脑血管病（脑卒中，脑中风或脑血管意外）我国脑卒中发生率150万/年，死亡100万/年 肿瘤 现在学习的是第3页，共84页脑血管病脑血管病脑细胞对缺血缺氧最敏感：脑细胞对缺血缺氧最敏感：血流完全阻断不可逆损害发生前，分秒必争地恢复血流供应是脑缺血治疗的关键。急性 慢性 缺血性 59.8%短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 出血性 39.3%高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血 脑动脉硬化症 血管性痴呆 6秒 神经元代谢即受影响 2分 脑电活动停止 5分 能量代谢和离子平衡即遭破坏 510分 神经元发生不可逆损害 现在学习的是第4页，共84页 第一节第一节 缺血性脑血管病的治疗缺血性脑血管病的治疗现在学习的是第5页，共84页 脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞（1）兴奋性氨基酸（EAA）释放脑外EAA突触后EAA受体过度激活Na、Cl和H2O被动进入脑内神经细胞急性肿胀、坏死（2）Ca内流和内Ca释放脑内Ca干扰线粒体氧化磷酸化影响能量产生脑血管吸收梗死灶扩大（3）氧自由基和炎性因子产生炎症反应直接损伤脑细胞（4）激活细胞凋亡过程现在学习的是第6页，共84页一、一、缺血性脑血管病的西医治疗缺血性脑血管病的西医治疗1、抗凝血疗法抗凝血疗法传统的抗凝血疗法由于并发症多，临床很少应用。现在有新药低分子肝素(速避凝)(Fraxiparine)，很少引起出血并发症。2、溶栓药溶栓药 当今世界用于临床的溶栓药物有以下四种：n第一代溶栓药物有：链激酶和尿激酶；n第二代溶栓药物有：重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)和酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)。现在学习的是第7页，共84页n溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗治疗的时间窗。1、早期认为应在脑梗塞发病后648h内进行早期溶栓治疗；2、后强调6h以内的超早期治疗；3、最近，更强调3h以内的超超早溶栓治疗的重要意义。溶栓药物主要是有出血并发症，特别是并发颅内出血，而影响了溶栓药物在临床的应用。现在学习的是第8页，共84页3、扩张血管药扩张血管药脑梗塞应用血管扩张剂有不同的看法:nWaltz(1971)认为没有依据支持缺血性脑血管病应用扩张血管药物是有好处的。nMeltenvy(1972)认为越来越多的急性缺血性脑血管病的治疗中，不能认为扩张血管药是没有帮助的。n国内也有两种不同看法，但是下列情况禁用或慎用脑血管扩张药:脑梗塞有血压低或偏低；脑梗塞时有明显脑水肿；出现盗血综合征。n扩血管药主要有两大类扩血管药主要有两大类:一类为作用于受体的药物，临床上应用较少;另一类作用于血管平滑肌的药物，如罂粟碱、烟酸、前列腺素E、丁格地尔、钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比林和脑益嗪等。现在学习的是第9页，共84页 脑血管扩张药脑血管扩张药适应症：适用于短暂性脑缺血发作不完全性脑梗死（完全性脑梗死尚存争议）（脑梗死并发低血压或脑水肿时应慎用脑血管扩张药）（一）钙通道阻滞药（一）钙通道阻滞药不仅改善脑缺血而且对神经元存在直接保护作用作用环节：（1）抑制外Ca内流、内Ca释放血管平滑肌松弛脑血管扩张脑血流量脑循环及脑代谢改善（2）抑制血小板聚集，红细胞变形能力，血粘度（3）对抗Ca超载造成的脑细胞损伤应用：防止血栓形成和蛛网膜下腔出血现在学习的是第10页，共84页尼莫地平尼莫地平 Nimodipine二氢吡啶类钙通道阻滞药，第一个作为细胞保护药治疗脑卒中进行临床评价的钙通道阻滞药.脂溶性高，易吸收，易透过血脑屏障.