呼吸内科辅助检查的指导精选PPT.ppt

关于呼吸内科辅助检查的指导第1页，讲稿共57张，创作于星期日心电图心电图B B超检查超检查CTCT检查检查磁共振检查磁共振检查胸透检查胸透检查支气管镜检查支气管镜检查肺功能检查肺功能检查 第2页，讲稿共57张，创作于星期日心电图检查目的：利用心电图从体表记录心脏每一心动周期所产生电流变化的曲线图形（简称ECG），是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标，可反映心肌和心律情况，协助诊断。第3页，讲稿共57张，创作于星期日第4页，讲稿共57张，创作于星期日第5页，讲稿共57张，创作于星期日注意事项注意事项检查前不能饱饮、饱食、吃冷饮和抽烟，检查前不能饱饮、饱食、吃冷饮和抽烟，需要平静休息需要平静休息2020分钟。分钟。检查时要睡平，全身肌肉放松，平稳呼吸，检查时要睡平，全身肌肉放松，平稳呼吸，保持安静，切勿讲话或移动体位。保持安静，切勿讲话或移动体位。过去做过心电图的，应把以往报告或记录过去做过心电图的，应把以往报告或记录交给医生。如正在服用洋地黄、钾盐、钙交给医生。如正在服用洋地黄、钾盐、钙类及抗心律失常药物，应告诉医生。类及抗心律失常药物，应告诉医生。检查时，如涂有电极膏，检查毕可用卫生检查时，如涂有电极膏，检查毕可用卫生纸擦掉。纸擦掉。第6页，讲稿共57张，创作于星期日动态心电图目的：是通过贴在病人前胸的7个电极，将受检者24小时静息、活动以及立、卧、坐位等日常生活状态下的心电波形，连续不断地记录于记录仪中，经过综合分析得出结论。适用于常规心电图正常但有心脏症状，或心律变化与症状并不相符时。第7页，讲稿共57张，创作于星期日第8页，讲稿共57张，创作于星期日第9页，讲稿共57张，创作于星期日注意事项(1)宜动不宜静：佩带记录仪后，日常起居应与佩带前一样，应做适量运动，但不是运动愈剧烈愈好特别是要避免双上肢的剧烈运动，以减少各种肌电干扰和伪差。根据病情和检查目的，住院病人可慢步、上下楼等；疑心绞痛者则可选择可能诱发疾病发作的较为激烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系，供医生诊断参考。不过病情严重者应遵循医生吩咐。(2)皮肤宜干燥不宜潮湿：在检查前一日洗澡并保持皮肤清洁干燥，电极贴在前胸皮肤上经导线与记录仪相连，如果皮肤湿漉漉的，电极与皮肤的接触就不好，甚至造成电极脱落，受检者只得重做。第10页，讲稿共57张，创作于星期日B超检查B超对受检者无痛苦、无损伤、无放射性，不用担心。第11页，讲稿共57张，创作于星期日第12页，讲稿共57张，创作于星期日第13页，讲稿共57张，创作于星期日1、检查心脏时，应休息片刻后脱鞋平卧于检查床上，解开上衣钮扣，暴露胸部，让医生检查；2、腹腔的肝、胆、胰的探测前3日最好禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1天晚吃清淡饮食，当天需空腹禁食、禁水；第14页，讲稿共57张，创作于星期日3、病人如同时要作胃肠、胆道线造影时，超声波检查应在线造影前进行，或在上述造影3天后进行；4、如检查盆腔的子宫及其附件等脏器时，检查前需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮开水1000毫升左右，检查前24小时不要小便。第15页，讲稿共57张，创作于星期日5、做泌尿系统B超检查，特别是输尿管和膀胱B超检查时，应在检查前12小时，饮温水400600毫升，待膀胱充盈后再检查。如果患者须一次接收消化、泌尿检查，最好检查当日不排晨尿，这样不必喝水即可达到膀胱充盈的目的。