医学专题—糖尿病低血糖的危害和应对——用药安全世纪行25375.ppt

糖尿病低血糖糖尿病低血糖的危害的危害(wihi)(wihi)和应对和应对1第一页，共六十一页。主要(zhyo)内容低血糖的危害医源性低血糖低血糖的应对拜唐苹在低血糖防治(fngzh)中的作用2第二页，共六十一页。高血糖高血糖低血糖低血糖一次严重一次严重(ynzhng)(ynzhng)的医源性低血糖或由此诱发的心的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处所带来的益处Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-19123第三页，共六十一页。低血糖的定义(dngy)非糖尿病患者(hunzh)低血糖：血糖低于2.5-3.0mmol/L糖尿病患者(hunzh)低血糖1：血糖值3.9mmol/L 1.ADA低血糖工作组2005年报告4第四页，共六十一页。证据(zhngj)显示血糖3.63.9mmol/L已经激发机体升糖机制(jzh)血糖3.9mmol/L可降低交感神经的反应性 (糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭)减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用降低(jingd)激发拮抗低血糖机制的血糖阈值5第五页，共六十一页。血糖(xutng)稳态6第六页，共六十一页。血糖(xutng)稳态7第七页，共六十一页。严重神经低血糖症严重神经低血糖症意识水平降低意识水平降低惊厥惊厥昏迷昏迷神经生理学神经生理学机能障碍机能障碍诱发的反应诱发的反应症状发作症状发作自发的自发的神经低血糖神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L4.6mmol/L拮抗激素释放拮抗激素释放胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍认知功能障碍无法完成复杂无法完成复杂任务任务EEGEEG改变发作改变发作3.0mmol/L3.0mmol/L1.5mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平(shupng)的低血糖反应8第八页，共六十一页。机体(jt)对低血糖防御机制5.03.01.0胰岛素胰高血糖素交感神经(jiogn-shnjng)激活肾上腺素症状(zhngzhung)认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇9第九页，共六十一页。机体(jt)拮抗低血糖的机制抑制内源性胰岛素分泌拮抗激素释放 胰高血糖素 肾上腺素症状(zhngzhung)发作（进食行为）10第十页，共六十一页。低血糖的症状(zhngzhung)自主性自主性震颤震颤出汗出汗(chhn)焦虑焦虑恶心恶心潮热潮热心悸心悸(xnj)战栗战栗饥饿饥饿虚弱虚弱视力模糊视力模糊昏昏欲睡昏昏欲睡其它其它神经系统症状神经系统症状头晕头晕混乱混乱疲劳疲劳讲话困难讲话困难无法集中注意力无法集中注意力11第十一页，共六十一页。低血糖相关自主神经(z zh shn jn)衰竭（HAAF）前次前次(qin c)低血糖低血糖拮抗调节激素拮抗调节激素(j s)反反应的血糖水平降低应的血糖水平降低Heller&Cryer Diabetes.1991严重低血糖(severe Hypoglycemia)未察觉低血糖(Hypoglycemia unawareness)12第十二页，共六十一页。大部分低血糖的发生(fshng)是未察觉的DCCT中的低血糖清醒清醒(qngxng)察觉察觉清醒清醒(qngxng)未察觉未察觉睡眠睡眠未察觉未察觉即时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症Robert S,Banting lecture,ADA 200713第十三页，共六十一页。低血糖的分类(fn li)严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失症状性低血糖：明显(mngxin)的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L14第十四页，共六十一页。低血糖的发生(fshng)机制内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多内源性胰岛素分泌调节机制受损胰高血糖素分泌缺陷(quxin)神经内分泌功能受损15第十五页，共六十一页。内源性胰岛素分泌(fnm)决定胰高血糖素反应胰岛素诱发(yuf)的低血糖IV 甲苯(ji bn)磺丁脲 Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.胰高血糖素门脉胰岛素16第十六页，共六十一页。胰岛素诱发(yuf)的低血糖IV 甲苯(ji bn)磺丁脲 Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.胰高血糖素门脉胰岛素细胞对低血糖的反应(fnyng)决定于细胞的反应(fnyng)内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应17第十七页，共六十一页。胰高血糖素对低血糖的反应(fnyng)拮抗激素(j s)缺陷的证据Segel,et al.Diabetes 2002;51:724非糖尿病2型口服药治疗(zhlio)2型胰岛素治疗高胰岛素低血糖钳夹实验时间（分）胰高血糖素Pg/mL18第十八页，共六十一页。1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件(shjin)/病人/年事件(shjin)/病人/年有感知(gnzh)的低血糖无症状的低血糖有感知的低血糖无症状的低血糖1.Gold A.E.et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al.Diabetic Med 20;1016-1012,2003未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险19第十九页，共六十一页。低血糖的危害(wihi)1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统神经系统(shnjngxtng)其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）20第二十页，共六十一页。低血糖是全因死亡(swng)增高的预测因素死亡原因危险比95置信区间-5 不利于低血糖 0 有利于低血糖 5全因1.84冠心病1.30恶性肿瘤2.26以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访(su fn)研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,11:135143.21第二十一页，共六十一页。低血糖影响(yngxing)心功能心率增加(zngji)脉压增加静息期心肌缺血心绞痛心梗22第二十二页，共六十一页。