作用：扩血管神经元直接保护梗死体积神经功能改善缺血性脑损伤死亡率作用机制：阻滞血管平滑肌神经元电压依赖型Ca2+通道神经细胞内Ca2+对神经元二氢吡啶受体的亲和力高于硝本地平和尼群地平对脑血管的选择性作用明显强于外周血管对脑血管的收缩具有明显松弛作用临床应用：脑血管痉挛n脑缺血（尤其中风早期使用）n蛛网膜下腔出血n偏头痛n突发性耳聋n阿尔茨海黙病n脑外伤恢复期n冠心病，心绞痛，轻中度高血压对高血压合并脑血管患者可优先选用已成为预防蛛网膜下腔出血引起血管痉挛所产生的神经损伤的标准治疗60mgqd明显降低蛛网膜下腔出血发作后脑缺血和脑梗死的发生率较大剂量效果不佳，可能由于大剂量使血压下降现在学习的是第11页，共84页氟桂利嗪氟桂利嗪双氟哌嗪衍生物，属第类钙离子拮抗剂特点：亲脂性化合物口服易吸收组织浓度高于血浆浓度t1/2 19d（10mg/d7d）对血管收缩物质引起的持续性血管收缩有持久的扩张作用改善脑循环和脑保护作用临床应用：急性脑梗死外周血管疾病眩晕癫痫偏头痛不良反应：长期应用可出现锥体外系症状应用LDopa无效，可能与阻断多巴胺受体有关升高颅内压：颅内高压者慎用或禁用5mg qd or bid或10mg睡前一次口服现在学习的是第12页，共84页（二）其他扩血管药（二）其他扩血管药罂粟碱罂粟碱 papaverine为阿片中异喹啉类生物碱之一，含量约为总碱的1作用特点作用特点：非特异性平滑肌松弛剂，对血管、支气管、胃肠道、胆道均有松弛作用脑血管扩张脑血流 作用机制作用机制：抑制多种组织的磷酸二酯酶，使cAMP（）临床应用临床应用：脑血栓形成肺栓塞肢端动脉痉挛动脉栓塞性疼痛不完全性脑栓塞和短暂性脑缺血发作ATP cAMP 5-AMP AC磷酸二酯酶现在学习的是第13页，共84页4、抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物可能会减少微栓子的发生，对预防复发有一定的疗效，如无胃溃疡及出血性疾病可应用这类药物据统计长期服用可使缺血性中风减少22%左右，其作用机制是抑制血小板内的环氧化酶活性，减少血小板中的血栓烷血栓烷A2(TXA2)的合成，降低血小板聚集。常用抗血小板聚集药有阿司匹林，最佳剂量尚未统一，据国外多中心研究表明，每天最佳剂量是75150mg不等，另外还有噻氯吡啶是一种新型抗血小板聚集药，据报道疗效优于阿司匹林，副反应也可能引起消化道出血5、病因治疗、病因治疗治疗脑梗塞要针对风湿性或动脉硬化性心脏病同时进行处理。现在学习的是第14页，共84页 防治缺血性脑水肿药物防治缺血性脑水肿药物脑水肿多始于脑梗死发病后6h，34d达高峰，23w后逐渐消退脑水肿若不及时处理，可发生脑疝脑干 下丘脑受压致死治疗药物治疗药物：高渗脱水剂血浆渗透压脑水肿区域水移向脑浆颅内压血管反射功能脉络从滤过和分泌功CSF脑水肿颅内压药物药物：甘露醇甘露醇为一种六元醇，常用其20高渗Sol 山梨醇山梨醇为甘露醇的同分异构体，常用其25高渗溶液，体内部分转化为果糖，故作用较弱。甘油甘油 高渗葡萄糖高渗葡萄糖（50）体内迅速被代谢，故作用弱，常与甘露醇合用 尿素尿素 不良反应不良反应：反复应用产生电解质紊乱，故应用于严重病例高渗GS在急性期无氧糖酵解期会加重酸中毒，故急性期不宜使用高渗GS给药后数小时后，高渗状态消失反跳现象现在学习的是第15页，共84页二、缺血性脑血管病的中医治疗二、缺血性脑血管病的中医治疗(一)、降纤溶栓药降纤溶栓药这类药物中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多n蛇蛇 包括各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉的作用治疗中风有名的古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。n水蛭水蛭 具有破血逐瘀之功，是治疗中风的常用药物，治疗中风各种古方组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。n地龙地龙有窜通经络和熄风止痉的作用，治疗中风有名的古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任医林改错中有名的补阳还五汤。现在学习的是第16页，共84页1.蛇毒制剂蛇毒制剂蛇毒是含蛋白质的混合物，有20多种氨基酸，具有蛋白质的特性多种酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶n蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶(Svate)有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。药理作用药理作用:Svate是以精氨酸酯酶为主的复合酶制剂，除含凝血酶外，还含有精氨酸酯酶活性的激肽释放酶(Kalliknein)，这种酶有抗凝溶栓去纤降脂扩张血管改善脑循环，促进神经细胞功能恢复的作用。现在学习的是第17页，共84页n力源精纯抗栓酶力源精纯抗栓酶(Liyuan pure lysoethrombusase)又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇(又名五步蛇)蛇毒为原料，经现代生物技术分离纯化而精制的蛇毒制剂。