第16页，讲稿共57张，创作于星期日第17页，讲稿共57张，创作于星期日第18页，讲稿共57张，创作于星期日CT检查检查腹部CT检查前准备：1.腹部CT检查前，禁食4小时，最好前一天晚上起空腹。2.1周内不服含重金属的药物，不做胃肠钡剂检查。已做钡剂检查的病人，须待钡剂排空后；急于作CT检查者，应在给予清洁灌肠或口服缓泻药使钡剂排完后，再行CT检查。第19页，讲稿共57张，创作于星期日3.检查前务必除去检查部位的高密度或金属物品。4.需作增强扫描的病人，提前作好碘过敏试验。并请家属在接受碘造影剂志愿书上签字，以履行必要的手续。第20页，讲稿共57张，创作于星期日7.部分儿科病员检查欠合作者，需使用镇静剂。8.应通知病人家属陪同来作检查。危重病人需要有关医护人员监护。9.头部、颈部、胸部及四肢CT检查前务必除去检查部位的高密度或金属物品，但无需做其它特殊准备。第21页，讲稿共57张，创作于星期日5预先让病人了解检查过程，向病人耐心陈述屏气的重要性，以取得病人的合作，并训练12次。我们采用平均均匀呼吸时屏气。6 病人须携带有关的病史资料，如病史、超声检查、化验、放射性核素、MRI和已作过CT检查的各种检查资料，以备参考。第22页，讲稿共57张，创作于星期日磁磁 共共 振振 检检 查查一、绝对禁忌症一、绝对禁忌症1、心脏起博器者心脏起博器者2 2、人工瓣膜置换术后患者、人工瓣膜置换术后患者3 3、体内有铁磁性血管夹者、体内有铁磁性血管夹者4 4、眼球内有金属异物者、眼球内有金属异物者5 5、高烧患者、高烧患者第23页，讲稿共57张，创作于星期日第24页，讲稿共57张，创作于星期日第25页，讲稿共57张，创作于星期日第26页，讲稿共57张，创作于星期日二、相对禁忌症二、相对禁忌症1、扫描野内或附近含有铁磁性物品：扫描野内或附近含有铁磁性物品：（1 1）有金属假牙者不能做鼻咽、口腔检查）有金属假牙者不能做鼻咽、口腔检查（2 2）体内有金属药泵者忌行相应部位检）体内有金属药泵者忌行相应部位检（3 3）有宫内节育器者不能做盆腔检查）有宫内节育器者不能做盆腔检查2 2、幽闭恐惧症病人、幽闭恐惧症病人3 3、不能平卧、不能平卧3030分钟以上、神志不清、严重缺分钟以上、神志不清、严重缺氧、烦躁不安需要抢救的病人氧、烦躁不安需要抢救的病人第27页，讲稿共57张，创作于星期日不可带磁体（不可带磁体（MRMR扫描室）的物品扫描室）的物品1、一切铁磁性物品：如一切铁磁性物品：如钢笔、铁钉、平台车、钢笔、铁钉、平台车、发夹、钥匙、文胸、皮发夹、钥匙、文胸、皮带等带等2 2、电子器械：如银行磁、电子器械：如银行磁卡、手机、手表、电子卡、手机、手表、电子监护仪、抢救设备监护仪、抢救设备。第28页，讲稿共57张，创作于星期日病人必须去除一切金属物品，最好更衣，病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。甚或伤及病人。纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。去掉，因其可能会引起灼伤。昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心脏骤停者、严重外伤、幼儿及不配或心脏骤停者、严重外伤、幼儿及不配合的病人应慎重。要有家属陪同合的病人应慎重。要有家属陪同。第29页，讲稿共57张，创作于星期日磁共振检查健康教育磁共振检查健康教育1、保持良好的心理状态，消除紧张、保持良好的心理状态，消除紧张、恐惧心恐惧心理。理。2 2、检查所需时间：根据不同的检查部位、检查所需时间：根据不同的检查部位、所需的时间亦有长短故难以准确估计等待所需的时间亦有长短故难以准确估计等待的时间。