低血糖患者(hunzh)各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访(su fn)研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,11:135143.*P0.02 *P0.000123第二十三页，共六十一页。低血糖与心脏(xnzng)缺血事件密切相关美国(mi u)19例72小时血糖检测研究全部事件胸痛/心梗心电图异常低血糖5410*6*症状性2610*4*无症状性282无快速波动的正常血糖N/A00高血糖5910快速血糖波动(100mg/dl/h)509*2Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.*P10年 403020100n=147n=39n=29患病率（）39第三十九页，共六十一页。磺脲类与瑞格列奈类的低血糖反应(fnyng)Culy CR,et al.Drugs.2001;61(11):1625-60.瑞格列奈瑞格列奈(n1228,0.54mg饭后24次)VS.格列本脲格列本脲,格列吡嗪格列吡嗪,格列齐特格列齐特(n=597，16mg/d)发生率1年40第四十页，共六十一页。那格列奈的低血糖反应(fnyng)P0.05 发生事件数安慰剂症状性确 诊Saloranta C,et al.Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 87(9):41714176 41第四十一页，共六十一页。两种不同降糖药物合用(hyng)增加低血糖发生危险Horton ES,et al.Diabetes Care 2000;23(11):16601665二甲双胍+那格列奈组（n=172）13.626.612.810.1020406080100治疗组总体（n=701）二甲双胍组（n=178）那格列奈组（n=179）二甲双胍+那格列奈 低血糖危险升高低血糖发生比例（）42第四十二页，共六十一页。主要(zhyo)内容低血糖的危害医源性低血糖低血糖的应对(yngdu)拜唐苹在低血糖防治中的作用43第四十三页，共六十一页。高血糖的治疗(zhlio)目的：降低高血糖、防止低血糖44第四十四页，共六十一页。糖尿病治疗(zhlio)的平衡之道糖尿病治疗有效安全45第四十五页，共六十一页。低血糖的常见(chn jin)危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应(fnyng)的缺乏低血糖和/或未察觉低血糖的历史肾功能不全睡眠状态强化治疗胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入减少内源性葡萄糖生成46第四十六页，共六十一页。严重(ynzhng)低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）合理(hl)选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）47第四十七页，共六十一页。低血糖的处理：神志(shnzh)清楚者15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）15分钟复查血糖血糖仍3.9mmol/L，再给以15g血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐(jicn)时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 48第四十八页，共六十一页。低血糖的处理(chl)：神志不清楚者胰高糖素1mg IM或IV静脉(jngmi)推注高浓度葡萄糖 25g15分钟复查血糖血糖仍3.9mmol/L，再给以25g49第四十九页，共六十一页。主要(zhyo)内容低血糖的危害(wihi)医源性低血糖低血糖的应对拜唐苹在低血糖防治中的作用50第五十页，共六十一页。Zick,Acarbose Fibel 20010持续性血糖监测(jin c):拜唐苹 3x50mg/日治疗7周前后比较拜唐苹降糖治疗(zhlio)消峰填谷时间血糖水平(mg/dL)51第五十一页，共六十一页。拜唐苹作用机制(jzh)独特拜唐苹不刺激内源性胰岛素分泌(fnm)，单药治疗时不引起低血糖碳水化合物吸收(xshu)十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物52第五十二页，共六十一页。拜唐苹单用或联用其他药物(yow)明显降低餐后血糖拜唐苹+饮食 拜唐苹+二甲双胍 拜唐苹+磺脲-3.9-3.5-1.5-5-4.5-4-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50平均餐后血糖较基线的变化值（mmol/L）Mertes G.Diabetes Res Clin Pract.2001;52(3):193-204.53第五十三页，共六十一页。拜唐苹减少(jinsho)胃倾倒综合征导致的低血糖 J Gastroenterol Hepatol.1998 Dec;13(12):1201-6.Treatment beforeTreatment with acarbose p0.05p0.0154第五十四页，共六十一页。拜唐苹显著降低(jingd)反应性低血糖发生率 Eur J Clin Invest.1994 Aug;24 Suppl 3:40-4降低糖尿病患者(hunzh)低血糖发生率，拜唐苹与安慰剂的对照试验55第五十五页，共六十一页。拜唐苹与磺脲类药物合用(hyng)减少低血糖发生率Rosak C,et al.Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.拜唐苹、格列本脲单用(dn yn)及合用低血糖发生率比较格列本脲组拜唐苹+格列本脲组拜唐苹 组0%5%10%15%20%25%30%0N84 2型糖尿病患者低血糖发生比例（）29 1056第五十六页，共六十一页。预混人胰岛素30/70，一日(y r)2次治疗前血糖治疗前血糖(xutng)情况情况57第五十七页，共六十一页。拜唐苹预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖，减少(jinsho)血糖波动58第五十八页，共六十一页。小 结低血糖的危害不亚于高血糖低血糖是阻碍血糖控制达标的重要的因素胰岛素和胰岛素促泌剂治疗是低血糖的常见(chn jin)原因拜唐苹具有药物分餐的作用,在良好控制血糖的同时有助于减少低血糖的发生(消峰去谷)59第五十九页，共六十一页。60第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结糖尿病低血糖的危害和应对。Heller&Cryer Diabetes.1991。无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L。相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L。严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成(xngchng)氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成(xngchng)减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。60。P 0.05第六十一页，共六十一页。