药理作用药理作用:力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纤维蛋白链释放出肽A，此时生成的肽A血纤维蛋白体的纤溶系统，诱发tPA的释放，增强tPA的活性，促进纤溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解由于降低了血中纤维蛋白原，产生明显的抗凝效果，可防止血栓再形成另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理疏通和改善微循环，使缺血部位的功能得以恢复，本品不含出血毒素，因此很少引起出血并发症。现在学习的是第18页，共84页n 海王降纤酶海王降纤酶(DFNeptun)取材于尖吻蝮蛇毒素，是单一成分蛋白水解酶。药理作用药理作用:海王降纤酶促使tPA释放，激活纤溶酶原，促使体内纤溶酶抑抑制物PAI(PlasminogenActivatorInhibitor)等纤溶酶抑制因子的浓度降低，从而增强纤溶系统的活性，使血栓快速溶解。海王降纤酶还有选择性地促使血纤维蛋白原降解，使其浓度降至一定水平，减少血栓形成的基质，进而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，还可降低血液粘度抑制血小板和红细胞聚集，从而改善微循环。现在学习的是第19页，共84页n 抗血栓素抗血栓素(ATX-)是从眼镜蛇毒中提取的抗凝物质。药理作用药理作用:ATX具增强纤溶活性激活纤溶酶原纤溶酶系统的作用，使纤维蛋白原溶解转变为纤维蛋白原的降解产物，降低纤维蛋白原，有效地降低了血浆粘度，有利于梗塞区功能的恢复中药蛇毒制剂治疗脑梗塞，与西药溶栓药一样强调治疗时机是取得疗效的关键。蛇毒制剂的出血并发症明显低于西药溶栓药，应用时一定要经头CT或MRI排除颅内出血，无出血素质或出血性疾病者。现在学习的是第20页，共84页2.水蛭制剂水蛭制剂鲜水蛭(Hirudo)主要含水蛭素(Hirudin)。有破血逐瘀之功效.药理作用药理作用:水蛭有抗凝溶栓扩张血管和改善微循环的作用。现应用于临床的水蛭制剂:(1)抗卒丸系水蛭制剂，有报道119例脑梗塞和7例脑出血恢复期患者，CT改善时间30天以内者半数以上，明显高于对照组。认为水蛭有明显的抗凝作用，不适于出血性中风患者(2)血栓心脉宁:组方有川芎,丹参,水蛭等；(3)疏血通注射液:药物组成为水蛭地龙等；(4)通心络胶囊:药物组成有人参、水蛭、全蝎等。现在学习的是第21页，共84页n3.地龙制剂地龙制剂性善窜通，有通经活络之功效(1)蚓激酶蚓激酶(Lumbrokionase)是由特殊品种蚯蚓用生化分离技术制备的水解蛋白酶，是一种多分酶制剂，分别属于两种类型酶，即纤维蛋白溶酶原激活物(PlasminogenActivator)和纤维蛋白溶酶(Plasmin)。是一种降纤和溶栓药物。药理作用药理作用:主要是纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶，都是溶解血栓的重要物质，它还含有类似tPA的成分，使蚓激酶具有一种特性，在纤维蛋白存在时，才能够起作用因此，不会出现高纤溶状态时的出血倾向，此特性优于尿激酶和链激酶另外，它还可降低纤维蛋白原含量，抑制纤维蛋白原生成纤维蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集的作用。目前几种蚓激酶有百奥蚓激酶、普恩复和博洛克等.现在学习的是第22页，共84页(2)地龙粗制剂或复方地龙粗制剂或复方:n补阳还五汤补阳还五汤(现有消栓口服液)，药物组成:有黄芪、归尾、川芎、赤芍、地龙、桃仁等。n小洛络丸小洛络丸:药物组成有胆南星、地龙、草乌、麝香、没药等。此方对脑血管病后遗的半身不遂，麻木疼痛效果较好。n大活络丸大活络丸:药物组成有人参、茯芩、地龙、蕲蛇等50味中药.据曲戈霞选用ADP诱导体外血小板聚集实验、血粘度实验、复钙实验测定、凝血酶原实验测定及纤溶活性测定等，五项测试指标对比较常用的50种活血化瘀中药进行筛选，证明其中：具有强烈抗凝溶栓活性的中药有：白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜黄、白干姜等6种；具有部分抗凝作用的中药有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、益母草、红花、桃仁等26种.