每个部位扫描时间最短的时间。每个部位扫描时间最短3030分钟，分钟，最长最长3 3个小时不等，预约所需求的时间，只个小时不等，预约所需求的时间，只是报到时间，而不是确切的扫描时间。如是报到时间，而不是确切的扫描时间。如遇等待时间较长而给患者带来不便，请予遇等待时间较长而给患者带来不便，请予谅解。谅解。第30页，讲稿共57张，创作于星期日3.如住院病人报到后，若距离检查还需较长如住院病人报到后，若距离检查还需较长等待时间，可与工作人员协商，先回病房等待时间，可与工作人员协商，先回病房休息，等待护士电话通知具体时间。休息，等待护士电话通知具体时间。4.4.为使诊断更准确为使诊断更准确 详细如外院做过详细如外院做过CTCT、ECT ECT、MR MR、X X线检查的，请将外片一同带线检查的，请将外片一同带来交给技术员，以备参考、来交给技术员，以备参考、对比。对比。5.5.根据不同检查部位，取平卧，身体各部根据不同检查部位，取平卧，身体各部位保持不动状态；医生、位保持不动状态；医生、技术人员会根据技术人员会根据不同扫描序列，通过对讲机要求您注意与不同扫描序列，通过对讲机要求您注意与配合的事项。配合的事项。第31页，讲稿共57张，创作于星期日6.检查时间超过检查时间超过4040分钟以上者（如腹、分钟以上者（如腹、胸胸 、腰椎、腰椎 、四肢等）检查前、四肢等）检查前2020分分钟，请排空小便；盆腔检查者，宜钟，请排空小便；盆腔检查者，宜保留适当尿液，以充盈膀胱利于诊保留适当尿液，以充盈膀胱利于诊断。断。7.MR7.MR增强：如有怀疑占位性病变，增强：如有怀疑占位性病变，一般采用增强检查（即注射一般采用增强检查（即注射MRMR造影造影剂）以使病变显示得更清晰剂）以使病变显示得更清晰 诊断诊断更明确更明确第32页，讲稿共57张，创作于星期日8.检查的病人请提前检查的病人请提前3030分钟，进入候诊检查分钟，进入候诊检查大厅，做好扫描前的准备，能自己行走，大厅，做好扫描前的准备，能自己行走，语言交通方便的病人，家属陪至候诊大厅语言交通方便的病人，家属陪至候诊大厅等候即可。等候即可。9.9.检查病人要更换衣服，为安全、防盗起见，检查病人要更换衣服，为安全、防盗起见，请把贵重物品、现金等交家人保管，以免请把贵重物品、现金等交家人保管，以免丢失。检查完毕，休息片刻，身体无不适丢失。检查完毕，休息片刻，身体无不适后方可更衣离开。后方可更衣离开。第33页，讲稿共57张，创作于星期日胸透检查注意事项：注意事项：（1 1）向患者说明透视目的和需要配合的姿）向患者说明透视目的和需要配合的姿势，消除患者进入暗室的恐惧心理；势，消除患者进入暗室的恐惧心理；（2 2）尽量除去透视部位厚层衣物及影响）尽量除去透视部位厚层衣物及影响X X线穿透的物品，如发夹、金属饰物等。线穿透的物品，如发夹、金属饰物等。第34页，讲稿共57张，创作于星期日第35页，讲稿共57张，创作于星期日支气管镜检查支气管镜检查检查前检查前1.1.做做好好术术前前检检查查：胸胸片片,心心电电图图,肺功能肺功能,出凝血时间等。出凝血时间等。2.2.患患者者说说明明检检查查目目的的，操操作作过过程程及及有有关关配配合合注注意意事事项项，以以消消除除其其紧紧张张情情绪绪，取取得得合合作作；签签知知情同意书。情同意书。3.3.术术前前禁禁水水禁禁食食6 6小小时时，术术前前3030分钟肌肉注射阿托品。分钟肌肉注射阿托品。4.4.局局麻麻：用用2%2%利利多多卡卡因因予予咽咽喉喉作作表面麻醉表面麻醉第36页，讲稿共57张，创作于星期日第37页，讲稿共57张，创作于星期日第38页，讲稿共57张，创作于星期日检查后检查后1.1.