现在学习的是第23页，共84页（二）、（二）、扩张血管药物扩张血管药物n 银杏叶及银杏叶制剂银杏叶及银杏叶制剂银杏树又名百果树，银杏叶的治疗作用在我国古代医书中早有记载，银杏叶提取物是纯天然植物药，20世纪70年代，我国已将银杏叶提取物制成银杏叶片，当时取名为6911片，治疗心血管疾病取得一定的疗效当时德法两国将银杏叶提取物用于治疗脑血管病取得很好效果。1983年在银杏叶提取物中发现银杏苦内酯(Ginkgolide)是一种高效的血小板活化因子(Plateletactivatingfactor，PAF)拮抗剂。如今银杏叶提取物，在欧洲许多国家已有产品，如Tanakan(法国)、Tebonin(德国)、Rokan(德国)、金纳多注射液(德国);在国内有银杏叶片、杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。现在学习的是第24页，共84页银杏叶及银杏叶制剂银杏叶及银杏叶制剂n药理作用药理作用:抗血小板聚集和抗血栓形成，银杏叶提取物具有高效的抗血小板活化因子的作用，经大量药理学实验证明，PAF是迄今最强的致血小板聚集和形成血栓的内源性活性物质，因此，银杏叶提取物是治疗缺血性脑血管病一种比较理想的药物其还能逆转异常的血液流变性，提高红细胞的变形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管内的血液瘀滞，有利于缺血后脑功能的恢复。银杏叶提取物的主要成分是杏仁总黄酮苷，有较强的抗氧化，抗自由基以及升高SOD的活性和降低LPO含量的作用。此外还有扩张脑血管，增加脑血流量，改善微循环和促进智能恢复的作用。关于银杏叶制剂治疗脑梗塞的报道很多，如一组治疗脑梗塞45例，总有效率94%，治疗前后血液流变学有关指标的变化亦有显著差异，舒血宁与脉络宁联合治疗脑梗塞患者118例，基本痊愈33例，显效52例，进步26例，总有效率94%，明显优于对照组。现在学习的是第25页，共84页n葛根制剂葛根制剂(1)葛根素注射液葛根素注射液:是从豆科植物野葛干燥根的总黄酮提取物中，经分离和纯化而得，主要成分为葛根素，纯度高达98%。药理作用:能扩张冠状动脉和脑血管，具有降低TXA2提高PGI2和提高HDL的作用，从而能抗脑血管痉挛，降低血小板聚集和血粘度，能扩张冠状动脉和脑血管，显著改善缺血区脑组织的血液供应，并且具有受体阻滞作用，缓和地降低心率和血压，使心脏负荷明显减轻，心肌耗氧量显著下降，从而有效地限制和缩小心肌梗死的范围，降低儿茶酚胺，减少或阻断细胞膜通道的开放，防止或减轻细胞内钙离子超载，从而起到保护心脏和扩张脑血管的作用(2)松龄血脉康松龄血脉康:由葛根、珍珠粉等药物组成，有活血化瘀宁心安神和平肝潜阳等功效，有改善心脑循环，增加脑血流量和降低血压的作用现在学习的是第26页，共84页天麻制剂天麻制剂 天麻具有平肝潜阳和熄风止痉的作用，可根据不同症候与养血祛风化痰通络等类药物同用，可治疗各种类型的中风。药理作用药理作用:天麻含香荚兰醇、香荚兰醛苷类和生物碱等。有改善脑血流灌注和改善脑微循环，降血压，降血脂和止痛镇痉的作用。常用制剂有：全天麻胶囊、天眩清(天麻素注射液GastrodinInjection)、强力天麻杜仲胶囊、天麻丸、天麻祛风丸脉络宁注射液脉络宁注射液系由玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射液 药理作用药理作用:有扩张血管，改善微循环，增加纤溶活性，降低红细胞聚集，降低血液粘滞性等作用现在学习的是第27页，共84页n当归制剂当归制剂当归有补血活血破血养血之功，因而有活血化瘀的功效，是治疗中风配方中常用药物，经现代研究表明，当归主要成分含挥发油(主要是藁本内酯占47%)，其次为丁烯基内酯，有机酸(阿魏酸等)。药理作用药理作用:能扩张血管，降低血小板聚集和抑制血小板中5羟色胺(5HT)的释放和降低血粘度。当归主要成分之一的阿魏酸钠具有明显的抗自由基和钙拮抗作用(1)当归注射液当归注射液(AngericaAcutilobaInjection):有一组报道当归注射液和甘露醇治疗48例急性期脑梗塞患者，有效率77.5%，明显优于对照组，治疗前后血液流变学变化有显著改善(P0.05)，说明当归注射液可以显著改善血液流变学性状(2)华陀再造丸华陀再造丸:药物组方有当归、川芎、白芍等(3)活络丸活络丸:药物组方有蕲蛇,当归等(4)回生再造丸回生再造丸:药物组方有党参、当归等现在学习的是第28页，共84页n川芎制剂川芎制剂川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。川芎嗪注射液川芎嗪注射液:1972年北京制药工业研究所从川芎的生物碱中提取四甲基吡嗪(Terramethypyrazine)，命名为川芎嗪。药理作用药理作用:能降低血小板聚集，扩张心脑血管，改善微循环，促进脑功能的恢复。n黄芪注射液黄芪注射液(AstragalusInjection)黄芪有补中益气，升阳固表等作用。黄芪主要成分有黄酮及黄酮类似物，黄芪皂苷类，氨基酸类和生物碱等。药理作用药理作用:有降低血小板聚集，降低血液粘滞度，扩张心脑血管和清除自由基，有利于减轻脑缺血性损害。现在学习的是第29页，共84页n刺五加刺五加(AcanthopanaxSenticosusHarms)注射液本草纲目中写道:五加治风湿萎痹壮筋骨其功良深。刺五加成分共有8个化合物，他们是异秦皮定谷甾醇黄酮类化合物，胡萝卜苷、丁香苷、异秦皮定苷、紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。药理作用药理作用:刺五加主要含黄酮类物质，有扩张血管，增加心脑血流量，降低血液粘稠度，改善微循环，增加红细胞的氧饱和度作用紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。现在学习的是第30页，共84页n灯盏花灯盏花 主要成分是灯盏花素，有通经活络和活血化瘀之功效。药理作用药理作用:有扩张脑血管降低血管阻力，提高血脑屏障通透性，改善脑循环，并能增加心脑血流量，提高免疫功能等。常用制剂有灯盏细辛片、灯盏花素、灯盏细辛注射液。现在学习的是第31页，共84页n适脑脉30(Aethroma30)为小长春花提炼出来的生物碱，含有长春花素。药理作用药理作用:有维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢的作用，使乳酸的产生恢复正常，二氧化碳的释放亦恢复正常，由于生理性的二氧化碳张力的恢复，维持或恢复脑血管的扩张，从而增加缺血区的正常脑血流，改善脑微循环。现在学习的是第32页，共84页n血栓通血栓通 系三七总皂苷注射液，三七是五加科人参属植物，具有活血化瘀止血消肿和滋补强壮的功能。药理作用药理作用:能抗血小板聚集，扩张心脑血管，降低血粘度，提高机体对缺氧的耐受力。n心脑灵心脑灵(Seniovita)组方有大蒜、山楂、白头翁、大黄、山金车(野菊素)药理作用药理作用:扩张血管，增加心脑血流量，降低血小板聚集，降低血脂和轻度降血压作用。n步长脑心通步长脑心通由黄芪、丹参、桃仁、红花、乳香、地龙、全蝎等药物组成，为益气活血化瘀通络之品。药理作用药理作用:扩张心脑血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激发免疫系统和增强抗病能力。现在学习的是第33页，共84页（三）、（三）、抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物n丹参制剂丹参制剂丹参有养血安神活血化瘀之功，是防治心脑血管疾病常用药物。药理作用药理作用:有明显抗血小板聚集作用，还有扩张血管，增加心脑血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。常用制剂有丹参片、复方丹参滴丸、活血灵、麝香心脑乐、丹参舒心片、丹参注射液、复方丹参注射液。复方丹参滴丸复方丹参滴丸 组方为：丹参、三七、冰片等。活血灵组方活血灵组方：主要为丹参、赤芍、川芎、当归等。有一组报道应用参脉注射液治疗102例缺血性脑血管疾病患者，基本痊愈72例，显效24例，进步5例，明显优于对照组。麝香心脑乐麝香心脑乐组方：主要有麝香和丹参。白求恩医科大学治疗82例脑血栓患者，总有效率97.6%对TIA的效果最佳，治疗前后血液流变学有关指标对比有明显改善(P0.01)丹参舒心片每片(素片)重0.250.26g，每片含丹参醇浸膏0.2g复方丹参注射液组方为丹参和降香，每支2ml，每1ml相当于丹参和降香各1g。现在学习的是第34页，共84页n川芎制剂川芎制剂川芎有理气活血之功效。药理作用药理作用:有抗血小板聚集，扩张血管，增加心脑血流量的作用主要制剂有川芎素片(阿魏酸钠)、脑安胶囊、华陀再造丸、川芎嗪注射液。脑安胶囊组方有：川芎、当归、红花、人参等，华陀再造丸组方有：当归、川芎等。n心脑舒通心脑舒通是由传统中药全草提制的甾体皂苷制剂。药理作用药理作用:有抗血小板聚集，降低纤维蛋白原，改善红细胞变形能力，降低血粘度和改善心脑血液循环的作用n心达康心达康(醋柳黄酮片醋柳黄酮片)是以沙棘(俗名醋柳)果实为原料，经用现代技术提取加工而成的纯天然药物制剂。药理作用药理作用:有抗血小板聚集和扩张心脑血管的作用n地奥心血康胶囊地奥心血康胶囊系黄山药甾体总皂苷。