术术后后禁禁水水禁禁食食2 2小小时时，以以防防误误吸吸入入气气管管。2 2小时后可进温凉流质或半流质饮食。小时后可进温凉流质或半流质饮食。2.2.术术后后半半小小时时减减少少说说话话，使使声声带带得得到到充充分分的的休休息息。若若有有声声嘶嘶或或咽咽喉喉部部疼疼痛痛，可可给给予予雾雾化吸入。化吸入。3.3.鼓励患者轻咳出痰液及血液。鼓励患者轻咳出痰液及血液。4.4.及时留取痰液标本送检及时留取痰液标本送检。第39页，讲稿共57张，创作于星期日5.5.密密切切观观察察患患者者是是否否有有发发热热或或胸胸痛痛，观观察察呼呼吸吸道道出出血血情情况况。若若痰痰中中带带血血丝丝，一一般般不不需需特特殊殊处处理理。若若出出血血较较多多时时，应应通通知知医医生生。发发生生大大咯咯血血时时，应应及及时时配配合合抢抢救救。注注意意有有无无胸胸闷闷气气逼逼情情况况，少少数数患患者者可可并并发发气气胸。胸。6.6.必必要要时时按按医医嘱嘱应应用用抗抗生生素素，预预防防呼呼吸吸道道感感染染。必必要要时时按按医医嘱嘱应应用用抗抗生生素素，预预防防呼吸道感染呼吸道感染第40页，讲稿共57张，创作于星期日肺功能检查肺功能检查肺功能检查是临床上评价胸、肺疾肺功能检查是临床上评价胸、肺疾病及呼吸生理的重要手段，对于早病及呼吸生理的重要手段，对于早期检出肺和气道、诊断气道病变的期检出肺和气道、诊断气道病变的部位、鉴别呼吸困难的原因、评估部位、鉴别呼吸困难的原因、评估疾病的严重程度和预后、评定药物疾病的严重程度和预后、评定药物或其他治疗方法的疗效、评估胸肺或其他治疗方法的疗效、评估胸肺手术的耐受力、评估劳动强度及耐手术的耐受力、评估劳动强度及耐受力、以及对危重病人的监护等，受力、以及对危重病人的监护等，肺功能是必不可少的内容肺功能是必不可少的内容。第41页，讲稿共57张，创作于星期日第42页，讲稿共57张，创作于星期日肺功能检查临床常用的指征肺功能检查临床常用的指征：慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）；）；支气管哮喘；支气管哮喘；间质性肺疾病；间质性肺疾病；咳嗽的原因分析；咳嗽的原因分析；呼吸困难的病因分析；呼吸困难的病因分析；手术耐受能力的评价；手术耐受能力的评价；肺功能损害的性质和严重程度评价；肺功能损害的性质和严重程度评价；药物或疗法的效果评价。药物或疗法的效果评价。第43页，讲稿共57张，创作于星期日肺功能仪的介绍肺功能仪的介绍操作步骤：操作步骤：一、肺活量VC：最大吸气后能呼出的气量。1、鼻夹夹紧鼻子；2、双唇含半截吹气筒，不漏气，进行平静呼气和吸气动作2-3次；3、接着缓慢把气体呼出到不能再呼出为止；4、然后缓慢深长吸气，直到不能吸入气体为止，接着恢复正常呼吸，一次完成。第44页，讲稿共57张，创作于星期日二、用力肺活量用力肺活量FVCFVC：最大吸气至肺总量（深吸最大吸气至肺总量（深吸气后肺内所含的总气量）位后以最大的努力、最快的气后肺内所含的总气量）位后以最大的努力、最快的速度做呼气，直至残气量（深呼气后残留在肺内的气速度做呼气，直至残气量（深呼气后残留在肺内的气量）位的全部肺容积。量）位的全部肺容积。1 1、鼻夹夹紧鼻子，不能漏气；、鼻夹夹紧鼻子，不能漏气；2 2、双唇含半截吹气筒，不漏气，进行、双唇含半截吹气筒，不漏气，进行2 2次平静呼气和吸气动作；次平静呼气和吸气动作；3 3、接着做完平静呼气后马上用力用做大力气长吸一口气，吸到不、接着做完平静呼气后马上用力用做大力气长吸一口气，吸到不能再吸入气体为止；能再吸入气体为止；4 4、紧接着马上尽最快速度持续把气体呼出，坚持、紧接着马上尽最快速度持续把气体呼出，坚持6 6秒钟，直到秒钟，直到呼不出气体为止；然后恢复正常呼吸，一次完成；呼不出气体为止；然后恢复正常呼吸，一次完成；第45页，讲稿共57张，创作于星期日肺功能检查导致交叉感染的潜在危险性肺功能检查导致交叉感染的潜在危险性肺功能检查时，患者的呼吸道与肺功能仪的呼吸测试管连肺功能检查时，患者的呼吸道与肺功能仪的呼吸测试管连接，并要求患者从这些复杂的呼吸回路与设备进行最大努接，并要求患者从这些复杂的呼吸回路与设备进行最大努力的呼气与吸气。