药理作用药理作用:有抗血小板聚集，扩张心脑血管和抗自由基作用现在学习的是第35页，共84页据国内资料介绍，抗血小板聚集的中药有效成分可以归纳为以下据国内资料介绍，抗血小板聚集的中药有效成分可以归纳为以下几类几类:(1)生物碱类生物碱类:n川芎提取物川芎嗪可通过抑制TXA2合成酶的活性，而抑制TXA2的生成，并抑制钙的释放和利用，而抑制血小板的聚集。n钩藤提取物钩藤碱可通过抑制胶原诱导的花生四烯酸(AA)的释放和二磷酸腺苷(ADP)的合成而抑制血小板聚集。n粉防己碱可通过拮抗钙调素而抑制AA的释放，抑制内源性PAF生成来抑制血小板聚集。n由于川芎嗪抗血小板聚集的作用比较明确，因此临床上是防治缺血性脑血管病的常用药物。现在学习的是第36页，共84页(2)皂苷类皂苷类:n人参皂苷可通过抑制AAADP及胶原诱导的TXA2合成而抑制血小板聚集。n三七皂苷可通过升高PGI2含量降低TXA2含量而抑制血小板聚集。另外另外，黄山药皂苷、刺五加皂苷、蒺藜总皂苷、知母皂苷、灯盏花皂苷均有较强的抗血小板聚集作用。(3)有机酸类有机酸类:这类药中最常见的阿魏酸是从当归川芎等活血化瘀中药中提取的具有抗血小板聚集作用的活性成分，实验表明阿魏酸是通过选择性抑制TXA2的生成从而达到抗血小板聚集的作用。(4)酚类酚类:芍药酚是牡丹皮的活性成分之一，它可以明显抑制ADP胶原和肾上腺素诱导的人血小板聚集，抑制环氧化酶的活性而抑制血小板的聚集，因其疗效确切，是防治心脑血管病的常用药物。现在学习的是第37页，共84页(5)萜类萜类:银杏叶中分离提取的银杏内酯，为天然强活性PAF抑制剂，银杏内酯ABCJ均被证实具有强的拮抗血小板活化因子的作用，其中银杏内酯B作用最强，银杏内酯具有强烈的抗血小板聚集作用。(6)木脂素类木脂素类:海风藤酮是从海风藤中分离提取的有效成分，实验证实它能明显抑制PAF诱导的血小板聚集。(7)黄酮类黄酮类:多种中草药中含有天然黄酮类化合物，银杏叶中含有30多种黄酮类成分，主要成分为槲皮素山奈酚异鼠李素等。实验证明，黄酮类具有明显抗血小板聚集扩张血管改善微循环作用，主要是通过抑制凝血酶诱导的Ca2+内流，从而达到抑制血小板聚集作用。现在学习的是第38页，共84页n同济医院郭国际教授和他的研究生张永顺，研究复方中药制剂的加工过程及对脑梗塞的治疗作用，他们筛选出水水蛭(Hirudo)、川芎川芎(Rhizomachuanxiong)、银杏叶银杏叶(FoliumGinkgo)三味中药配伍组成一个复方，研究中药复方制剂的加工过程及对缺血性脑梗塞的治疗作用，使其具备溶栓抗凝扩血管脑保护的功效，然后分别对上述三味中药进行有效成分的提取和鉴定，将提取物按一定的比例混合，加入适量的蒸馏水及增溶剂制成复方制剂，再对复方制剂中的有效成分进行鉴定证明复方制剂中的各种有效成分基本不变，最后应用大鼠大脑中动脉梗塞和血栓形成，导致缺血性脑卒中的实验模型，观察复方制剂对脑缺血面积和由缺血造成的行为障碍的影响，同时进行了复方制剂抗血小板聚集的研究结果表明该中药复方制剂明显减少血栓形成后脑缺血面积，并能抑制由ADP诱导的大鼠血小板聚集在同等剂量下脑保护作用强于单味中药银杏叶提取物，抗栓作用强于水蛭提取物说明应用中药水蛭川芎和银杏叶配伍制成的复方制剂对缺血性脑血管病有较好的治疗效果该研究将会有良好的开发前景现在学习的是第39页，共84页三、中西医结合治疗脑梗塞的优势互补三、中西医结合治疗脑梗塞的优势互补1、降纤溶栓药降纤溶栓药降纤和溶栓治疗，由于多数脑梗塞是血栓堵塞动脉所致，因而理想的治疗方法是早期使闭塞的脑血管再开放，在缺血组织出现坏死之前，尽早清除栓子，使缺血区的供血重建，减轻神经组织的损害。正因为如此，溶栓降纤治疗脑梗塞，一直引起人们的高度兴趣和广泛关注国外早在1958年即有溶栓治疗脑梗塞的报道，由于有脑出血等并发症，益处不大，因此一度被淘汰。溶栓治疗急性心肌梗死患者取得很大成功，大大减少了心肌梗死的范围，病死率下降20%50%，溶栓治疗脑梗塞又受到了很大鼓舞。再者有了CT和MRI以来，能及时排除脑出血，可在早期和超早期进行溶栓治疗，特别是一系列中药降纤溶栓药的问世，丰富了溶栓疗法的内容，提高了疗效和减少脑出血等并发症的发生。现在学习的是第40页，共84页n西药的优点是西药的优点是：只要掌握早期和超早期的时间窗，效果比较理想，而且起效也快。n西药降纤溶栓药西药降纤溶栓药有尿激酶链激酶rtPA和APSAC等。n西药的缺点是西药的缺点是：引起出血并发症的频率较高，约10%左右，特别是颅内出血的发生率较高，甚至导致患者死亡现在学习的是第41页，共84页n中药降纤溶栓药中药降纤溶栓药：常用的有腹蛇抗栓酶(包括不同厂家的各种品牌)，在我国曾经应用非常广泛，现在应用较多的是清栓酶、去纤酶、降纤酶和巴曲酶等。n中药的优点是中药的优点是：安全度较大，很少引起出血并发症，而且价格便宜或比较便宜，符合我国目前的国情。n中药还有一个优点是品种多，剂型多，除静脉制剂外，还有口服制剂，如蚓激酶和中成药通心络胶囊与血栓心脉宁等，不论是脑梗塞的急性期恢复期和后遗症期均可应用n缺点是缺点是：效果不如西药确切和快捷，特别是蝮蛇抗栓酶，生产厂家太多，工艺不够先进，制剂不够纯，因而影响疗效。现在学习的是第42页，共84页2、扩张血管药扩张血管药n应用扩张血管药的目的是改善侧支循环，增加缺血区血液供应几十年来应用血管扩张药治疗脑梗塞常能取得比较好的效果。n但目前大多数学者认为脑梗塞急性期(一般认为在发病后72h内)，梗塞区的血管处于运动麻痹状态，扩张血管药对病灶区的血管不起作用，而扩张的是正常部位的动脉，这样会造成病灶区的血液被盗窃至非病灶区域，这种情况称偷漏偷漏(或盗血或盗血)现象现象，因此，会引起病灶区更缺血，会加重临床症状。尽管这样，扩张血管药仍然是治疗脑梗塞的一类主要药物。现在学习的是第43页，共84页n常用的西药扩张血管药有常用的西药扩张血管药有：丁格地尔丁格地尔(商品名活脑灵、赛来乐)、前列环素前列环素E和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂，临床应用较多的钙离子拮抗剂有尼尼莫地平莫地平，德国Bayer药厂生产的尼莫地平(商品名为尼莫同)，以及国产的尼达尔，还有西比林和脑益嗪等。n西药的优点是西药的优点是：药效成分较纯，疗效比较好，起效也比较快。n缺点是缺点是：在脑梗塞的急性期，特别是72h内，有引起盗血的可能性，会导致症状加重。脑梗塞的急性期血管壁有水肿和脑组织有水肿，如果采用扩张血管药，特别是静脉途径给药，会使脑血流量增加，脑水肿会进一步加重，也会导致病情加重脑梗塞急性期血压正常或偏低的患者，应用西药扩张血管药后可能会使血压降低，这样不利于缺血区脑组织的灌注，也不利于病变部位的供血。现在学习的是第44页，共84页常用的中药扩张血管药常用的中药扩张血管药有：n银杏叶制剂银杏叶制剂：如杏丁注射液，金纳多注射液、舒血宁注射液；口服剂有杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。n还有葛根素注射液、刺五加注射液等；口服剂有血栓心脉宁、心脑灵和通心络胶囊等。n中药的优点是中药的优点是：急性期和恢复期均可应用，不会引起盗血现象，不会使脑水肿进一步加重，因中药有双相调节不会使血压进一步降低而影响脑灌注因此，安全度大是中药的最大优势。n中药的缺点是中药的缺点是：药物有效成分的纯度不如西药高，特别是一些复方制剂问题更为突出因此，效果不如西药理想，起效不如西药快。还有少数商家对某些中成药的疗效言过其实，所以也会令人质疑。现在学习的是第45页，共84页3、抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物n血小板在血栓形成中起着重要作用，抗血小板聚集药在预防和治疗缺血性脑血管病方面，越来越引起人们的重视。例如阿司匹林是一种作用较强的抗血小板聚集剂，其作用机制主要是基于对环氧化酶的不可逆性抑制，使血小板内花生四烯酸转化为TXA2受阻，因为TXA2使血小板聚集和使血管平滑肌收缩，在脑梗塞发生后，TXA2可增加脑血管阻力和促使脑水肿形成。阿司匹林可以最大限度地抑制TXA2和最小限度地影响前列腺素I 2(PGI2)，而达到比较理想的防治缺血性脑血管病的目的。现在学习的是第46页，共84页n常用的西药抗血小板聚集药物有常用的西药抗血小板聚集药物有：阿司匹林阿司匹林、噻氯匹噻氯匹啶啶(Ticlopidine)、培达培达和潘生丁潘生丁等。n西药的优点是西药的优点是：这类药物的抗血小板的机制研究比较清楚，目前国内外普遍应用于预防和治疗缺血性脑血管病，效果比较明确。n西药的缺点是西药的缺点是：这类药物要较长时间的应用，引起的毒副反应不容忽视，特别是对肠胃道的刺激而引起消化道出血，所以相当一部分有胃病的患者，不能应用或要慎用这类药物。现在学习的是第47页，共84页n中医认为血瘀与血小板聚集状态有关，活血化瘀与抑制血小板聚集有密切关系。常用的中药抗血小板聚集药物有常用的中药抗血小板聚集药物有：n丹参制剂丹参制剂，如复方丹参注射液，复方丹参滴丸和复方丹参片等，n川芎制剂川芎制剂，如川芎嗪注射液，川芎素片，还有含川芎、当归的复方如补阳还五汤(消栓口服液)等。n中药的优点是中药的优点是：安全度大，不会引起胃肠道刺激和消化道出血等副反应n中药的缺点是中药的缺点是：药效成分不纯，适应证广泛，因而效果尚难肯定。