检查过程中就有可能引起患者咳嗽，患力的呼气与吸气。检查过程中就有可能引起患者咳嗽，患者用力呼气或咳嗽时的唾液、余痰、飞沫、口腔分泌物、者用力呼气或咳嗽时的唾液、余痰、飞沫、口腔分泌物、食物残渣等极易喷洒、黏附及沉积在检查仪器表面或呼吸食物残渣等极易喷洒、黏附及沉积在检查仪器表面或呼吸回路中，造成一起污染。当患者用力吸气时，又有可能把回路中，造成一起污染。当患者用力吸气时，又有可能把沉积在仪器内部的病原微生物吸入呼吸道，导致交叉感染。沉积在仪器内部的病原微生物吸入呼吸道，导致交叉感染。目前虽然没有确切的证据证实肺功能仪器能对受检者交目前虽然没有确切的证据证实肺功能仪器能对受检者交叉感染，相关的病例报道亦少见，但危险性不容忽视。叉感染，相关的病例报道亦少见，但危险性不容忽视。第46页，讲稿共57张，创作于星期日预防措施预防措施1 1、详细了解患者病史：包括、详细了解患者病史：包括2 2个方面：个方面：一是受检者可能一是受检者可能患有呼吸道传染性疾病，而成为疾病的传染源患有呼吸道传染性疾病，而成为疾病的传染源。如结。如结核、核、SARSSARS、流行性感冒等。、流行性感冒等。二是受检者可能肺功能低下或二是受检者可能肺功能低下或免疫抑制而易于受到病原菌的感染免疫抑制而易于受到病原菌的感染。如肺囊性纤维化。如肺囊性纤维化（CFCF）、）、AIDSAIDS、化疗、器官移植或骨髓移植术后等。、化疗、器官移植或骨髓移植术后等。我们应该仔细填写申请单。若患者确有已知的感染，则需我们应该仔细填写申请单。若患者确有已知的感染，则需考虑肺功能检查的需要性和紧迫性。考虑肺功能检查的需要性和紧迫性。2 2、加强环境的清洁和消毒工作：加强通风；注意洗手；定、加强环境的清洁和消毒工作：加强通风；注意洗手；定期清洗、消毒、晾干仪器；呼气过滤器的应用。期清洗、消毒、晾干仪器；呼气过滤器的应用。第47页，讲稿共57张，创作于星期日肺功能检查相对禁忌症和注意事项肺功能检查相对禁忌症和注意事项1 1、近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术者、近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术者、心功能不稳定者，慎做需用力呼气的肺功能检查；心功能不稳定者，慎做需用力呼气的肺功能检查；2 2、支气管扩张剂过敏者禁用该扩张剂；、支气管扩张剂过敏者禁用该扩张剂；3 3、喉头或声带水肿、中度或以上通气功能异常者禁做支、喉头或声带水肿、中度或以上通气功能异常者禁做支气管激发试验；气管激发试验；4 4、有些项目（如支气管扩张实验、支气管激发试验等）会、有些项目（如支气管扩张实验、支气管激发试验等）会引起一些不良反应和意外的发生，包括：咳嗽、胸闷、气紧引起一些不良反应和意外的发生，包括：咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、轻微手颤、声嘶、咽痛、头晕、头痛、面红、喘鸣、心悸、轻微手颤、声嘶、咽痛、头晕、头痛、面红等，但上述不良反应一般可经药物治疗或休息后自行缓解，等，但上述不良反应一般可经药物治疗或休息后自行缓解，肺功能室对预防和处理不良反应及意外事件应做好相应的准肺功能室对预防和处理不良反应及意外事件应做好相应的准备备第48页，讲稿共57张，创作于星期日值得一提值得一提很多吸烟患者可能有数年或数十年的慢性咳嗽、很多吸烟患者可能有数年或数十年的慢性咳嗽、咳痰的症状，虽然他们会认识到这是吸烟引起的症咳痰的症状，虽然他们会认识到这是吸烟引起的症状，但因为还没有影响到他的生活质量，因而常常状，但因为还没有影响到他的生活质量，因而常常得不到重视。