现在学习的是第48页，共84页第二节 出血性脑血管病的治疗出血性脑血管病的治疗现在学习的是第49页，共84页一、一、出血性脑血管病的西医治疗出血性脑血管病的西医治疗（一）（一）治疗原则治疗原则急性期的主要治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症（二）（二）治疗方法治疗方法1、保持安静保持安静尽量减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重，加痰液分泌较多，应争取早做气管切开2、控制脑水肿控制脑水肿，降低颅内压降低颅内压高血压脑出血急性期患者的死亡原因，主要是脑水肿引起脑疝所致因此，及时应用脱水药物，控制脑水肿，是抢救患者的关键也有人反对在脑出血急性期应用脱水药物，认为脑组织大量脱水后，减少了水肿对出血灶机械性压迫，可加重出血常用的脱水药有20%甘露醇，如需短期内反复用药，又要防止心脏负担过重，有人主张用20%甘露醇75100ml于病灶侧颈内动脉缓慢注入，此法优点是甘露醇直接进入颅脑循环，在局部达到最高浓度对脑组织的脱水作用强，再者药量较少，进入全身循环时已处于更为稀释的状态，对血容量和水电解质代谢影响较小。有严重心功能不全病人，可先静脉注射速尿或利尿酸，以防止心脏负担过重，但对消除脑水肿作用不够直接，且易引起电解质紊乱如果严重脑疝，此时必须针对主要矛盾，在应用高渗脱水药的同时，对心脏情况也要进行处理。现在学习的是第50页，共84页对血压偏低的患者，继续应用脱水药，会引起循环液的进一步减少，血压更不好维持，会加重脑缺氧，使脑水肿进一步加重。n复方甘油注射液复方甘油注射液是一种高渗性降低颅内压治疗脑水肿的新药。n甘露醇甘露醇治疗脑水肿疗效快，效果肯定，但剂量大用药时间长，可能引起心肾功能损害和电解质紊乱另一缺点可能引起反跳现象。复方甘油注射液可弥补甘露醇复方甘油注射液可弥补甘露醇以上的缺陷以上的缺陷。我们认为在脑出血急性期，颅内高压症状明显时，甘露醇与复方甘油注射液同时或交替用药，这样可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量。对不伴消化道出血的脑出血患者，可以静脉注射地塞地塞米松米松，但激素作用比较缓慢，与甘露醇或速尿同用，会获得更好效果。近来报道-七叶皂苷钠七叶皂苷钠治疗脑出血和颅内血肿有明显效果，此药有抗渗出消水肿增加静脉张力改善微循环和促进脑功能恢复的作用 3、适当降低血压防止进一步出血适当降低血压防止进一步出血高血压脑动脉硬化合并脑出血，血压很高且有波动，对止血是不利的，有促使发生再出血和血肿破入脑室的危险，因此，适当降低血压是抢救患者的关键，可肌注利血平，静滴硝普钠或鼻饲复方降压片等。血压最好控制在略高于发病前的水平。如果血压降得太低会造成脑组织缺血缺氧，脑水肿会进一步加重，必要时静滴多巴胺等药物以调整血压到正常或病前水平现在学习的是第51页，共84页4、止血药物的应用、止血药物的应用 n对蛛网膜下腔出血急性期，有人主张使用大量止血剂以防止再对蛛网膜下腔出血急性期，有人主张使用大量止血剂以防止再出血，发现在出血后第出血，发现在出血后第3天到第天到第3周，脑脊液中纤维蛋白裂解产周，脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，说明纤维蛋白溶酶活力增加，因此应用抗纤维蛋白溶物增加，说明纤维蛋白溶酶活力增加，因此应用抗纤维蛋白溶解剂以防止凝血块溶解，对避免早期再出血有帮助，常用的有解剂以防止凝血块溶解，对避免早期再出血有帮助，常用的有6-氢基已酸氢基已酸(EACA)、抗纤溶芳酸、抗纤溶芳酸(PAMBA)，同上静脉滴入是否应，同上静脉滴入是否应用止血剂，至今看法不一。用止血剂，至今看法不一。n各种止血剂主要能阻止实质性毛细血管出血或渗出，未必能各种止血剂主要能阻止实质性毛细血管出血或渗出，未必能止住动脉破裂所致的出血。有人用放射性同位素示踪法证明，止住动脉破裂所致的出血。有人用放射性同位素示踪法证明，病人到达医院，脑部出血都已停止，盲目应用止血剂，对有病人到达医院，脑部出血都已停止，盲目应用止血剂，对有动脉硬化的患者，有可能再患缺血性中风、心肌梗死或肾动动脉硬化的患者，有可能再患缺血性中风、心肌梗死或肾动脉血栓的危险。所以有人反对用止血剂，即使要用止血剂也脉血栓的危险。所以有人反对用止血剂，即使要用止血剂也要经常检查凝血功能，在有关化验指标监护下短期用药。我要经常检查凝血功能，在有关化验指标监护下短期用药。我们的体会是：对青壮年蛛网膜下腔出血或脑出血的患者应用们的体会是：对青壮年蛛网膜下腔出血或脑出血的患者应用止血剂利