引起呼吸道病人对疾病最大关注的临得不到重视。引起呼吸道病人对疾病最大关注的临床症状主要是床症状主要是气促或称呼吸困难气促或称呼吸困难。但呼吸困难多是。但呼吸困难多是呼吸功能损害到一定程度后才出现的。更为重要的呼吸功能损害到一定程度后才出现的。更为重要的是，一旦病人出现呼吸困难之后，肺功能只要轻微是，一旦病人出现呼吸困难之后，肺功能只要轻微的继续下降，就会导致非常明显的气促加重。肺功的继续下降，就会导致非常明显的气促加重。肺功能损害越重，则其呼吸困难越重、生活质量也越差，能损害越重，则其呼吸困难越重、生活质量也越差，其恢复的可能性也就越小。所以，应在疾病的早期，其恢复的可能性也就越小。所以，应在疾病的早期，在肺功能损害的早期，在出现呼吸困难等症状以前在肺功能损害的早期，在出现呼吸困难等症状以前及时的发现和治疗，可预防疾病的不可逆性进展。及时的发现和治疗，可预防疾病的不可逆性进展。第49页，讲稿共57张，创作于星期日思考患者安全第50页，讲稿共57张，创作于星期日1.运送病人时2.危重患者陪检时第51页，讲稿共57张，创作于星期日外出检查前病人的意识状态、瞳孔、生命体征。用药情况（特殊用药）、血氧饱和度、人工气道及各种管道是否通畅。外伤骨折病人固定情况、途中可能发生的并发症清醒患者向其说明外出检查的目的及注意事项，取得其合作，了解其心理状态。第52页，讲稿共57张，创作于星期日安全外出检查措施安全外出检查措施-管道通畅管道通畅1.保持人工气道通畅，及时清除呼吸道分泌物。2、建立有效的静脉通道，保持其通畅。固定好针头，防止针头脱出。3、各种管道妥善固定，防止引流管折叠扭曲、受压等造成引流不畅。4、合理给氧，氧疗对危重病人外出检查途中抢救尤为重要。第53页，讲稿共57张，创作于星期日安全外出检查措施安全外出检查措施-体位体位1、保持头部在大轮端，因大轮转速慢、稳而减轻震动。2、上下坡时头部始终在高端，以免引起患者不适。3、颅脑损伤者要侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道。4、胸部外伤取半卧位，以减轻呼吸困难。休克患者取中凹卧位。第54页，讲稿共57张，创作于星期日安全外出检查措施-注意事项1、外出检查过程中医护人员始终守护在病人上身靠近头端位置，便于观察病人的面色、瞳孔、呼吸的变化。2、途中应做的治疗护理措施不漏掉，保持各种治疗措施有效，一旦出现严重并发症应及时与有关科室呼救，以便得到及时的抢救。3、注意保暖，烦躁病人予适当约束及镇静。第55页，讲稿共57张，创作于星期日患者被移至担架或检查床后，不要急于走患者被移至担架或检查床后，不要急于走1 1、观察患者病情、观察患者病情2min,2min,神志、呼吸、面色、神志、呼吸、面色、口唇紫绀度、血压、心率。口唇紫绀度、血压、心率。2 2、各管道是否通畅，特别是人工气道、静、各管道是否通畅，特别是人工气道、静脉输液通道。脉输液通道。3 3、体位，注意保暖。、体位，注意保暖。各项工作妥当后方可离开各项工作妥当后方可离开第56页，讲稿共57张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第57页，讲稿共57张，创作于星期日